Kamus Mutu

KAMUS INDIKATOR MUTU
RSI IBNU SINA PADANG YARSI SUMBAR
A. Indikator Mutu Area Klinik

Area Pemantauan : Assesmen Pasien
STANDAR PMKP 3.1 Klinik 1 : Asesmen Pasien
JUDUL Kelengkapan pengisian asesmen awal pelaksanaan pasien baru
INDIKATOR dalam waktu 24 jam
TIPE
Struktur √ Proses Outcome Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan dalam
kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal
pasien baru dalam waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk
rumah sakit, sejak pasien dinyatakan sebagai pasien rawat inap
berdasarkan surat masuk perawatan dari Admission.
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh
OPERASIONAL staf medis dan keperawatan yang meliputi : identitas pasien, triage,
pengkajian perawat, pemeriksaan dokter. (Dinyatakan lengkap / tidak
lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap ).
ALASAN/ Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien
IMPLIKASI/ dan dalam rangka membantu proses penyembuhan penyakit
RASIONALISASI Peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu system
pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakkan diagnosa tidak
akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan
dan dipatuhi untuk dilaksanakan.
FORMULA Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan
telah selesai pelayanan rawat inap pada periode yang sama x 100% =
___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap pada
periode yang sama
TARGET ≥80%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel
400 / bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidaklengkapan pengisian
asesmen awal pasien baru pada setiap rekam medik yang digunakan
sebagai sampel.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Bagian rekam medis
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan, oleh Koordinator Ruang Rawat Inap
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Kepala unit Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN KELENGKAPAN DILENGKAPI
NAMA RUANG (lengkap/tidak 24 JAM STLH
NAMA NO. KET
NO TGL DPJP PERAWATAN lengkap) MASUK RS
PASIEN CM
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
b. Klinik 2: Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik
INDIKATOR QPS KLINIK

STANDAR Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
INDIKATOR
TIPE
Struktur Proses Outcome √ Proses & Outcome
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan Darah baik yang rutin maupun cyto. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik adalah tenggang
waktu yang dibutuhkan mulai pasien mendaftar, diambil sample oleh
petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah
diekspertisi diterima Loket Pengambilan Hasil yang diukur dalam satuan
menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium Darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi klinik pemeriksaan darah
lengkap ini dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD, dengan Standar
waktu untuk pemeriksaan rutin ≤ 6 Jam dan pemeriksaan Cyto ≤ 2 Jam.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
IMPLIKASI/ gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
RASIONALISASI Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah (menit)
: Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah (orang) =
Rata-rata menit/orang
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium patologi
klinik untuk seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah
lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium Darah setiap
bulan.
TARGET Pemeriksaan rutin ≤ 6 jam ( 360 menit ) dan pemeriksaan cyto ≤ 2 jam
(120 menit) tercapai 100%.
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
melihat/observasi seluruh pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini
dipantau untuk pasien rawat jalan dan IGD
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium jenis pemeriksaan rutin dan cyto.
INKLUSI
KRITERIA Pasien yang diperiksakan laboratorium selain rutin dan cyto.
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium
patologi klinik.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit
PELAPORAN Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
AREA unit Laboratorium Patologi Klinik
PIC Kepala unit Laboratorium Patologi Klinik
FORMAT
PENCATATAN JAM
RENTANG
HASIL
WAKTU
JENI DITERIMA
JENIS KOLOM 6
NAMA NO. SAMPEL LOKET KET
NO TGL PEMERIKSAAN &
PASIEN RM DIAMBIL HASIL
7 (menit)
(Pk._._WIB) (Pk. __.__
WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
c. Klinik 3: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan
STANDAR QPS 3. Klinik 3 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien
INDIKATOR Rawat Jalan
TIPE INDIKATOR Proses &

Struktur √ Proses Outcome
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
OPERASIONAL mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto
yang akan dipantau adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan
dengan waktu target ≤120 menit. Thorax foto merupakan
pemeriksaan radiologi konvensional dengan melaksanakan
pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.
ALASAN/ Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan
IMPLIKASI/ gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi.
RASIONALISASI Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa
yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu
≤120 menit (orang) Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan
thorax foto setiap bulan (orang) x 100 % = ____%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu
≤120 menit
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto setiap
bulan
TARGET 100%
melihat rekam medis pasien AMI dengan LVSD keluar dari rumah
sakit. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
KRITERIA Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto

INKLUSI
KRITERIA Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan
yang dilaksanakan thorax foto, oleh staf Sub Instalasi Radiologi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

PELAPORAN Instalasi Radionuklir sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
Manajemen Risiko
AREA Setiap bulan, Kepala unit Radiologi
PIC Kepala unit radiologi
FORMAT JAM
PENCATATAN HASIL
JAM
DG RENTAN
PASIEN
EKSPER G
JENIS DI
NAM N TISI WAKTU
T PEMERIKSA FOTO
N A O. DITERI KOLOM KET
G AN (Pk.
O PASI R MA 6&
L RADIOLOGI __.__
EN M PASIEN 7 (menit)
WIB)
(Pk.
__.__WI
B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
d. Klinik 4: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

STANDAR STANDAR QPS 3. Klinik 4 : Prosedur-prosedur bedah
Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
normal tunggal hidup
TIPE INDIKATOR Proses &
Struktur Proses √ Outcome
Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama
kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan
posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan
dengan spontan.
ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
IMPLIKASI/ belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan
RASIONALISASI pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan
induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama disbanding
faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida
dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
dalam bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET ≤20%
melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea
(SC). Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea
INKLUSI (SC) seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI persalinan per vaginal kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan
induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator
Ruangan Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator
ANALISA & Ruangan Instalasi Kamar Operasi dan ruangan rawat inap kebidanan
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Unit Kamar Operasi, ruangan rawat inap kebidanan
PIC Kepala unit rawat inap
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
PENCATATAN primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal
tunggal hidup
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
e. Klinik 5: Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

STANDAR QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

INDIKATOR
TIPE Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN TUJUAN Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
DEFINISI Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium oleh Dokter adalah
OPERASIONAL jumlah item (bukan jumlah pcs) nama/jenis obat yang ditulis dalam
KIO/resep obat yang sesuai dengan formularium rumah sakit.
Fomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit yang
telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat.
ALASAN/ Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
IMPLIKASI/ peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian obat
RASIONALISASI di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan informasi
obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
FORMULA Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam
KIO setiap pasien dalam 1 bulan (buah) : Jumlah seluruh item obat yang
diorder dalam KIO setiap pasien pada periode yang sama x 100% =
___%
NUMERATOR Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam
KIO setiap pasien dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada
periode yang sama
TARGET ≥80%
SAMPLING Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
KRITERIA Resep obat yang ditunda

INKLUSI
KRITERIA Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus
EKSKLUSI diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka
dicatat sebagai insiden
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, ICU, sebagai informasi awal untuk unit
masing-masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bidang
Pelayanan Medis, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
Manajemen Risiko
AREA Unit Farmasi
PIC Kepala unit Farmasi
FORMAT
PENCATATAN NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
f. Klinik 6: Kesalahan Penulisan Resep

STANDAR QPS 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

INDIKATOR
TIPE Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan
penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris
cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan
keselamatan penggunaan obat bagi pasien
DEFINISI Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk
OPERASIONAL menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara
lengkap dan jelas sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan
penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter.
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
IMPLIKASI/ Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
RASIONALISASI yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus
dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika
terjadi insiden.
FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu
bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
(item) x 100%
NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu
Bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel
200/ bulan), yaitu dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai,
bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep yang digunakan
sebagai sampel.
KRITERIA Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan
melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan
paraf dokter pada setiap resep, sampai jumlah sampel terpenuhi setiap
bulannya.
PELAPORAN Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Unit Farmasi
PIC Kepala unit Farmasi
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
g. Klinik 7: Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien praoperasi elektif
dengan anestesi umum.
STANDAR QPS 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
INDIKATOR elektif dengan anesthesi umum
TIPE Proses &
Struktur √ Proses Outcome
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur
persiapan pra-anasthesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien
dalam hal anethesi.
DEFINISI Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan
OPERASIONAL penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi
dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau
keluarganya. Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
praoperasi elektif dengan anesthesi umum adalah semua pasien operasi
elektif dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi
sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.
ALASAN/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen

IMPLIKASI/ praanestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan
RASIONALISASI anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anasthesi yang
baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani
operasi.
FORMULA Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh
pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam bulan yang sama
(orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam
bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis untuk format
pengkajian pra anesthesia.
KRITERIA Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anasthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Anestesi
dan Reanimasi
ANALISA & Setiap bulan oleh staf unit Anestesi dan Reanimasi
PELAPORAN
AREA unit Anestesi dan Reanimasi
PIC Kepala unit Anestesi dan Reanimasi
FORMAT
PENCATATAN
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
h. Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

STANDAR QPS 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya manajemen rasionalisme penggunaan produk darah di
RSI Ibnu Sina Padang.
DEFINISI Produk darah adalah komponen darah yang digunakan untuk memberikan
OPERASIONAL therapy kebutuhan darah pasien di rumah sakit. Tidak terpakainya produk
darah yang sudah di order adalah jumlah darah yang sudah disorder yang
setelah dilakukan pemeriksaan darah serta crossmatch, sesuai dengan
indikasi klinis namun tidak terpakai karena beberapa penyebab yang
mendukung. Darah harus dipesan sesuai dengan diagnosis klinis dan
harus digunakan dalam jangka waktu yang ditentukan.
ALASAN/ Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi
IMPLIKASI/ darah di RS dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah
RASIONALISASI diberikan kepada Pasien. Unit ini harus selalu memiliki stock darah yang
telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari PMI setempat.
PMI memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari
donor darah sukarela yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit
infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring. Jika angka tidak
terpakainya produk darah yang sudah diorder cukup tinggi maka akan
menyebabkan terbuangnya biaya untuk pemeriksaan cross match dan
golongan darah, serta terganggunya stock darah yang harusnya tersedia di
PMI.
Ketersediaan produk darah harus dilaksanakan dengan menajemen yang
baik, dan tertuang dalam standar COP 3.3, dengan elemen pemantauan :
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah
dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang tepat.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur.
FORMULA Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan
(kantong) : Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama
(hitung per-kantong) x 100%
NUMERATOR Jumlah darah yang tidak dipakai setelah diorder dalam satu bulan
(kantong)
DENOMINATOR Jumlah seluruh darah yang diorder dalam bulan yang sama (hitung per
kantong)
TARGET ≤10%
mencatat seluruh darah yang diorder
KRITERIA Seluruh darah yang diorder
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh koordinator ruangan dengan
mencatat adanya darah yang tidak dipakai setelah diorder setiap
bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala instalasi
PELAPORAN rawat inap sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusi
PIC Kepala unit rawat inap
FORMAT
PENCATATAN
NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
i. Klinik 9 : Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai
Pelayanan Rawat Inap

STANDAR QPS 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang
pasien
JUDUL Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah
INDIKATOR Selesai Pelayanan Rawat Inap
TIPE INDIKATOR Struktur Proses √ Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi
rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi
OPERASIONAL oleh staf medis yang meliputi: identitas pasien, riwayat keluar masuk,
resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh
petugas IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya
24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
IMPLIKASI/ Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269
RASIONALISASI tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga
kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk
dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan
kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam medis harus benar,
lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema
asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per
minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan dipoliklinik
karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah rawat
inap.
FORMULA Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24
jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) : Jumlah
pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan
yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis dalam 24
jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam
bulan yang sama (orang)
TARGET ≤5%
mencatat seluruh ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang
rawat inap dalam satu bulan
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik
dengan mencatat adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien
pulang rawat inap setiap bulannya.
PELAPORAN Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
AREA Bagian rekam medis
PIC Koordinator rekam medis
FORMAT
PENCATATAN
KE
N T
O
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
j. Klinik 10 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

STANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi
Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 : Patients that have
hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on
the day of the prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah
INDIKATOR sakit
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).
Insiden dekubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau
didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan
29,5 persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh
pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET ≤2.7%
SAMPLING Kegiatan pengumpulan data dilaksanakan dengan Quick Survey dengan
menggunakan purposive sampling (dengan proporsi populasi) pada
periode survey sesuai dengan kriteria inklusi
KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi, pasien
INKLUSI berusia ≥ 18 tahun
2. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator
PELAPORAN Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Bidang Pelayanan Keperawatan, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Unit Rawat Inap
PIC Kepala Bagian Keperawatan
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
19. Indikator Mutu Manajerial
a. Manajerial 1: respon time kerusakan alat medis
INDIKATOR QPS MANAJERIAL

STANDAR QPS 3. Manajerial 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting
bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin
JUDUL Respon time kerusakan alat medis
INDIKATOR
TIPE √ Struktur Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya mutu menejemen perbaikan alat medis dengan diukurnya
respon time kerusakan alat medis
DEFINISI Respon time kerusakan alat medis adalah rentang waktu bagian IPRS
OPERASIONAL rumah sakit mampu menanggapi keluhan terhadap kerusakan alat medis
di seluruh rumah sakit baik berupa perbaikan alat itu sendiri ataupun
kepastian alat tidak bisa digunakan sehingga bisa dicarikan jalan keluar
yang tidak menghambat pelayanan terhadap pasien.
ALASAN/ Respon time kerusakan alat ini sangat penting untuk menilai manajemen
IMPLIKASI/ dan kemampuan bagian IPRS dalam memperbaiki atau memastikan
RASIONALISASI kerusakan alata medis sehingga alat dan sarana yang dipakai untuk
pelayanan kepada pasien terjamin aman.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
mengumpulkan data dari setiap unit yang meminta perbaikan alat
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf unit yang
meminta perbaikan alat medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh masing-masing
PELAPORAN Kepala unit sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
AREA Seluruh unit
PIC Kepala unit
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
b. Manajerial 2: Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinas kesehatan kota.

STANDAR QPS 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh
undang73 undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinas kesehatan
INDIKATOR kota dan laporan Kegiatan Rumah Sakit ke Dewan Pengawas
TIPE √ Struktur Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar
Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk
mendapatkan feed back yang lebih cepat.
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15
OPERASIONAL bulan berikutnya) ke Dinas kesehatan kota Bukittinggi
ALASAN/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah

IMPLIKASI/ sakit untuk memberikan data kepada Dinas kesehatan kota dan Laporan
RASIONALISASI Kegiatan Rumah Sakit ke Dewan Pengawas. Sebagai bahan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masingmasing.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
TARGET 100 %
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas kesehatan kota.
KRITERIA Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas kesehatan kota yaitu RL5
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf rekam medis
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator rekam
PELAPORAN medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
AREA RSI Ibnu Sina Padang
PIC Koordinator rekam medis
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
c. Manajerial 3: Insiden tertusuk jarum

STANDAR QPS 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko
JUDUL Insiden Tertusuk Jarum

INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi
insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan
petugas
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
OPERASIONAL berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSI Ibnu Sina Padang
baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan
prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Risk
Management.
ALASAN/ Menejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden
IMPLIKASI/ yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat
RASIONALISASI terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Risk
Management.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
mencatat laporan insiden tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.
KRITERIA Seluruh insiden tertusuk jarum
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh
Tim PPI-RS dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
PELAPORAN Kesling RS sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
AREA RSI Ibnu Sina Padang
PIC K3RS
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
d. Manajerial 4: Tingkat kepatuhan kehadiran peserta inhouse training

STANDAR QPS 3. Manajerial 4 : Manajemen sumberdaya
JUDUL Tingkat kepatuhan kehadiran peserta inhouse training
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui tingkat kepatuhan kehadiran peserta inhouse training
DEFINISI Kehadiran peserta inhouse training adalah ketepatan waktu sesuai jadwal
OPERASIONAL dan tingkat kepatuhan terhadap undangan pelatihan yang sudah diberikan
oleh bagian diklat. Tingkat kehadiran peserta pelatihan sangat berkaitan
dengan disiplin kerja karyawan yang bersangkutan.
ALASAN/ Tingkat kehadiran peserta inhouse training ini perlu dipantau untuk
IMPLIKASI/ menilai kinerja karyawan sehingga sumberdaya manusia yang bekerja
RASIONALISASI dirumah sakit memang sesuai dengan yang diharapkan dan bisa
mendukung mutu pelayanan dirumah sakit menjadi semakin baik.
FORMULA Jumlah seluruh peserta pelatihan : Jumlah seluruh peserta yang tidak hadir
x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah seluruh peserta pelatihan
DENOMINATOR Jumlah seluruh peserta yang tidak hadir

TARGET ≤ 10%
SAMPLING Seluruh peserta pelatihan
KRITERIA None
INKLUSI
KRITERIA 1. Karyawan sakit dan dirawat
EKSKLUSI 2. Karyawan cuti
PENCATATAN Setiap periode inhouse training
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh diklat RS sebagai
PELAPORAN informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS.
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
dan Manajemen Risiko
AREA Diklat
PIC Kasubag diklat
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
Dst
Verifikasi :
e. Manajerial 5: Kepuasan Pelanggan

STANDAR QPS 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Pasien
JUDUL Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah sakit
berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
DEFINISI Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
OPERASIONAL pelayanan Rumah Sakit dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen –
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap
minimal tiga hari, tanpa diit khusus dan pulang hidup setiah hari Senin dan
Kamis.
ALASAN/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan.
IMPLIKASI/ Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada
RASIONALISASI presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas
yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak
penyedia jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi
pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian
menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien
yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
(indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
TARGET ≥ 90%
SAMPLING Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria
inklusi, dilakukan oleh staf perawat rawat inap setiap hari Senin dan
Kamis.
KRITERIA 1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)
INKLUSI 2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
3. Pasien tanpa diit khusus
KRITERIA 1. Penunggu pasien
EKSKLUSI 2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien ada pasien pulang dilakukan
oleh staf Customer Service setiap minggu.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Tim Customer
PELAPORAN Service sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Tim Customer Service
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN NILAI
TGL KODE AREA INDEKS KETERANGAN
NO RESPONDEN KEPUASAN (puas/tidak
puas)
1 2 3 4 5 6
2
3
4
Dst
Verifikasi :
f. Manajerial 6: Kepuasan Pegawai

STANDAR QPS 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
JUDUL Kepuasan Pegawai (menggunakan Two Factor Teory “Hygiene” dan

INDIKATOR “Motivasi”)
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Kepemimpinan,
motivasi dan kesejahteraan.
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
OPERASIONAL kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit
dengan indeks kepuasan ≥ 80%. Pegawai yang dimaksud adalah pegawai
yang telah bekerja minimal 1 tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif
masih bekerja di RSI Ibnu Sina Padang
ALASAN/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
IMPLIKASI/ mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
RASIONALISASI karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya peluang
promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang
menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat
dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 80%)
dalam 1 tahun (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam
periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat
kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET ≥ 80%
SAMPLING 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSI Ibnu Sina Padang
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti
INKLUSI 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
KRITERIA Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia pada
EKSKLUSI Bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan
proporsi minimal 15% dari keseluruhan populasi pegawai di RSI Ibnu
Sina Padang.
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai Bagian Personalia pada
Bulan Januari tahun berikutnya. Format kuesioner terlampir
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian
PELAPORAN Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
dilaksanakan Kepala Bagian Personalia, maksimal terselesaikan tanggal
30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya,
kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
kepada seluruh komponen rumah setiap triwulan pertama yang
AREA Seluruh area RSI Ibnu Sina Padang.
PIC Kepala Bagian Personalia
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
g. Manajerial 7: Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

STANDAR QPS 3. Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien
JUDUL Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak
lanjut
DEFINISI 10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit
OPERASIONAL yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSI Ibnu Sina
Padang berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin,
Pendidikan, Pekerjaan, Asal Kesatuan dan Agama.
ALASAN/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
IMPLIKASI/ kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk
RASIONALISASI mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET -
SAMPLING -
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Bagian Administrasi Pasien.
PELAPORAN Rekam Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medik
PIC Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
h. Manajerial 8: Cash Ratio

STANDAR QPS 3. Manajerial 8 : Manajemen Keuangan
JUDUL Cash Ratio

INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui tingkat likuiditas rumah sakit
DEFINISI Perbandingan kas dan setara kas dengan kewajiban lancar
OPERASIONAL
ALASAN/ Kas, Bank dan Surat Berharga Jangka Pendek adalah posisi
IMPLIKASI/ masingmasing pada akhir tahun, dengan mengetahui cash ratio dapat
RASIONALISASI dilakukan pengembangan-pengembangan yang sejalan dengan likuiditas
RS.
FORMULA Kas + Bank + Surat Berharga Jangka Pendek / Current Liabilities x 100%
NUMERATOR Current Asset
DENOMINATOR Current Liabilities

TARGET ≥35%
SAMPLING -
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh bagian Keuangan setiap tiga bulan.
ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh bagian Keuangan sebagai informasi
PELAPORAN awal untuk bagiannya, kemudian setiap tiga bulannya data akan
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Keuangan
PIC Kepala bagian keuangan
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
i. Manajerial 9: Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK
STANDAR QPS 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
JUDUL Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
INDIKATOR ketentuan kalibrasi BPFK
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan
pasien
DEFINISI Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat
OPERASIONAL ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar
waktu yang ditentukan.
ALASAN/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis
IMPLIKASI/ memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien,
RASIONALISASI guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.
FORMULA Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BKFK dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah seluruh
peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan
ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
TARGET ≥80%
mencatat seluruh Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu
sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK.
KRITERIA Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
INKLUSI
KRITERIA Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
EKSKLUSI
PENCATATAN -
ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Perencanaan dan
PELAPORAN Pengadaan Alat Kesehatan ( Rendalada Alkes ) sebagai informasi awal
untuk unitnya, kemudian setiap tahun data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tahun yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA Seluruh RS
PIC Kepala Bagian Rendalada Alkes
FORMAT
PENCATATAN Sesuai instrument Bagian Rendalada Alkes
20. Indikator Mutu JCI Library of Measures

a. JCI Library of Measures 1: Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang
dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES
STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 : Nulliparous women
with a term, singleton baby in a vertex position delivered by cesarean
section
JUDUL Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
INDIKATOR primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia
kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
DEFINISI Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin
OPERASIONAL melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim, tidak termasuk
pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau
kehamilan perut. Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan
bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama
kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan
posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan
dengan spontan.
ALASAN/ Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
IMPLIKASI/ belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan
RASIONALISASI pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan
induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding
faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida
dalam bulan yang sama (orang) x 100 %
NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
tunggal hidup dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi
posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama
TARGET ≤10%
melihat rekam medis seluruh pasien yang dilakukan Sectio Caesarea
KRITERIA Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea
INKLUSI (SC) seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida
usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.
KRITERIA · Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
EKSKLUSI persalinan per vaginal
· Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Instalasi Kamar Operasi setiap ada pasien Sectio Caesarea (SC). Data
diukur dengan melihat data dokumentasi rekam medis
PELAPORAN Ruangan Instalasi Kamar Operasi dan ruangan kebidanan sebagai
informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap kemudian setiap bulannya
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi, OK Paviliun Kartika
PIC Kepala Departemen Obsgyn
FORMAT Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada
PENCATATAN primigravida
NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
a. JCI Library of Measures 2 : Pasien AMI mendapatkan aspirin ≤ 24 jam setelah
sampai di rumah sakit

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-1 : Aspirin received
within 24 hours of arrival to the hospital for patients having an acute
myocardial infarction (AMI)
JUDUL Pemberian aspirin ≤ 24 jam untuk pasien acute myocardial
INDIKATOR infarction
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien AMI yang dihubungkan
dengan penanganan pasien AMI dengan pelayanan gawat darurat
DEFINISI AMI adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai gejala khas
OPERASIONAL iskemia miokard dengan gambaran elektrokardiografi ST elevasi
persisten dan diikuti pelepasan biomarker akibat nekrosis miokard. AMI
terbagi atas ST Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi
Myocard Acute (NSTEMI). Gejala khas adalah Nyeri dada substernal,
seperti terhimpit, disertai penjalaran, lebih dari 20 menit, tidak hilang
dengan istirahat dan nitroglycerin, disertai keringat dingin, mual atau
muntah.
ALASAN/ Acute Myocardial Infarction (AMI) adalah suatu kematian jaringan
IMPLIKASI/ Miokard akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. AMI terbagi atas ST
RASIONALISASI Elevasi Myocard Acute (STEMI) dan Non ST Elevasi Myocard Acute
(NSTEMI).
Laporan dalam kesehatan dunia (WHO), September 2009, Ami
merupakan penyebab kematian pertama sampai saat ini. Pada tahun 2004
di perkirakan 17,1 juta orang meninggal karena AMI, angka ini
merupakan 29 % dari penyebab kematian global. Berdasarkan data Riset
Kesehatan Dasar tahun 2007 akibat AMI sebesar 9,3 % dan akibat stroke
sebesar 26,9 % dan apabila keduanya digabung sabagai penyakit
kardiovaskular, maka tetap sebagai penyebab kematian utama di
indonesia sebesar 36,2 %
FORMULA Jumlah pasien AMI yang mendapat aspirin: Jumlah pasien AMI dalam
bulan yang sama (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang telah mendapat
Aspirin ≤ 24 jam dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien AMI dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
rekam medis pasien AMI setelah pasien keluar rumah sakit.
KRITERIA Pasien dengan AMI sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
INKLUSI seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator ruang
gawat darurat. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam
medis.
PELAPORAN Ruangan gawat darurat sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi gawat darurat,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum data akan dievaluasi serta
AREA Ruangan gawat darurat
PIC Kepala Instalasi gawat darurat
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
c. JCI Library of Measures 3: Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir
dirawat di rumah sakit

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I–PC05: Exclusive breast milk
feeding during the newborn’s entire hospitalization
JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di
INDIKATOR rumah sakit
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah
OPERASIONAL sakit yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit
maka bayi diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI
tanpa adanya susu formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu
untuk selanjutnya memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
ALASAN/ Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
IMPLIKASI/ merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
RASIONALISASI Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif
pada bayi baru lahir.
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di
rumah sakit sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang
pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di
rumah sakit sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1
bulan
TARGET 100%
melakukan observasi dan pencatatan seluruh pasien yang diberikan ASI
Eksklusif.
KRITERIA 1. Bayi sehat yang lahir hidup
INKLUSI 2. Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA 1. Bayi yang dirawat di NICU
EKSKLUSI 2. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk galactosemia seperti
dijelaskan
pada Apendiks A, tabel 11.09
3. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk parenteral infusion seperti
dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.09
4. Dokumentasi Alasan Tidak Memberikan ASI Eksklusif.
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh koordinator ruangan Unit Peristi.
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan
Manajemen Risiko
AREA Ruangan perawatan ibu nifas / rawat gabung, Unit Peristi
PIC Kepala instalasi rawat inap
FORMAT Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
a. JCI Library of Measures 4 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan
di rumah sakit

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 : Patients that have
hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on
the day of the prevalence study
JUDUL Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah
INDIKATOR sakit

INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden dekubitus
DEFINISI Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
OPERASIONAL kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009). Insiden dekubitus akibat
perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24
jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.
ALASAN/ Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan
IMPLIKASI/ keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk
RASIONALISASI melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan.
Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2, 7 persen sampai dengan
29, 5 persen dalam berbagai studi klinis.
FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh
pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi yang
berusia ≥18 tahun dalam jangka waktu tertentu
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang
sama
TARGET ≤2.7%
KRITERIA 1. Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi,
INKLUSI 2. pasien berusia ≥ 18 tahun
3. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
KRITERIA 1. Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun
EKSKLUSI 2. Pasien dengan Ulkus Dekubitus yang didapat di luar rumah sakit
3. Pasien yang menolak dilakukan pengkajian
4. Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
terkontrol)
5. Pasien terminal, kebidanan (Post Partum dan SC tanpa
komplikasi)
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Koordinator Ruangan
Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan risiko dekubitus. Data diukur
dengan melihat secara langsung ke pasien.
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Bagian Keperawatan. Data
Kepala Bagian Keperawatan, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Kepala Bagian Keperawatan
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai dengan
PENCATATAN kriteria inklusi
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
e. JCI Library of Measures 5: Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak

rawat inap penderita asma

STANDAR Related to JCI’s Library Of Measures, CAC-2 : Pediatric asthma
patients who received systemic corticosteroids durign hospitalization
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
INDIKATOR penderita asma
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling
sering untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam
penanganan asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka
kesakitan dan kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak
OPERASIONAL penderita asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen
bahwa anak penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan
pengobatan systemic corticosteroids.
ALASAN/ Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak
IMPLIKASI/ merekomendasikan penggunaan systemic corticosteroids untuk
RASIONALISASI mengontrol bertambah buruknya kejadian asma akut serta mengurangi
kesakitan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah
selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroidsselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun)
yang pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1
bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan
systemic corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang
pulang / keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET ≥90%
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan:
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic
EKSKLUSI Corticosteroids.
PENCATATAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Koordinator
Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat inap. Data
Kepsls instalasi rawat inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Direksi.
dan Manajemen Risiko.
PELAPORAN Ruangan Perawatan anak sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala instalasi rawat
inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu
dan Manajemen Risiko dan Direktur RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen
Risiko.
PIC Kepala instalasi rawat inap
FORMAT NB : data yang dimasukkan dalam format ini hanya pasien sesuai
PENCATATAN dengan
kriteria inklusi
NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
21. Indikator Mutu IPSG
a. IPSG 1: Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap
JUDUL Persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas
sesuai nstandar
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
OPERASIONAL untuk pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas
pasien dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir
dan nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru: untuk pasien laki-laki.
Pink: untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar,
apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka
dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pemakaian gelang identitas pada setiap pasien rawat inap baru
berdasarkan jenis kelamin (warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink
untuk pasien perempuan) yang berisikan Nama, tgl lahir dan no Rekam
Medis sesuai dengan standar dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien
yang rawat inap
ALASAN/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di
IMPLIKASI/ dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
RASIONALISASI merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
NOMERATOR Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai
standar
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap baru
FORMULA Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai
standar (orang) : Jumlah pasien rawat inap baru (orang) x 100% = ___%
STANDAR 100%
KRITERIA Seluruh pasien rawat inap baru
INKLUSI
KRITERIA Pasien pindahan ruangan lain
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari
REKAPITULASI Setiap bulan

UNIT
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh koordinator
PELAPORAN Ruangan Instalasi Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat
Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu
dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
b. IPSG 2: Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada
saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
JUDUL Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode SBAR dan READ
INDIKATOR BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara
verbal melalui telepon
INDIKATOR Outcome
dalam prosedur peningkatan komunikasi efektif.
DEFINISI Prosedur SBAR dan READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan
OPERASIONAL setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi,
melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi
bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan / atau dengan
ejaan huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat sound a
like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel READ
BACK pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1x 24 jam.
Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika memenuhi :
· Stempel READ BACK
· Tanda tangan dokter dan pelapor
· Tulisan instruksi dari dokter
· Tanggal dan jam pemberian instruksi
ALASAN/ Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam
IMPLIKASI/ pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk
RASIONALISASI terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat
membahayakan pasien. Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk
memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai
instruksi.
FORMULA Jumlah instruksi verbal yang dilakukan prinsip READ BACK dengan
tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi verbal
yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip SBAR dan READ BACK
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
KRITERIA Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap.
Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim
KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
AREA Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
c. IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi
INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
diwaspadai
JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
dalam pemberian obat elektrolit pekat
DEFINISI Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat
OPERASIONAL yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan
obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan
(adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f. Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 ≥40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high
alert sesuai standar makan harus dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
IMPLIKASI/ tidak dilakukan manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak
RASIONALISASI dilaksanakan manajemen yang baik akan membahayakan bagi pasien jika
diberikan dalam konsentrasi yang tinggi. Pemberian label adalah langkah
pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan
standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam
1 bulan (pcs) x 100 = ___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
supervisi Instalasi Farmasi setiap menerima order Obat High Alert yang
dilaksanakan setiap hari.
KRITERIA Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi di Ruangan
INKLUSI Rawat Inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan rawat inap dan farmasi
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data
Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim
KPRS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim
KPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
AREA Ruangan Rawat Inap
PIC Kepala Tim KP-RS
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
d. IPSG 4: Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan

operasi
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan
INDIKATOR operasi
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien
tindakan operasi.
DEFINISI Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu
OPERASIONAL yang mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan
ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat
antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien di dalam
penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk verifikasi
lokasi operasi.
Penandaan lokasi operasi perlu melibatkan pasien dan dilakukan atas satu
pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara
konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator / orang yang akan
melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan
lokasi operasi ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel
level (tulang belakang).
ALASAN/ SITE MARKING yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI/ · Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
RASIONALISASI · Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan
yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
· Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau
implant -implant yang dibutuhkan.
FORMULA Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap :
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung per-jumlah
tindakan) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap
DENOMINATOR Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan (hitung perjumlah
tindakan).
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu
bulan
KRITERIA Seluruh tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan dilakukan oleh koordinator ruangan bedah dan kamar
operasi
PELAPORAN Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa
Ruangan Rawat Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada Tim KP-RS.
Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Instalasi Kamar Operasi
PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
e. IPSG 5: Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
INDIKATOR QPS IPSG
STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

INDIKATOR kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
INDIKATOR Outcome
khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
OPERASIONAL prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima
momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
IMPLIKASI/ mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan
RASIONALISASI untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang
pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan.
Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-
an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi
komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan
lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam
periode survey yang sama (momen) x 100% =___%
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam suatu periode survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya
diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang
tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen)
TARGET ≥80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling
ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen.
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample
tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh tim PPI-RS,
PELAPORAN kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim KPRS.
Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KPRS
setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko.
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode
PENCATATAN enam langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
NO KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
f. IPSG 6: Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
INDIKATOR QPS IPSG

STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
JUDUL Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-
OPERASIONAL tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau
lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien
mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
IMPLIKASI/ jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
RASIONALISASI Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-
bangsal tempat perawatan pasien.
Insiden: selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien
dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x
1000‰=___‰
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit
yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety
PELAPORAN Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian
akan dikoordinasikan kepada Tim KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Tim KP-RS setiap bulannya yang akan
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Ketua Tim KP-RS
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
KET
NO
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without
injury, experienced by patients in a calendar month
BAB VIII
PELAPORAN
Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan

pendokumentasiannya adalah sebagai berikut:
1. Unit/bagian mengambil data hasil pemantauan di unit/bagiannya masing-masing (sensus
harian).
2. Unit/bagian melaporkan data hasil pemantauan ke Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan
ke unit / bagian di atasnya (laporan bulanan).
3. Tim Mutu dan Manajemen Risiko mengkompilasi dan menganalisa data hasil pemantauan.
4. Tim Mutu dan Manajemen Risiko juga mengevaluasi performa setiap unit/bagian yang
memantau indikator yang sama untuk mengetahui unit/bagian mana yang telah melakukan
upaya perbaikan mutu paling baik.
5. Hasil analisa data tersebut kemudian diuji validasi oleh petugas validasi data
6. Data yang telah divalidasi diunggah di web rumah sakit agar dapat diakses oleh masyarakat
umum (laporan tahunan).
7. Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun laporan hasil analisa data untuk periode 3
bulan dan 1 tahun serta hasil penghitungan performa unit/bagian yang terbaik dan
melaporkan ke Direktur RS rumah sakit.
8. Direktur RS memberikan rekomendasi tindak lanjut
9. Direktur RS melaporkan ke Dewan Pengawas
10. Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Dewan Pengawas
dimasukkan dalam situs resmi RS.
BAB IX
PENUTUP
Tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau pelayanan yang
bermutu tinggi menjadi prioritas dalam pelayanan kesehatan. Mutu pelayanan dan keselamatan
pasien merupakan bagian dari pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sehingga mutu pelayanan
kesehatan di rumah sakit di pengaruhi oleh mutu pelayanan keperawatan. Pelayanan keperawatan
di katakan bermutu apabila pelayanan keperawatan yang diberikan sesuai dengan standar yang
ditetapkan dan untuk mengukur seberapa baik mutu pelayanan rumah sakit yang diberikan
diperlukan suatu indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan dalam
mempertahankan mutu diperlukan upaya yang terpadu dari semua tenaga kesehatan.
Bila indikator pelayanan dan keselamatan pasien tersebut dinilai sangat berbahaya atau
berdampak luas, walaupun frekuensinya rendah, maka diperlukan pengawasan atau monitoring
yang lebih intens untuk perbaikan yang lebih cepat. Dalam hal ini diperlukan komitmen
pimpinan rumah sakit dan seluruh perawat serta karyawan untuk memperbaiki atau
meningkatkan mutu layanan.
Ditetapkan di: Padang

Pada Tanggal:
Direktur RSI. Ibnu Sina Padang
dr. Erlinengsih, MARS

Kamus Mutu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kamus Mutu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KAMUS INDIKATOR MUTU

RSI IBNU SINA PADANG YARSI SUMBAR

A. Indikator Mutu Area Klinik

INDIKATOR QPS KLINIK

TIPE INDIKATOR Proses &

KRITERIA Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto

ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala

INDIKATOR QPS KLINIK

e. Klinik 5: Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

INDIKATOR QPS KLINIK

JUDUL Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium oleh Dokter

KRITERIA Resep obat yang ditunda

f. Klinik 6: Kesalahan Penulisan Resep

INDIKATOR QPS KLINIK

JUDUL Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

ALASAN/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen

NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi

h. Klinik 8 : Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah diorder

INDIKATOR QPS KLINIK

JUDUL Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

INDIKATOR QPS KLINIK

j. Klinik 10 : Angka kejadian dekubitus grII/Lebih akibat perawatan di rumah sakit

INDIKATOR QPS KLINIK

TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &

INDIKATOR QPS MANAJERIAL

INDIKATOR QPS MANAJERIAL

ALASAN/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah

INDIKATOR QPS MANAJERIAL

JUDUL Insiden Tertusuk Jarum

INDIKATOR QPS MANAJERIAL

NUMERATOR Jumlah seluruh peserta pelatihan

DENOMINATOR Jumlah seluruh peserta yang tidak hadir

INDIKATOR QPS MANAJERIAL

f. Manajerial 6: Kepuasan Pegawai

INDIKATOR QPS MANAJERIAL

JUDUL Kepuasan Pegawai (menggunakan Two Factor Teory “Hygiene” dan

INDIKATOR QPS MANAJERIAL

JUDUL Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

h. Manajerial 8: Cash Ratio

INDIKATOR QPS MANAJERIAL

JUDUL Cash Ratio

DENOMINATOR Current Liabilities

20. Indikator Mutu JCI Library of Measures

INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES

INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES

INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES

TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &

e. JCI Library of Measures 5: Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak

INDIKATOR QPS JCI LIBRARY OF MEASURES

REKAPITULASI Setiap bulan

c. IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

INDIKATOR QPS IPSG

d. IPSG 4: Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

INDIKATOR QPS IPSG

Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan

Ditetapkan di: Padang

dr. Erlinengsih, MARS

Anda mungkin juga menyukai