FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

Puskesmas : Tirto I
Bulan :

NO I.PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : drg. Titien Agustina 1 Nama : dr. Endah Winarti,M.Kes
2 NIP : 19590814 198701 2 002 2 NIP : 19670102 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk I 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I / III d
4 Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan : Kepala Puskesmas Tirto I
5 Unit Kerja : Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja : Puskesmas Tirto I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN / URAIAN TUGAS AK
KUANT / OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kerja dan tahunan 100% 1 bln
2 Membuat usulsn kebutuhan sarana dan prasarana 100% 1 bln
3 Menerima dan menanggapi konsultasi masyarakat di bidang kesehatan 100% 1 bln
4 Pengawasan dan pembinaan pegawai Puskesmas 100% 1 bln
5 Melakukan penyusunan dan pengkajian data profil puskesmas 100% 1 bln
6 Pelaksanaan pengembangan pelayanan kesehatan masyarakat 100% 1 bln
7 Koordinasi, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas 100% 1 bln
8 Membina masyarakat untuk berperilaku sehat 100% 1 bln
9 Pelaksanaan tugas lain sesuai tugas dan fungsi oleh atasan 100% 1 bln
10 Melakukan kegiatan dan kerjasama lintas sektoral 100% 1 bln

NO IV.TUGAS TAMBAHAN
1 Penanggung jawab BPJS dan persiapan BLUD 100% 1 bln
2 Supervisi fasilitatif 100% 1 bln
3 Penanggung jawab BOK 100% 1 bln
4 Tim pengelola pengendali mutu 100% 1 bln
5 Memberikan pelayanan keshatan kepada masyarakat 100% 1 bln
6 Kepala Klinik KB 100% 1 bln
7 Menghadiri rapat / seminar / pelatihan / IDI / PDUI 100% 1 bln

Tirto,………………………….2014
Pejabat Peniali Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Titien Agustina dr. Endah Winarti,M.Kes

NIP : 19590814 198701 2 002 NIP : 19670102 200212 2 002

Catatan :
* ak Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Puskesmas : Tirto I
Tahun :

NO I.PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : drg. Titien Agustina 1 Nama : dr. Endah Winarti,M.Kes
2 NIP : 19590814 198701 2 002 2 NIP : 19670102 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk I 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I / III d
4 Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan 4 Jabatan : Kepala Puskesmas Tirto I
5 Unit Kerja : Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja : Puskesmas Tirto I
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN / URAIAN TUGAS AK
KUANT / OUTPUT KUAL / MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kerja dan tahunan 100% 12 bln
2 Membuat usulsn kebutuhan sarana dan prasarana 100% 12 bln
3 Menerima dan menanggapi konsultasi masyarakat di bidang kesehatan 100% 12 bln
4 Pengawasan dan pembinaan pegawai Puskesmas 100% 12 bln
5 Melakukan penyusunan dan pengkajian data profil puskesmas 100% 12 bln
6 Pelaksanaan pengembangan pelayanan kesehatan masyarakat 100% 12 bln
7 Koordinasi, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas 100% 12 bln
8 Membina masyarakat untuk berperilaku sehat 100% 12 bln
9 Pelaksanaan tugas lain sesuai tugas dan fungsi oleh atasan 100% 12 bln
10 Melakukan kegiatan dan kerjasama lintas sektoral 100% 12 bln

NO IV.TUGAS TAMBAHAN
1 Penanggung jawab BPJS dan persiapan BLUD 100% 12 bln
2 Supervisi fasilitatif 100% 12 bln
3 Penanggung jawab BOK 100% 13 bln
4 Tim pengelola pengendali mutu 100% 14 bln
5 Memberikan pelayanan keshatan kepada masyarakat 100% 15 bln
6 Kepala Klinik KB 100% 17 bln
7 Menghadiri rapat / seminar / pelatihan / IDI / PDUI 100% 18 bln

Tirto,………………………….2014
Pejabat Peniali Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Titien Agustina dr. Endah Winarti,M.Kes

NIP : 19590814 198701 2 002 NIP : 19670102 200212 2 002

Catatan :
* ak Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Puskesmas : Tirto I
Bulan :

1 Nama : dr. Endah Winarti,M.Kes

2 NIP : 19670102 200212 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I / III d
4 Jabatan : Kepala Puskesmas Tirto I
5 Unit Kerja : Puskesmas Tirto I

TANGGAL HARI STANDAR JUMLAH

NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN / URAIAN TUGAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 ### 11 ############################################################ KERJA WAKTU WAKTU
1 Menyusun rencana kerja dan tahunan
2 Membuat usulsn kebutuhan sarana dan prasarana
3 Menerima dan menanggapi konsultasi masyarakat di bidang kesehatan
4 Pengawasan dan pembinaan pegawai Puskesmas
5 Melakukan penyusunan dan pengkajian data profil puskesmas
6 Pelaksanaan pengembangan pelayanan kesehatan masyarakat
7 Koordinasi, evaluasi dan pelaporan pelaksanaan tugas
8 Membina masyarakat untuk berperilaku sehat
9 Pelaksanaan tugas lain sesuai tugas dan fungsi oleh atasan
10 Melakukan kegiatan dan kerjasama lintas sektoral

NO II.TUGAS TAMBAHAN

1 Penanggung jawab BPJS dan persiapan BLUD

2 Supervisi fasilitatif
3 Penanggung jawab BOK
4 Tim pengelola pengendali mutu
5 Memberikan pelayanan keshatan kepada masyarakat
6 Kepala Klinik KB
7 Menghadiri rapat / seminar / pelatihan / IDI / PDUI

Pejabat Peniali Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Titien Agustina dr. Endah Winarti,M.Kes

NIP : 19590814 198701 2 002 NIP : 19670102 200212 2 002

Catatan :
* ak Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL TAHUN 2014

I. JANGKA WAKTU JANUARI s/d DESEMBER 2014

TARGET REALISASI
NO AK AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT KUANT/MUTU WAKTU BIAYA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mendisposisi Surat-surat 600 lembar 100% 12 bulan
2 Menandatangani laporan-laporan bulanan 216 berkas 100% 12 bulan
3 Menandatangani SPJ 1200 berkas 100% 12 bulan
4 Memimpin rapat-rapat bulanan Puskesmas 12 kali 100% 12 bulan
5 Meminpin rapat-rapat lintas sektoral (program) 12 kali 100% 12 bulan
6 Melakokan koordinasi lintas program 12 kali 100% 12 bulan
7 Melakukan koordinasi lintas sektoral 12 kali 100% 12 bulan
8 Membuat Rencana Kegiatan / POA Puskesmas 1 kali 100% 12 bulan
9 Melakukan supervisi program-program kegiatan 60 kali 100% 12 bulan
10 Melakukan Evaluasi program-program kegiatan 18 kali 100% 12 bulan
11 Melakukan pembinaan staf 12 kali 100% 12 bulan

II. TUGAS TAMBAHAN

1 Melakukan konsultasi medis dan non medis 96 kali 100% 12 bulan
2 Menghadiri undangan-undangan rapat tingkat Kecamatan 25 kali 100%
dan Kabupaten 12 bulan
3 Sebagai ketua PMI Kecamatan mengkoordinasikan kegiatan 4 kali 100% 12 bulan
Donor Darah dan kegiatan-kegiatan kepalang merahan

Tirto, 12 April 2014

Menyetujui Pemegang Program / Pelaksana Kegiatan
Kepala Puskesmas Tirto I

dr. Endah Winarti,M.Kes dr. Endah Winarti,M.Kes

NIP : 19670102 200212 2 002 NIP : 19670102 200212 2 002
12 144

5 4 12