Lembar Kuesioner Lansia

Panti Jompo Werdha Hargodedali

Nama responden :
Umur responden :
Ruang :

Tema Masalah Indikator

Waktu menggosok gigi
Menggosok gigi Cara menggosok gigi
Frekuensi menggosok gigi
Jenis obat kumur
Cara menjaga Kumur Waktu melakukan kumur
kebersihan Frekuensi melakukan kumur
gigi dan mulut Waktu melakukan flossing
Flossing Frekuensi melakukan
Merawat flossing
kesehatan gigi dan Memeriksakan Tempat memeriksakan gigi
mulut gigi Waktu memeriksakan gigi
Makanan yang Sayur - sayuran dan buah –
baik bagi buahan segar
keseehatan gigi Makanan mengandung
dan mulut kalsium
Pola makan
Makanan yang Makanan manis dan lengket
tidak baik untuk
kesehatan gigi Makanan yang terlalu keras
dan mulut
1. Merasakan kering pada mulut, tenggorokan
atau lidah.
Kesehatan Gigi 2. Bibir mengalami pecah-pecah.
dan Mulut Lansia Xerostomia
3. Sering muncul sariawan.
4. Halitosis
5. Merasakan sensasi panas atau terbakar.
1. Adanya bau mulut.
2. Gigi longgar
3. Gusi terasa nyeri atau sakit saat mengunyah
makanan.
Periodontitis
4. Gigi goyang
Masalah 5. Jarak satu gigi dan gigi lainnya terlihat
kesehatan gigi dan renggang.
mulut pada lansia 6. Terlihat adanya penyusutan gusi
1. Gusi mudah berdarah saat menggosok gigi.
2. Gusi bengkak atau sakit.
3. Gusi berwarna merah.
4. Halitosis
Gingivitis
5. Terasa nyeri saat mengunyah makanan.
6. Terlihat adanya penyusutan gusi.
7. Gigi palsunya terasa tidak pas.
8. Gigi tanggal.
1. Terasa nyaman atau tidak saat berbicara.
Kehilangan
2. Terasa nyaman atau tidak saat mengunyah
gigi
makanan