STATUS UJIAN

Disusun Oleh :
Elisabeth Natalia Balok Nahak
1965050072

Dosen Penguji:
dr. Juniaty Caroline Simanjuntak, Sp.OG (K).

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
PERIODE 29 JULI- 28 SEPTEMBER 2019
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2019
I. IDENTITAS

PASIEN KELUARGA PASIEN (SUAMI)

Nama : Ny. AF Nama :Tn. MH
Umur : 27 tahun Umur : 32 tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMK
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Betawi Suku : Betawi

II. ANAMNESIS
Tanggal Masuk RS : 10/9/2019 (08:48) NRM : 06.80.50
- Keluhan Utama:
Nyeri perut bagian bawah sejak 3 jam SMRS

- Keluhan Tambahan:
Perdarahan pervaginam (+)

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Minggu dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah sejak 5 jam SMRS. Nyeri perut di rasakan mendadak, awalnya
nyeri di perut bagian bawah lalu menjalar sampai ke seluruh perut, disertai
nyeri terasa sampai bahu sejak 5 jam SMRS. Pasien juga mengeluh keluar
darah dari jalan lahir sejak 3 jam SMRS. Darah berwarna merah kecoklatan
dengan 1-2 kali ganti pembalut. Pasien mengeluh pusing dan lemas sejak 3
jam SMRS. Pasien mengeluh tidak mual muntah dan tidak mengeluh adanya
gangguan pada BAK dan BAB.
Pasien sebelumnya pada tanggal 7 September 2019 datang ke poli kebidanan
RSUD Pasar Minggu ingin kontrol post kuretase ai Abortus inkomplit pada
G3P2 hamil 8-9 minggu, BSC 2x. Kuretase dilakukan pada tanggal 8 Agustus
2019.
 Hasil USG poli 7/9/2019: tampak uterus AF ukuran 70x34 mm. Tampak
gambaran massa hiperekoik ukuran 41x25 mm di adneksa kanan.
Kesan : Suspek Kehamilan Ektopik
Pasien kemudian dirujuk ke RSCM untuk pemeriksaan βhCG.

Saat ini pasien datang dengan membawa hasil pemeriksaan βhCG. Hasil
positif 314,30.

- Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), diabetes melitus (-),penyakit jantung (-), penyakit paru (-),
penyakit hati (-), penyakit ginjal (-), alergi makanan kedelai dan kacang (+) ,
alergi obat (-)

- Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, alergi,
penyakit jantung, penyakit paru dan penyakit kandungan di dalam keluarga.
Pasien juga menyangkal adanya riwayat kehamilan di luar kandungan dalam
keluarga.

- Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien : IRT, merokok (-), minum alkohol (-)
Suami : Karyawan swasta, merokok (-), minum alkohol (-)

- Riwayat Menstruasi :
Pasien menarche umur 13 tahun, lama menstruasi 7 hari dan teratur setiap
bulan (30 hari). pasien mengganti pembalut 2-3x per hari. Dismenorhea (+).
Pasien mengaku hari pertama haid terakhir tanggal 8 Juni 2019.

- Riwayat Perkawinan :
Pasien sudah menikah, dan merupakan pernikahan yang pertama, lamanya 7
tahun
 - Riwayat Obstetri :
Umur
No Tahun kehamilan N/SC/Abortus BBL PBL ASI
. gram Cm
1. 2010 30 minggu SC ai premature 2200 46 ASI-9
bulan
2. 2017 37 minggu SC ai eklampsia 2200 48 ASI-1,5
tahun
3. Hamil ini

- Riwayat Penggunaan KB
Disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Berat Badan : 58 kg BMI : 22,65
Tinggi Badan : 160cm (Normal)

Kesan gizi : Cukup

Tanda vital : Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi rate : 20 x/menit
Suhu : 36,5 °C

- Status Generalis
Kepala
Konjungtiva : Anemis (+)/(+)
Sklera : Ikterik (-)/(-)
THT : Faring hiperemis -/- tonsil T1-/- Debris -
Leher : JVP 5+2
Thorax
Payudara : Kedua payudara simetris, perubahan warna (-),
aamassa (-)
 Jantung : BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Suara dasar vesikuler (+)/(+), rhonki(-)/(-),
aaawheezing (-)/(-)
Abdomen
Inspeksi : Tampak perut membesar, cembung
Auskultasi : Bising usus (+) N
Perkusi : NK (+)
Palpasi : Tegang, hepar dan lien tidak teraba, terdapat nyeri
tekan pada seluruh kuadran abdomen, pada
pemeriksaan ballottement negatif pada ginjal kanan
dan kiri
Ekstremitas
Superior : Akral hangat (+)/(+), edema (-)/(-), CRT <2’’
Inferior : Akral hangat (+)/(+), edema (+)/(+) min, CRT
<2’’

PEMERIKSAAN OBSTETRI
Regio Abdomen
Inspeksi : tampak mendatar, striae gravidarum (-)
Palpasi : TFU tidak teraba, terdapat nyeri tekan pada seluruh kuadran
abdomen, teraba massa pada adneksa kanan
Perkusi : timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : DJJ tidak dilakukan

Regio Genitalia
 Luar
- Vagina : tidak ada kelainan
- Vulva : tidak ada kelainan
- Perineum : tidak ada kelainan
 Dalam
- Vagina : tidak ada kelainan
 - Portio : tebal lunak, nyeri goyang (+), PPV (+)
- Fornix : tidak ada kelainan
- OUE : tertutup
- Cavum Douglas : menonjol, nyeri tekan (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium (10/9/19 09:23)
o Hemoglobin 12.0 g/dL
o Hematokrit 36 %
o Leukosit 10.8 10^3/uL
o Trombosit 591 10^3/uL
o Eritrosit 3.99 10^6/uL
o Glukosa Darah Sewaktu 84 mg/dL
o PT 16.90
o INR 1.21
o APTT 30.80 detik 25.00 - 35.00
o Anti HIV I Non Reaktif
Anti HIV II Non Reaktif
Anti HIV III Non Reaktif

USG VK (10/9/19 09:23)

Hasil USG : tampak uterus AF ukuran 70x34 mm. Tampak gambaran massa
hiperekoik yang tidak beraturan, tidak berbatas tegas di adneksa kanan dan di
sekitarnya terdapat cairan bebas pada cavum douglas.
Kesan : suspek KET

V. ASESSMENT
G3P2A0 Hamil 12-13 minggu BSC 2x, dengan susp. KET
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Abortus Imminens
2. Adneksitis
3. Peritonitis ec Apendisitis perforasi

VII. PROGNOSIS
Ad Vitam : Ad Bonam
Ad Fungtionam : Dubia Ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam

VIII. PLANNING
Observasi TNSP, nyeri abdomen
Inf RL 30 tpm
Antibiotik profilaksis Ceftriaxone 2g IV
R/ Laparatomi eksplorasi CITO
Laporan Operasi (Selasa, 10-09-2019 15.22-16.22)

Diagnosis pra Bedah : G3P2A0 Hamil 12-13 minggu BSC 2x, dengan susp. KET
Diagnosis pasca Bedah : Post laparotomi salpingektomi dextra ai KET pada
G3P2A0 Hamil 12-13 minggu, BSC 2x

- Pasien berbaring dalam spinal anestesi

- Dilakukan asepsis dan antisepsis
- Pasang duk steril
- Insisi melintang dinding abdomen
- Cavum abdomen terbuka, tampak bekuan darah dan darah berwarna merah segar
pada cavum abdomen, kemudian darah dikeluarkan.
- Eksplorasi :
- Uterus dalam batas normal
- Tuba dan ovarium kiri dalam batas normal
- Ovarium kanan bentuk dan ukuran normal
- Tuba kanan pars ampularis didapatkan massa ukuran 5x5x4 cm, robek
compang camping dengan perdarahan aktif  kesan hasil konsepsi sudah
ruptur  KET
- Salpingektomi dextra  PA
- Evaluasi perdarahan 500 cc
- Cuci cavum abdomen sampai bersih
- Tutup luka operasi
- Operasi selesai
 IX. FOLLOW UP

Selasa, 10 Sepetember 2019 16:40 (Post OP)

S O A P
Pasien selesai dilakukan KU: Tampak sakit sedang Post laparotomi Instruksi pasca bedah :
tindakan laparotomi Kesadaran : Compos mentis salpingektomi dextra 1. Observasi TNSP, nyeri,
salpingtektomi dextra TD: 110/80 mmHg ai KET pada G3P2A0 perdarahan tiap 15' pada 1
N: 83 x/min Hamil 12-13 minggu, jam pertama kemudian tiap
RR: 28 x/min BSC 2x 30' pada 1 jam kedua
S: 36,5 oC 2. Mobilisasi bertahap
3. Realimentasi dini
4. Higiene vulva/perineum
dan luka operasi
5. Cek Hema rutin 6 jam
pasca bedah, transfusi jika
Hb < 8 gr/dl
6. FC 1x 24 jam
7. Medikamentosa :
Analgetik : ketoroloac 3x1
amp di drip dalam Asering
500 cc/8 jam
kaltrofen supp 3x1
Antibiotik : ceftriaxone 2x1
gr iv
Rabu, 11 Juli 2019 09:30 RANAP BANGSAL 609A
S O
Pasien mengatakan nyeri KU: Tampak sakit sedang
pada luka operasi (+), Kesadaran : Compos mentis
flatus (+), BAB (-), BAK TD: 100/70 mmHg
spontan (+), mobilisasi N: 78 x/min
miring-miring (+) RR: 20 x/min
o
S: 36 C
A P
Post laparotomi - Aff DC dan infus
salpingektomi dextra - Asam mefenamat 3x500 mg po
ai KET pada G3P2A0 - cefadroxil 3x500 mg po
Hamil 12-13 minggu, - kaltrofen supp 3x1
BSC 2x

Status generalis :
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher :Tidak ada kelainan
Thorax
Paru : BNV +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Jantung : SI dan SII reguler,
murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas atas : Akral hangat
+/+, oedem -/-
Ekstremitas bawah : Akral
hangat +/+, oedem -/-

Status lokalisata :
Abd : supel, BU(+)
Luka operasi tertutup kasa,
rembesan (-), pus (-) => kesan
kering

Status ginekologi:
I : vulva/uretra tenang, ppv
minimal
 Hasil lab post operasi :
o Hemoglobin 11.5g/dL
o Hematokrit 35 %
o Leukosit 12.0 10^3/uL
o Trombosit 2.96 10^3/uL
o Eritrosit 3.99 10^6/uL
o Glukosa Darah Sewaktu 106
mg/dL
o PT 13.40
o INR 1.21
o APTT 29.30 detik

Kamis, 12 September 2019 10:20 RANAP BANGSAL 609A

S O A P
Pasien mengatakan nyeri pada KU: Baik Post laparotomi Asam mefenamat 3x500 mg
luka operasi (-), flatus (+), BAB Kesadaran : Compos mentis salpingektomi dextra po
(+), BAK spontan (+), TD: 120/70 mmHg ai KET pada G3P2A0 Cefadroxil 3x500 mg po
mobilisasi aktif (+) N: 82 x/min Hamil 12-13 minggu,
RR: 18 x/min BSC 2x BLPL sore ini
S: 36,6 oC Kontrol 1 minggu

Status generalis :
Mata : CA -/-, SI -/-
Leher :Tidak ada kelainan
Thorax
Paru : BNV +/+, rhonki -/-,
wheezing -/-
Jantung : SI dan SII reguler,
murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas atas : Akral
hangat +/+, oedem -/-
Ekstremitas bawah : Akral
hangat +/+, oedem -/-

Status lokalisata :
Abd : supel, BU(+)
Luka operasi tertutup kasa,
rembesan (-), pus (-) =>
kesan kering

Status ginekologi:
I : vulva/uretra tenang,
perdarahan (-)
Hasil lab post operasi :
o Hemoglobin 11.5g/dL
o Hematokrit 35 %
o Leukosit 12.0 10^3/uL
o Trombosit 2.96
10^3/uL
o Eritrosit 3.99 10^6/uL
o Glukosa Darah
Sewaktu 106 mg/dL
o PT 13.40
o INR 1.21
o APTT 29.30 detik

Penguji

dr. Juniaty Caroline Simanjuntak, Sp.OG (K)