PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SLIYEG
Jl. Raya Sliyeg No.13 Kecamatan Sliyeg Kabupaten Indramayu
Kode Pos 45281 Hp 081291492213 pkmsliyeg@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

NOMOR : /////2019

TENTANG

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR

PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN
PENILAIANNYA DI UPTD PUSKESMAS SLIYEG,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan klinis tidak

hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada tapi juga
perilaku pemberi pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan
keselamatan pasien;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud
pada huruf a, perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Sliyeg tentang tata nilai budaya mutu dan keselamatan
pasien;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tenang
Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS UPTD PUSKESMAS SLIYEG
TENTANG PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR
PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA DI
UPTD PUSKESMAS SLIYEG TAHUN 2019.
Kesatu : Menetapkan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
dan Penilaiannya sebagaimana terlampir dalam keputusan ini dan tidak
terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
dan penilaiannya dilaksanakan dengan melibatkan tenaga klinis.
Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat keputusan
ini dibebankan pada Anggaran Operasional Puskesmas.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
di adakan perbaikan dan perubahan kembali sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Indramayu
Pada tanggal : Juni 2019

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

H. BAMBANG IMAM SUTORO, SKM., MM

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG
NOMOR :
TENTANG : PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU
PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA

I. Indikator Mutu Klinis

No Jenis Pelayanan Indikator Mutu Klinis Satuan Target

1 Pendaftaran Waktu tunggu Menit
pendaftaran untuk
10 pasien pertama ≤15
2 BP Umum Pemberian zinc pada %
balita dengan diare
cair akut 100
3 BP Gigi Pemeriksaan %
odontogram
dilakukan pada
semua pasien baru
usia >14 tahun 100
4 KIA Ibu hamil dengan Hb %
<11gr% dirujuk
untuk konsultasi gizi 80
5 Laboratorium Ketepatan waktu Menit
penyerahan hasil
pemeriksaan darah
lengkap otomatis ≤20
6 Ruang tindakan Jumlah informed %
consent yang terisi
lengkap ≥80
7 Farmasi Waktu tunggu %
penyerahan obat jadi
10 pasien pertama
tidak lebih dari 15
menit ≥80
Kunjungan pasien %
konsultasi gizi
8 Konsultasi gizi
minimal 50 orang
sebulan 100
9 Indeks Kepuasan Kepuasan pasien rawat %
Masyarakat jalan ≥80
10 Semua Unit Kesesuaian pelaksanaan % 100
prosedur dengan
 SOP mencuci tangan

II. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

Unit yang dinilai : BP GIGI

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai pemeriksaan
2. Petugas menggali riwayat haemofilia dan alergi obat
3. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........
Unit yang dinilai : Pendaftaran
Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM yang
diambil
2. Petugas melayani dengan ramah ( senyum, sapa, salam,
sopan, santun)
3. Petugas memberikan informasi sesuai yang dibutuhkan
pasien
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : BP UMUM

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan tekanan darah sesuai
SPO
3. Petugas menimbang berat badan sesuai SPO

Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : R.OBAT

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas memberikan obat sesuai dengan jumlah dan jenis
obat
2. Petugas menkonfimasi identitas pasien sebelum
menyerahkan obat
3. Petugas menjelaskan aturan minum obat, dan efek
samping obat

Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : R.KIA

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum
memulai pemeriksaan
2. Petugas melakukan pemeriksaan vital sign, LILA, BB, dan
TB pada pasien ANC K1
3. Petugas mengukur antropometri (BB, PB/TB, LK) pasien
balita sebelum imunisasi.
Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : LABORATORIUM

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan blangko
permintaan pemeriksaan
2. Petugas menggunakan APD sesuai standar
3. Petugas melakukan label sampel sesuai dengan identitas

Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

Unit yang dinilai : R.Gizi

Petugas yang dinilai :
NO INDIKATOR PERILAKU YA TIDAK
1. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM
sebelum memulai konseling
2. Petugas menimbang BB dan mengukur TB pasien
3. Petugas menentukan diet sesuai dengan diagnosis medis

Hasil :
Ya : ..........
Tidak : ..........

KEPALA UPTD PUSKESMAS SLIYEG

H. BAMBANG IMAM SUTORO, SKM., MM