Format 2.

a Contoh Surat Permintaan Penawaran

Dilakukan untuk belanja B/J s.d Rp. 200.000.000,00

KOP SURAT DESA

Desa Magetan 1, .............. 2020

Nomor : ............................. Kepada :
Lampiran : ............................. Yth. ....................................
Hal : Permintaan Penawaran Di
............................

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan Pembangunan

Sarana dan Prasarana Pedesaan dimana di dalamnya terdapat pekerjaan
Pembangunan Saluran Irigasi Terbuka. Guna mendukung kegiatan
tersebut diperlukan pengadaan Kebutuhan Bahan Material yang akan
Kami beli dari Toko Saudara.
Adapun Jenis barang/jasa, volume dan spesifikasi teknis yang
kami perlukan adalah sebagai berikut :
Jumlah
Harga*)
No Jenis Barang/Jasa Vol Sat Harga*)
(Rp.)
(Rp.)
1 Batu Gebal 40 M3
2 Semen PC 50 Kg 80 Zak
3 Pasir Pasang 30 M3
4 Koral 2/3 4 M3
5 Paralon 2” 4 Btg
6 Usuk 4/6 12 Btg
7 Papan begesting (2x4x200) 12 Bh
8 Reng 2/3 20 Btg
9 Paku Usuk 6 Kg
10 Paku Reng 10 Kg
11 Kawat Bendrat 10 Kg
12 Cat 5 Klg
13 Kuas 4” 8 Bh
14 Kuas 1” 8 Bh
Sebagai persyaratan teknis bersama dengan ini kami lampirkan :
1. Spesifikasi Teknis;
2. Waktu Pelaksanaan Pekerjaan;
3. Formulir surat pernyataan kebenaran usaha.

Maka apabila saudara berminat dan bersedia melaksanakan

pekerjaan tersebut, diminta segera mengajukan surat penawaran harga.
Surat penawaran dialamatkan kepada Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) pekerjaan Pembangunan Saluran Irigasi Terbuka pengadaan
Kebutuhan Bahan Material dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Surat penawaran dibuat rangkap 1 (satu) asli bermaterai Rp
10.000,00 dan harus sudah kami terima tanggal ................... 2020.
 2. Surat penawaran dilampiri :
a. Daftar penawaran harga/ Rincian Anggaran Biaya termasuk pajak;
b. Waktu Pelaksanaan;
c. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha;
d. Foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP)/Ijin Usaha lainnya;
dan
e. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Demikian Permintaan Penawaran ini kami sampaikan atas
perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui Dikirim Oleh

Kasi/Kaur ……………. Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Selaku …………………………
Pelaksana Kegiatan Anggaran

........................ ..........................
 LAMPIRAN SURAT PERMINTAAN PENAWARAN

1. Spesifikasi Teknis

No Jenis Barang/Jasa Vol Sat Spesifikasi Teknis

1 Batu Gebal 40 M3
2 Semen PC 50 Kg 80 Zak
3 Pasir Pasang 30 M3
4 Koral 2/3 4 M3
5 Paralon 2” 4 Btg
6 Usuk 4/6 12 Btg
7 Papan begesting 12 Bh
8 Reng 2/3
(2x4x200) 20 Btg
9 Paku Usuk 6 Kg
10 Paku Reng 10 Kg
11 Kawat Bendrat 10 Kg
12 Cat 5 Klg
13 Kuas 4” 8 Bh
14 Kuas 1” 8 Bh

2. Waktu Pelaksanaan (Jadwal Pengiriman Barang)

BAHAN/MATERIAL MINGGU KE- JUMLAH
URAIAN TOTAL
NO SAT
BAHAN/MATERIAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BAHAN/
MATERIAL
1 Batu Gebal M3 10 10 10 10 40
2 Semen PC 50 Kg Zak 20 20 20 20 80
3 Pasir Pasang M3 10 10 5 5 30
4 Koral 2/3 M3 4 4
5 Paralon 2” Btg 4 4
6 Usuk 4/6 Btg 6 6 12
7 Papan begesting Bh 6 6 12
(2x4x200)
8 Reng 2/3 Btg 10 10 20
9 Paku Usuk Kg 3 3 6
10 Paku Reng Kg 5 5 10
11 Kawat Bendrat Kg 5 5 10
12 Cat Klg 5 5
13 Kuas 4” Bh 4 4 8
14 Kuas 1” Bh 4 4 8
 Format 2.b Contoh Surat Penawaran

KOP PENYEDIA BARANG/JASA

............ , ..............................

Nomor : ............................. Kepada :

Lampiran : ............................. Yth. Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Hal : Penawaran Harga Pekerjaan Pembangunan
Saluran Irigasi Terbuka
pengadaan Kebutuhan Bahan
Material
Di

Desa Magetan 1

Menanggapi Permintaan Penawaran dari Tim Pelaksana

Kegiatan (TPK) ………………. Pekerjaan Pembangunan Saluran Irigasi
Terbuka pengadaan Kebutuhan Bahan Material Nomor ........... tanggal
......... hal permintaan penawaran, maka bersama ini kami mengajukan
penawaran harga untuk melaksanakan pekerjaan tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah sebesar
Rp. ............. ( .................... ) dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta bersama ini kami
sampaikan :
1. Daftar penawaran harga/Rincian Anggaran Biaya termasuk pajak;
2. Waktu Pelaksanaan;
3. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha;
4. Foto copy Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP); dan
5. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Demikian surat penawaran harga kami buat untuk menjadikan
periksa.

Direktur/Pimpinan/Pemilik
Toko …………..

..........................
 LAMPIRAN SURAT PENAWARAN

1. Daftar penawaran harga/Rincian Anggaran Biaya termasuk pajak :

Harga Satuan Jumlah Harga

No Jenis Barang/Jasa Vol Sat
(Rp.) (Rp.)

1 Batu Gebal 40 M3 295.000,00 11.800.000,00

2 Semen PC 50 Kg 80 Zak 68.000,00 5.440.000,00
3 Pasir Pasang 30 M3 248.000,00 7.440.000,00
4 Koral 2/3 4 M3 248.000,00 992.000,00
5 Paralon 2” 4 Btg 29.000,00 116.000,00
6 Usuk 4/6 12 Btg 69.000,00 828.000,00
7 Papan begesting (2x4x200) 12 Bh 9.500,00 114.000,00
8 Reng 2/3 20 Btg 48.000,00 960.000,00
9 Paku Usuk 6 Kg 5.750,00 34.500,00
10 Paku Reng 10 Kg 6.500,00 65.000,00
11 Kawat Bendrat 10 Kg 11.000,00 110.000,00
12 Cat 5 Klg 48.000,00 240.000,00
13 Kuas 4” 8 Bh 18.000,00 144.000,00
14 Kuas 1” 8 Bh 14.000,00 112.000,00
JUMLAH TOTAL 27.690.000,00
Terbilang : #Dua Puluh Tujuh Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah#

Direktur/Pimpinan/Pemilik
Toko …………..

..........................
2. Waktu Pelaksanaan (Jadwal Pengiriman Barang)
BAHAN/MATERIAL MINGGU KE- JUMLAH
URAIAN TOTAL
NO SAT
BAHAN/MATERIAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BAHAN/
MATERIAL
1 Batu Gebal M3 10 10 10 10 40
2 Semen PC 50 Kg Zak 20 20 20 20 80
3 Pasir Pasang M3 10 10 5 5 30
4 Koral 2/3 M3 4 4
5 Paralon 2” Btg 4 4
6 Usuk 4/6 Btg 6 6 12
7 Papan begesting
Bh 6 6 12
(2x4x200)
8 Reng 2/3 Btg 10 10 20
9 Paku Usuk Kg 3 3 6
10 Paku Reng Kg 5 5 10
11 Kawat Bendrat Kg 5 5 10
12 Cat Klg 5 5
13 Kuas 4” Bh 4 4 8
14 Kuas 1” Bh 4 4 8

Direktur/Pimpinan/Pemilik
Toko …………..

..........................
3. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

KOP PENYEDIA BARANG/JASA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Jabatan : .......................................
Perusahaan : .......................................
Alamat Perusahaan : .......................................
Ijin Usaha : ……………………………….
No Tlp/Fax/HP : ……………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana

yang telah kami nyatakan di atas adalah benar adanya sesuai fakta dilapangan dan
dokumen legalitas perusahaan kami.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka perusahaan yang kami wakili tersebut diatas bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencabutan SIUP/Ijin Usaha yang lain,
gugatan secara perdata dan/atau sanksi lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Direktur/Pimpinan/Pemilik
Toko …………..

..........................
 Format 2.d Contoh Undangan Negosiasi atau Tawar Menawar Harga

KOP SURAT DESA

............ , ..............................
Nomor : ............................. Kepada :
Lampiran : ............................. Yth. Pimpinan Toko/CV/PT
Hal : Undangan ……......

..................... .......

Menanggapi surat penawaran harga saudara Nomor : ................

tanggal : ..................... hal : Penawaran Harga untuk pekerjaan
pengadaan Kebutuhan Bahan Material, bersama ini kami sampaikan hal-
hal sebagai berikut :
1. Setelah menerima dan mempelajari isi surat penawaran harga
Saudara pada prinsipnya kami tidak berkeberatan, tetapi berdasarkan
harga penawaran yang Saudara ajukan kami perlu melakukan
negosiasi harga.
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara
besok pada ;
Hari : ...................................
Tanggal : ...................................
Jam : ...................................
Tempat : ...................................
Acara : Negosiasi Harga

Demikian atas perhatian dan kerja samanya diucapkan terima

kasih.

Mengetahui Dikirim Oleh

Kasi/Kaur ……….. Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)
Selaku ……………………
Pelaksana Kegiatan Anggaran

......................... ..........................
 BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI HARGA
Nomor : ...................................
Tanggal : …..……………….

PEKERJAAN : pengadaan Kebutuhan Bahan Material

Pada hari ini ............. tanggal ........ bulan ....... tahun Dua Ribu Dua Puluh dengan
mengambil tempat di ............, kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melakukan
Negosiasi (Tawar Menawar) Harga atas pekerjaan pengadaan Kebutuhan Bahan Material.
Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dengan pihak Penyedia
Barang/Jasa dari Toko/CV/PT.................... pada saat negosiasi harga pihak penyedia jasa
yang dihadiri/diwakili oleh Sdr .............. menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa pihak penyedia Barang/Jasa dari Toko/CV/PT ........... menyatakan telah
menerima semua berkas yang berkaitan dengan proses Permintaan Penawaran
pekerjaan pengadaan Kebutuhan Bahan Material.
2. Bahwa pihak penyedia Barang/Jasa dari Toko/CV/PT ........ menyambut baik dan
mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini dan
semoga kerja sama yang telah berjalan dapat dilanjutkan.
Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan kegiatan tersebut
disampaikan sebagai berikut :
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh Penyedia Barang/Jasa dari
Toko/CV/PT....... adalah sebesar Rp 29.136.000,00 (Dua Puluh Sembilan Juta
Seratus Tiga Puluh Enam Ribu Rupiah) termasuk pajak;
b. Adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat dilihat secara rinci
dalam surat penawaran harga penyedia;
c. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta beberapa
klarifikasi maka kedua belah pihak secara bersama-sama telah menyepakati
pengurangan atas penawaran yang diajukan penyedia Barang/Jasa dari Toko/CV/PT
......... sebesar Rp. 29.136.000,00 (Dua Puluh Sembilan Juta Seratus Tiga Puluh
Enam Ribu Rupiah) menjadi sebesar Rp. 27.669.000,00 (Dua Puluh Tujuh Juta
Enam Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Rupiah) termasuk beban pajak dan bea
materai yang harus dibayar penyedia Barang/Jasa dari Toko/CV/PT ........ dan hasil
kesepakatan ini terlampir sebagaimana rincian sebagai berikut :
Harga Jumlah Harga Jumlah
Jenis Harga Negosiasi
No Vol Sat Penawaran Penawaran Harga Negosiasi
Barang/Jasa (Rp.)
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 Batu Gebal 40 M3 295.000,00 11.800.000,00 290.000,00 11.600.000,00
2 Semen PC 50 Kg 80 Zak 68.000,00 5.440.000,00 65.000,00 5.200.000,00
3 Pasir Pasang 30 M3 248.000,00 7.440.000,00 245.000,00 7.350.000,00
4 Koral 2/3 4 M3 248.000,00 992.000,00 245.000,00 980.000,00
5 Paralon 2” 4 Btg 29.000,00 116.000,00 26.000,00 104.000,00
6 Usuk 4/6 12 Btg 69.000,00 828.000,00 65.000,00 780.000,00
7 Papan begesting (2x4x200) 12 Bh 9.500,00 114.000,00 9.000,00 108.000,00
8 Reng 2/3 20 Btg 48.000,00 960.000,00 45.000,00 900.000,00
9 Paku Usuk 6 Kg 5.750,00 34.500,00 5.500,00 33.000,00
10 Paku Reng 10 Kg 6.500,00 65.000,00 6.000,00 60.000,00
11 Kawat Bendrat 10 Kg 11.000,00 110.000,00 10.000,00 100.000,00
12 Cat 5 Klg 48.000,00 240.000,00 46.000,00 230.000,00
13 Kuas 4” 8 Bh 18.000,00 144.000,00 16.000,00 128.000,00
14 Kuas 1” 8 Bh 14.000,00 112.000,00 12.000,00 96.000,00
JUMLAH TOTAL 28.395.500,00 27.669.000,00
d. Selanjutnya masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses Permintaan
Penawaran ini dalam bentuk pembelian berupa setruk/nota/kuitansi, ataupun Surat
perjanjian atas nama Kasi/Kaur ……….. sebagai Pelaksana Kegiatan Anggaran dengan
Penyedia.
 Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Direktur/Pimpinan/Pemilik Tim Pelaksana Kegiatan (TPK)

………………………….. …………………..

.......................... ..........................

Mengetahui

Kasi/Kaur ………….
Selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran

.........................
 Format 3.a. Contoh Surat Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
Nomor : ..........................
Tanggal : ………………………

PEKERJAAN : pengadaan Kebutuhan Bahan Material

Pada hari ini ................. tanggal ................. bulan ............... tahun ................ bertempat di
..................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Nama : ...............................................
Jabatan : Kasi/Kaur ………………………..
Alamat : ..............................................
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ...............................................

Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik .................
Alamat : ..............................................
Selaku Penyedia, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA disebut PARA PIHAK.
Bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian, dengan
ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah pengadaan Kebutuhan Bahan Material
untuk kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pedesaan dimana di dalamnya terdapat
pekerjaan Pembangunan Saluran Irigasi Terbuka, di Desa Magetan 1.

Pasal 2
NILAI PEKERJAAN

Nilai pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam perjanjian ini adalah
sebesar Rp. 27.669.000,00 (Dua Puluh Tujuh Juta Enam Ratus Enam Puluh Sembilan
Ribu Rupiah), termasuk pajak.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1) PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya.

2) PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.
3) PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 2.
4) PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.

Pasal 4
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah ....... hari mulai tanggal ....... sampai
dengan .......... sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal ................
 Pasal 5
PEMBAYARAN PEKERJAAN

1) Pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
…………, dengan ketentuan :
a. PIHAK KEDUA telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil pekerjaan;
b. Pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak.
2) Pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen) dan
Berita Acara Serah Terima ditandatangani.
3) PIHAK PERTAMA ………….. dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan
permintaan pembayaran dari PIHAK KEDUA harus sudah mengajukan surat permintaan
pembayaran kepada ……………….
4) Bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan menjadi alasan
untuk menunda pembayaran. PIHAK PERTAMA ………… dapat meminta PIHAK KEDUA
untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan mengesampingkan hal-hal
yang sedang menjadi perselisihan.

Pasal 6
PERUBAHAN SURAT PERJANJIAN

1) Surat Perjanjian hanya dapat diubah melalui Perubahan Surat Perjanjian (Addendum Surat
Perjanjian) dengan persetujuan Kepala Desa.
2) Perubahan Surat Perjanjian dapat dilakukan dalam hal :
a. Terjadi keadaan Kahar; atau
b. Terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat pelaksanaan dengan gambar
dan/atau spesifikasi teknis/KAK.
3) Dalam hal terdapat perbedaan antara kondisi lapangan pada saat pelaksanaan dengan
gambar dan/atau spesifikasi teknis/KAK sebagaimana dimaksud pada ayat 2) huruf b
pada pasal ini, PIHAK PERTAMA bersama PIHAK KEDUA melakukan perubahan surat
perjanjian yang meliputi perubahan:
a. Spesifikasi Teknis sesuai dengan kondisi lapangan;
b. Menambah atau mengurangi volume yang tercantum dalam Surat Perjanjian;
c. Mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
4) Untuk kepentingan perubahan Surat Perjanjian, PIHAK PERTAMA dapat meminta
pertimbangan dari Tim Teknis (apabila ada).
5) Dalam hal perubahan surat perjanjian memerlukan perubahan anggaran, PIHAK
PERTAMA dapat melakukan perubahan surat perjanjian setelah dilakukan penyesuaian
dokumen anggaran.
6) Penyesuaian dokumen anggaran sebagaimana dimaksud pada ayat 5) pada pasal ini harus
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan terkait pengelolaan keuangan
desa.

Pasal 7
FORCE MAJURE

1) Yang dimaksud dengan force majure adalah suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
2) Apabila terjadi keadaan force majure sebagaimana dimaksud ayat 1) pasal ini, maka
PARA PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan.

Pasal 8
PEMUTUSAN SURAT PERJANJIAN

1) PIHAK PERTAMA secara sepihak dapat melakukan pemutusan Surat Perjanjian apabila:
a. Waktu keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan PIHAK KEDUA sudah
melampaui 50 hari kalender; dan
 b. PIHAK KEDUA lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan oleh PIHAK
PERTAMA.
2) Apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan Korupsi Kolusi Nepotisme, kecurangan
dan/atau pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang
berwenang.

Pasal 9
SANKSI

Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA
harus membayar denda sebesar .......% per hari dari nilai pekerjaan sesuai Surat perjanjian
dengan nominal sebesar = ……… % x Rp. ………………… (nilai pekerjaan) = Rp ..............
(.....................)

Pasa 10
SERAH TERIMA PEKERJAAN

1) Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), PIHAK KEDUA mengajukan permintaan
secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA untuk penyerahan pekerjaan;
2) Sebelum dilakukan serah terima, PIHAK PERTAMA melakukan pemeriksaan terhadap hasil
pekerjaan;
3) PIHAK PERTAMA dalam melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan dibantu oleh Tim
Pengelola Pekerjaan (TPK) dan tim teknis (apabila ada);
4) Apabila terdapat kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, PIHAK KEDUA
wajib memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PIHAK PERTAMA;
5) PIHAK PERTAMA menerima hasil pekerjaan setelah seluruh hasil pekerjaan dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan Surat Perjanjian;
6) Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus persen) dari biaya sesuai Surat Perjanjian
setelah pekerjaan selesai.

Pasal 11
KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.......................... ..........................

Mengetahui

Kepala Desa Magetan 1

Selaku
Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa

.........................
 Format 5. Contoh Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : ...................................
Tanggal : …..……………….

PEKERJAAN : pengadaan Kebutuhan Bahan Material

Pada hari ini ............. tanggal ........ bulan ....... tahun ….…….. dengan mengambil
tempat di ............, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
NO NAMA JABATAN

1. …………………… Kasi/Kaur …………….

2. ……………………. Ketua TPK ……………
3. …………………….. Sekretaris TPK ……………
4. …………………… Anggota TPK ………….
Direktur/Pimpinan/Pemilik ……….
5. …………………….
(selaku Penyedia)

Berdasarkan Keputusan Kepala Desa ……… Nomor : ………….. tanggal : ………….. tentang :
Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) dan Surat Perjanjian Nomor : …………. Tanggal :
………. Pekerjaan : pengadaan Kebutuhan Bahan Material :
I. Telah secara bersama-sama antara TPK dan Penyedia melakukan pemeriksaan atas
hasil pelaksanaan pekerjaan pengadaan Kebutuhan Bahan Material yang telah
dikerjakan oleh Penyedia.
II. Hasil pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut :
1) Bahwa pelaksanaan pekerjaan telah dikerjakan sesuai spesifikasi teknis dengan baik
sebagaimana yang tertuang dalam Surat Perjanjian;
2) Pelaksanaan pekerjaan telah mencapai kemajuan hasil pekerjaan sebesar …… %
(……….. persen).
III. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut maka pekerjaan dapat diterima.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Penyedia Tim Pelaksana Kegiatan ……………. :

Direktur/Pimpinan/Pemilik
……..…………… 1. ………………………….

2. ………………………….
..........................
3. ………………………….

Menyetujui
Kasi/Kaur ………………
Selaku
Pelaksana Kegiatan Anggaran
 ......................... Format 6.a. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan (melalui Penyedia)
Dari Penyedia kepada Kasi/Kaur apabila pekerjaan selesai 100 %

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : ...................................
Tanggal : …..……………….

PEKERJAAN : pengadaan Kebutuhan Bahan Material

Pada hari ini ............. tanggal ........ bulan ....... tahun Dua Ribu Dua Puluh
bertempat di ..................., telah dilaksanakan serah terima hasil pekerjaan pengadaan
Kebutuhan Bahan Material antara :
I. Nama : ...............................................
Jabatan : Kasi/Kaur ………………………..
Alamat : ..............................................
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ...............................................
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik .................
Alamat : ..............................................
Selaku Penyedia, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyatakan bahwa telah memeriksa dan menerima hasil pekerjaan
pengadaan Kebutuhan Bahan Material yang dikerjakan oleh PIHAK KEDUA, sebagaimana
tercantum dalam Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan, dalam keadaan baik dan sesuai
dengan Surat Perjanjian Nomor ............ Tanggal ...........

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari
PIHAK KEDUA seluruh hasil pekerjaan pengadaan Kebutuhan Bahan Material dalam keadaan
baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai

cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.......................... ..........................

Mengetahui

Kepala Desa Magetan 1

Selaku
Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa

.........................
 Format 7. Contoh Berita Acara Pembayaran

BERITA ACARA PEMBAYARAN KE …………

Nomor : ...................................
Tanggal : …..……………….

Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ..... tahun ..... bertempat di ..... telah dilaksanakan
pembayaran atas pekerjaan pengadaan Kebutuhan Bahan Material antara :
I. Nama : ...............................................
Jabatan : Kasi/Kaur ………………………..
Alamat : ..............................................
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ...............................................
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik .................
Alamat : ..............................................
Selaku Penyedia, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : ...... tanggal : ……….. Pasal : ......
atas pekerjaan pengadaan Kebutuhan Bahan Material telah membayar untuk pekerjaan
pengadaan Kebutuhan Bahan Material kepada PIHAK KEDUA senilai tagihan yang diajukan
yaitu sebesar Rp. ....,00 (..... rupiah)

PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : ...... tanggal : ……….. Pasal : ...... atas
pekerjaan pengadaan Kebutuhan Bahan Material telah melaksanakan pekerjaan pengadaan
Kebutuhan Bahan Material sesuai permintaan PIHAK PERTAMA dan telah menerima
pembayaran atas pekerjaan tersebut senilai tagihan yang diajukan yaitu sebesar Rp.......,00
(.... rupiah).

Pembayaran tersebut disaksikan oleh ........ (nama Kades), Kepala Desa Magetan 1 selaku
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa.

Demikian Berita Acara in dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup

dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.......................... ..........................

Mengetahui

Kepala Desa Magetan 1

Selaku
Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa
 Format 9. Berita Acara Serah Terima Hasil Kegiatan
.........................
Dari Kasi/Kaur kepada Kepala Desa

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL KEGIATAN

Nomor : ...................................
Tanggal : …..……………….

KEGIATAN : Pembangunan Sarana dan Prasarana Pedesaan

Pada hari ini ............. tanggal ........ bulan ....... tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di ..................., telah dilaksanakan serah terima hasil kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana
Pedesaan antara :
I. Nama : ...............................................
Jabatan : Kepala Desa Magetan 1
Alamat : ..............................................
Selaku Pelaksana Pengelolaan Keuangan Desa, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ...............................................
Jabatan : Kasi/Kaur .................
Alamat : ..............................................
Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA menyatakan bahwa telah melaksanakan kegiatan Pembangunan Sarana dan
Prasarana Pedesaan secara Swakelola dan/atau melalui Penyedia senilai total anggaran yang telah
digunakan sebesar Rp. …………… (……………. Rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
No Uraian Pekerjaan Nilai Pekerjaan (Rp.)

A PENGADAAN MELALUI PENYEDIA DALAM SWAKELOLA

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI
TERBUKA
1. Tenaga konsultan perencana

2. Pengadaan Kebutuhan Bahan Material

3. Pengadaan Kebutuhan Alat

4. Pengadaan Kebutuhan Bahan/Material

5. Kebutuhan Alat Tulis Kantor

6. Kebutuhan Biaya Informasi dan Penggandaan

7. Kebutuhan Biaya Makan Minum Rapat

B BIAYA PENDUKUNG SWAKELOLA

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SALURAN IRIGASI
TERBUKA
1. Hr. Ketua Pelaksana TPK

2. Hr. Sekretaris TPK

3. Hr. Anggota TPK

4. Hr. Tenaga pendamping dari Bagian PBJ

5. Hr. Tenaga pendamping dari Dinas Teknis

6. Hr. Tenaga pendamping unsur Pemerintah Desa

7. Hr. Tenaga administrasi

 8. Hr. Tenaga Pelaksana unsur Masyarakat (Mandor)

9. Hr. Tenaga Pelaksana unsur Masyarakat (Tukang Batu)

10. Hr. Tenaga Pelaksana unsur Masyarakat (Kuli/Pekerja)

11. Kebutuhan Biaya Perjalanan Dinas

JUMLAH TOTAL

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima dari PIHAK
KEDUA seluruh hasil kegiatan Pembangunan Sarana dan Prasarana Pedesaan dalam keadaan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

.......................... ..........................