Translation Made Easy

STUDI ANTIBIOGRAM DAN EVALUASI PENGGUNAAN

ANTIBIOTIK MENGGUNAKAN METODE GYSSEN PADA
PASIEN DENGAN KAKI DIABETIK

PENDAHULUAN

Infeksi kaki adalah masalah umum dan serius pada penderita diabetes. Infeksi kaki
diabetik atau Diabetic Foot Infection (DFI) biasanya dimulai dengan cedera, paling sering
merupakan ulserasi neuropatik. Sementara semua luka merupakan koloni mikroorganisme,
keberadaan infeksi ditentukan oleh temuan inflamasi atau nanah. Infeksi diklasifikasikan
menjadi ringan (dangkal dan terbatas dalam ukuran dan kedalaman), sedang (lebih dalam atau
lebih luas), atau parah (disertai dengan tanda-tanda gangguan sistemik atau metabolisme).
Sistem klasifikasi ini, bersama dengan penilaian vaskular, membantu menentukan pasien mana
yang perlu dirawat di rumah sakit, yang mungkin memerlukan prosedur pencitraan khusus atau
intervensi bedah, dan membutuhkan amputasi (Lipsky 2012).

Prevalensi ulkus diabetes di Indonesia berjumlah 15% dari pasien DM. Sebagian besar
perawatan diabetes selalu dikaitkan dengan ulkus diabetes. Mortalitas dan amputasi tetap
tinggi, dan prognosis pasca-amputasi pada pasien diabetes masih sangat buruk, sebanyak
14,3% akan meninggal dalam satu tahun pasca-amputasi dan 37% akan meninggal dalam 3
tahun pasca amputasi (Waspadji 2006) . Sementara itu, menurut Riyanto, angka amputasi
mencapai 30%, angka kematian 32%, dan sebagian besar ulkus diabetes memerlukan
perawatan di rumah sakit, yaitu sebesar 80% dalam kasus diabetes mellitus (Riyanto 2007).

Profil Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Mardi Waluyo Kota Blitar tahun 2013
menunjukkan bahwa kasus rawat inap untuk diabetes mellitus menempati urutan ketiga setelah
stroke dan kardiomegali, yaitu sekitar 495 kasus atau 3,51% dari semua kasus rawat inap. Dari
jumlah itu, 66 kasus (13,33%) adalah infeksi kaki diabetik. Pada tahun 2014 meningkat
menjadi 524 kasus (3,8%), menempati urutan kedua setelah stroke. Sebanyak 82 (15,65%)
kasus adalah pasien DM dengan infeksi kaki diabetik. Dari data ini terlihat peningkatan jumlah
kasus. Sementara belum ada rekomendasi pengobatan pasien dengan infeksi kaki diabetik
menggunakan antibiotik terkait dengan pola organisme yang menginfeksi (Profil Rekam Medis
Rumah Sakit Mardi Waluyo Kota Blitar 2013-2014).

This page was prepared exclusively for Suci Wijayanti (05/10/19)

As we strive to be better, we sincerely thank you for choosing us.

If we can be of further assistance, please let us know,
COGNOSCO
Translation Made Easy

Kebanyakan infeksi kaki diabetik bersifat polimikroba, dengan kokus gram positif,
terutama stafilokokus yang merupakan organisme penyebab paling umum. Bakteri basil gram
negatif sering menjadi ko-patogen pada infeksi kronis atau pada pengobatan dengan antibiotik,
dan bakteri anaerob obligat dapat menjadi ko-patogen pada luka iskemik atau nekrotik (Frier
2006). Infeksi luka tanpa adanya bukti jaringan lunak atau tulang tidaklah memerlukan terapi
antibiotik. Terapi antibiotik empiris dapat ditargetkan secara sempit pada GPC (gram-positive
cocci) pada banyak pasien dengan infeksi akut, tetapi mereka yang berisiko terhadap infeksi
atau organisme yang resisten antibiotik kronis, atau infeksi yang parah biasanya membutuhkan
spektrum obat yang lebih luas (Lipsky 2012).

Evaluasi penggunaan antibiotik, secara umum, dapat dilakukan secara kuantitatif dan
kualitatif. Untuk mengevaluasi kualitas antibiotik ada banyak parameter yang digunakan
sebagai akurasi dosis, ketepatan interval administrasi, rute pemberian, dan lain-lain. Penilaian
kualitatif memungkinkan kita untuk mengetahui apakah antibiotik diberikan sesuai, dilakukan
dengan analisis mendalam dari catatan medis, yang juga dikenal sebagai audit praktis.
Penilaian kualitatif jarang dilakukan karena kurangnya standardisasi, metodologi yang sulit,
dan membutuhkan sumber daya manusia (Cusini 2010). Namun demikian, diskusi kualitatif
antibiotik dapat mendorong dokter untuk lebih bijaksana dalam penggunaan antibiotik. Gyssen
groove adalah salah satu algoritma yang digunakan untuk evaluasi kualitatif penggunaan
antibiotik (Habib 2014).

Selama ini, Rumah Sakit Mardi Waluyo di Kota Blitar belum pernah melakukan
penelitian tentang pola bakteri pada pasien dengan kaki diabetik dan tidak ada informasi terkait
dengan antibiotik empiris berdasarkan pola kuman. Oleh karena itu, dengan penelitian ini
diharapkan dapat diperoleh data mengenai pola bakteri pada kultur sampel pus mikrobiologis
pasien dengan kaki diabetic dan uji sensitivitas antibiotik terhadap kuman (data retrospektif),
yang kemudian menjadi dasar pemilihan antibiotic empirik, dan kemudian melakukan evaluasi
kualitatif penggunaan antibiotik secara prospektif menggunakan alur Gyssens.

MATERIAL DAN METODE

Pembuatan antibiogram dilakukan dengan menghubungkan data hasil kultur bakteri

dan uji sensitivitas antibiotik dalam bentuk tabel. Berdasarkan antibiogram dapat dilihat
persentase sensitivitas dan kategori antibiotik yang dapat direkomendasikan untuk penggunaan
empiris. Analisis deskriptif digunakan untuk menilai hasil evaluasi kualitas penggunaan
This page was prepared exclusively for Suci Wijayanti (05/10/19)

As we strive to be better, we sincerely thank you for choosing us.

If we can be of further assistance, please let us know,
COGNOSCO
Translation Made Easy

antibiotik dengan metode Gyssen, pertama, waktu penggunaan antibiotik (kategori I); Kedua,
dosis regimentasi, interval, rute pemberian antibiotik ini (kategori II A - II C); Ketiga, lamanya
penggunaan antibiotik (kategori III A - III B); Keempat, bentuk efikasi klinis, toksisitas, harga,
dan cakupan spektrum antibiotik (kategori IV A - IV D); dan kelima, indikasi penggunaan
antibiotik (kategori V - VI), yang kemudian akan diberikan persentase pada setiap subyek
utama yang dievaluasi.

Analisis

Analisis dilakukan secara kualitatif dengan metode Gyssen terhadap penggunaan

antibiotik dengan mengacu pada data pola bakteri dan sensitivitas terhadap antibiotik.

HASIL

Retrospektif data

Dari 42 pasien yang dirawat di rumah sakit dengan diagnosis infeksi kaki diabetik di
rumah sakit Mardi Waluyo, terdapat 23 pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan diperoleh
28 kultur pus, 30 isolat bakteri, dan 20 jenis kuman yang menginfeksi.

Profil Kuman pada Pasien dengan Kaki Diabetik

Tabel 1 menunjukkan jenis-jenis bakteri yang menyebabkan infeksi pada pasien rawat
inap dengan kaki diabetic di Rumah Sakit Mardi Waluyo periode Agustus 2014 - Maret 2015.
Dari 23 pasien, didapatkan 28 hasil kultur pus yang menghasilkan 30 isolat bakteri dengan
prevalensi bakteri gram negatif sebanyak 53,3% dan gram positif sebanyak 46,67%.

Profil Sensitivitas Kuman terhadap Antibiotik pada Infeksi Kaki Diabetik

Tabel 2 menampilkan hasil profil isolat pus, prevalensi, dan hasil uji sensitivitas
antibiotik. Persentase (%) sensitivitas antibiotik diperoleh dengan menghitung jumlah tes
sensitif antibiotik dibagi dengan jumlah kuman isolat dikalikan 100%.

Data Prospektif

Untuk data prospektif dari 13 pasien diperoleh 28 pasien dengan kaki diabetik, dengan
14 kultur dan 14 isolat kuman yang menginfeksi.

Demografi pasien

This page was prepared exclusively for Suci Wijayanti (05/10/19)

As we strive to be better, we sincerely thank you for choosing us.

If we can be of further assistance, please let us know,
COGNOSCO
Translation Made Easy

Tabel 3 menunjukkan data demografi pasien dengan kaki diabetik yang memenuhi
kriteria inklusi yang meliputi jenis kelamin pasien, usia, tingkat keparahan penyakit, dan status
pasien. Pasien perempuan berjumlah 8 orang (61,54 %), dan pasien laki-laki berjumlah 5 orang
(34,46%). Pasien usia 50-60 tahun mendominasi sebanyak 8 orang (61,54%), sedangkan
tingkat infeksi sebagian besar pasien adalah infeksi berat (10 kasus; 76,93%). Status pasien
sebagian besar adalah pasien BPJS (9;69,23%).

Tabel 4 menunjukkan jenis-jenis bakteri yang menyebabkan infeksi pada pasien rawat
inap dengan kaki diabetic di Rumah Sakit Mardi Waluyo periode akhir Maret - awal Agustus
2015. Dari 13 pasien yang diperoleh 14 hasil kultur pus yang menghasilkan 14 isolat bakteri
dengan prevalensi bakteri gram negatif sebanyak 42,86% dan gram positif sebanyak 57,14%.
Sebagian besar jenis gram negatif adalah Klebsiella oxytoca (28,57%), dan sebagian besar
gram positif adalah Staphylococcus aureus (35,71%).

Penggunaan Profil Antibiotik pada Pasien dengan Kaki Diabetik dan Analisis Kualitatif

Jumlah terapi antibiotik pada 13 pasien adalah sebanyak 14 jenis antibiotik, yang mana
pasien bisa mendapatkan lebih dari satu jenis regimen antibiotik dengan dosis dan interval yang
berbeda. Pada awalnya diberikan satu pemberian antibiotik, kemudian pemberian antibiotik
dapat ditambahkan karena beberapa alasan atau dapat juga dilakukan penggantian antibiotik
baik dari segi jenis, dosis, dan interval administrasi sehingga jumlah totalnya adalah 50
pemberian. Tabel 6 menunjukkan kesesuaian dosis dan interval antibiotik untuk pengobatan
infeksi kaki diabetik antara pedoman panduan dengan kenyataan yang diberikan kepada pasien
(berdasarkan jenis). Penilaian kualitas penggunaan antibiotik pada pasien dengan kaki diabetic
dilakukan menggunakan Kategori Gyssens yang dilakukan di rumah sakit Mardi Waluyo Kota
Blitar selama periode akhir Maret hingga awal Agustus 2015 setelah sebelumnya melakukan
pengumpulan data retrospektif periode Agustus 2014 - Maret 2015 yang menerima terapi
antibiotik, baik empiris dan definitif. Kualitas penggunaan antibiotik dianalisis menggunakan
alur Gyssens yang dibagi menjadi kategori 0 hingga VI. Dari analisis penggunaan antibiotik
menggunakan metode Gyssens, terdapat antibiotik lain yang lebih efektif pada 52% (kategori
IV A); terdapat antibiotik yang diberikan dengan interval yang tidak tepat sebanyak 26%
(kategori II B); penggunaan antibiotik tidak sesuai dalam dosis 14% (kategori IIA). Hasil
analisis data lengkap dengan penggunaan antibiotik Metode Gyssen dapat dilihat pada Tabel
7.
This page was prepared exclusively for Suci Wijayanti (05/10/19)

As we strive to be better, we sincerely thank you for choosing us.

If we can be of further assistance, please let us know,
COGNOSCO
Translation Made Easy

DISKUSI

Dari 30 isolat kuman yang menginfeksi (data retrospektif) diperoleh pola bakteri gram
negatif sebanyak 53,33%, yang didominasi oleh 13,33% E.coli dan Klebsiella oxytoca
sebanyak 13,33%, sisanya adalah Enterobacter spp, Citrobacter spp, Pseudomonas spp , dan
gram positif sebanyak 46,67% didominasi oleh Staphylococcus spp 16,67%, Streptococcus spp
(16,67%). Sedangkan untuk data prospektif dari 14 isolat bakteri gram negatif didapat
sebanyak 42,86% dan gram positif sebanyak 57,14%. Dilihat perubahan persentase gram
negatif dan positif yang muncul, sebagian besar jenis gram negatif adalah Klebsiella oxytoca
(28,57%), dan sebagian besar gram positif Staphylococcus aureus (35,71%). GPC (Gram-
positive cocci) terutama didominasi oleh Staphylococcus aureus dan Streptococcus beta-
hemolyticus adalah organisme yang paling sering pada pasien dengan DFI (diabetic foot
infection) ringan-sedang, dan pasien yang tidak menerima terapi antibiotik pada bulan
sebelumnya. Pasien dengan riwayat infeksi kronis dan telah menggunakan antibiotik
cenderung berkembang menjadi infeksi campuran antara GPC (Gram-positive cocci) dan GNB
(Gram-negative bacteria) dengan atau tanpa organisme anaerob. Adanya anaerob obligat
terkait dengan jaringan nekrotik, gangren, atau iskemik, dan ini biasanya merupakan infeksi
kronis dan parah (Chahine pada 2013).

Terapi antibiotik dapat sebagai pengobatan empiris dan definitif. Prinsip pemilihan
antibiotik empiris adalah: a) spektrum aktivitas antibiotik, b) kemampuan menembus jaringan
yang baik, c) memperhitungkan pasien (tingkat keparahan infeksi, alergi, gangguan ginjal), d)
memetakan data kuman dan pola resistensi antibiotik lokal, dan e) keamanan dan kemudahan
pemberian kepada pasien (Lipsky, 2007, Frykberg 2002, Cunha 2010). Ada berbagai
rekomendasi tentang penggunaan antibiotik empiris pada infeksi kaki diabetik berdasarkan
tingkat infeksi, seperti: a) infeksi ringan-sedang; diberikan fluorakuinolon oral atau
aminopenisillin (amoksisilin-klavulanat, ampisilin sulbaktam), dengan klindamisin alternatif
atau Bactrim; b) infeksi sedang hingga berat, diberikan kombinasi klindamisin-siprofloksasin
intravena; ceftazidime-metronidazole. Rekomendasi lain untuk pasien yang belum diobati atau
antibiotik sefalosporin adalah aminopenisillin generasi ke-2 / ke-3, yang telah diberi antibioika:
sefalosporin generasi ke-3 / ke-4, atau fluoroquinolones + clindamycin; c) infeksi yang
mengancam jiwa: kelas karbapenem atau aminoglikosida + klindamisin atau sefalosporin

This page was prepared exclusively for Suci Wijayanti (05/10/19)

As we strive to be better, we sincerely thank you for choosing us.

If we can be of further assistance, please let us know,
COGNOSCO
Translation Made Easy

generasi ke-3 / ke-4 + glikopeptida / linezolid atau fluoroquinolon + metronidazole (Lipsky

2007, Pranoto 2010).

Sementara itu, menurut Chahine (2013), antibiotik yang dapat direkomendasikan

adalah: a) Infeksi ringan: amoksisilin-klavulanat, sefaleksin, klindamisin, dicloxacillin,
levofloxacin, doksisiklin, dan kotrimoksazol, diberikan secara oral; b) infeksi sedang sampai
parah: ampisilin-sulbaktam, sefoksitin, seftriakson, siprofloksasin + klindamisin, ertapenem,
imipenem-cilastatin, levofloxacin + clindamycin, meropenem, moxifloxacin, tigesiklin,
daptomisin, linezolid, dan vankomisin; diberikan secara intravena dan masing-masing
berkaitan dengan sifat kuman yang menginfeksi (Tabel 2.15) (Chahine pada 2013).

Dalam penelitian ini, antibiotik empiris yang banyak digunakan adalah ceftriaxone,
cefoperazone, cefotaxime, ciprofloxacin, metronidazole dan gentamicin, baik sendiri atau
dalam penggunaan kombinasi. Berdasarkan antibiogram, sensitivitas data ceftriaxone dan
cefotaxime menunjukkan potensi> 60% (yang berarti dapat direkomendasikan
penggunaannya) hanya pada bakteri Citrobacter freundii saja, sedangkan untuk bakteri
Klebsiella oxytoca keduanya memiliki potensi antara 30-60% (dapat dipertimbangkan
penggunaannya), tetapi tidak ada sensitivitas data terhadap cefoperazone, sementara
ciprofloxacin berpotensi mematikan> 60% pada Streptococcus agalactiae dan Kytococcus
sedentarius, dan dapat dipertimbangkan untuk bakteri Klebsiella oxytoca, Citrobacter freundii,
dan Staphylococcus aureus (sensitivitas antara 30-60%) . Gentamicin berpotensi mematikan
>60% bakteri E. coli, Citrobacter freundii, Streptococcus agalactiae dan Kytococcus
sedentarius, dan dapat dianggap sensitif terhadap bakteri Klebsiella oxytoca (sensitivitas antara
30-60%). Untuk metronidazole lebih fokus pada bakteri anaerob, yang sering ditemukan dalam
kondisi jaringan nekrotik, gangren atau iskemik, dan ini biasanya merupakan infeksi kronis
dan parah. Dalam penelitian ini, metronidazole tidak ditentukan potensinya terhadap bakteri
anaerob. Berdasarkan penelitian pada isolat pus dari luka kaki diabetes (n = 120 isolat) dalam
uji anaerob menunjukkan bahwa metronidazole memiliki potensi 99% terhadap semua bakteri
anaerob yang diuji dan memiliki tingkat resistensi yang rendah dibandingkan dengan
clindamycin (Syng et al, 2008).

Berdasarkan hasil pengolahan data antibiogram retrospektif, potensi antibiotik sangat

besar terhadap bakteri gram negatif dan positif adalah amikasin (> 60%: terhadap E. coli, Kelb.
Oxytoca 75%, 100% terhadap Citrobacter freundii), dan antara 33,3% terhadap Pseudomonas
This page was prepared exclusively for Suci Wijayanti (05/10/19)

As we strive to be better, we sincerely thank you for choosing us.

If we can be of further assistance, please let us know,
COGNOSCO
Translation Made Easy

spp; 100% Streptococcus spp, Staphylococcus spp, dan Kytococcus sedentarius; Gentamicin
(> 60%: melawan E. coli, Kelb. Oxytoca 75%, 100% melawan Citrobacter freundii), dan 33,3%
melawan Pseudomonas spp; 66,7% melawan Streptococcus agalactiae, 100% Kytococcus
sedentarius, dan 40% melawan Staphylococcus spp. Terlihat juga potensi dari ciprofloxacin
terhadap gram-positif: 66,7% melawan Streptococcus agalactiae, 100% Kytococcus
sedentarius dan antara 30-60% terhadap Klebsiella oxytoca dan Citrobacter freundii.
Levofloxacin terlihat lebih kuat daripada ciprofloxacin pada bakteri Klebsiella oxytoca dengan
prevalensi 13,33% pada kaki diabetik. Sementara vankomisin dan tobramycin lebih kuat
melawan gram positif.

Dalam periode 4 bulan terakhir terlihat sedikit perubahan pola kuman terkait jenis
bakteri yang muncul, dengan bakteri gram negatif yang paling umum adalah Klebsiella oxytoca
(28,57%), di mana sensitivitas > 60% pada sefalosporin generasi ke-3 (75%) - dengan amikasin
memiliki sensitivitas tertinggi yaitu 100%; sensitivitas antara 30-60% dimiliki oleh cefazolin,
meropenem, dan levofloxacin; dan sebagian besar bakteri gram positif adalah Staphylococcus
aureus (35,71%), di mana sensitivitas> 60% terhadap vankomisin (100%), amikasin (80%),
gentamisin (100%), tobramycin (80%), cotrimoxazole (100%), dan levofloxacin (80%); dan
sensitivitas sebesar 30-60% terhadap tetrasiklin, eritromisin, dan siprofloksasin.

Umumnya gambar antibiogram menunjukkan bahwa antibiotik yang dapat melawan

bakteri gram negatif dan bakteri positif adalah amikasin, gentamisin, ciprofloxacin, dan
levofloxacin. Generasi ke-3 dari sefalosporin astreonam lebih kuat melawan gram negatif, dan
vankomisin 100% lebih kuat terhadap bakteri gram positif. Namun, untuk
direkomendasikannya sebagai antibiotik empiris pada pasien kaki diabetik harus
mempertimbangkan faktor-faktor lain. Usia pasien untuk kaki diabetik sebagian besar adalah
50-60 tahun di mana fungsi organ, terutama ginjal, memiliki kecenderungan 17 kali lebih tinggi
untuk mengalami gagal ginjal kronis daripada pada orang yang sehat, karena itu harus sangat
berhati-hati dalam penggunaan antibiotik golongan aminoglikosida yang memiliki efek
samping nefrotoksik, neurotoksik, superinfeksi (infeksi C.difficile) pada penggunaan jangka
panjang gentamisin, dan blokade neuromuskuler, atau kelumpuhan pernapasan pada amikacin
(Lacy 2009). Selain itu potensi antibiotik yang lebih tinggi terhadap infeksi bakteri in vitro
belum tentu efektif secara in vivo. Kondisi cedera akut / kronis serta keparahan infeksi juga
menjadi pertimbangan penting. Berdasarkan hal-hal ini, dan merujuk pada pedoman-pedoman

This page was prepared exclusively for Suci Wijayanti (05/10/19)

As we strive to be better, we sincerely thank you for choosing us.

If we can be of further assistance, please let us know,
COGNOSCO
Translation Made Easy

mengenai pengobatan empiris infeksi kaki diabetik, kami akan merekomendasikan penggunaan
ciprofloxacin atau levofloxacin sebagai antibiotik empiris pada pasien kaki diabetik di rumah
sakit Mardi Waluyo Blitar. Ketika harus menggunakan kelas aminoglikosida, tentunya harus
dipastikan juga fungsi ginjalnya normal dan melakukan pemantauan efek samping. Untuk
melawan bakteri anaerob, dapat digunakan klindamisin oral / metronidazole iv / oral yang
dikombinasikan dengan ciprofloxacin atau levofloxacin (Bader 2008, Lipsky 2012, Chahine
pada 2013).

Selain mempertimbangkan hasil kultur, dalam penggunaan antibiotik perlu

diperhatikan respons pasien terhadap infeksi. Jika lesi luka pada pasien membaik dan pasien
merespons terapi empiris, penggantian antibiotik mungkin tidak diperlukan, meskipun hasil tes
sensitivitas antibiotik menemukan bakteri penginfeksi yang kebal terhadap antibiotik yang
telah digunakan secara empiris (Lipsky 1999). Penggunaan antibiotik empiris spektrum luas
diperlukan pada awal terapi (pada saat informasi mengenai bakteri yang menginfeksi belumlah
diketahui), ketika hasil uji kultur dan sensitivitas diketahui, harus dilakukan penggantian
antibiotik spektrum sempit. Karena penggunaan antibiotik empiris spektrum luas yang terlalu
lama akan menyebabkan proses selektif di mana tekanan akan meningkatkan populasi bakteri
resisten dan dapat mengubah flora normal tubuh (Southwick 2007).

Dari hasil analisis kualitatif menggunakan metode Gyssens, diperoleh penggunaan

antibiotik yang tepat (kategori 0) sebanyak 62%, penggunaan antibiotik tidak tepat waktu
(kategori I) sebanyak 2%, dosis tidak sesuai (kategori IIA) sebesar 14%; tidak tepat interval
(kategori IIB) adalah 26%; antibiotik terlalu lama (kategori 3A) sebanyak 10%; ada antibodi
lain yang lebih efektif (kelas IVA) pada 52%, ada antibiotik lain yang lebih aman (kategori
IVB) sebesar 6%; ada antibiotik lain yang spektrumnya lebih sempit (kategori IVC) sebanyak
8% dan tidak ada penggunaan antibiotik pada kategori V dan VI.

KESIMPULAN

Dari analisis ini, data Gyssen dapat menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik pada
pasien kaki diabetik di rumah sakit Mardi Waluyo Kota Blitar didominasi oleh ketidakakuratan
dalam pemilihan antibiotik (terdapat antibiotic lain yang lebih efektif), dan ketidaktepatan
interval antibiotik. Oleh karena itu diharapkan dengan penelitian ini mendorong dokter untuk
lebih meningkatkan kualitas penggunaan antibiotik berdasarkan pola kuman.

This page was prepared exclusively for Suci Wijayanti (05/10/19)

As we strive to be better, we sincerely thank you for choosing us.

If we can be of further assistance, please let us know,
COGNOSCO