SURAT PERNYATAAN TUNGGAKAN DAN KOMITMEN PEMBAYARAN TUNGGAKAN IURAN JKN-KIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………..
No. JKN-KIS : ………………………………………………………………………………………………………………..
NIK/No. KTP : ………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
No. Telp/HP : ………………………………………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan :

1. Mengakui atas tunggakan iuran Jaminan Kesehatan Peserta PBPU/BP/Peserta Mandiri
dengan pilihan Kelas Rawat ………., sebesar Rp ………………............
(………………………………………………………………………………………………………………………..… Rupiah)
2. Sanggup dan berkomitmen melunasi tunggakan iuran tersebut sekaligus pada *tanggal
…………………….
3. Apabila tidak melakukan pembayaran tunggakan iuran Jaminan Kesehatan tersebut diatas,
maka bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
mana pun.

………………….., ………………….... 20…….

Materai Rp 6000

…………………………………………………..
(Nama Lengkap)