LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

A. Pendidikan Seks Sejak Dini

No Pertanyaan
Aspek Orang tua
Apakah anda di rumah pernah diberitahu jika masuk ke kamar orang tua
terlebih dahulu mengetuk pintu ?
1 a. Ya, siapakah yang memberitahunya?..................................................
b. Tidak

Apakah anda pernah mendapat informasi tentang hal apa yang boleh dan tidak
boleh dilakukan di depan umum. Misalnya : tidak boleh menggunakan pakaian
minim / tipis saat berada diluar rumah?
2
a. Ya, dari mana/ siapa informasi tersebut?............................................
b. Tidak

Apakah anda diijinkan berada diluar rumah dengan teman lawan jenis setiap
hari ?
3 a. Ya, siapakah yang mengizinkannya?..................................................
b. Tidak

Apakah orang tua anda selalu menasehati anda dalam bergaul dengan lawan
jenis?
4 a. Ya
b. Tidak

Apakah orang tua anda pernah menjelaskan tentang bahaya seks bebas?
a. Ya, sebutkan apa bahayanya?............................................................
5
b. Tidak

Apakah sejak dini anda pernah mendapatkan informasi tentang penyakit

kelamin?
6 a. Ya, dari mana/ siapa informasi tersebut?...........................................
b. Tidak

Apakah sejak dini orang tua anda memberitahu perbedaan fungsi organ
reproduksi anak perempuan dan anak laki-laki?
7
a. Ya
b. Tidak
Aspek Sekolah
Pernahkah anda diberitahu tentang perubahan yang terjadi pada masa pubertas.
8
Misalnya : pada anak wanita pembesaran payudara dan pada anak laki-laki
 pembesaran suara ?
a. Ya, siapakah yang memberitahunya?..................................................
b. Tidak
No Pertanyaan
Apakah anda pernah mendapatkan informasi mendasar tentang permasalahan
seksual. Misalnya : proses tubuh seperti proses terjadinya kehamilan dan
kelahiran ?
9
a. Ya, dari mana/ siapa informasi tersebut?...........................................
b. Tidak

Apakah anda pernah mendapatkan informasi tentang organ reproduksi dan

fungsinya. Misalnya: vagina berfungsi sebagai saluran keluarnya menstruasi
dan penis selain sebagai saluran buang air kecil juga berfungsi sebagai saluran
10 keluarnya sperma.
a. Ya, dari mana/ siapa informasi tersebut?.........................................
b. Tidak

Apakah pendidikan seks dapat mencegah terjadinya perilaku seks bebas?

a. Ya, apakah alasannya?.........................................................................
11
b. Tidak

Apakah anda pernah mengikuti seminar tentang kesehatan reproduksi?

a. Ya, apakah topiknya?..........................................................................
12
b. Tidak

Menurut anda apakah pendidikan seks harus diketahui oleh setiap remaja?
a. Ya, apa alasannya?.............................................................................
13
b. Tidak

Apakah guru anda pernah menjelaskan tentang proses terjadinya menstruasi

(perempuan) dan mimpi basah (laki-laki) yang terjadi pada saat akil balik
(dewasa)?
14
a. Ya
b. Tidak

Apakah guru anda pernah menjelaskan tentang bahaya aborsi (pengguguran

kandungan)?
15 a. Ya, sebutkan apa bahaya aborsi!........................................................
b. Tidak

Aspek Masyarakat
Apakah anda pernah diberitahu pengetahuan tentang organ reproduksi seksual
16 oleh orang lain selain keluarga dan guru?
a. Ya
 b. Tidak
Apakah anda membatasi diri dalam bergaul dalam masyarakat dengan lawan
jenis?
17
a. Ya, apa alasannya?..............................................................................
b. Tidak
Apakah anda pernah mengikuti kajian keagamaan yang membahas tentang
bahaya pergaulan bebas?
18 a. Ya
b. Tidak

Apakah sejak kecil dilingkungan anda membicarakan mengenai seksual adalah

bukan hal yang tabu?
19
a. Ya
b. Tidak
Apakah sejak kecil anda diberitahu bahwa film porno merupakan sumber
belajar pengetahuan seksual yang tidak baik?
20
a. Ya
b. Tidak
 B. Perilaku Seksual Remaja

No Pertanyaan
Apakah anda berpendapat bahwa berjalan-jalan atau makan malam berdua
merupakan gaya pacaran yang asyik?
1 a. Ya
b. Tidak, karena ……………………………………….

Apakah anda tertarik untuk meraba-raba bagian tubuh sensitif pasangan?

a. Ya
2
b. Tidak

Apakah anda tertarik untuk memilih tempat yang sepi ketika berduaan
dengan pasangan?
3 a. Ya
b. Tidak

Apakah anda menonton film-film porno atau mengkoleksi foto erotis?

a. Ya
4
b. Tidak

Apakah anda suka melihat gambar-gambar erotis di majalah dewasa atau

internet?
5 a. Ya
b. Tidak

Apakah anda sering membuka dan mendownload situs porno di internet?

a. Ya
6
b. Tidak

Apakah anda pernah memegang-megang organ kelamin pasangan saat

dorongan seks tinggi?
7 a. Ya
b. Tidak

Apakah anda memilih tempat terbuka saat berduaan?

a. Ya
8
b. Tidak

Apakah anda berpendapat bahwa dengan menonton blue film sehari sekali
dapat berpengaruh terhadap hasrat seksualitas?
9 a. Ya
b. Tidak
No Pertanyaan
Meraba-raba bagian sensitive pasangan dan berciuman merupakan bagian
dari adegan yang terdapat dalam blue film?
10 a. Ya
b. Tidak

Apakah anda setuju bahwa tidak ada batasan umur untuk menonton blue
film?
11 a. Ya
b. Tidak, alasan saya adalah…………………………………………

Apakah anda setuju bahwa tidak ada perbedaan jenis kelamin untuk
menonton blue film?
12 a. Ya
b. Tidak, alasan saya adalah…………………………………………

Apakah anda setuju bahwa berpelukan adalah perwujudan rasa cinta bagi
remaja?
13 a. Ya
b. Tidak, alasan saya adalah………………………………………….

Apakah anda setuju bahwa seks pranikah diperbolehkan bagi remaja?

a. Ya
14
b. Tidak

Apakah anda setuju bahwa seks sesama jenis diperbolehkan bagi siapa saja?
a. Ya
15
b. Tidak
 TABEL SKOR

Variabel yang No urut Bobot/Skor

No Kategori
diteliti pertanyaan Ya Tidak
1
1 -
1 Pendidikan Seks 2 Skor : 0- 20
1 -
Sejak Dini 3 Baik : skor ≥ 50 %
1 -
4 Kurang : skor < 50 %
1 -
5
1 -
6
1 -
7
1 -
8
1 -
9
1 -
10
- 0
11
- 0
12
- 0
13
- 0
14
- 0
15
- 0
16
- 0
17
- 0
18
- 0
19
- 0
20
1 1 -
2 Perilaku Seksual 2 1 - Skor : 0-15
Remaja 3 1 - Perilaku positif ≤ mean
4 1 - total skor
5 1 - Perilaku negatif > mean
6 1 - total skor
7 - 0
8 - 0
9 - 0
10 - 0
11 - 0
12 - 0
13 - 0
14 - 0
15 - 0