TOKO SEMANGAT BARU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Heri
Tempat Tanggal Lahir : Batam, 25-06-1990
Alamat Tempat Tinggal : Kp.Sidomulyo, Desa Sebong Pereh
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar adalah pemilik perusahaan/toko pemasok
/penyedia barang/jasa* yang bergerak dibidang jasa/perdagangan* berbagai macam material bangunan
di Desa Sebong Pereh yaitu :
Nama Perusahaan/Toko : Toko Semangat Baru
/Pemasok/Penyedia*
Alamat : Kp.Sidomulyo, Desa Sebong Pereh
No. Telp : +62812 7065 005
NPWP : 16.359.274.4-224.000
Selanjutnya saya bersedia untuk melaksanakan pekerjaan jasa/pengadaan bahan/material*
Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan Sesuai dengan yang dipesankan oleh TPK.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sebong Pereh, Oktober 2023

Mengetahui; Yang membuat pernyataan
Kepala Desa Sebong Pereh

Materai 6000

BAHARI (Nama jelas, tandatangan, stempel (bila ada)

 TOKO SEMANGAT BARU

SURAT PENAWARAN
Sebong Pereh, 09 Oktober 2023
Nomor : 004/10/2023/XIITPK
Lampiran : Terlampir
Perihal : Penawaran Pekerjaan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Kepada Yth;
Tim Pelaksana Kegiatan Desa Sebong Pereh
Tahun Anggaran 2023
di
Kampung Harapan

Sehubungan dengan surat permintaan penawaran dari Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Sebong Pereh Tahun anggaran 2023 dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
Pekerjaan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan di Desa Sebong Pereh, sebesar Rp.
101.991.420 (terbilang : Seratus satu juta sembilan ratus sembilan puluh satu ribu empat ratus dua puluh rupiah)
kami sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut selama 30 (tiga puluh) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1. Daftar Kuantitas dan Harga
2. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapan terima kasih.

Nama Perusahaan/Toko/Pemasok *
TOKO SEMANGAT BARU

HERI
 Daftar Kuantitas dan Harga *
Lingkup Pekerjaan
Kegiatan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Harga
Nama Jumlah Harga
Satuan
No Barang/Jasa volume Satuan (Rp).
(Rp).
1. Paku 17 Kg 27.000 459.000
2. Kayu 1x2 5 Btg 27.000 135.000
3. Kayu 2x2 5 Btg 40.000 200.000
4. Triplek 9 mm 9 Lmbr 172.050 1.548.450
5. Semen 61 Zak 90.000 5.490.000
6. Pasir pasang 4 M3 236.250 945.000
7. Pasir cor 3 M3 210.000 630.000
8. Krikil ¾ 4 M3 521.700 2.086.800
9. Kawat ikat 42 Kg 33.300 1.398.600
10. Besi dia. 6 72 Btg 49.950 3.596.400
11. Besi dia. 8 44 Btg 100.125 4.405.500
12. Minyak bakesting 5 Ltr
13. Bata semen padat 795 Bh 2.900 2.305.500
14. Baja hollow 3 in tebal 2 36 Btg 430.000 15.480.000
mm (26,37 kg/btg)
15. Baja hollow 2 in tebal 2 68 Btg 248.000 19.312.000
mm (18,84 kg/btg)
16. Kawat harmonika 1,8x15 20 Glg 1.102.500 22.050.000
17. Kawat las/5kg 49 Bks 292.500 14.332.500
18. Cat tembok 2 klg 721.500 1.443.000
19. Cat lapangan 4 Klg 330.780 1.323.120
20. Cat meni 13 Klg 50.000 650.000
21. Papan Nama Kegiatan 1 Ls
22. Gerobak sorong 1 Bh 700.000 700.000
23. Alat las listrik 1 Bh
24. Bor listrik 1 Bh
25. Gerinda 1 Bh
26. Sendok semen 2 Bh 20.000 40.000
27. Ember cor 4 Bh 20.000 80.000
28. Cangkul 2 Bh 60.000 120.000
29. Sekop 2 Bh 65.000 130.000
30. Raskam 2 Bh 25.000 50.000
31. Kuas roll 2 Bh 15.000 30.000
32. Kuas 2 Bh 5.000 10.000
33. Palu 1 Bh 40.000 40.000
34. Selang timbangan air 6 M 4.000 24.000
35. Gergaji kayu 1 Bh 121.550 121.550
Total Rp. 99.136.420,-
PPN .......% Rp. ……………......................,-
Jumlah Total Rp. ………………....................,-
*Untuk Pekerjaan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Terbilang : ..............................................................................................................................

Sebong Pereh, 09 Oktober 2023

Toko Semangat Baru

Heri
 TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA SEBONG PEREH TAHUN 2023
KECAMATAN TELUK SEBONG

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN *

Nomor : 005/10/2023/XIITPK

Pada hari ini Selasa tanggal 17 Bulan Oktober tahun 2023, kami selaku Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) Desa Kp.Harapan yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa Sebong Pereh Nomor 12
tahun 2023 Tanggal 02 Januari 2023, telah
melaksanakan evaluasi administrasi, teknis dan harga untuk :
Kegiatan : Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan
Lingkup pekerjaan : Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan
Lokasi : Kp.Harapan I
Nilai HPS : Rp. 100.000.000,00
Sumber dana : ADD/DD/BHPRD
Tahun anggaran : 2023

Dengan rincian sebagai berikut :

1. Perusahaan/toko/pemasok* yang telah memasukan penawaran dalam proses pengadaan dengan
cara permintaan penawaran sebanyak satu kali dan memenuhi persyaratan untuk
dievaluasi, yaitu :

Nama Perusahaan/Toko Alamat

Toko Semangat Baru Kp.Sidomulyo, Desa Sebong Pereh

2. Unsur-unsur yang dinilai didalam evaluasi penawaran adalah sebagai berikut :

No Uraian Ada/Tidak ada Hasil evaluasi
1 Evaluasi Administrasi
Surat pernyataan kebenaran usaha Ada memenuhi syarat

2 Evaluasi Teknis
- Spesifikasi teknis Ada Sesuai
- Waktu pelaksanaan pekerjaan Ada
3 Evaluasi Harga (Kewajaran Harga)*
Daftar Kuantitas dan harga Ada Lulus
…….% dari HPS

Dari hasil evaluasi Penawaran, Penyedia Toko Semangat Baru dinyatakan lulus memenuhi persyaratan
teknis dan harga, selanjutnya TPK akan mengadakan negosiasi terhadap penyedia yang lulus tersebut
sebelum ditetapkan menjadi pelaksana pekerjaan.
 Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa

Sebong Pereh
Tahun Anggaran 2023

1. La Ode Edi : ……………………

Ketua

2. Pipin Alpiyanti : ……………………

Sekretaris

3. Julianto : ……………………
Anggota

* Ket : untuk Pekerjaan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

 BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI
Nomor : 006/10/2023/XIITPK

Pada hari ini Senin tanggal 09 Bulan Oktober tahun 2023, kami selaku Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) Desa Sebong Pereh yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa Sebong Pereh, Nomor 12
tahun 2023 Tanggal 02 Januari 2023, telah melaksanakan negosiasi harga untuk :

Kegiatan : Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Lingkup pekerjaan : Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan
Lokasi : Kp.Harapan I
Penawaran harga dari : Toko Semangat Baru
Alamat : Kp.Sidomulyo, Desa Sebong Pereh
Harga Penawaran : Rp. 100.000.000,00
Terbilang : Seratus empat puluh juta rupiah

Setelah dilakukan negosiasi, harga penawaran sepakat menjadi sebesar : Rp......................

Terbilang : ..............................................................................................
Rincian hasil negosiasi terlampir.

Selanjutnya untuk proses transaksi akan dituangkan dalam bentuk bukti pembelian antara
Kasi/Kaur*Kesra Sebagai pelaksana kegiatan anggaran dengan pemimpin/pemilik *
perusahaan/toko/pemasok*.

Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Perusahaan/Toko/Pemasok*

Desa Sebong Pereh Toko Semangat Baru
Tahun Anggaran 2023

1. La Ode Edi : …........................

Ketua
2. Pipin Alpiyanti : …………………….
Sekretaris Heri
3. Julianto : ……………………
Anggota
 Daftar Kuantitas dan Harga *
Lingkup Pekerjaan
Kegiatan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Harga
Nama Jumlah Harga
Satuan
No Barang/Jasa volume Satuan (Rp).
(Rp).
1. Paku 17 Kg 22.000 374.000
2. Kayu 1x2 5 Btg 20.000 100.000
3. Kayu 2x2 5 Btg 40.000 200.000
4. Triplek 9 mm 9 Lmbr 155.000 1.395.000
5. Semen 61 Zak 80.000 4.880.000
6. Pasir pasang 4 M3 210.000 840.000
7. Pasir cor 3 M3 190.000 570.000
8. Krikil ¾ 4 M3 465.000 1.860.000
9. Kawat ikat 42 Kg 30.000 1.260.000
10. Besi dia. 6 72 Btg 38.000 2.736.000
11. Besi dia. 8 44 Btg 57.000 2.508.000
12. Minyak bakesting 5 Ltr
13. Bata semen padat 795 Bh 2.600 1.799.200
14. Baja hollow 3 in tebal 2 36 Btg 380.000 12.920.000
mm (26,37 kg/btg)
15. Baja hollow 2 in tebal 2 68 Btg 245.000 16.660.000
mm (18,84 kg/btg)
16. Kawat harmonika 1,8x15 20 Glg 930.000 18.600.000
17. Kawat las/5kg 49 Bks 245.000 12.005.000
18. Cat tembok 2 klg 650.000 650.000
19. Cat lapangan 4 Klg 350.000 1.400.000
20. Cat meni 13 Klg 320.000 4.160.000
21. Papan Nama Kegiatan 1 Ls
22. Gerobak sorong 1 Bh 700.000 700.000
23. Alat las listrik 1 Bh
24. Bor listrik 1 Bh
25. Gerinda 1 Bh
26. Sendok semen 2 Bh 25.000 50.000
27. Ember cor 4 Bh 18.000 72.000
28. Cangkul 2 Bh 65.000 130.000
29. Sekop 2 Bh 60.000 120.000
30. Raskam 2 Bh 26.000 52.000
31. Kuas roll 2 Bh 15.000 30.000
32. Kuas 2 Bh 15.000 30.000
33. Palu 1 Bh 40.000 40.000
34. Selang timbangan air 6 M 3.000 18.000
35. Gergaji kayu 1 Bh 75.000 75.000
Total Rp. 86.228.200,-
PPN .......% Rp. ……………......................,-
Jumlah Total Rp. ………………....................,-
*Untuk Pekerjaan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Terbilang : ..............................................................................................................................

Sebong Pereh, 09 Oktober 2023

Toko Semangat Baru

Heri
 TOKO CITRA BANGUNAN

SURAT PENAWARAN
Sebong Pereh, 09 Oktober 2023
Nomor : 007/10/2023/XIITPK
Lampiran : Terlampir
Perihal : Penawaran Pekerjaan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Kepada Yth;
Tim Pelaksana Kegiatan Desa Sebong Pereh
Tahun Anggaran 2023
di
Kampung Harapan

Sehubungan dengan surat permintaan penawaran dari Tim Pelaksana Kegiatan Desa
Sebong Pereh Tahun anggaran 2023 dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
Pekerjaan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan di Desa Sebong Pereh, sebesar Rp.
101.991.420 (terbilang : Seratus satu juta sembilan ratus sembilan puluh satu ribu empat ratus dua puluh rupiah)
kami sanggup melaksanakan pekerjaan tersebut selama 30 (tiga puluh) hari kalender.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
3. Daftar Kuantitas dan Harga
4. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapan terima kasih.

Nama Perusahaan/Toko/Pemasok *
TOKO CITRA BANGUNAN

Cap dan Tandatangan

HERI
 Daftar Kuantitas dan Harga *
Lingkup Pekerjaan
Kegiatan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Harga
Nama Jumlah Harga
Satuan
No Barang/Jasa volume Satuan (Rp).
(Rp).
1. Paku 17 Kg 27.000 459.000
2. Kayu 1x2 5 Btg 27.000 135.000
3. Kayu 2x2 5 Btg 40.000 200.000
4. Triplek 9 mm 9 Lmbr 172.050 1.548.450
5. Semen 61 Zak 90.000 5.490.000
6. Pasir pasang 4 M3 236.250 945.000
7. Pasir cor 3 M3 210.000 630.000
8. Krikil ¾ 4 M3 521.700 2.086.800
9. Kawat ikat 42 Kg 33.300 1.398.600
10. Besi dia. 6 72 Btg 49.950 3.596.400
11. Besi dia. 8 44 Btg 100.125 4.405.500
12. Minyak bakesting 5 Ltr
13. Bata semen padat 795 Bh 2.900 2.305.500
14. Baja hollow 3 in tebal 2 36 Btg 430.000 15.480.000
mm (26,37 kg/btg)
15. Baja hollow 2 in tebal 2 68 Btg 248.000 19.312.000
mm (18,84 kg/btg)
16. Kawat harmonika 1,8x15 20 Glg 1.102.500 22.050.000
17. Kawat las/5kg 49 Bks 292.500 14.332.500
18. Cat tembok 2 klg 721.500 1.443.000
19. Cat lapangan 4 Klg 330.780 1.323.120
20. Cat meni 13 Klg 50.000 650.000
21. Papan Nama Kegiatan 1 Ls
22. Gerobak sorong 1 Bh 700.000 700.000
23. Alat las listrik 1 Bh
24. Bor listrik 1 Bh
25. Gerinda 1 Bh
26. Sendok semen 2 Bh 20.000 40.000
27. Ember cor 4 Bh 20.000 80.000
28. Cangkul 2 Bh 60.000 120.000
29. Sekop 2 Bh 65.000 130.000
30. Raskam 2 Bh 25.000 50.000
31. Kuas roll 2 Bh 15.000 30.000
32. Kuas 2 Bh 5.000 10.000
33. Palu 1 Bh 40.000 40.000
34. Selang timbangan air 6 M 4.000 24.000
35. Gergaji kayu 1 Bh 121.550 121.550
Total Rp. 99.136.420,-
PPN .......% Rp. ……………......................,-
Jumlah Total Rp. ………………....................,-
*Untuk Pekerjaan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Terbilang : ..............................................................................................................................

Sebong Pereh, 09 Oktober 2023

Toko Citra Bangunan

...................
 TIM PELAKSANA KEGIATAN DESA SEBONG PEREH TAHUN 2023
KECAMATAN TELUK SEBONG

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN *

Nomor : 008/10/2023/XIITPK

Pada hari ini Senin tanggal 09 Bulan Oktober tahun 2023, kami selaku Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) Desa Kp.Harapan yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa Sebong Pereh Nomor 12
tahun 2023 Tanggal 02 Januari 2023, telah
melaksanakan evaluasi administrasi, teknis dan harga untuk :
Kegiatan : Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan
Lingkup pekerjaan : Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan
Lokasi : Kp.Harapan I
Nilai HPS : Rp. 100.000.000,00
Sumber dana : ADD/DD/BHPRD
Tahun anggaran : 2023

Dengan rincian sebagai berikut :

3. Perusahaan/toko/pemasok* yang telah memasukan penawaran dalam proses pengadaan dengan
cara permintaan penawaran sebanyak satu kali dan memenuhi persyaratan untuk
dievaluasi, yaitu :

Nama Perusahaan/Toko Alamat

Toko Semangat Baru Kp.Sidomulyo, Desa Sebong Pereh

4. Unsur-unsur yang dinilai didalam evaluasi penawaran adalah sebagai berikut :

No Uraian Ada/Tidak ada Hasil evaluasi
1 Evaluasi Administrasi
Surat pernyataan kebenaran usaha Ada memenuhi syarat

2 Evaluasi Teknis
- Spesifikasi teknis Ada Sesuai
- Waktu pelaksanaan pekerjaan Ada
3 Evaluasi Harga (Kewajaran Harga)*
Daftar Kuantitas dan harga Ada Lulus
…….% dari HPS

Dari hasil evaluasi Penawaran, Penyedia Toko Semangat Baru dinyatakan lulus memenuhi persyaratan
teknis dan harga, selanjutnya TPK akan mengadakan negosiasi terhadap penyedia yang lulus tersebut
sebelum ditetapkan menjadi pelaksana pekerjaan.
 Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi Penawaran ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa

Sebong Pereh
Tahun Anggaran 2023

1. La Ode Edi : ……………………

Ketua

2. Pipin Alpiyanti : ……………………

Sekretaris

3. Julianto : ……………………
Anggota

* Ket : untuk Pekerjaan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

 BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI
Nomor : 009/10/2023/XIITPK

Pada hari ini Selasa tanggal 17 Bulan Oktober tahun 2023, kami selaku Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) Desa Sebong Pereh yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Desa Sebong Pereh, Nomor 12
tahun 2023 Tanggal 02 Januari 2023, telah melaksanakan negosiasi harga untuk :

Kegiatan : Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Lingkup pekerjaan : Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan
Lokasi : Kp.Harapan I
Penawaran harga dari : Toko Citra Bangunan
Alamat : Jln. Pancamarga, Sebong Lagoi, No 21.
Harga Penawaran : Rp. 100.000.000,00
Terbilang : Seratus juta rupiah

Setelah dilakukan negosiasi, harga penawaran sepakat menjadi sebesar : Rp......................

Terbilang : ..............................................................................................
Rincian hasil negosiasi terlampir.

Selanjutnya untuk proses transaksi akan dituangkan dalam bentuk bukti pembelian antara
Kasi/Kaur*Kesra Sebagai pelaksana kegiatan anggaran dengan pemimpin/pemilik *
perusahaan/toko/pemasok*.

Demikian Berita Acara Negosiasi ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Perusahaan/Toko/Pemasok*

Desa Sebong Pereh Toko Citra Bangunan
Tahun Anggaran 2023

1. La Ode Edi : …........................

Ketua
2. Pipin Alpiyanti : …………………….
Sekretaris .................
3. Julianto : ……………………
Anggota
 Daftar Kuantitas dan Harga *
Lingkup Pekerjaan
Kegiatan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Harga
Nama Jumlah Harga
Satuan
No Barang/Jasa volume Satuan (Rp).
(Rp).
1. Paku 17 Kg 25.000 425.000
2. Kayu 1x2 5 Btg 20.000 100.000
3. Kayu 2x2 5 Btg 35.000 175.000
4. Triplek 9 mm 9 Lmbr 160.000 1.440.000
5. Semen 61 Zak 81.000 4.941.000
6. Pasir pasang 4 M3 270.000 1.080.000
7. Pasir cor 3 M3 270.000 810.000
8. Krikil ¾ 4 M3 520.000 2.080.000
9. Kawat ikat 42 Kg 30.000 1.260.000
10. Besi dia. 6 72 Btg 29.000 2.088.000
11. Besi dia. 8 44 Btg 38.000 1.672.000
12. Minyak bakesting 5 Ltr 75.000 375.000
13. Bata semen padat 795 Bh 25.000 17.300.000
14. Baja hollow 3 in tebal 2 36 Btg - -
mm (26,37 kg/btg)
15. Baja hollow 2 in tebal 2 68 Btg - -
mm (18,84 kg/btg)
16. Kawat harmonika 1,8x15 20 Glg 1.020.000 20.400.000
17. Kawat las/5kg 49 Bks 55.000 2.695.000
18. Cat tembok 2 klg 385.000 770.000
19. Cat lapangan 4 Klg 140.000 560.000
20. Cat meni 13 Klg 95.000 1.235.000
21. Papan Nama Kegiatan 1 Ls
22. Gerobak sorong 1 Bh 650.000 650.000
23. Alat las listrik 1 Bh
24. Bor listrik 1 Bh 380.000 380.000
25. Gerinda 1 Bh 450.000 450.000
26. Sendok semen 2 Bh 25.000 50.000
27. Ember cor 4 Bh 20.000 80.000
28. Cangkul 2 Bh 58.000 116.000
29. Sekop 2 Bh 55.000 110.000
30. Raskam 2 Bh 25.000 50.000
31. Kuas roll 2 Bh 38.000 76.000
32. Kuas 2 Bh 10.000 20.000
33. Palu 1 Bh 42.000 42.000
34. Selang timbangan air 6 M 5.000 30.000
35. Gergaji kayu 1 Bh 140.000 140.000
Total Rp. 61.600.000,-
PPN .......% Rp. ……………......................,-
Jumlah Total Rp. ………………....................,-
*Untuk Pekerjaan Peningkatan Lapangan Volley Kp.Harapan

Terbilang : ..............................................................................................................................

Sebong Pereh, 09 Oktober 2023

Toko Citra Bangunan

.................