PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI DADI 1
Desa.Dadi Kecamatan.Plaosan
KABUPATEN MAGETAN

Magetan, ..................................................

Nomor : .................................... Kepada : Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Tanggal : ................................... Kabupaten Magetan
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas di
Perihal : Laporan Penggunaan MAGETAN
Dana dan Kemajuan Fisik
Rehabilitasi Ruang Kelas SDN DADI 1
Tahun 2016
Untuk Pembayaran Tahap I

Bersama ini kami sampaikan laporan realisasi penggunaan dana dan

Kemajuan Fisik Rehabilitasi Ruang Kelas SDN DADI 1 SD Tahun 2016 yang
telah dilaksanakan di SDN DADI 1 Kecamatan Plaosan Kabupaten Magetan
Secara Rinci Laporan Bulanan ke satu kami tuangkan dalam lampiran

Demikian laporan ini kami sampaikan untuk digunakan sebagaimana

mestinya

Kepala Sekolah
SDN DADI 1

KUSMAN, S.Pd
NIP.19620107 198303 1 011
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Pada hari ini …………………, tanggal ………………… bulan September tahun Dua Ribu
Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pelaksana dan Pengawas
telah mengadakan Pemeriksaan Pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas SDN DADI 1 Tahun
2016, SDN DADI 1, Kecamatan Plaosan, Kabupaten Magetan

Sesuai dengan hasil pemeriksaan pelaksanaan pekerjaan yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari berita acara ini, kedua belah pihak sepakat untuk melakukan
pemeriksaan pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pelaksana dan Pengawas secara bersama - sama telah melaksanakan pemeriksaan
pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
dalam Pelaksanaan Pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas SDN DADI 1 Tahun 2016
2. Berdasarkan pemeriksaan pekerjaan ini, maka kemajuan pekerjaan telah mencapai
40% ( Empat puluh persen )
3. Adapun rincian laporan terlampir
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETUA PELAKSANA PENGAWAS

SUWARNO, S.Pd HARI SETIYONO, ST

NIP.19671112 200012 1 003

Mengetahui :

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PENANGGUNG JAWAB

(PPTK)

Dra. ENY SUPRIATIN, MM KUSMAN, S.Pd

NIP. 19661007 199303 2 009 NIP.19620107 198303 1 011
 KEGIATAN :
Rehabilitasi Ruang Kelas BERITA ACARA PEMERIKSAAN
PEKERJAAN SWAKELOLA
PEKERJAAN : Rehabilitasi Ruang Kelas SDN
DADI 1 Nomor : ............................................

2016
T.A : Tanggal : ......................................
LOKASI : SDN DADI 1 Kec. Plaosan Lampiran : Laporan Pelaksanaan
Kabupaten Magetan Pekerjaan Swakelola

Pada hari ini ………………………, tanggal …………………………… bulan September tahun Dua Ribu
Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Pengawas Swakelola berdasarkan Surat
Keputusan Kepala Sekolah Nomor .............................................../2016 tanggal
…………………………… 2016

I. Telah mengadakan pemeriksaan / penelitian atas pekerjaan yang dikerjakan secara swakelola
pekerjaan Rehabilitasi Ruang Kelas SDN DADI 1

Dengan Biaya : Rp. 59.978.250,00 ( Lima Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh
Delapan Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )

II. Hasil pemeriksaan tersebut telah dikerjakan sesuai spesifikasi teknik dengan baik dan telah
mencapai prestasi sebesar 40,00 % .

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan swakelola ini dibuat dalam rangkap secukupnya dan
ditandatangani di Magetan untuk dipergunakan seperlunya.

Ketua Panitia Pelaksana Pengawas

SUWARNO, S.Pd HARI SETIYONO, ST

NIP.19671112 200012 1 003

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penanggung Jawab
(PPTK) Kepala SDN DADI 1

Dra. ENY SUPRIATIN KUSMAN, S.Pd

NIP. 19661007 199303 2 009 NIP.19620107 198303 1 011

Kepala Dinas Pendidikan Kab. Magetan Kepala Bidang Tk/SD Dinas Pendidikan
Kab. Magetan Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) / Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK)

Drs. H. Djoko Santoso, M.Pd Drs. SUGIYANTO, MM

NIP. 19600605 198903 1 021 Pembina
NIP. 19581213 197907 1 003
KEGIATAN : Rehabilitasi Ruang Kelas
LAPORAN PELAKSANAAN
PEKERJAAN SWAKELOLA
PEKERJAAN : Rehabilitasi Ruang Kelas SDN
DADI 1 Nomor : ......................................

2016 Tanggal : .....................................

T.A :
Lampiran : Laporan Pelaksanaan Pekerjaan
SDN DADI 1 Kec.Plaosan
LOKASI : Swakelola
Kabupaten Magetan

1. Telah melaksanakan pekerjaan untuk :

a. Pekerjaan : Rehabilitasi Ruang Kelas SDN DADI 1

b. Lokasi : Kabupaten Magetan
c. Dinas /Instansi : Dinas Pendidikan Kab.Magetan
d. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA)
Nomor : ……………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………………
e. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
Nomor : ………………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………………
f. Biaya Pelaksanaan : Rp. 59.978.250,00
( Lima Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh
Delapan Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah )
g. Waktu Pelaksanaan Tgl. Mulai : 29 Agustus 2016
Tanggal Selesai : 28 Oktober 2016
Jml.Minggu : 8 Minggu

2. Pelaksanaan pekerjaan tersebut dengan prestasi sebagai berikut :

% Total
% Bobot % Kemajuan
No Bagian / Jenis Pekerjaan Prestasi
Pekerjaan Pekerjaan
Pekerjaan
A. Rehabilitasi Ruang Kelas SDN DADI 1
I Pekerjaan Persiapan
II Pekerjaan Kayu
III Pekerjaan Penutup Atap
IV Pekerjaan Langit-langit
V Pekerjaan Pengecatan
Jumlah 100,00

Kemajuan pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar = %

Demikian Laporan Pekerjaan Pelaksanaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.

Ketua Panitia Pelaksana Pengawas

SUWARNO, S.Pd HARI SETIYONO, ST

NIP.19671112 200012 1 003

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penanggung Jawab
(PPTK) Kepala SDN DADI 1

Dra. ENY SUPRIATIN, MM KUSMAN, S.Pd

NIP. 19661007 199303 2 009 NIP.19620107 198303 1 011
 K PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI DADI 1
Desa Dadi Kecamatan Plaosan
KABUPATEN MAGETAN

SURAT PERNYATAAN

Nomor : ...................................................................
Yang bertanda Tangan di bawah ini Kepala Sekolah SDN DADI 1 Selaku
Penanggung Jawab Kegiatan Rehabilitasi Ruang Kelas menyatakan bahwa Saya
bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana sebesar Rp. ................................ (
............................................................................................... ) untuk:

No Uraian Penggunaan Jumlah Anggaran

1. Pembelian Bahan Bangunan

(berisi uraian)
2. Upah Tenaga Kerja Minggu
(berisi uraian)
JUMLAH TOTAL

Bukti-Bukti Pengeluaran yang sah dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai

peraturan perundangan yang berlaku berada pada unit kerja kami.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

pencairan tahap kedua untuk penerbitan SP2D unit kerja kami.

Magetan, 2016
Kepala SDN DADI 1

KUSMAN, S.Pd
NIP.19620107 198303 1 011
KEGIATAN : Rehabilitasi Ruang Kelas
DOKUMENTASI FOTO PELAKSANAAN
PEKERJAAN SWAKELOLA
PEKERJAAN : Rehabilitasi Ruang Kelas SDN
DADI 1 Nomor : .......................................

T.A : 2016
Tanggal : ......................................
LOKASI : SDN DADI 1 Kec. Plaosan Lampiran : Laporan Pelaksanaan
Kabupaten Magetan Pekerjaan Swakelola

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar 0,00 % .

Ketua Panitia Pelaksana Pengawas

SUWARNO, S.Pd HARI SETIYONO, ST

NIP.19671112 200012 1 003

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penanggung Jawab
(PPTK) Kepala SDN DADI 1

Dra. ENY SUPRIATIN, MM KUSMAN, S.Pd

NIP. 19661007 199303 2 009 NIP.19620107 198303 1 011
KEGIATAN : Rehabilitasi Ruang Kelas
DOKUMENTASI FOTO PELAKSANAAN
PEKERJAAN SWAKELOLA
PEKERJAAN : Rehabilitasi Ruang Kelas SDN
DADI 1 Nomor : ....................................

T.A : 2016
Tanggal : ....................................
LOKASI : SDN DADI 1 Kec. Plaosan Lampiran : Laporan Pelaksanaan
Kabupaten Magetan Pekerjaan Swakelola

Kemajuan Pekerjaan telah mencapai prestasi sebesar 40,00 % .

Ketua Panitia Pelaksana Pengawas

SUWARNO, S.Pd HARI SETIYONO, ST

NIP.19671112 200012 1 003

Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Penanggung Jawab
(PPTK) Kepala SDN DADI 1

Dra. ENY SUPRIATIN, MM KUSMAN, S.Pd

NIP. 19661007 199303 2 009 NIP.19620107 198303 1 011