STATUS ORANG SAKIT

I.ANAMNESA PRIBADI PASIEN

Nama : Khairun Nisa

Umur : 11 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Desa Tumpatan, Beringin

Tanggal masuk : 27 Januari 2017

BB masuk : 39 Kg

II. ANAMNESA ORANG TUA

Nama Ayah : Janur

Umur : 44 Tahun

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh Bangunan

Perkawinan : Sudah menikah

Alamat : Desa Tumpatan, Beringin

Riwayat Penyakit :-

Nama Ibu : Mariah

Umur : 43 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Perkawinan : Sudah Menikah

1
 Alamat : Desa Tumpatan, Beringin

Riwayat Penyakit : Asma

III. RIWAYAT KELAHIRAN PASIEN

Tanggal lahir : 28 Oktober 2002

Tempat lahir : Tanjung Morawa

Kelahiran : Persalinan Normal

BB lahir : 3800 Gram

Panjang : 48 CM

Ditolong oleh : Bidan

IV. PERKEMBANGAN FISIK

0-3 bulan : Lahir segera menangis, menahan bereaksi terhadap

bunyi.

4-6 bulan : Mengangkat kepala, tengkurap, merangkak.

7-12 bulan : Dapat duduk tanpa dibantu, dapat berdiri sendiri

tanpa dibantu.

1 tahun-sekarang : Dapat berjalan, berbicara,berdiri, melakukan

pekerjaan rumah.

V. ANAMNESE MAKANAN

0-4 bulan : ASI

5-6 bulan : ASI + Susu Formula

7-12 bulan : Susu Formula + Bubur Saring

2
 1 Tahun - Sekarang : Nasi + Lauk Pauk + Susu Formula

VI. RIWAYAT IMUNISASI

BCG : 2X ( 0 dan 2 bulan)

DPT : 2X ( 2 dan 4 bulan)

POLIO : 2X ( 0, 2, dan 4 bulan)

CAMPAK : Tidak diketahui

HEPATITIS B : Tidak diketahui

KESAN : Tidak Lengkap

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA PASIEN

Os menderita Asma sejak usia 7 Tahun

VIII. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA PASIEN

 Os anak ke 2 dari 3 saudara. Anak pertama berusia tahun, jenis kelamin

perempuan. Anak ketiga, berusia 8 tahun, jenis kelamin perempuan. Kedua

saudara os tumbuh kembang normal.

IX. ANAMNESE PENYAKIT PASIEN

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Telaah : Sesak nafas dialami sejak 2 hari ini, sesak

memberat saat tengah malam dan saat cuaca dingin, os juga mengeluhkan

batuk yang di sertai dahak berwarna putih cair sejak 2 hari yang lalu. Os

mengaku menderita Asma sejak usia 7 tahun yang bersifat kambuh-

kambuhan saat os melakukan aktifitas berat, serta terpapar debu. Os juga

mengatakan mengalami sesak nafas setelah os mengkonsunsumsi coklat.

Saat sesak nafas os juga mengeluhkan nafas yang berbunyi.

3
 RPO : Inhaler Dipsamol

RPT : Asma

X. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Present

KU/KP/KG : Sedang / Sedang / Sedang

Sensorium : Compos Mentis

HR : 88X/i

RR : 36X/i

Temperatur : 370C

BB Masuk : 39 kg

2. Status Lokalisata

A. Kepala : Normocephali
Rambut : Hitam kecoklatan, tidak mudah dicabut.
Mata : Conjuctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering. Trismus (+)
Telinga : Daun telinga normal.
B. Leher : pembesaran KGB (-)

C. Thoraks : Inspeksi : Simetris , Retraksi dindinng dada (+)

Palpasi : Stem fremitus ka = ki

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara pernafasan vesikuler

Suara nafas tambahan wheezing pada kedua lapangan paru

D. Abdomen : Inspeksi : Soepel

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : tympani

4
 Auskultasi : peristaltic (+)

E. Ekstremitas : Superior : Akral Hangat

Inferior : Akral Hangat

F. Genitalia : Tidak di lakukan pemeriksaan

XI. STATUS NEUROLOGIS

1. Syaraf Otak : Tidak di lakukan pemeriksaan

2. Sistem mototrik : Tidak di lakukan pemeriksaan

Pertumbuhan gigi : Tidak di lakukan pemeriksaan

Neuro muskular : Tidak di lakukan pemeriksaan

Involunter movement: Tidak di lakukan pemeriksaan

3. Koordinasi : Tidak di lakukan pemeriksaan

4. Sensibilitas : Tidak di lakukan pemeriksaan

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Darah lengkap
Hemoglobin : 13,3 g/dL
Hematokrit : 39 %
Leukosit : 7,1 ribu/uL
Trombosit : 268 ribu/uL

Eritrosit : 4,5 juta/uL

MCV : 85 fl
MCH : 29, 4 pg
MCVC : 39,4 g/dl
b. Hitung jenis
Basofil : 0,6 %
Eosinofil : 1,0 %
Neutrofil : 75,0 %
Limfosit : 18,4 %
Monosit : 5,0%

LED : 10 mm/jam

5
XIII. RESUME

Seorang pasien dating ke RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam pada

tanggal 27 januari 2017 , usia 11 tahun dengan berat badan 39 kgdengan

keluhan sesak nafas. Sesak nafas dialami sejak 2 hari ini, sesak memberat

saat tengah malam dan saat cuaca dingin, os juga mengeluhkan batuk yang

di sertai dahak berwarna putih cair sejak 2 hari yang lalu. Os mengaku

menderita Asma sejak usia 7 tahun yang bersifat kambuh-kambuhan saat

os melakukan aktifitas berat, serta terpapar debu. Os juga mengatakan

mengalami sesak nafas setelah os mengkonsunsumsi coklat. Saat sesak

nafas os juga mengeluhkan nafas yang berbunyi. Ibu os juga memiliki

riwayat asma.

XIV. DIAGNOSA BANDING

1. Asma

2. Bronchitis

3. Bronkiolotis

4. Emfisematous

5. Benda asing di saluran nafas

XV. DIAGNOSA KERJA :

Asma

XVI. PENATALAKSANAAN :

6
 1. O2 2 L/i

2. Ivfd Asering 20 gtt/i

3. Inj cefixime 1gr/12 jam

4. Inj ranitidin 1 gr/ 12 jam

5. Nebule combivent 1fl/8 jam

XVII. PROGNOSA

Dubia et bonam

XVIII. FOLLOW UP PASIEN

28Januari 2017 29 Januari 2017 30 Januari 2017 31 Januari 2017

S Ku: sesak nafas Ku: sesak nafas Ku: sesak nafas Ku: Sesak nafas

T : sesak nafas dialami T : Sesak nafas mulai T : Sesak nafas mulai T : Sesak nafas mulai

terus menerus sejak 2 berkurang.mual (-) berkurang.mual (-) berkurang.mual (-) muntah

hari yang lalu memberat muntah (-). Nafas muntah (-). Nafas (-). Nafas berbunyi (-) batuk

saat tengah malam dan berbunyi (+) Batuk berbunyi (+) batuk sesekali.

apabila terpapar debu. berdahak berdahak

Os sesak nafas apabila

mengkonsunsi coklat,

os juga mengeluhkan

7
 batuk berdahak berwana

putih cair. Ibu os juga

memiliki riwayat asma.

O Sens: Compos mentis Sens: Compos Mentis Sens: Compos Mentis Sens: Compos Mentis

HR:88x/menit HR:80 x/menit HR:84 x/menit HR:80 x/menit

RR:36x/menit RR:32 x/menit RR:28 x/menit RR:28 x/menit

T:37 oC T:36,7 oC T:36,4 oC T:36,6 oC

BB: 39 kg

A Asma Asma Asma Asma

P O2 2 L/i O2 2 L/i O2 2 L/i O2 2 L/i

Ivfd Asering 20 Ivfd Asering 20 Ivfd Asering 20 Ivfd Asering 20 gtt/i

gtt/I gtt/i gtt/i Inj cefixime 1gr/12

Inj cefixime Inj cefixime Inj cefixime jam

1gr/12 jam 1gr/12 jam 1gr/12 jam Inj ranitidin 1 gr/ 12

Inj ranitidin 1 gr/ Inj ranitidin 1 gr/ Inj ranitidin 1 gr/ jam

12 jam 12 jam 12 jam Nebule combivent

Nebule combivent Nebule combivent Nebule combivent 1fl/8 jam

1fl/8 jam 1fl/8 jam 1fl/8 jam

8
9