RDOWS Instrumen Akreditasi (SLIYEG)

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : SLIYEG
Kab./Kota : Indramayu
Tanggal : AGUSTUS 2019
Surveior : Toto Riswanto, SKM
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
Hasil analisis
kebutuhan
SK Ka Puskesmas masyarakat sebagai
ttg jenis pelayanan dasar penetapan
yang disediakan. jenis-jenis
RUK yang disusun pelayanan, bukti
terdapat analisis pertemuan oleh tim
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang kebutuhan perencanaan untuk Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis-
EP 1. 5
disediakan berdasarkan prioritas masyarakat sebagai membahas analisis Jenis pelayanan.
dasar penetapan kebutuhan
jenis-jenis masyarakat yang
pelayanan (lihat digunakan untuk
juga 5.2.2, 7.1.4. dasar menetapkan
EP 3) prioritas dan
menyusun rencana
(RUK/Renstra)
poster, web,
Ada brosur , Benner, papan
2. Tersedia informasi tentang jenis papan
EP 2 5 Brosur, flyer. pengumuman informasi jenis pelayanan,
pelayanan dan jadwal pelayanan. pengumuman,
jadwal pelayanan, tarip.
MMC
Bukti-bukti
pelaksanaan
SK, Panduan, SOP komunikasi timbal Pertm Lokmin LS bulanan di
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
EP 3 5 komunikasi dengan balik dengan Kecamatan , tribulanan di Puskesmas,
dengan masyarakat.
masyarakat masyarakat (lihat Rakordes
juga 4.1.1., 7.1.1 EP
4 & EP 5, 7.1.2 EP 3)
Hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan
harapan Di lakukan survey kebutuhan dan
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
masyarakaat yang harapan hanya utk pelayanan UKP per
EP 4 harapan masyarakat yang dikumpulkan 0
dikumpulkan melalui poli terhadap pengunjung puskesmas tiap
melalui survei atau kegiatan lainnya.
kegiatan survei bulan 30 pelanggan. Instrumen tertutup.
dan/atau kegiatan
lain (lihat 5.2.2)
Hasil analisis
5. Ada perencanaan Puskesmas yang kebutuhan
Perencanaan Puskesmas :
disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat. Bukti
Rencana Lima mengakomodir capaian kinerja LP ,
masyarakat dengan melibatkan masyarakat lokmin penyusunan
EP 5 10 Tahunan, RUK dan belum mengakomodir hasil Lokmin LS
dan sektor terkait yang bersifat RUK dan RPK dengan
RPK dan hasil survey ( SMD/MMD dan
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kehadiran lintas
Survey)
kuratif, dan rehabilitatif. program dan lintas
sektor
Notulen rapat
Bagaimana
penyusunan
kepala
perencanaan
puskesmas dan
Puskesmas terdapat
Cocokan program penanggung
agenda paparan ka
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung dengan visi, misi, jawab program
puskesmas ttg visi,
jawab, dan Pelaksana Kegiatan tupoksi menyelaraskan Belum ada kelarasan antara kebutuhan
misi, fungsi dan
Ep 6 menyelaraskan antara kebutuhan dan 5 puskesmas, dan rencana yang dan harapan masyarakat dengan visi,
tupoksi puskesmas,
harapan masyarakat dengan visi, misi, hasil analisis disusun dengan misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
dan paparan hasil
fungsi dan tugas pokok Puskesmas kebutuhan visi misi tupoksi
analisis kebutuhan
masyarakat puskesmas dan
masyarakat sebagai
hasil analisis
dasar dalam
kebutuhan
penyusunan RUK dan
masyarakat
RPK
Jumlah 30
Kriteria 1.1.2. SKOR
Bukti-bukti adanya
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan Ada Kotak saran dibuka bulanan krn
umpan balik
secara aktif untuk memberikan umpan sangat kurang jumlah saran , survey satu
EP 1. 5 masyarakat (survey,
balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan hari satu responden setiap hari, sulit
pertemuan, kotak
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas dianalisa.
saran, keluhan, dsb)
SK, Panduan, SOP Bagaimana

komunikasi dengan proses
2. Ada proses identifikasi terhadap masyarakat untuk Hasil identifikasi dan mengidentifikasi Ada identifikasi tanggapan masyarakat
EP 2 tanggapan masyarakat tentang mutu 5 mendapat umpan analisis umpan balik tanggapan mengisi format tertutup dan hanya pada
pelayanan balik dari masyarakat masyarakat thd poli-2 pelayanan saja
masyarakat (lihat mutu/kinerja
pada 1.1.1) puskesmas
Dokumen bukti
respons terhadap
3. Ada upaya menanggapi harapan
umpan balik
masyarakat terhadap mutu pelayanan
EP 3 5 masyarakat, dan Belum ada
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pemanfaatan umpan
pengguna pelayanan.
balik pelanggan
untuk perencanaan
Jumlah 15
Bukti pelaksanaan
pertemuan pada
tingkat puskesmas
maupun unit
pelayanan/UKM
1. Peluang pengembangan dalam membahas
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan permasalahan dan Ada identifikasi untuk upaya pengembangan
EP 1 5
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi proses tindak lanjut ada perbaikan
untuk perbaikan (sesuai siklus PDCA)
Hasil identifikasi
peluang perbaikan
dan tindak lanjutnya
(lihat juga 4.1.3,
9.2.1 EP 6)
Bagaimana
kepala
puskesmas
Notulen rapat pada mendorong staf
waktu kepala untuk berperan
2. Didorong adanya inovasi dalam
puskesmas/penangg dalam Ada Inovasi pengembangan : Prolanis dan
EP 2 pengembangan pelayanan, dan diupayakan 5
ung jawab UKM/UKP melakukan Toga/Refkesi
pemenuhan kebutuhan sumber daya
memberi pengarahan inovasi
kepada anak buah perbaikan dan
pemenuhan
dukungan
sumber daya
Hasil-hasil perbaikan
inovatif dapat berupa
perubahan
3. Mekanisme kerja dan teknologi
mekanisme kerja
diterapkan dalam pelayanan untuk Ada mikrofun pemanggilan pelanggan,
dan/atau
EP 3 memperbaiki mutu pelayanan dalam 10 belum ada rencana IT link mulai
penggunaan pendaftaran, per poli , Lab dan Farmasi
rangka memberikan kepuasan kepada
tehnologi untuk
pengguna pelayanan.
perbaikan
mutu/kinerja
pelayanan
Jumlah 20
Rencana lima
tahunan (kalau Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
BLUD: rencana disusun berdasarkan Rencana Lima
disusun berdasarkan Rencana Lima
EP 1 5 strategi bisnis) RUK Tahunan Puskesmas, belum
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
Puskesmas (kalau memasukkan analisis kebutuhan
kebutuhan masyarakat.
BLUD: Rencana masyarakat dan Linsek
Bisnis Anggaran)
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tersedia RPK, sesuai dengan anggaran

RPK Puskesmas Cocokan dengan
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang tersedia di DKK RPK yang
EP 2 5 lengkap dengan alokasi anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan bersumber dana dari BOK, DAK &
rencana anggaran dari Dinas
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. APBD
Bukti pertemuan
lokmin perencanaan Ada dokomen, ada penyusunan RUK dan
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan
EP 3 5 yang melibatkan RPK yg melibatkan LP , tetapi belum
secara lintas program dan lintas sektoral.
lintas program dan ada masukan LS dan masyarakat
lintas sektor
Cocokan apakah
4. RUK dan RPK merupakan rencana RUK dan RPK RUK dan RPK terintegrasi dari berbagai
EP 4 terintegrasi dari berbagai Upaya 5 berisi program upaya puskesmas : KIA, Gizi dan
Puskesmas. kegiatan baik UKM Surveylance
maupun UKP
5. Ada kesesuaian antara Rencana Cocokan

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan kesesuaian Sudah sesuai RPK, RUK dan Renstra
EP 5 5 Renstra, RUK, RPK
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Renstra, RUK,dan Puskesmas.
Rencana Lima Tahunan Puskesmas. RPK,
Jumlah 25

Bukti-bukti
pelaksanaan
1. Ada mekanisme monitoring yang monitoring kinerja
SK, Panduan, SOP
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan sesuai dengan
monitoring kinerja Mekanisme monitoring melalui
Penanggung jawab Upaya Puskesmas panduan dan SOP
EP 1 5 (lihat juga 5.2.3 EP pertemuan setiap sebulan sekali/Mini
untuk menjamin bahwa pelaksana yang disusun:
2, lihat juga 5.5.2, Lokakarya dan PKP 6 bulan sekali
melaksanakan kegiatan sesuai dengan misalnya rapat,
5.6.1)
perencanaan operasional. lokmin bulanan,
supervisi, audit
internal, dsb
SK Kepala
Bukti pelaksanaan
Puskesmas tentang
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring
penetapan
EP 2 monitoring dan menilai proses pelaksanaan 0 menggunakan Renstra dan SPM,
indikator prioritas
dan pencapaian hasil pelayanan. indikator yang
untuk monitoring
ditetapkan
dan menilai kinerja
bukti pelaksanaan
SK Kepala
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring dan
Puskesmas tentang bagaimana Mekanisme monitoring melalui
monitoring penyelenggaraan pelayanan tindak lanjutnya baik
penetapan mekanisme pertemuan setiap sebulan sekali/Mini
EP 3 dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan 0 oleh kepala
indikator prioritas montioring Lokakarya , tapi belum continues, belum
Puskesmas maupun Penanggung jawab puskesmas maupun
untuk monitoring kinerja sustainable
Upaya Puskesmas. para penanggung
dan menilai kinerja
jawab
Kebijakan untuk
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi melakukan revisi Bukti perubahan
terhadap perencanaan operasional jika rencana rencana operasional
Menggunakan aturan pengajuan anggaran
EP 4 diperlukan berdasarkan hasil monitoring 0 operasional, (jika diperlukan)
perubahan ( ABT )
pencapaian kegiatan dan bila ada misalnya melalui dalam rapat
perubahan kebijakan pemerintah. lokakarya mini lokakarya mini
(lihat 5.2.3 EP 5)
Jumlah 5
Kriteria 1.2.1 SKOR
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala

dengan Peraturan Perundangan dan Puskesmas ttg jenis
EP 1 Pedoman dari Kementerian Kesehatan 5 pelayanan yang Ada SK Kepala Puskesmas
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan disediakan oleh
masyarakat Puskesmas
Wawancara
Bukti-bukti adanya pada
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-
pemberitahuan/sosial pasien/sasaran
jenis pelayanan yang disediakan oleh Pengguna pelayanan sebagian besar
EP 2 0 isasi kepada tentang jenis-
Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis mengetahui jenis-jenis pelayanan.
masyarakat/pelangga jenis pelayanan
pelayanan yang disediakan tersebut.
n yang ada di
puskesmas
Jumlah 5

wawancara
dengan staf
Rekam bukti
puskesmas dan
pemberian informasi
lintas sektor
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas lintas program dan
untuk
program maupun lintas sektoral mendapat lintas sektor tentang Ada dalam bentuk brosur-2 dan media
mengetahui
EP 1 informasi yang memadai tentang tujuan, 10 tujuan, sasaran, dinding yang di tempatkan di ruang
pemahaman
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan tugas pokok, fungsi, tunggu pasien dan mudah dibaca
mereka ttg
Puskesmas dan kegiatan
tujuan, sasaran,
puskesmas (lihat
tupoksi dan
4.2.2, 5.1.3. EP 2)
kegiatan
puskesmas
wawancara pada
Hasil evaluasi dan pasien/sasaran
tindak lanjut program tentang
terhadap kejelasan dan
2. Ada penyampaian informasi dan Penilaian surveior
penyampaian ketepatan
sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan terhadap informasi
informasi kepada informasi yang Puskesmas mudah diakses masyarakat di
EP 2 dengan program kesehatan dan pelayanan 10 yang disampaikan
masyarakat, sasaran diberikan oleh Jln. Raya Sliyeg Kec. Sliyeg
yang disediakan oleh Puskesmas kepada apakah mudah
program, lintas puskesmas
masyarakat dan pihak terkait. dipahami
program, lintas sesuai dengan
sector (lihat juga kebutuhan
5.1.3. EP 3) pasien/sasaran
program
Jumlah 20
1.2.3. SKOR
Hasil evaluasi
penilaian surveior wawancara
tentang akses
thd kemudahan dengan pasien
terhadap petugas
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh akses: akses apakah Akses pelayanan setiap unit mudah , ada
EP 1 10 yang melayani
pengguna pelayanan masuk puskesmas, puskesmas tulisan jelas setiap jenis pelayanan
program, dan akses
kejelasan tanda mudah
terhadap Puskesmas
penunjuk arah dijangkau
(lihat 4.2.3)
wawancara pada
pasien/sasaran
2. Proses penyelenggaraan pelayanan pengamatan program apakah Ada jadwal dan jenis Pelayanan :
EP 2 memberi kemudahan bagi pelanggan untuk 10 proses pelayanan prosedur Puskesmas Rawat Jalan, dan jam-jam
memperoleh pelayanan pada pasien pelayanan pelayanan
mudah dan tidak
berbelit
Bukti evaluasi
Alur pelayanan sudah mudah diakses
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ketepatan pelayanan
EP 3 0 pelanggan, ada IT baru sebatas layanan
ditentukan. terhadap jadual dan
pecare saja.
tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut

dalam bentuk
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
perbaikan Ada tulisan di pintu masuk ruangan
EP 4 penyelenggaraan pelayanan memudahkan 0
mekanisme kerja menunjukan jenis pelayanan
akses terhadap masyarakat.
atau penggunaan
tehnologi
Kebijakan, Bukti pelaksanaan

Pengeras suara pemanggilan pelanggan.
5. Ada strategi komunikasi untuk panduan, SOP komunikasi dengan
Informasi mendahulukan Lansia. Ada
Ep 5 memfasilitasi kemudahan akses masyarakat 0 komunikasi dengan masyarakat untuk
ruang konsultasi Gizi, Promkes, Kesling,
terhadap pelayanan. masyarakat (lihat memfasilitasi
dan VCT
1.1.1 EP 3) kemudahan akses
Bukti adanya media

komunikasi yang
6. Tersedia akses komunikasi dengan disediakan dan
pengelola dan pelaksana untuk membantu rekam bukti adanya Ada jadwal pelayanan Puskesmas di
Ep 6 pengguna pelayanan dalam memperoleh 0 komunikasi dalam gedung maupun di luar gedung
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik masyarakat/penggun ( UKP maupun UKM )
pengguna pelayanan. a pelayanan dengan
pengelola dan/atau
pelaksana
Jumlah 20
Jadwal pelaksanaan
Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 1 0 bersama, dibreakdown jadwal petugas
kegiatan Puskesmas. (lihat juga 4.2.1 dan
secara periodik
4.2.4)
Bukti upaya
menyepakati jadual bagaimana
baik dalam proses
Kadang-2 apabila ada perubahan /
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati pertemuan maupun menyepakati
EP 2 0 penundaan ada pemberitahuan , ada
bersama. pemberiahuan jadual pelayanan
koordinasi
misalnya lewat baik UKM
telpon atau surat maupun UKP
menyurat.
Hasil evaluasi Mengambil sampel

Ada SOP Koordinasi dan Integrasi dalam
terhadap jadual
penyelenggaraan pelayanan dengan
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pelaksanaan pelaksanaan
EP 3 0 pihak terkait, sesuai peran dari LS, Ada
jadwal dan rencana yang disusun kegiatan apakah program UKM dan
pertemuan LS Bulanan di Kecamatan dan
sesuai dengan bukti
Lokmin Tribulanan di Puskesmas
jadwal pelaksanaannya
Jumlah 0
Wawancara
kepada kepala
puskesmas/pena
nggung
jawab/koordinat
Bukti pelaksanaan
or, dan
koordinasi melalui
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam wawancara Ada SOP Koordinasi dan Integrasi dalam
SK, panduan , dan minilokakarya lintas
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya lintas sektor, penyelenggaraan pelayanan dengan
SOP koordinasi sector dan lintas
EP 1 Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga 5 dan pelaksana: pihak terkait, sesuai peran dari LS, Ada
(lihat juga 4.1.1. EP program, dan
terjadi efisiensi dan menjamin bagaimana pertemuan LS Bulanan di Kecamatan dan
6, lihat juga 5.4.2) mekanisme lain
keberlangsungan pelayanan. koordinasi/komu Lokmin Tribulanan di Puskesmas
sesuai dengan SOP
nikasi dilakukan
yang ada
di puskesmas
untuk
kelangsungan
program
kegiatan
Bukti
2. Mekanisme kerja, prosedur dan Pedoman/panduan pendokumentasian Belum ada SOP tentang mekanisme
EP 2 5
pelaksanaan kegiatan didokumentasikan. tata naskah prosedur dan prosedur kegiatan,
pencatatan kegiatan
Bukti pelaksanaan
kajian masalah dan
3. Dilakukan kajian terhadap masalah- tindak lanjutnya
masalah spesifik yang ada dalam proses (bukti pelaksanaan
Ada SOP dokumen kajian masalah
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya upaya perbaikan
EP 3 0 spesifik, belum ada identifikasi / kajian
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan yang
masalah spesifik
koreksi dan pencegahan agar tidak berkesinambungan
terulang kembali dengan siklus PDCA),
lihat 4.2.5, 9.2.1 EP
6
Hasil kajian dan

tindak lanjut thd
masalah-masalah
yang potensial
4. Dilakukan kajian terhadap masalah- terjadi dalam
Ada kajian terhadap masalah pontensial,
masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran
EP 4 0 ada identifikasi pada setiap poli
proses penyelenggaraan pelayanan dan pelayanan (bukti
pelayanan
dilakukan upaya pencegahan. pembahasan
masalah potensial,
dan bukti proses
penyusunan register
risiko)
Bukti pelaksanaan
kegiatan monitoring
5. Penyelenggara pelayanan secara
pelaksanaan
konsisten mengupayakan agar pelaksanaan
kegiatan dan Kepatuhan thd SOP, disiplin,
EP 5 kegiatan dilakukan dengan tertib dan 0
pelayanan mengutamakan pelayanan pelanggan
akurat agar memenuhi harapan dan
Puskesmas, serta
kebutuhan pelanggan.
tindak lanjutnya.
(lihat 1.1.5 EP 1)
Bukti pemberian
informasi kepada
masyarakat kegiatan
program dan
6. Informasi yang akurat dan konsisten pelayanan Informasi yang akurat dan konsisten
EP 6 diberikan kepada pengguna pelayanan dan 0 Puskesmas. Hasil melalui media Lokmin dan di layanan
pihak terkait. evaluasi pemberian umum Puskesmas,
informasi apakah
sesuai kebutuhan
dan konsisten. (lihat
1.2.2 EP 2)
Bukti-bukti perbaikan
Ada perbaikan memudahkan pelanggan :
alur kerja dalam
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja Ruang KIA jd Lansia, BP jd KIA, Ruang
pelaksanaan
untuk meningkatkan efesiensi agar dapat KB jd TU, Ruang vaksin jd ruang P2,
EP 7 5 program dan
memenuhi kebutuhan dan harapan Ruang TU jd Konseling : gizi, kesling,
pelayanan
pengguna pelayanan promkes, Ruang konseling jg Ruang data
Puskesmas (melalui
& Program.
proses PDCA)
bagaimana
Bukti pelaksanaan
8. Ada kemudahan bagi pelaksana proses
konsultasi pelaksana Ada SOP menerima keluhan dan umpan
EP 8 pelayanan untuk memperoleh bantuan 0 komunikasi dan
dengan penanggung balik
konsultatif jika membutuhkan konsultasi staf
jawab
dengan atasan
9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan

Bukti pelaksanaan Belum ada TL, baru di identifikasi dan di
EP 9 koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan 5 SOP koordinasi
koordinasi analisa saja
pelayanan (lihat EP 1)
Kebijakan tentang
kewajiban
menjalankan tertib
administrasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan
administrasi
lakukan observasi
manajemen,keterse
selama kegiatan
diaan, SOP tentang
survei bagaimana
penyelenggaraan
pelaksanaan
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan program, SOP
prosedur, dan
tertib administrasi, dan dukungan tehnologi tentang
ketertiban
EP 10 sehingga pelaksanaan pelayanan minimal 0 penyelenggaraan Belum ada
dilakukan, dan bila
dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan pelayanan, SOP
ada dukungan
maupun keterlambatan. tentang tertib
tehnologi yang
administrasi
digunakan oleh
(misalnya tertib
puskesmas dalam
administrasi surat
pelayanan
menyurat, tertib
adminstrasi
keuangan, tertib
adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi
logistic)
Dukungan
kepala
puskesmas dan
cocokan hasil para
11. Pelaksana kegiatan mendapat wawancara dengan penanggung Belum ada TL, baru di identifikasi dan di
EP 11 5
dukungan dari pimpinan Puskesmas bukti-bukti yang ada jawab terhadap analisa saja
dalam pelaksanaan pelaksana dalam
bekerja dan
meningkatan
kinerja
Jumlah 25
SK, panduan. SOP

1. Ada mekanisme yang jelas untuk komunikasi dengan
menerima keluhan dan umpan balik dari masyarakat (lihat bukti adanya umpan
ada SOP koordinasi dan integrasi dalam
EP 1 pengguna pelayanan, maupun pihak 5 1.1.1 EP 3 dan balik masyarakat
pelaksanaan program
terkait tentang pelayanan dan 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6, yang disampaikan
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 7.1.1.EP 5, EP 6,
lihat juga 7.6.5)
Hasil analisis dan

Alur pelayanan sudah mudah diakses
2. Keluhan dan umpan balik direspons, rencana tindak lanjut
EP 2 0 pelanggan, teknologi IT di tempat
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti keluhan dan umpan
pendaftaran saja dan utk pecare saja
balik (lihat 1.1.2)
Bukti tindak lanjut

3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan
EP 3 5 Adanya komitmen Kepala Puskesmas.
terhadap keluhan dan umpan balik. dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
Bukti evaluasi thd

4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut tindak lanjut Ada SOP menerima keluhan dan umpan
EP 4 0
keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik balik
(lihat 1.1.2)
Jumlah 10

Bukti pelaksanaan
1. Ada mekanisme untuk melakukan
SK, Panduan, SOP penilaian kinerja
penilaian kinerja yang dilakukan oleh
penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
EP 1 Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung 5 Belum Lengkap
(lihat juga 4.3.1, perbaikan
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan
lihat juga 5.5.3) berdasarkan evaluasi
pelayanan puskesmas
kinerja
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya penilaian dalam Ada dokumen hasil penilaian kinerja
EP 2 5
Puskesmas dan kegiatan pelayanan bentuk perbaikan bulanan , SKP dan DP3 tahunan
Puskesmas kinerja
SK tentang
indikator-indikator Ada Penilaian kinerja di fokuskan untuk
3. Ada indikator yang jelas untuk yang digunakan Bukti pengumpulan meningkatkan kinerja melalui pertm rutin
EP 3 5
melakukan penilaian kinerja untuk penilaian data indicator kinerja bulanan (Lokmin) berdasar target
kinerja (lihat juga semesteran
4.3.1, 7.6.4)
surveior
Rencana lima mengambil sampel
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan
tahunan, RUK, dan kegiatan yang ada
tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk
RPK dengan dalam Ada sesuai indikator RENSTRA , SPM
mencapai indikator dalam mengukur
EP 4 10 pentahapan perencanaan dan Indikator pelayanan kesehatan dan
kinerja Puskesmas sesuai dengan target
pencapaian dicocokan dengan SKP
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
indicator kinerja target-target SPM
Kabupaten/Kota
yang jelas dari Dinas
Kesehatan
Bukti pelaksanaan
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja
monitoring dan
dilakukan secara periodik untuk
penilaian kinerja,
mengetahui kemajuan dan hasil Ada penetapan tahapan target untuk
EP 5 0 hasil dan tindak
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya mengukur kinerja semesteran
lanjutnya (lihat juga
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
5.6.2,dan 7.6.4,
Puskesmas
9.3.1 )
Jumlah 25
Hasil penilaian
kinerja dan bukti
distribusi hasil
penilaian kinerja
pada pihak-pihak
terkait, misalnya
distribusi notulen
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas
rapat lokakarya mini, Ada Lokmin LP setiap bulan sebagai
EP 1 dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak 5
distribusi hasil media monitoring
terkait
Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP),
distribusi hasil RTM,
distribusi hasil audit
internal, dsb (lihat
4.3.1, lihat juga 5.6.2
dan 7.6.4, 9.3.1)
Hasil pembandingkan
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan data kinerja terhadap
Ada hasil penilaian kinerja di sampaiakn
dengan acuan standar atau jika standar dan
EP 2 5 dlm bentuk paparan Lokmin dan profil
dimungkinkan dilakukan juga kajibanding kajibanding dengan
capaian tahunan
(benchmarking)dengan Puskesmas lain Puskesmas lain, serta
tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut

3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada Kajibanding ke Puskesmas :
penilaian kinerja
EP 3 memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan 5 Karangampel, sudah di sesuaikan dengan
dalam bentuk upaya capaian kinerja puskesmas
Puskesmas
perbaikian kinerja
Surveior
melakukan
pengecekan
pemanfaatan
apakah RUK
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk data penilaian Hasil kaji banding sudah digunakan
EP 4 5 memuat data dan
perencanaan periode berikutnya kinerja untuk untuk perbaikan puskesmas
analisis penilaian
perencanaan
kinerja, sebagai
dasar penyusunan
rencana
Laporan penilaian
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak kinerja dan tindak Rencana usulan kegiatan RUK tahun
EP 5 lanjutnya dilaporkan kepada Dinas 5 lanjut kepada Dinas 2018 masih rutin-2 saja belum melihat
Kesehatan Kabupaten/Kota Kesehatan hasil kinerja yang kurang
Kabupaten/Kota
Ada dokomen pelaporan dan dilaporkan

Jumlah 25 kedinas , laporan bulanan, dan laporan
tahunan di kirim ke Dinkes dan LS terkait
Total Skor 225

Total EP 590
CAPAIAN 38.136
REKOMENDASI
Lakukan survey kebutuhan dan

harapan pelanggan ada pertanyaan
terbuka,supaya kita tahu apa harapan
pelanggan
Digali masukan Lintas sektor,

sebagai bahan menyusun
Perencanaan Puskesmas. dan
harus dilaksanakan survey IKH
dan SMD/MMD di analisa, di
prioritaskan diambil sebagai dasar
membuat RUK
REKOMENDASI
Kegiatan / RPK harus selaras

dengan hasil analisa prioritas
harapan pelanggan terhadap visi,
misi dan tugas pokok puskesmas
Harus didorong supaya memberi

masukan dan saran, dan dilakukan
survei kebutuhan pelanggan, dan
hasil survei dan masukan di
prioritaskan ; dan saran masukan
di TL dan dikomunikasikan
kembali kpd pelanggan / masy.
Kemudian hasil survey dan
masukan pelanggan sebagai input
menyusun perencanaan
dilakukan survei kebutuhan
pelanggan, dan hasil survei dan
masukan di prioritaskan ; dan
saran masukan di TL dan
dikomunikasikan kembali kpd
pelanggan / masy. Kemudian hasil
survey dan masukan pelanggan
sebagai input menyusun
perencanaan
Hasil SMD, saran masukan dan

hasil survey IKH hrs di feedbackkan
kpd masyarakat, melalui pertemuan
Lpkmin LS dan Rakordes
Perlu dilakukan identifikasi untuk

upaya pengembangan pelayanan,
tidak tiba-2 muncul upaya
pengembangan.
REKOMENDASI
Gali inovasi sesuaikan dengan

capaikan kinerja dan permasalahan
di masyarakat. Sehingga keg inovatif
memberi dampak peningkatan
kinerja.
Perlu digali upaya lain lagi yang

dapat memperbaiki mutu
pelayanan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

disusun berdasarkan Rencana
Lima Tahunan Puskesmas, dengan
memperhatikan analisis
kebutuhan masyarakat dan Linsek
melalui pertm LS atau pertemuan
di Desa, supervisi ke LS atau ke
Desa/Lapangan
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

dan RPK disusun harus
memperhatikan analisis
kebutuhan masyarakat, LS
REKOMENDASI
Harus dibuat mekanisme

monitoring, PDCA -CA, thd
penyelengaraan pelayanan
sebelum Lokmin / Pra Lokmin
Lakukan penyampaian informasi

yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan
kegiatan Puskesmas kpd
masyarakat dan pihak terkait baik
lintas program maupun lintas
sektoral
REKOMENDASI
Kembangkan IT nge-link mulai

tempat pendaftaran ke poli-2
pelayanan sampai bagian Farmasi
REKOMENDASI
Buat SOPprosedur pelaksanaan

kegiatan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Keluhan pelanggan/ saran masukan

harus diupayakan kemudian
ditanggapi di TL dan
dikomunikasikan kembali ke pada
pelanggan dengan menggunakan
media informasi di Puskesmas
Buat TL keluhan dan saramn

masukan pelanggan
Umpan balik masukan saran

mudah di akses dan dibaca, hasil
survey segera di umpan balikkan
kpd Masyarakat.
REKOMENDASI
Segera diwujudkan Alur

pelayanan sudah mudah diakses
pelanggan, teknologi IT di tempat
pendaftaran ke poli-2 pelayanan
dan bag farmasi
Keluhan pelanggan/ saran masukan

harus diupayakan kemudian
ditanggapi di TL dan
dikomunikasikan kembali ke pada
pelanggan dengan menggunakan
media informasi di Puskesmas
Buat TL keluhan dan saramn

masukan pelanggan
Umpan balik masukan saran
mudah di akses dan dibaca, hasil
survey segera di umpan balikkan
kpd Masyarakat.
Lakukan evaluasi terhadap tindak

lanjut keluhan/umpan balik.
REKOMENDASI
Hasil penilaian kinerja harus di

umpan balikkan kepada pihak
terkait
Hasil penilaian kinerja untuk

memperbaiki kinerja harus di TL
untuk perbaikan kinerja
Buat hasil penilaian kinerja

digunakan untuk perencanaan
periode tahun 2020.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : SLIYEG
Kabuaten/Kota : Indramayu
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR regulasi dokumen bukti observasi wawancara simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio Bukti analisis kebutuhan Ada analisis terhadap
EP 1 10
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan pendirian Puskesmas pendirian Puskesmas,
kesehatan
Bukti pertimbangan tata

2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata Ada dukungan dari Pemda
EP 2 10 ruang daerah dalam
ruang daerah setempat
pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio

3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan rasio
Pemali Rasio : 1 : +/- jumlah penduduk dan
EP 3 jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 5 jumlah penduduk dan
37.000 jiwa ketersediaan pelayanan
kesehatan ketersediaan pelayanan
agar dilengkapi
SK Ka DKK : 506 / 40 / Masa Berlaku dari tgl 03

Bukti izin operasional Yankes / I / 2018 , tgl 25 - 11 - 2014 s/d 03 Nop.
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku 10
puskesmas Januari 2018 Belum Ada 2019, agar segera
IMB Mengusulkan ke Dinkes
Jumlah 35
KRITERIA 2.1.2. SKOR

pengamatan surveior
1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang Puskesmas di bangun dalam
EP 1 10 terhadap bangunan
permanen. bangunan Permananen
puskesmas
Pengamatan surveior thd

Bangunan fisik
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal puskesmas apakah tidak Puskesmas merupakan
EP 2 10
atau unit kerja yang lain. bergabung dengan bangunan berdiri sendiri.
tempat tinggal atau unit
kerja yang lain
Pengamatan surveior
Hasil evaluasi thd bangunan terhadap pemenuhan Puskesmas di bangun pada Tempat sampah dan
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
EP 3 5 fisik puskesmas dan tindak bangunan puskesmas thd lingkungan yang cukup pengelolaanannya dengan
lingkungan yang sehat.
lanjutnya. persyaratan lingkungan sehat cara dibakar
sehat
Jumlah 25

Belum Memenuhi Belum Memenuhi
Hasil evaluasi pemenuhan
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan Pengamatan surveior thd ketersediaan persyaratan ketersediaan persyaratan
EP 1 5 persyaratan minimal
kebutuhan pelayanan ketersediaan ruangan minimal dan kebutuhan minimal dan kebutuhan
ketersediaan ruangan
pelayanan pelayanan agar dilengkapi
Tata ruang , keamanan, dan
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kemudahan akses,
EP 2 10 kenyamanan serta layout
kenyamanan. keamanan, dan
baik dan praktis.
kenyamanan ruangan
Puskesmas Ramah Lansia,
Hasil identifikasi orang saja, Ruangan di depan
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan pengaturan ruang apakah
dengan kebutuhan khusus dekat dgn pedaftaran serta
EP 3 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia 10 mengakomodasi orang
dan tindak lanjut dalam pelayanan didahulukan,
lanjut dengan kebutuhan
pengaturan ruang dan fasilitas pegangan utk
khusus
lansia
Jumlah 25
Bukti evaluasi dan

tindaklanjut terhadap Prasarana Puskesmas
Diusulkan supya terpenuhi,
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan 5 kondisi prasaran puskesmas belum terpenuhi, Genset,
Genset, IPAL, Neon Box
apakah sesuai dengan IPAL, Neon Box
kebutuhan pelayanan
pemeriksaan prasaran Pemeliharaan prasarana

Bukti pelaksanaan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Rencana dan Jadwal puskesmas (sistem Baru ada Format Belum Puskesmas terjadwal harian,
EP 2 0 pemeliharaan (lihat juga
prasarana Puskesmas pemeliharaan utilitas): listrik, air, gas dilaksanakan mingguan, bulanan dan
8.5.1)
medis, dsb tahunan
Bukti pelaksanaan
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan Baru ada Format Belum Buat rencana monitoring
EP 3 0 monitoring, hasil
prasarana Puskesmas dilaksanakan pemeliharaan prasarana
monitoring
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Bukti monitoring fungsi Baru ada Format Belum Buat monitoring terhadap
EP 4 0
Puskesmas yang ada prasarana dilaksanakan fungsi sarpras
Buat laporan tindak lanjut

Bukti tindak lanjut Baru ada Format Belum
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0 terhadap hasil monitoring
monitoring dilaksanakan
yang rusak/ tidak berfungsi
Jumlah 5
Daftar inventaris peralatan Ada daftar terinci peralatan

1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai medis dan non medis Bukti Ketersediaan peralatan medis dan non medis
EP 1 10
jenis pelayanan yang disediakan evaluasi dan tindak lanjut medis dan non medis sesuai jenis pelayanan yang
(lihat juga 7.3.2) disediakan
Belum ada rencana Buat rencana dan lakukan

Bukti pelaksanaan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap Jadwal dan Pelaksanaan pemeliharaan yang pemeliharaan yang
EP 2 0 pemeliharaan peralatan
peralatan medis dan non medis pemeliharaan terjadwal terhadap peralatan terjadwal terhadap peralatan
medis dan non medis
medis dan non medis medis dan non medis
cek kondisi peralatan

Bukti pelaksanaan Ada monitoring terhadap Lakukan monitoring
medis puskesmas,
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan monitoring, hasil pemeliharaan peralatan terhadap pemeliharaan
EP 3 0 sebagai bukti bahwa
peralatan medis dan non medis monitoring, dan tindak medis dan non medis , peralatan medis dan non
pemeliharaan dilakukan
lanjut format setahun sekali medis harian
dengan baik
Bukti pelaksanaan Belum ada monitoring
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Buat monitoring terhadap
EP 4 0 monitoring fungsi, hasil terhadap fungsi alkes yang
medis dan non medis fungsi alkes
monitoring ada di Puskesmas
Belum ada monitoring Identifikasi monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil terhadap fungsi prasarana terhadap fungsi prasarana
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 0
monitoring yang rusak dilaporkan ke yang rusak dilaporkan ke
Dinkes , Dinkes ,
Daftar peralatan yang perlu Koor dg Dinkes kemana
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non Diusulkan 38 timbangan
EP 6 0 dikalibrasi jadwal, dan utk melakukan Kalibrasi
medis yang perlu dikalibrasi posy dan Puskesmas
bukti pelaksanaan kalibrasi alkes
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan Bukti izin peralatan yang Tidak ada yang memerlukan
EP 7 0
izin memiliki izin yang berlaku memerlukan izin ijin
Jumlah 10

Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas yang Kepala Puskesmas adalah
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 10 menunjukkan bahwa kepala tenaga kesehatan Sarjana
puskesmas adalah tenaga Kesmas
kesehatan
Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, Ada persyaratan Kepala
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 10
yang dapat dituangkan Puskesmas
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
Uraian tugas Kepala Ada uraian tugas Kepala

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 10
Puskesmas Puskesmas
Dokumen profil
kepegawaian dan
Ada Dokumen profil
persyaratan Kepala
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan Kepala Puskesma namun Dokumen profil Kepala
EP 4 5 Puskesmas Kesesuaian
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan. kurang lengkap dan Puskesma agar dilengkapi
profil kepegawaian Kepala
terperinci.
Puskesmas dengan
persyaratan
Jumlah 35
Ada analisis kebutuhan

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan
EP 1 10 tenaga sesuai Permenkes,
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan tenaga
tdk kekurangan tenaga
Kebijakan tentang ada penetapan tenaga

Persyaratan kompetensi sesuai persyaratan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap Adanya pendelegasian
EP 2 5 untuk tiap jenis tenaga kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan tugas & wewenang
yang ada (lihat juga jenis upaya / program tapi
5.1.1, 8.7.1) ada masih dirangkap
Hasil evaluasi pemenuhan

Tenaga belum terpenuhi,
kebutuhan tenaga terhadap bagaimana rencana Mengusulan tenaga ke
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan ada usulan tenaga ke
EP 3 5 persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan Dinkes Tenaga Lab dan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan Dinkes Tenaga Lab dan
pemenuhan kebutuhan, dan tenaga Tenaga Medrek
Tenaga Medrek
tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap

tenaga yang ada (uraian Pemahaman uraian tugas
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga tugas untuk tiap untuk PJ belum setiap
EP 4 10
yang bekerja di Puskesmas karyawan by name) tenaga yang bekerja di
lihat juga 5.3.1 EP 4, Puskesmas ,
8.7.4 EP 1)
Belum Semua tenaga Semua tenaga profesi agar

Kelengkapan surat izin
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, profesi sudah memiliki STR memiliki & melengkapi
sesuai yang dipersyaratkan
EP 5 keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain 5 dan SIP / SIK, Ada STR dan SIP / SIK, Ada
dan dimasukkan dalam file
dipenuhi beberapa proses beberapa proses
kepegawaian
perpanjangan STR perpanjangan STR
Jumlah 35

Stuktur organisasi
Puskesmas yang
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang SK & SOP belum sesuai SK & SOP agar sesuai
EP 1 5 ditetapkan oleh Kepala
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota SK Ka Dinkes dengan Tata Naskah
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan Ada SK Kepala Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 2 5 Penanggung jawab tentang penanggung jawab
jawab Program/Upaya Puskesmas
UKM dan UKP program
Puskesmas
Sebagai lampiran SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
penanggung jawab,
diatur alur pertanggung
jawaban dan pelaporan,
Kurang tepat pemahaman
dan mekanisme Buat alur komunikasi dan
amati proses koordinasi bagaimana proses alur komunikasi dan
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada pengarahan, koordinasi pada posisi-
EP 3 5 antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi koordinasi pada posisi-
posisi-posisi yang ada pada struktur komunikasi dan posisi yang ada pada
pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas posisi yang ada pada
koordinasi antar posisi struktur, maupun langsung
struktur, maupun langsung
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP (lihat juga
5.4.2. EP 1)
Jumlah 15
Uraian jabatan mulai

dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan pelaksana Ada uraian tugas, tanggung
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kegiatan sampai pada jawab dan kewenangan
EP 1 kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi 10 jabatan fungsional yang yang berkait dengan
Puskesmas ada. Uraian jabatan tsb struktur organisasi
berisi: tugas, Puskesmas
wewenang, dan
tanggung jawab lihat
juga 5.3.1)
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Bukti pelaksanaan Puskesmas, dan semua
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
sosialisasi uraian tugas, wawancara pada beberapa karyawan sudah
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
EP 2 0 bukti pelaksanaan petugas ttg pemahaman thd memahami tugas, tanggung
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
penjelasan uraian tugas uraian tugas jawab dan peran dalam
Program/Upaya Puskesmas.
kepada karyawan baru penyelenggaraan
Program/Upaya
Puskesmas.,
Bukti evaluasi terhadap

Laksanakan evaluasi uraian
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian Sudah ada rencana, format
EP 3 0 tugas sesuai dengan jadwal
tugas tugas (lihat juga 5.3.2. EP sudah disiapkan
yang di rencanakan.
2, 8.7.2)
Jumlah 10

apakah pernah dilakukan
Bukti pertemuan dan hasil pertemuan kajian thd Lakukan kajian terhadap
1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
EP 1 0 kajian terhadap struktur struktur organisasi, kapan Ada kajian tapi tetap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
organisasi Puskesmas dilakukan, dan bagaimana Puskesmas secara periodik
proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut kajian

struktur organisasi: usulan
ke Dinas Kesehatan Perlu dikaji apabila ada
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
EP 2 0 Kabupaten/Kota dan Belum ada perubahan, penyempurnaan
penyempurnaan struktur
perubahan struktur internal struktur
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
Jumlah 0
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas,
Ada kejelasan
Penanggung jawab
persyaratan/standar
program, dan Pelaksana
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi kompetensi sebagai
kegiatan yang
EP 1 sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab 5 Pimpinan Puskesmas,
merupakan bagian dari
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. Penanggung jawab Upaya
uraian tugas atau
Puskesmas, dan Pelaksana
dituangkan dalam SK
Kegiatan.
Kepala Puskesma(lihat
juga 5.1.1, dan 8.7.1)
Perlu direncana
Belum ada baru rencana :
pengembangan pengelola
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas Rencana pengembangan krn implementasi 7 jenis
EP 2 0 Puskesmas dan karyawan
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi. kompetensi pengemabangan baru sj
sesuai dengan standar
dilaksanakan
kompetensi
Ada pola ketenagaan

Pola ketenagaan, pemetaan Puskesmas yang disusun
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
EP 3 5 kompetensi (lihat juga berdasarkan PMK, ada
berdasarkan kebutuhan
5.5.1, 8.7.1) analisis kebutuhan, ada
usulan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/

dokumen sesuai dengan
Kelengkapan file
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai kompetensi, pendidikan,
kepegawaian untuk semua
EP 4 dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, 10 pelatihan, keterampilan dan
pegawai di Puskesmas yang
keterampilan dan pengalaman pengalaman, Copy di TU
update
Puskesmas dan asli di
simpan ybs.
Bukti pelaksanaan rencana Ada dokumentasi Perlu di pikirkan

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan kompetensi kompetensi , tapi belum ada pengembangan pelayanan
EP 5 5
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan (STTPL, sertifikat rencana pengembangan dengan pengembangan
pelatihan, dsb) pelayanan. kompetensi
Bukti evaluasi dan tindak Ada, hasil pelatihan : apar,
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
EP 6 5 lanjut terhadap penerapan audit internal, KS, pelat Lab
pengelola dan pelaksana pelayanan
hasil pelatihan sederahana.
Jumlah 30
SK Kepala Puskesmas
tentang kewajiban
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan mengikuti program Ada SK, SOP mengikuti
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas orientasi bagi Kepala orientai , dengan waktu 2
EP 1 10
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti Puskesmas, hari umum dan 1 bulan ke
orientasi dan pelatihan. Penanggung jawab pelayanan dan program.
program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan Ada orientasi dan KAK
wawancara pada karyawan Perbaiki KAK sistematika
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Kerangka acuan bukti pelaksanaan program orientasi selama 2 hari
EP 2 5 baru ttg pelaksanaan yang jelas, sesuai dengan
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan program orientasi, orientasi (lihat juga 5.1.2) umum dan 1 bulan ke
program orientasi SOP
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. pelayanan dan program
Perbaiki SOP, dan Setiap
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, dukungan kepala puskesmas
Ada perbaikan SOP selesai mengikuti seminar,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Bukti sertifikat mengikuti dalam memberikan
Seminar , peserta seminar pelatihan dll harus
EP 3 Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau 5 seminar, pendidikan, dan kesempatan pada karyawan
belum mensosialisasikan disosialisasikan kepada
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat pelatihan (lihat juga 8.7.3) untuk peningkatan
hasil seminar temannya di lingkungan
lain. kompetensi
Puskesmas
Jumlah 20

SK Kepala Puskesmas
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
tentang visi, misi, Bukti pelaksanaan wawancara pada karyawan Ada SK Ka Puskesmas
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
EP 1 10 tujuan dan tata nilai lokakarya pembahasan visi, ttg proses penyusunan visi, (visi, misi, tujuan, dan tata
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas (lihat juga misi, tujuan, dan tata nilai misi, tujuan, dan tata nilai nilai Puskesmas )
Puskesmas
5.1.3, 5.7.2)
Lakukan
Bukti pelaksanaan Ada SOP tentang mengkomunikasikan tata
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata SOP tentang sosialisasi sosialisasi visi, misi, tujuan, pemahaman staf terhadap mekanisme untuk nilai dan tujuan
EP 2 nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana 10 visi, misi, tujuan dan dan tata nilai, flyer, brosur tata nilai dan tujuan mengkomunikasikan tata Puskesmas ,implementasi
pelayanan, dan masyarakat tata nilai Puskesmas yang berisi visi, misi, puskesmas nilai dan tujuan Puskesmas komunikasi pertm LS
tujuan dan tata nilai belum diimplementasi tribulanan dan lokmin
bulanan pd LP, apel pagi
Tata nilai dan tujuan

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Bukti pelaksanaan Ada perbaikan SOP Puskesmas harus di evaluasi
SOP tentang peninjauan pernahkan dilakukan
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan peninjauan ulang tata nilai mekanisme untuk meninjau di tanjau ulang setidaknya 3
EP 3 10 kembali tata nilai dan tinjauan ulang, kapan, dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan dan tujuan penyelenggaraan ulang tapi belum di tahun sekali dan dan masih
tujuan Puskesmas bagaimana mekanismenya
pengguna pelayanan program dan pelayanan implementasikan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pelanggan
Kebijakan, panduan,
dan SOP tentang Bukti pelaksanaan penilaian
penilaian kinerja kinerja yang dikaitkan
Lakukan penilaian kinerja
(tahunan) yang dengan visi, misi, tujuan bagaimana melakukan
dievaluasi masih sejalan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja menjelaskan dan tata nilai Catatan:Form penilaian kinerja apakah Ada SOP . Tetapi belum
tidak dengan visi, misi dan
EP 4 Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata 5 dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat juga sejalan dengan visi, misi, sejalan dan belum
tata nilai, bila perlu dibuat
nilai Puskesmas. kesesuaian pencapaian ditambahkan kolom capaian tujuan, dan tata nilai diimplementasikan
inovasi yg mendukung visi ,
kinerja puskesmas kinerja dan kesesuaian thd puskesmas
misi dan tata nilai
terhadap visi, misi, visi, thd misi, thd tujuan,
tujuan, tata nilai dan thd tata nilai
Puskesmas
Jumlah 35
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Ada SOP mekanisme
pengarahan, panduan bukti pelaksanaan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung bagaimana pengarahan Penanggung jawab Upaya
dan SOP pengarahan pengarahan oleh kepala
EP 1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana 5 dilakukan oleh pimpinan Puskesmas dan pelaksana
oleh Kepala Puskesmas puskesmas dan penanggung
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab terhadap anak buah dalam menjalankan tugas
maupun oleh jawab
mereka. dan tanggung jawab .
Penanggung jawab
program dalam (lihat
juga 5.6.2 EP 1)
Ada SOP mekanisme

Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan
Bagaimaana proses penelusuran kinerja
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi
EP 2 5 monitoring kinerja pelayanan dengan evaluasi
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan SOP
dilakukan program bulanan dan
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1) yang disusun
tahunan
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian

3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya organisasi pada tiap-tiap efektivitas struktur yang Ada Struktur Organisasi
EP 3 5
Puskesmas yang efektif. UKM dan unbit-unit ada, dan tindak lanjutnya tiap program
pelayanan UKP (lihat 2.3.3. EP 2)
Ada SOP mekanisme
Kebijakan, panduan,
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang Bukti pencatatan dan pencatatan dan pelaporan
EP 4 5 dan SOP pencatatan dan
dibakukan. pelaporan. yang dibakukan. Dan sudah
pelaporan.
diimplementasikan
Jumlah 20
KRITERIA 2..3.8 SKOR
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan puskesmas,
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Ada uraian tugas Pimpinan
penanggung jawab, dan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas Puskesmas, dilengkapi
pelaksana wajib Ada uraian tugas Pimpinan
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi mulai : perencanaan,
EP 1 5 memfasilitasi kegiatan Puskesmas, tapi input dari
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pelaksanaan, dan evaluasi,
pembangunan LS belum terakomodasi,
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, dan input dari LS harus
berwawasan kesehatan
pelaksanaan, dan evaluasi. terakomodir.
dan pemberdayaan
masyarakat (lihat juga
5.1.6)
Ada SOP, dan sudah

Bukti pelaksanaan fasilitasi,
diimplementasikan
Panduan dan SOP misalnya dalam pemahaman staf tentang
mekanisme yang jelas untuk
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi fasilitasi peran serta pelaksanaan SMD, MMD, kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta
EP 2 peran serta masyarakat dalam pembangunan 5 masyarakat dalam dalam pembentukan memfasilitasi peran serta
masyarakat dalam
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. pembangunan UKBM, bukti pelayanan masyarakat/pembanungan
pembangunan berwawasan
berwawasan kesehatan konsulatasi kesehatan jika berwawasan kesehatan
kesehatan dan Upaya
dibutuhkan oleh masyarakat
Puskesmas.
bagaimana penyampaian
bukti pelaksanaan Puskesmas melakukan
informasi dari puskesmas
komunikasi dengan komunikasi efektif utk
kepada masyarakat, dan
masyarakat ttg meningkatkan mutu
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat sebaliknya bagaimana
EP 3 5 penyelenggaraan upaya pelayanan melalui media
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. puskesmas memperoleh
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 pertemuan Lokmin LS,
umpan balik dari masyarakat
dan bukti-bukti diskusi, SMS, WA,
dalam penyelenggaraan
SMD/MMD pd 2.3.8. EP 2) Rakorcam, dll
upaya puskesmas
Jumlah 15
Kerangka acuan, SOP,

instrumen tentang
penilaian kinerja
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap Penanggung jawab
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas program dan Bukti pelaksanaan bagaimana proses penilaian
Ada SOP kajian penilaian,
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah Penanggung jawab penilaian akuntabilitas akuntabilitas para
EP 1 5 evaluasi dilaksanakan setiap
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari pelayanan sebagai kinerja para penanggung penanggung jawab oleh
bln sekali
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun wujud akuntabilitas jawab dan tindak lanjutnya pimpinan puskesmas
strategi pelayanan. (bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai) lihat juga
5.3.2. EP 1
bagaimana proses
Kebijakan Kepala
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian pendelengasian wewenang Ada SOP dan SK Buat pendelegasian
Puskesmas dan SOP
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung para manajerial dilakukan, pendelegasian wewenang , wewenang siapa
EP 2 5 tentang pendelegasian
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan dan apa kriteria yang belum terinci dokumen mendelagasikan kepada
wewenang, dengan
apabila meninggalkan tugas. ditunakan dalam pendelegasian wewenang siapa , harus jelas.
kriteria yang jelas
pendelegasian wewenang
Kebijakan, panduan dan

SOP tentang
Ada SOP umpan balik, ada
penyampaian umpan Bukti pelaksanaan
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik diimplementasikan
balik (pelaporan) dari pertemuan evaluasi kinerja.
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab dokumen dari catatan/ buku
EP 3 5 pelaksana kepada Laporan/penyampaian
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk agenda PJ. Konsul kepada
Penanggung jawab umpan balik pelaksanaan
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. pimpinan. Ada rekapan
program dan pimpinan program kepada pimpinan
konsultasi
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.
Jumlah 15

Hasil lokakarya mini lintas peran lintas sektor
program dan lintas sektor (ditanyakan dalam Ada identifikasi pihak
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
tentang identifikasi pihak- wawancara lintas sektor) terkait terkait
EP 1 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 5
pihak terkait dalam dan bagaimana peran lintas penyelenggaraan
Puskesmas diidentifikasi.
penyelenggaran program program (ditanyakan dalam puskesmas, ada perbaikan
dan kegiatan Puskesmas wawancara pimpinan)
SK penetapan peran
masing-masing pihak
yang terkait (catatan SK Bukti identifikasi peran Ada identifikasi peran Buat identifikasi peran
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 5 peran lintas sektor dapat masing-masing pihak masing-masing pihak , ada sektor yang selama ini di
diminta ditetapkan oleh terkait perbaikan masing-2 peran kerjasamakan yang riil saja
Camat) (lihat 5.1.4. EP
6, lihat juga 5.4.1)
Bukti pelaksanaan bagaimana pelaksanaan

Upaya komunikasi ,
koordinasi, pembinaan dan pembinaan, koordinasi dan
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi koordinasi dengan pihak
EP 3 5 komunikasi melalui komunikasi baik lintas
dengan pihak-pihak terkait. terkait melalui Lokmin LS,
lokakarya mini (lihat juga program maupun lintas
Rakorcam
5.4.2. EP 1) sektor dilakukan
Bukti evaluasi thd peran Apakah peran lintas sektor

Lakukan evaluasi terhadap
pihak terkait dalam upaya dan lintas program
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak peran serta pihak terkait
EP 4 5 puskesmas (evaluasi dievaluasi, kapan dilakukan, Belum ada evaluasi, .
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dalam penyelenggaraan
misalnya dilakukan melalui dan bagaimana
Upaya Puskesmas.
forum rapat lokakarya mini) melakukannya
Jumlah 20

Ada dan ditetapkan dengan
SK Ka Puskesmas, tetapi Lengkapi dengan aturan tata
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau Panduan (manual) mutu
EP 1 10 belum lengkap ada naskah pengendalian
panduan mutu/kinerja Puskesmas. Puskesmas
perbaikan tata naskah dokumen
pengedalian dokumen
Pedoman dan panduan Ada panduan kerja

2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan kerja penyelenggaraan /penyelenggaraan untuk tiap Lengkapi dengan aturan tata
EP 2 untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 5 untuk masing-masing Upaya Puskesmas dan naskah pengendalian
Puskesmas. Upaya Puskesmas (lihat kegiatan pelayanan dokumen
juga 5.5.1) Puskesmas.
Buat SOP pelaksanaan

SOP pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan-kegiatan Sudah ada , ada perbaikan
EP 3 5 kegiatan pelayanan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan. Upaya Puskesmas baik SOP
Puskesmas sesuai
UKM maupun UKP
kebutuhan.
Ada SK , pedoman, dan

Kebijakan, Pedoman,
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas prosedur yang jelas untuk Lengkapi dengan aturan tata
dan SOP pengendalian
EP 4 untuk pengendalian dokumen dan pengendalian 5 pengendalian dokumen dan naskah pengendalian
dokumen dan SOP
rekaman pelaksanaan kegiatan. pengendalian rekaman dokumen
pengendalian rekaman
kegiatan.
Panduan penyusunan
bukti pelaksanaan
pedoman, panduan, Bagaimana proses Buat SOP yang jelas untuk
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun penyusunan pedoman dan
EP 5 5 kerangka acuan, dan penyusunan Ada perbaikan SOP, menyusun pedoman dan
pedoman dan prosedur. SOP sesuai dengan
SOP (panduan/pedoman pedoman/panduan dan SOP prosedur.
prosedur yang disusun
tata naskah)
Jumlah 30
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
SK Ka Puskesmas Perbaiki SK Ka Puskesmas
(komunikasi internal
ketetapan tentang ketetapan tentang
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi bisa dilakukan melalui
EP 1 5 pelaksanaan komunikasi pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. pertemuan/lokakarya
internal di semua tingkat internal di semua tingkat
mini/pengarahan,
manajemen belum lengkap manajemen.
maupun pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi Pembuatan SOP agar

Ada perbaikan SOP
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal. 5 internal (lihat 1.2.5. EP sesuai dengan Tata Naskah
1) yang disepakati
Lokmin LP, Apel Pagi,
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Dokumentasi pelaksanaan Lakukan pencatatan hasil
Pertm Pra Lokmin, WA,
EP 3 dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam 5 komunikasi internal dan komunikasi internal dengan
SMS. Telpon, konsul
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. bahasan yang dibahas lengkap
kapusk
Bukti pendokumentasian Belum ada dokumen staf
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
EP 4 0 pelaksanaan komunikasi kpd kapus, ada arahan
didokumentasikan.
internal. kapus utk di TL
Harus ada bukti dokumen
Bukti tindak lanjut
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap Belum Ada catatan setelah tindak lanjut terhadap
EP 5 0 rekomendasi hasil
rekomendasi hasil komunikasi internal. apel rekomendasi hasil
Jumlah 15

Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap terhadap lingkungan dan Ada identifikasi kajian
EP 1 5
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. tindak lanjutnya (lihat ada dampak negatif lingkungan
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang Ada SK tentang
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko penerapan pengelolaan pengelolaan risiko akibat
EP 2 akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 5 risiko akibat penyelenggaraan Upaya
kegiatan pelayanan Puskesmas. penyelenggaraan upaya Puskesmas dan kegiatan
puskesmas. Panduan pelayanan Puskesmas.
manajemen risiko.
Hasil kajian dan tindak

lanjut terhadap
ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan apakah pernah terjadi Buat evaluasi dan tindak
pencegahannya, yang kejadian akibat lanjut terhadap
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap dituangkan dalam register penyelenggaraan pelayanan gangguan/dampak negatif
Ada Perbaikan TL dan
EP 3 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, 0 risiko. Bukti dokumentasi yang berdampak negatif terhadap lingkungan, untuk
evaluasi yang di TL
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. jika terjadi kejadian yang pada lingkungan atau mencegah terjadinya
berdampak negatif terhadap masyarakat ? Bagaimana dampak tersebut jelas
lingkungan atau masyarakat analisis dan tindak lanjutnya waktunya
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Jumlah 10

Jaringan : 1 Pustu dan 1
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
Daftar jejaring dan jaringan Poskesdes, Polindes 1
EP 1 pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 10
Puskesma ,Bidan Desa 8 Pusling 1;
Puskesmas
Jejaring : DPS 1
Perencanaan Program
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan,
jadual dan penanggung Ada rencana pembinaan
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jawab tiap kegiatan jaringan 2 x setahun,
EP 2 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual 0
pembinaan terhadap jejaring belum
dan penanggung jawab yang jelas
(perencanaan program ada.
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-masing
UKM dan UKP)
jika jejaring dan jaringan

ada yang diundang dalam
wawancara lintas sektor,
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring Bukti pelaksanaan kegiatan tanyakan apakah dilakukan Pembinaan harus keduanya
Hanya pembinaan kepada
EP 3 fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai 0 pembinaan jaringan dan pembinaan oleh puskesmas, terhadap jejaring fasilitas
jaringan saja
rencana. jejaring pembinaan tentang apa, dan pelayanan kesehatan .
kapan dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya
Bukti kegiatan evaluasi dan Harus ada tindak lanjut

bukti tindaklanjut kegiatan terhadap hasil pembinaan ,
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 0 Ada jaringan saja
pembinaan jejaring dan rencanakan utk Jejaring,
jaringan dan evaluasi
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan Bukti pelaksanaan Harus ada pelaporan
EP 5 terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan 0 pembinaan jaringan dan Belum pelaksanaan kegiatan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan jejaring dan pelaporannya pembinaan .
Jumlah 10
Bukti pelaksanaan
Ada SK Ka Puskesmas
minilokakarya perencanaan
pelaksana dalam
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan untuk penyusunan program
pengelolaan anggaran
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dan anggaran. Bukti
Puskesmas mulai dari
EP 1 dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari 5 keterlibatan penanggung
perencanaan anggaran,
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran jawab UKM dan UKP
penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran. dalam monitoring dan
maupun monitoring
evaluasi capaian kinerja dan
penggunaan anggaran.
penggunaan anggaran
Ada panduan penggunaan

SK dan uraian tugas dan anggaran BOK, Petunjuk
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 10 tanggung jawab Operasional ( Bdhr
Puskesmas.
pengelola keuangan pengeluaran )--> SK
Bupati
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
Panduan penggunaan
EP 3 dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 10 Juknis Dak, Juknis BOK
anggaran.
pelayanan Puskesmas.
Pembukuan BOK,
Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan. 10 Penerimaan dan
anggaran. pembukuan
Pengeluaran
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit Belum ada SOP audit Buat SOP audit penilaian
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
EP 5 5 kinerja pengelola penilaian kinerja pengelola penilaian kinerja kinerja pengelolaan
kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
keuangan. keuangan pengelolaan keuangan, keuangan,
Harus ada dokumen hasil

Ada audit , ada hasil audit , audit penilaian kinerja dan
Hasil audit kinerja tapi belum ada RTL pengelola keuangan
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan. 0
keuangan. walaupun tidak ada temuan walaupun tidak
--> diisi Nihil diketemukan ketidak
sesuaian.
Jumlah 40
SK penetapan dan
uraian tugas dan
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 10 SK Ka Puskesmas
tanggung jawab
pengelola keuangan.
SK dan uraian tugas dan Ada SK Ka Puskesmas ttg
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
EP 2 10 tanggung jawab uraian tugas dan tanggung
keuangan.
pengelola keuangan. jawab pengelola keuangan.
Bukti pengelolaan
keuangan. Bukti
Panduan pengelolaan
pemeriksaan/audit
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, keuangan, dokumen Bendahara BLUD,
keuangan yang dilakukan
EP 3 peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang 10 rencana anggaran, Bendahara Penerimaan dan
oleh Kepala Puskesmas
disusun sesuai dengan rencana operasional. dokumen proses Bendahara Pengeluaran
(yang juga menyatakan
pengelolaan keuangan.
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
Dokumen laporan dan

4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan Belum ada laporan Lakukan laporan keuangan
EP 4 0 pertanggungjawaban
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. keuangan bulanan simda bulanan simda
keuangan.
Lakukan audit penilaian
Bukti pelaksanaan dan kinerja pengelola keuangan
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Belum dilakukan audit
EP 5 0 tindak lanjut audit walaupun tidak
dan hasilnya ditindaklanjuti. keuangan
keuangan diketemukan ketidak
sesuaian.
Jumlah 30

Ada identifikasi data dan
SK Kepala Puskesmas
informasi yang harus
tentang jenis data dan Bagaimana proses
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang tersedia di Puskesmas dan
EP 1 5 informasi yang perlu pengelolaan data dan
harus tersedia di Puskesmas. di masing-2 program, hanya
disediakan di informasi di puskesmas
belum semua mengelola
Puskesmas
data secara rutin
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
Ada SOP pengumpulan, Lengkapi SOP
pengelolaan data dan
penyimpanan, dan pengumpulan,
informasi: SOP
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, retrieving (pencarian penyimpanan, dan
EP 2 5 pengumpulan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. kembali) data. Di program retrieving (pencarian
penyimpanan, dan
masing2 tetapi belum kembali) data. Di program
retrieving (pencarian
lengkap masing
kembali) data. (lihat
juga 8.4.2)
Analisis data diproses

Ada SOP analisis data dan menjadi sebuah informasi.
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
EP 3 5 SOP analisis data. sudah di analaisa diproses Analisa sederhana dan baik
menjadi informasi.
menjadi sebuah informasi. seperti bar, diagram shg
mudah dibaca.
Prosedur pelaporan dan

4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi distribusi informasi kepada Buat pelaporan dan
SOP pelaporan dan
EP 4 informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan 5 pihak-pihak pd Ka DKK distribusikan kepada pihak-
distribusi informasi
dan berhak memperoleh informasi. saja dan sektor terkait. pihak yang membutuhkan.
Belum.
Bukti evaluasi dan tindak Lakukan evaluasi dan

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap lanjut (kinerja) tindak lanjut terhadap
EP 5 0 Belum
pengelolaan data dan informasi. pengelolaann data dan pengelolaan data dan
informasi. informasi.
Jumlah 20

mintalah beberapa
SK Kepala Puskesmas
karyawan untuk
tentang hak dan
mensimulasikan tindakan
kewajiban sasaran Ada SK Ka Puskesmas ttg
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna mereka ketika
EP 1 10 program dan pasien hak dan kewajiban
Puskesmas. melaksanakan kegiatan
pengguna pelayanan pengguna Puskesmas.
pelayanan yang
Puskesmas. (lihat juga
memperhatikan hak
5.7.1, 7.1.3)
pasien/pengguna
Brosur, leaflet, poster ttg

hak dan kewajiban sasaran
program dan tanyakan pada Bentuk sosialisasi kepada
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- pasien/pengguna jasa pasien/masyarakat tentang masyarakat dan pihak-pihak
EP 2 pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban 5 Puskesmas. Bukti pemahaman mereka yang terkait tentang hak
mereka. pelaksanaan sosialisasi dan ttentang hak dan kewajiban dan kewajiban : Banner,
pemahaman karyawan akan mereka leaflet dan papan didinding
hak dan kewajiban
pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan puskesmas
untuk memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak dan
Ada perbaikan SOP Buat perbaikan SOP
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan kewajiban
mencerminkan pemenuhan mencerminkan pemenuhan
EP 3 Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak 5 masyarakat/pengguna.
terhadap hak dan kewajiban terhadap hak dan kewajiban
dan kewajiban pengguna. Prosedur pelayanan
pengguna. pengguna.
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya hak
akan privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan
Jumlah 20
SK Kepala Puskesmas
dan kesepakatan tentang
peraturan internal yang Ada SK Ka Puskesmas
1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
berisi peraturan bagi peraturan internal yang
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan untuk
karyawan dalam disepakati bersama dalam
EP 1 Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan 10 menyusun dan menyepakati
pelaksanaan Upaya melaksanakan Upaya
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan peraturan internal
Puskesmas dan Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas.
kegiatan pelayanan di Pelayanan Puskesmas.
Puskesmas.(lihat juga
5.7.2)
Dalam notulen rapat dapat

Buat peraturan
dibukti bahwa dalam
Ada perbaikan identifikasi internalsesuai dengan yang
pembahasan peraturan
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, peraturan internal sesuai sudah ada dan berlaku di
EP 2 5 internal karyawan
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. dengan visi, misi, tata nilai, Puskesmas yg kemudian di
mempertimbangkan visi,
dan tujuan Puskesmas. sepakati untuk
misi, tata nilai dan tujuan
dilaksanakan.
Puskesmas
Jumlah 15

SK Kepala Puskesmas
tentang
penyelenggaraan Ada SK Ka Puskesmas ttg
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola kontrak/perjanjian kerja penunjukkan pengelola
EP 1 10
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama sama dengan pihak Kontrak / Perjanjian Kerja
ketiga, SK Penetapan Sama
Pengelola Kontrak
Kerja
Dokumen
kontrak/perjanjian kerja Ada dokumen
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
EP 2 10 sama dengan pihak ketiga. Kontrak/Perjanjian Kerja
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
(lihat juga 7.1.2 EP 5 dan Sama dengan RSUD
EP 6, 7.1.4. EP 4)
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil lakukan pemeriksaan thd Ada dokumen
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dokumen kontrak Kontrak/Perjanjian Kerja
EP 3 5
dan standar kinerja, masa berlakunya apakah memenuhi apa Sama : Kontrak, isi
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi yang diminta pada EP 3 kontrak hak dan kewajiban
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah 25

Cek dalam dokumen
Dokumen kontrak/PKS Kejelasan indikator dan
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada kontrak kejelasan Harus ada Indikator dan
EP 1 5 (lihat juga 7.1.2 EP 5 standar kinerja pada Ada perbaikan
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. standar/indikator kinerja standar kinerja pihak ketiga
dan EP 6, 7.1.4. EP 4) dokumen kontrak.
pihak ketiga
Lakukan monitoring dan

2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola Bukti pelaksanaan evaluasi oleh pengelola
EP 2 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan 0 monitoringdan evaluasi Belum ada pelayanan terhadap pihak
indikator dan standar kinerja. kinerja pihak ketiga ketiga berdasarkan temuan
waktu kegiatan
Bukti tindak lanjut hasil Buat tindak lanjut terhadap
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
EP 3 0 monitoring dan evaluasi Belum ada hasil monitoring dan
evaluasi
kinerja pihak ketiga evaluasi tsb diatas
Jumlah 5

SK dan uraian tugas dan
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris Ada SK dan Uraian Tugas
EP 1 10 tanggung jawab
Puskesmas. pengelola barang,
pengelola barang.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Daftar inventaris sarana dan
Ada daftar inventaris sarana
EP 2 Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun 5 Daftar inventaris peralatan Puskesmas agar
dan peralatan Puskesmas
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. dilengkapi
Buat Pemeliharaan dan
Ada perbaikan program
Program pemeliharaan pemeriksaan fasilitas ke sarpras tdk hanya
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan kerja , pemeliharaan
EP 3 5 dan bukti pelaksanaan seluruh unit pelayanan mencetang cecklist akan
peralatan Puskesmas. sarana dan peralatan
program pemeliharaan di puskesmas tetapi memeriksa kondisi
Puskesmas
dan fungsi
Ada Pelaksanaan
pemeriksaan fasilitas ke Buat pemeliharaan sarana
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Bukti pelaksanaan program pemeliharaan sarana dan
EP 4 5 seluruh unit pelayanan dan peralatan harus sesuai
sesuai program kerja. pemeliharaan peralatan tapi belum ada
di puskesmas program kerja.
program kerja.
Tempat penyimpanan/
Ketersediaan tempat, dan pemeriksaan fasilitas ke Rencanakan buat gudang
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan gudang sarana dan peralatan
EP 5 5 pemenuhan persyaratan seluruh unit pelayanan yang memenuhi standar
peralatan yang memenuhi persyaratan. emergency , tdk memenuhi
penyimpanan di puskesmas gudang
syarat gudang
Program kerja pemeriksaan fasilitas ke Ada SK pengelola program

6. Ada program kerja kebersihan lingkungan SK sesuaikan dengan Tata
EP 6 5 kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. Naskah
puskesmas di puskesmas Puskesmas,
simulasi pelaksanaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas proses penanganan kebersihan, terutama pada Belum semua ruang , baru Buat rencana program kerja
EP 7 5 kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan
sesuai dengan program kerja. tumpahan dan B3 penanganan tumpahan ruang kapusk kebersihan lingkungan
puskesmas di puskesmas
cairan tubuh atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama
pemeriksaan kendaraan, Ada penemudi kendaraan,
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Program kerja proses pemeliharaan ambulans dan puskesling, Mengusulkan tenaga
EP 8 0 terutama ambulans dan roda empat : 1 kendaraan
roda empat maupun roda dua. pemeliharaan kendaraan kendaraan cek kelengkapan peralatan, pengemudi ke Dinkes
puskesling Pusling. 1 rusak
cek fungsi kendaraan
ambulans yang siap pakai
Pelaksanaan pemeliharaan Laksanakan pemeliharaan

9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Bukti pelaksanaan
EP 9 0 kendaraan sesuai rencana : kendaraan sesuai rencana :
program kerja pemeliharaan kendaraan
ganti oli, service, tuine up. ganti oli, service, tuine up.
Dokumen pencatatan dan Pencatatan dan pelaporan
Ada Pencatatan dan
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. 0 pelaporan barang barang inventaris agar
pelaporan barang inventaris.
inventaris. dibikin secara lengkap.
Jumlah 40
Total Skor 610

Total EP 1210
CAPAIAN 50.4132
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : SLIYEG
Kab/ Kota : Indramayu
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS
SK Ada SK penanggung jawab

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
EP 1 5 Penanggung manajemen mutu tapi belum
manajemen mutu. jawab mutu lengkap sesuai Tata Naskah
SK
Penanggung
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab jawab mutu, Ada tugas, wewenang dan
EP 2 5
Penanggung jawab manajemen mutu. dengan tanggung jawab
kejelasan
uraian tugas
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bukti pertemuan proses Ada buku pedoman peningkatan
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Pedoman mutu
EP 3 5 penyusunan pedoman penyusunan mutu dan kinerja ada perbaikan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya dan kinerja
mutu pedoman mutu tidak lengkap.,
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan bukti pertemuan proses Ada perbaikan SK Ka Puskesmas
SK Kebijakan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman penyusunan penyusunan ttg kebijakan mutu dan tata nilai
EP 4 5 mutu dan tata
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan nilai
kebijakan mutu dan kebijakan mutu disusun bersama dituangkan dalam
tujuan Puskesmas. tata nilai dan tata nilai manual mutu
bentuk-bentuk
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Bukti pertemuan komitmen dan Ada bukti komitmen Ka
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas penggalangan keterlibatan
EP 5 10 Puskesmas dengan semua jajaran
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara komitmen Pernyataan dalam upaya
komitmen bersama perbaikan mutu pernyataan tertulis di pigura
konsisten dan berkesinambungan.
dan kinerja
Jumlah 30
rencana
program Perlu peningkatan pemahaman
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
EP 1 5 perbaikan mutu rencana tahuanan untuk perbaikan
Puskesmas. dan kinerja mutu, 2 x setahun
puskesamas
bukti pelaksanaan
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas program kegiatan
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun bukti fisik hasil Hanya ada hasil kegiatan kinerja
perbaikan mutu dan
upaya
EP 2 dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang 5 kinerja, bukti
perbaikan yang
puskesmas belum ada rencana
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang pelaksanaan perbaikan mutu
dilakukan
perlu dilaksanakan. pertemuan tinjauan
manajemen
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik notulen pertemuan

pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil tinjauan manajemen, apa saja yang Belum Ada SOP tinjauan
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan bukti tindak lanjut dibahas dalam
manajemen, hasil audit, penilaian
EP 3 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, 0 terhadap pertemuan
rekomendasi tinjauan kinerja dan belum
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
pertemuan tinjauan manajemen diimplementasikan
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan manajemen
bukti rekomendasi
hasil pertemuan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen tinjauan manajemen, Belum Ada RTL tapi belum di
EP 4 0
ditindaklanjuti dan dievaluasi. bukti evaluasi thda lakukan evaluasi
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 10
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya pemahaman Belum semua sama pemahaman
tugas dan
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan tugas dan kewajiban untuk
EP 1 5 kewajiban untuk
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja meningkatkan peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas. mutu dan kinerja puskesmas
bukti keterlibatan peran lintas

intas sektor dan lintas sektor dan lintas Pihak terkait terlibat belum
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
EP 2 5 program dalam program dalam berperan aktif dalam peningkatan
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. peningkatan mutu peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
dan kinerja mutu dan kinerja
bukti tindaklanjut
terhadap ide-ide dari ide-ide yang
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk lintas sektor dan pernah Belum kelihatan, tdk ada bukti
EP 3 5
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. lintas program dalam disampaikan dan dokumen / notula ide pihak terkait
peningkatan mutu tindak lanjutnya
dan kinerja
Jumlah 15
bukti pengumpulan
data kinerja, bukti
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan analisis, dan bukti tampilan grafik
EP 1 5 Ada buku laporan data kinerja
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. tindak lanjut dalam data kinerja
perbaikan kinerja
(lihat 1.3.1)
Adanya SK tim Ada audit internal beberapa jenis

2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya bukti pelaksanaan
audit, Audit pelayanan ada jadwal waktu audit;
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai audit dan tindak
EP 2 5 plan, kerangka ada Admen : kompetensi farmasi,
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang acuan kegiatan
lanjut audit dalam
bentuk perbaikan UKM : Asi eks, UKP: RM, tapi
ditetapkan. audit justru audit keuangan tdk ada
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

laporan audit internal Ada laporan hasil audit dan ada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
kepada kepala rekomendasi tetapi belum di RTL
EP 3 mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk 5
puskesmas, png jwb dan di TL, dan belum ada audit
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program mutu keuangan
dan kegiatan Puskesmas.
Belum Ada tindak lanjut dilakukan

4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan ada bukti tindak proses tindak
EP 4 0 terhadap temuan dan rekomendasi
rekomendasi dari hasil audit internal. lanjut audit lanjut hasil audit
dan hasil audit internal.
bukti dilaksanakan ada atau tidak

5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah rujukan untuk adanya masalah
Masalah tenaga, Belum diusulkan
EP 5 dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri 0 masalah yang tidak yang dirujuk ke
dapat diselesaikan Dinas Kesehatan ke Dinkes
oleh Puskesmas.
sendiri Kabupaten/kota
Jumlah 15
Bukti pelaksanaan
Kebijakan, lokakarya untuk
panduan, SOP memperolah
bagaimana
untuk masukan pengguna
mekanisme untuk
mendapat dan lintas sektor
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari mendapat Ada perbaikan SOP ttg asupan
EP 1 5 umpan balik tentang kinerja
pengguna tentang kinerja Puskesmas. dari penggunan Puskesmas, bukti
masukan/umpan pengguna,
balik dari
(lihat 1.1.1. EP survei dan
pengguna
3 dan 1.1.2. mekanisme lain
dan 1.2.6) untuk mendapat
asupan dari pengguna
bukti pelaksanaan
survei, bukti adanya
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum umpan balik dari
EP 2 pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa 0 forum-forum Belum dilaksanakan survei
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. pemberdayaan
masyarakat (lihat
1.1.2 dan 1.2.6)
bukti analisis dan

3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum tindak lanjut terhadap
EP 3 0 Belum di analisa dan di TL
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti. masukan atau umpan
balik dari pengguna
Jumlah 5
SK penentapan Ada perbaikan SK Ka Puskesmas

1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
indikator mutu ttg penetapan indikator mutu dan
EP 1 dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan 10
dan kinerja kinerja untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. (lihat 1.3.1) kinerja pelayanan.
bukti tindak lanjut

hasil pengukuran
indikator dan hasil- Belum terlihat sebagian, di
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
hasil pelaksanaan program maupun di pelayanan
EP 2 adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan 0
tindak lanjut dalam perorangan. Justru di tatalaksana /
pelayanan bentuk perbaikan manajemen masih belum lengkap
(lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)
SOP tindakan
korektif
Ada SOP prosedur tindakan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif. 5 terhadap
masalah/ketida korektif.
k sesuaian
SOP tindakan
preventif
terhadap Ada SOP prosedur tindakan
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif. 5
masalah yang preventif.
berpotensi
terjadi
bukti tindak lanjut

5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai dalam bentuk
Belum Ada perbaikan bukti
EP 5 ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, 0 koreksi, tindakan
korektif, dan Dokumen lengkap RTL dan TL.
dan tindakan preventif.
tindakan preventif
Jumlah 20
bukti proses
penyusunan rencana
kajibanding yang
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab rencana Ada perbaikan Kajibanding ke
EP 1 10 melibatkan kepala
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. kajibanding
puskesmas dan para
Puskesmas Karangampel
penanggung jawab
(lihat juga 6.1.6)
ada bukti proses

penyusunan
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab instrumen
Instrumen Ada instrumen sederhana rencana
EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji 10 kajibanding yang
kajibanding
melibatkan kepala kaji banding
banding.
puskesmas dan para
penanggung jawab
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana bukti pelaksanaan Ada dokumen KAK pelaksanaan
EP 3 10
kaji banding. kajibanding kaji banding Pusk masih sederhana
Ada analisis hasil kaji banding ,

4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi bukti analisis hasil
EP 4 5 disandingkan, shg terlihat
peluang perbaikan. kajibanding
kesenjangannya
rencana tindak lanjut Ada RTL hasil kaji banding

EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 5
kajibanding dijadwalkan di tahun 2019
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bukti pelaksanaan Ada perbaikan Dokumen TL
EP 6 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam 5 tindak lanjut hasil kaji banding dijadwalkan di
pelaksanaan program dan kegiatan. kajibanding tahun 2019
bukti evaluasi belum ada jadwal kapan

7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
EP 7 0 pelaksanaan dilaksanakan evaluasi dan RTL,
tindak lanjut dan manfaatnya. kajibanding TL
Jumlah 45
Total Skor 140

Total EP 320
CAPAIAN 43.75
REKOMENDASI
Lengkapi Sesuai dg Tata Naskah
Pahami Tugas , Wewenang dan Tj. Tim Mutu
Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

memuat dan mengatur semua upaya dala
peningkatan mutu Admen, UKM dan
UKP.tambahkan tata naskah pengendalian
dokumen
Perbaiki SK Kebijakan mutu dan tata nilai

disusun sebagi Pedoman Peningkatan Mutu
dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Buat rencana kegiatan perbaikan mutu dan

kinerja Puskesmas.
Dibuat rencana perbaikan mutu dan kinerja

sesuai dengan rencana kegiatan dan
dilakukan pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan
REKOMENDASI
Dibuat rencana Pertemuan tinjauan

manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan
proses penyelenggaraan Upaya dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan
kebijakan mutu
Selanjutnya di buat rekomendasi hasil

pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Ada pertemuan menyamakan persepsi/

pemahaman tugas dan kewajiban untuk
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas
Pihak terkait sering dilibat supaya berperan

aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas.
Pihak terkait digali supaya ada usulan

perbaikan rencana program melalui Lokmin
LS tribulanan
REKOMENDASI
Lengkapi buat rencana audit keuangan
Dibuat laporan dan umpan balik hasil audit

internal , dibuat RTL yang jelas di pantau TL
dan di evaluasi. Dan Lakukan audit
keuangan.
Lakukan tindak lanjut terhadap temuan dan

rekomendasi dan hasil audit internal.
Masalah yang tidak dapat diselesaikan

sendiri oleh Puskesmas, harus dirujuk ke
Dinkes,
Perbaiki SOP disesuaikan dengan kebutuhan

masyarakat, oleh karena itu harus ada survei
kebutuhan dan harapan masyarakat, serta harus
ditawarkan saran masukan melalui kotak saran
Survei kebutuhan dan harapan masyarakat

harus dilaksanakan dipersiapkan
perencanaan dibuat KAK : tujuan, sasaran,
waktu, metode, pelaksanaan, analisa dst.
REKOMENDASI
Selanjutnya segera disusun asupan dan hasil

survei dari forum pemberdayaan masyarakat
utk ditindaklanjuti.
Buat perbaikan SK penetapan indikator sesuai

dengan Tata Naskah
Upaya Peningkatan kinerja pelayanan di

kaitkan dengan capaian kinerja bulanan,
supaya mempunyai dampak peningkatan
kinerja, harus didukung tata kelola
manajemen yang lengkap dan baik
Perbaiki dokumen tindakan korektif
Perbaiki dokumen tindakan preventif
Buat perbaikan dan bukti RTL dan TL jelas

dengan waktu pelaksanaannya
REKOMENDASI
Buat rencana kaji banding yang jelas dan rinci

KAK dan instrumennya
Harus disiapkan instrumen kaji banding dan

KAK yang jelas.
Ada dokumen KAK pelaksanaan kaji

banding yang jelas, waktu, sasaran program
dan terinci
Belum ada analisis hasil kaji banding ,

disandingkan, shg terlihat kesenjangannya
Penjadwalan RTL hasil kaji banding di buat

rencana dan dilaksanakan sesuai rencana
RTL harus di monitoring dengan konsep

PDCA
Hasil monitoring PDCA di pantau dan di TL

lagi.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan Panduan/SOP identifikasi Bukti dilaksanakannya Bagaimana cara sk tanggal tdk singkron dng nomor sk, di sk revisi SK, SOP dan KAK
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu kebutuhan dan harapan identifikasi kebutuhan dan puskesmas (penanggung ada lampiran padahal pd diktum tdk
yang merupakan sasaran kegiatan. masyarakat/ sasaran terhadap harapan masyarakat, kelompok jawab/koordinator menuliskan lampiran, sop blm ada kebijakan,
5 kegiatan UKM. masyarakat, dan individu yang program) melakukan
merupakan sasaran kegiatan identifikasi kebutuhan dan
UKM harapan masyarakat/kel
masyarakat/sasaran
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, Kerangka acuan identifikasi Instrumen-instrumen yang
kelompok masyarakat, dan individu yang kebutuhan dan harapan digunakan untuk Analisis
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan masyarakat/sasaran kegiatan kebutuhan masyarakat
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara UKM (instrumen pendataan
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab keluarga, instrumen SMD,
UKM Puskesmas. instrumen survei, dsb)
kak jadwal belum ada lht tata naskah Penulisan kak sesuaikan urutannya sesuai dng tata naskah
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai Bukti Catatan hasil analisis
masukan untuk penyusunan kegiatan. dan identifikasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana hasil smd belum dijilid, masih berantakan, blm
kegiatan UKM ada hasil rekap smd, tdk bisa menunjukkan Hasil rekap smd per item pertanyaan jangan per program, hasil dijilid,
(dokumen kmrn dipinjam admen), di rekap, dianalisa, buat matriks USG, Fishbone
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Rencana (Kerangka acuan)
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung kegiatan program UKM yang
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada ditetapkan oleh kepala
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan 5 Puskesmas
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM. sk blm ada, format rpk dan ruk belum sesuai
dengan pmk 44 tahun 2016 Sesuaikan format RUK dan RPK dengan pmk 44 tahun 2016
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Bukti pelaksanaan sosialisasi Check saat wawancara
kepada masyarakat, kelompok masyarakat, kegiatan kepada masyarakat, lintas sektor/tokoh
maupun individu yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat, dan masyarakat
sasaran. umpan blm ada Buat umpann lokbul lokmin linsek
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan Pedoman/SOP koordinasi dan Bukti pelaksanaan komunikasi Check saat observasi Check saat wawancara
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan komunikasi lintas program dan koordinasi lintas program lapangan lintas sektor
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman dan lintas sektor. (lihat 1.2.5) dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan UKM
umpan blm ada Buat umpan lokmin linsek
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam Rencana Kegiatan untuk tiap- Bagaimana proses
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas. tiap program UKM menyusun usulan rencana
(perhatikan dalam usulan kegiatan tiap-tiap UKM,
perencanaan tiap-tiap UKM apakah kegiatan disusun
yang menjadi bahan berdasarkan analisis
5 penyusunan RUK Puskesmas, kebutuhan masyarakat
apakah kegiatan yang
diusulkan didasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat)
belum sesuai dng pmk 44 sesuaikan dng pmk 44
Jumlah 15

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Kerangka acuan untuk
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan memperoleh umpan balik
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat (asupan) dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan tentang pelaksanaan program kak blm ttd, tdk ada sop, tabel dijadikan satu dlm
kegiatan UKM Puskesmas. kegiatan UKM. (lihat 1.2.6) satu tabel, blm ada dari 2 sumber (tatap muka buat kak, sop, tabel dijadikan satu dan diurutkan menurut ukm
dan lokmin) essensial dan pengembangan, pada tabel ditambah kolom sumber
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik Dokumen hasil identifikasi
didokumentasikan dan dianalisis. umpan balik, analisis dan
tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik. Tidak menampilan data hanya bahasa
"kurangnya/tingginya" dimunculkan data
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik Bukti pelaksanaan
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala pembahasan, hasil
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pembahasan, tindak lanjut
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan pembahasan.
dengan lintas sektor terkait.
blm ada sop dan umpan buat sop dan umpan
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan Bukti perbaikan rencana
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan program kegiatan
UKM. tidak ada kesinambungan dng ep sebelumnya direvisi hrs menymbung dari ep 2
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap Bukti tindak lanjut dan
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan. evaluasi terhadap perbaikan buat tabel bukti tindak lanjut dan evaluasi thd perbaikan yg dilakukan
yang dilakukan blm ada ( ya atau tdk)
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah,
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi perubahan regulasi/kebijakan
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan pemerintah, perubahan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan teknologi, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan yang terkait
pedoman/acuan. dengan pelayanan puskesmas
(forum untuk melakukan
identifikasi misalnya dapat
dilakukan dalam lokakarya
mini perencanaan pada awal
tahun) lihat 1.1.3 belum mencantumkan kegiatan baru yg
disebabkan perubahan regulasi, teknologi buat tabel hasil identifikasi karena perubahan regulasi,
maupun pedoman pengembangan teknologi, pedoman
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi peluang-
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan peluang perbaikan inovatif
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk untuk mengatasi masalah atau
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi tidak tercapainya kinerja
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
revisi tabel, sdh diberi contoh tabel buat umpan dan tabel hasil identifikasi peluang2 inovatif
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas Bukti pembahasan melalui
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan forum-forum komunikasi
pembahasan dengan masyarakat, sasaran dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. kegiatan UKM, lintas
program, dan lintas sektor.
blm ada umpan Buat umpanlokbul lomin linsek
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Bukti-bukti pelaksanaan
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan program inovasi, monitoring
dievaluasi. dan evaluasinya blm ada tabel pdca tabel renc dan perbaikan serta rtl peluang inovatif
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap Bukti pelaksanaan evaluasi,
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas dan komunikasi hasil-hasil Tanyakan pada kepala
program, lintas sektor terkait, dan Dinas program inovasi. puskesmas, penanggung
Kesehatan Kabupaten/Kota. jawab/koordinator
program UKM, lintas
sektor bagaimana
pelaksanaan komunikasi
hasil-hasil pelaksanaan
dan evaluasi program
inovasi blm ada umpan Buat umpan lomin linsek
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai Jadual kegiatan, rencana blm di ttd kapusk, penyusunan urutan program
5
dengan rencana. program kegiatan.(lihat 1.2.4) belum berurutan buat jadwal keg ukm dan rpk yg lengkap dng wkt pelaksanaannya
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana Jadual pelaksanaan kegiatan
yang kompeten. dengan kejelasan petugas yang
bertanggung jawab, check
kompetensi petugas belum semua keg masuk di rpk dan belum ada ttd
nhya jadwal bulanan dan RPK bulanan
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan
diinformasikan kepada sasaran. penyampaian jadual kegiatan Tanyakan pada
kader/tokoh
masyarakat/sasaran
bagaimana jadual dan
kegiatan disampaikan pada baru ada undangan (belum ttd,blm ada nomor),
mereka bar ada format daftar hadir buat umpan lokbul,lokmin.linsek
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Bukti evaluasi ketepatan
yang ditetapkan. waktu pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas penulisan masih di kertas buram, dokumen blm dijadikan dalam satu tabel, belum di ttd
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap pelaksanaan
kegiatan tiap-tiap UKM penulisan masih di kertas buram, dokumen blm dijadikan dalam satu tabel, belum di ttd, tdk ada kolom analisa
Jumlah 5

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara sop dan umpan masih di kertas buram, umpan
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang kepada masyarakat, kelompok lintas sektor baru undangan dan kolom daft hadir
menjadi sasaran. masyarakat dan sasaran
kegiatan UKM (lihat 1.2.2)
sop penyampaian informasi kepada masy/umpan lokbul lokmin linsek
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan Bukti penyampaian informasi
kepada lintas program terkait. kepada lintas program terkait Check pada saat
wawancara pimpinan
bagaimana proses
penyampaian informasi
kegiatan dilakukan secara
lintas program tdk ada sop penyampaian informasi kepada LINPROG/umpan lokbul
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada Bukti penyampaian informasi Check saat wawancara
lintas sektor terkait. kepada lintas sektor terkait lintas sektor tdk ada sop penyampaian informasi kepada LINSEK/umpan linsek
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan Bukti evaluasi tentang
informasi yang disampaikan kepada sasaran, pemberian informasi kepada
lintas program, dan lintas sektor terkait. sasaran, lintas program, dan SOP Kejelasan Informasi thd keg ukm, bukti kejelasan informasi
lintas sektor terkait umpan lokbul lomin linsek bulan selanjutnya, jangan pake kertas
tdk ada umpan, sop masih kertas buram buram baik pada saat prasurvey maupun survey
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi Bukti tindak lanjut terhadap
penyampaian informasi. evaluasi penyampaian tabel dijadikan satu, masih kertas buram, urutan
informasi program masih nyampur buat tabel tindak lanjut thd kejelasan informasi
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan Hasil evaluasi dan tindak tanyakan pada para
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat lanjutnya terhadap penanggung
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh pelaksanaan kegiatan UKM jawab/koordinator
masyarakat. untuk memastikan ketepatan program bagaimana
waktu dan pelaksanaan UKM memastikan waktu dan
Puskesmas, kemudahan akses tempat pelaksanaan
terhadap kegiatan UKM kegiatan UKM
kesesuaian waktu, tempat belum, masih kertas
Puskesmas (lihat 1.2.3) buram, sdh ada jadwal, umpan (baru ada
undangan dan kolom daftar hadir lengkapi dokumen tabel berupa hasil monev dan umpan
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode Hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau dan teknologi dalam
sasaran. 5 pelaksanaan program, dan
tindak lanjutnya. ok, ketaas buram jangan pake kertas buram
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi Adanya alur dan tahapan Tanyakan pada
dengan jelas kepada masyarakat. kegiatan, dan bukti sasaran/tokoh
penyamppaian informasi masyarakat/kader
kepada lintas sektor terkait. bagaimana alur/tahapan
Lihat juga jadwal sosialisasi, kegiatan dikomunikasikan
daftar hadir, notulen dalam kepada mereka
mengkomunikasikan alur dan
tahapan program kegiatan
UKM dengan masyarakat.
umpan belum lengkap lengkapi umpan lokmin linsek
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat Hasil evaluasi terhadap akses.
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam buat tabel evaluasi thd akses sasaran program thd pelaksanaan
pelaksanaan UKM Puskesmas. yg ada hasil keg bukan akses program + bukti evaluasi pemberian pre tes dan post tes
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses Bukti tindak lanjut thd
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan evaluasi akses buat tabel evaluasi thd akses sasaran program thd pelaksanaan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. yg ada hasil keg bukan akses program + tabel rtl
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat Dokumen bukti penyampaian Bagaimana penyampaian
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi informasi tentang waktu dan informasi kepada pihak
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah tempat pelaksanaan, termasuk terkait tentang waktu dan
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan jika terjadi perubahan jadwal. tempat pelaksanaan
UKM Bukti evaluasi tentang kegiatan, termasuk jika
kejelasan dan kemudahan terjadi perubahan.
masyarakat/sasaran mengakses Bagaimana Penanggung
informasi dari puskesmas jawab/koordinator
tentang kegiatan UKM, waktu program mengetahui
dan tempat pelaksanaan bahwa informasi yang
kegiatan UKM disampaikan jelas dan
mudah diakses oleh
maryarakat/sasaran
sop belum sesuai tata naskah, kertas buram, , buat SOP pengaturan perubahan waktu dan tempat pelaksanaan keg
blm ada dokuemnnya ukm, jng pake kertas buram
Jumlah 5

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
jadual dan tempat
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
pelaksanaan kegiatan yang
mencerminkan kesepakatan
bersama dengan sasaran
kegiatan UKM dan/atau
masyarakat (lihat 1.2.4) sop blm ttd, belum lengkap penulisaannya ada
yang kosong seperti kebijakan dan referensi lengkapi SOP
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk SOP tentang penyusunan
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan jadual dan tempat
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor pelaksanaan kegiatan yang
terkait. mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sop blm ttd, belum lengkap penulisaannya ada
yang kosong seperti kebijakan dan referensi lengkapi SOP
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, Bukti dan hasil pelaksanaan
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang monitoring ketepatan waktu,
direncanakan. sop blm ttd, belum lengkap penulisaannya ada
sasaran, dan tempat yang kosong seperti kebijakan dan referensi lengkapi SOP
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti dan hasil pelaksanaan
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, evaluasi ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 5
sasaran, dan tempat
pelaksanaan blm ttd lengkapi SOP, dokumen keg monitoring
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti tindak lanjut hasil
5
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi. evaluasi. blm ttd lengkapi dokumen
Jumlah 10

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil identifikasi masalah dan Tanyakan pada Kepala
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi hambatan pelaksanaan Puskesmas, penanggung
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM. (lihat 1.2.5) jawab/koordinator
kegiatan. program UKM bagaimana
identifikasi, analisis, dan
5 tindak lanjut jika terjadi
masalah dan hambatan
dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
tabel dijadikan satu dan diurutkan menurut ukmessensial maupun
tabel satu2 belum dijadikan satu pengembangan
EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan analisis
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis masalah dan hambatan,
terhadap permasalahan dan hambatan dalam rencana tindak lanjut. (bukti
pelaksanaan. PDCA) belum ada nm program, kertas buram, blm ttd lengkapi dokumen, jng pake kertas buram
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana tindak lanjut
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk perbaikan terhadap masalah
mengatasi masalah dan hambatan dalam yang dianalisis (bukti PDCA)
pelaksanaan kegiatan. belum ada nm program, kertas buram, blm ttd lengkapi dokumen, jng pake kertas buram
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan tindak
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut. lanjut perbaikan (bukti PDCA)
belum ada nm program, kertas buram, blm ttd lengkapi dokumen, jng pake kertas buram
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti dilaksanaakannya
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak evaluasi terhadap tindak lanjut
lanjut yang dilakukan. perbaikan (bukti PDCA) belum ada nm program, kertas buram, blm ttd lengkapi dokumen, jng pake kertas buram
Jumlah 5
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk menangkap keluhan komunikasi yang digunakan
masyarakat/sasaran. untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan
dalam kebijakan Kepala
Puskesmas (lihat 1.2.6)
belum direvisi sedari pendampingan revisi dokumen
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media SK/Ketetapan tentang Media
komunikasi untuk memberikan umpan balik komunikasi yang digunakan
terhadap keluhan yang disampaikan. untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM (lihat
1.2.6)
belum direvisi sedari pendampingan revisi dokumen
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti analisis keluhan. (bukti
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis PDCA), lihat 4.2.5 tabel judulnya ttg umpan balik, urutan tabel
analisi di revisi ditambah sumber, evaluasi,
terhadap keluhan. analiasi buat tabel analisis keluhan masy, ditambah kolom sumber
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan. (bukti
lanjut terhadap keluhan. PDCA), lihat 4.2.5 blm ada buat tabel hasil analisa umpan balik sampe evaluasi umpan balik
EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti penyampaian informasi
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi tentang umpan balik dan Tanyakan pada Kepala
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tindak lanjut terhadap keluhan. Puskesmas dan para
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk (lihat 1.2.6) penanggung jawab
menanggapi keluhan. bagaimana menyampaikan
umpan balik kepada
masyarakat/sasaran ttg
tindak lanjut thd keluhan blm ada lokbul lomin
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan SK Kepala Puskesmas
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. tentang indikator dan target
5 pencapaian kinerja UKM.
(lihat 1.3.1) tgl dan nomer belum lengkapi dokumen
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil pengumpulan data
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan berdasarkan indikator yang
indikator yang ditetapkan. ditetapkan untuk tiap UKM
(lihat 1.3.1) blm ada hasil PKP dan SPM
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Hasil analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis indikator pencapaian untuk
terhadap capaian indikator-indikator yang telah kegiatan tiap UKM.(lihat
ditetapkan. 1.3.1) belum lengkap Buat tabel dan RTL nya
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Bukti pelaksanaan tindak
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil lanjut.(lihat 4.2.5)
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan. blm ada tabel pdca buat matriks evaluasi pelaksanaan tl
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan
didokumentasikan. tindak lanjut terhadap capaian
kinerja (lihat 4.2.5) blm ada buat dokumentasi evaluasi tl
Jumlah 5
Total Skor 45
Total EP 530
CAPAIAN 8.490566 8.49%
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan SK/Kebijakan
kompetensi Penanggung jawab UKM persyaratan kompetensi
Puskesmas sesuai dengan pedoman Penanggung jawab UKM
penyelenggaraan UKM Puskesmas. Puskesmas. sk tgl dan nomor tdk sesuai, isi diktum pertama lengkapi pada diktum "menyebutkan ttg lampiran" dan
"kumparan", lampiran tdk ada tambahkan lampirannya
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung SK penetapan
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan Penanggung jawab UKM sk tgl dan nomor tdk sesuai, isi diktum pertama lengkapi pada diktum "menyebutkan ttg lampiran" dan
persyaratan kompetensi. (lihat 2.2.2) "kumparan", lampiran tdk ada tambahkan lampirannya
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis Hasil analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM kompetensi para
Puskesmas. penanggung
5 jawab/koordinator
program UKM (lihat
2.3.4. EP 1) Urutkan program sesuai dng ukm essensial dan
analisis tdk berurutan pengembangan
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil Rencana peningkatan
analisis kompetensi tersebut untuk kompetensi (lihat 2.3.4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab EP 2)
UKM Puskesmas. buat tabel renc pengembangan kompetensi, ditambah bukti
kertas buram, belum ada bukti pengeiriman, ekspedisi permohonan pengembangan teknologi dan ekspedisinya
Jumlah 5

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan SK kebijakan Kepala
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Puskesmas tentang
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk 5 kewajiban mengikuti
mengikuti kegiatan orientasi. program orientasi. no sk tdk sigkron dng tgl sk, belum menyebutkan ttg
pemegang pindah program ditambah dng pemegang program yang alih program
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka Kerangka acuan program
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung orientasi yang ditetapkan
jawab maupun Pelaksana yang baru 5 oleh Kepala Puskesmas.
ditugaskan. kak belum sesuai tata naskah, isi tdk lengkap, sop 7 hr
tp yg tertulis 3 hr singkronkan antara kak dan sop khususnya ttg masa orentasi
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab Kerangka Acuan Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
dan Pelaksana yang baru ditugaskan Kegiatan orientasi orientasi (laporan penanggung jawab
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. penanggung jawab dan pelaksanaan orientasi). atau pelaksana yang
pelaksana yang baru (lihat 2.3.5) baru
ditugaskan ditempatkan/ditunjuk
(jika ada) bagaimana
kegiatan orientasi
yang dia ikuti
blm ada buat lap keg orientasi
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi Hasil evaluasi dan Tanyakan pada kepala
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi tindak lanjut terhadap puskesmas
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksanaan orientasi. bagaimana
Pelaksana yang baru ditugaskan. (lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi
thd kegiatan orientasi
blm ada buat tabel hsl evaluasi dan tl
Jumlah 10

EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai Ketetapan tentang
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang Tujuan, sasaran, tata nilai
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam
kerangka acuan program
kegiatan UKM atau
dapat juga ditetapkan
dalam SK (lihat 2.3.6 EP
1)
blm ada, baru ada undangan buat kak dan SK
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut Bukti pelaksanaan Check saat
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, komunikasi tujuan, wawancara lintas
lintas program dan lintas sektor terkait. sasaran dan tata nilai sektor
kepada pelaksana,
sasaran, lintas program,
dan lintas sektor. (lihat
1.2.2 EP 1)
blm ada umpan lokbul dan lokmin
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian Hasil evaluasi dan Lakukan cross check
informasi yang diberikan kepada sasaran, tindak lanjut terhadap pada saat wawancara
pelaksana, lintas program dan lintas sektor sosialisasi tujuan, lintas sektor apakah
terkait untuk memastikan informasi tersebut sasaran, dan tata nilai. informasi yang
dipahami dengan baik. (lihat 1.2.2 EP 2) disampaikan oleh
puskesmas dapat
dipahami dengan baik
blm ada umpan lokbul dan lokmin hasil evaluasi (pre tes dan post tes)
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
melakukan pembinaan kepada pelaksana pembinaan pelaksana bagaimana
dalam melaksanakan kegiatan. pembinaan dilakukan
oleh penanggun
jawab
blm ada buat sop pelaksaaan pembinaan
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang Bukti pembinaan yang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan berisi: penjelasan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan tentang tujuan, tahapan Tanyakan pada
pedoman yang berlaku. pelaksanaan kegiatan, pelaksana pembinaan
dan tehnis pelaksanaan meliputi apa saja
kegiatan
blm ada buat kak pembinaan
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai Bukti pelaksanaan Tanyakan kapan
dengan jadwal yang disepakati dan pada pembinaan dan jadwal waktu pelaksanaan
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. pelaksanaan pembinaan. pembinaan dilakukan
blm ada buat jadwal pembinaan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencna/tahapan
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada kegiatan UKM, dan
lintas program dan lintas sektor terkait. bukti sosialisasi. blm ada buat kak keg ukm
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Lakukan cross chek
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan koordinasi lintas pada penangung
kegiatan kepada lintas program dan lintas program dan lintas jawab program
sektor terkait. sektor. bagaimana
pelaksanaan
koordinasi lintas
program. Tanyakan
pada saat wawancara
lintas sektor
bagaimana
pelaksanaan
koordinasi
blm ada umpan lokbul dan lokmin linsek

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan Bukti adanya
lintas sektor terkait yang disepakati bersama kesepakatan peran lintas
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM program dan lintas
Puskesmas. sektor yang dibahas
pada lokmin lintas
program dan lokmin
lintas sektor (lihat juga
di 2.3.10)
blm ada kak program
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti hasil evaluasi dan
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas pelaksanaan komunikasi
program dan lintas sektor. dan koordinasi lintas
program dan lintas blm ada buat tabel evaluasi dan tl serta buktinya
sektor.
Jumlah 0
KRITERIA 5.1.5 SKOR

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil identifikasi risiko
melakukan identifikasi kemungkinan terhadap lingkungan dan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan 5 masyarakat akibat
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan
UKM.
tabel jng lengkap cukup identifikasi saja buat tabel hasil identifikasi risiko
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Hasil analisis risiko
5 buat tabel hasil analisis identisfikasi risiko yang pernah terjadi
pelaksana melakukan analisis risiko. blm ada , baru ada foto di wilayah kerja Pusk Sliyeg
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana pencegahan
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
dan minimalisasi risiko. blm ada buat tabel renc pencegahan dan minimilasasi risiko
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Rencana upaya
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan pencegahan risiko dan
minimalisasi risiko. minimalisasis risiko
dengan bukti
pelaksanaan.
blm ada tabel upaya pencegahan dan minimilasasi risiko
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi terhadap
melakukan evaluasi terhadap upaya upaya pencegahan dan tabel evaluasi upaya pencegahan dan minimilasasi risiko dan
pencegahan dan minimalisasi risiko. minimalisasi risiko blm ada lokbul
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan Bukti pelaporan dan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, tindak lanjut.
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
blm ada laporan, bukti pengiriman buat bukti pelaporan dan tindak lanjut
Jumlah 10

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
yang mewajibkan Penanggung jawab dan tentang kewajiban
Pelaksana UKM Puskesmas untuk Penanggung jawab UKM
memfasilitasi peran serta masyarakat dan Puskesmas dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, 5 pelaksana untuk
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi memfasilitasi peran serta
pelaksanaan UKM Puskesmas. masyarakat.
sk penulisan dan tanggal dan penomoran lengkapi dokumen

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana, kerangka
menyusun rencana, kerangka acuan, dan acuan, SOP
prosedur pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan
masyarakat. (lihat juga
2.3.8) sop dan kak belum sesuai tata naskah, kebijakan blm
diisi, penomoran dan tgl tdk singkron lengkapi dokumen
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey Dokumentasi Tanyakan pada saat
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan SMD, dan wawancara lintas
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM hasil SMD. Bukti sektor/tokoh
Puskesmas. keterlibatan masyarakat masyarakat/kader
dalam SMD, kegiatan bagaimana
perencanaan, keterlibatan
pelaksanaan, monitoring masyarakat dalam
dan evaluasi kegiatan SMD dan
pelaksanaan kegiatan kegiatan UKM
UKM (lihat bukti-bukti
pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut
sertaanya tokoh
masyarakat/kader dalam
lokmin perencanaan,
dalam monitoring dan
evaluasi kegiatan UKM) bukti-bukti smd belum lengkap, foto belum berbicara buat sop smd dan bukti2 smd
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas SK Komunikasi dengan Bukti pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan masyarakat masyarakat dan sasaran komunikasi dengan
dan sasaran, melalui media komunikasi yang UKM Puskesmas. (lihat masyarakat
ditetapkan. 1.1.1 EP 3) penulisan belum tata naskah, menggunakan bahasa penulisan tata naskah, penulisan sesuaikan tat naskah,
programmer programmer diganti petugas/pelaksana
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Bukti-bukti adanya
Puskesmas yang bersumber dari swadaya kegiatan UKM
masyarakat serta kontribusi swasta. Puskesmas yang
bersumber dari swadaya blm ada RUK/RPK yang bersumebr dana swasta
masyarakat/swasta.
Jumlah 5 #DIV/0!
KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi RUK Puskesmas dengan
dalam RUK Puskesmas. kejelasan kegiatan tiap
UKM. blm ada RUK sesuaikan dng pmk 44 than 2016
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi RPK Puskesmas,
dalam RPK Puskesmas. dengan kejelasan
kegiatan tiap UKM. penulisan belum sesuai dng pmk 44 thn 2016 RPK sesuaikan dng pmk 44 than 2016
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik RUK dan RPK, check
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari sumber pembiayaan
APBN, APBD, swasta, dan swadaya untuk tiap kegiatan
masyarakat. blm ada ttd ka pusk RUK dan RPK
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan kegiatan
disusun oleh Penanggung jawab UKM tiap program UKM.
Puskesmas. kak baru 10 kak lengkapi KAK semua kegiatan Ukm yang ada di RPK
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung Jadwal kegiatan tiap
5
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. program UKM. sdh ada blm ttd lengkapi dokumen
Jumlah 5

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community Hasil kajian kebutuhan
health analysis) dilakukan. masyarakat.(lihat1.1.1.
EP 1, 4.1.1 dan 4.1.2) blm ada jml data atau % nya belum menampilkan data
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran Hasil kajian kebutuhan Blm ada lengkapi KAK, undangan, daftar hadir, notulen dan foto
dilakukan dan harapan sasaran. pengkajian kebutuhan harapan sasaran
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Hasil analisis kajian Tanyakan pada saat Blm ada lengkapi hasil laporan kajian analisis kebutuhan dan harapan
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, kebutuhan dan harapan wawancara pimpinan sasaran dalam penyusunan RUK melalui SMD,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran bagaimana
sasaran dalam penyusunan RUK. melakukan kajian
kebutuhan
masyarakat
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab Bukti lokakarya mini
UKM Puskesmas membahas hasil kajian penyusunan RPK yang
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian salah satu agendanya
kebutuhan dan harapan sasaran dalam adalah pembahasan
penyusunan RPK. hasil kajian kebutuhan
masyarakat sebagai
dasar penyusunan RPK
Blm ada buat umpan lokbul dan lokmin
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan Jadwal pelaksanaan Tanyakan pada
dengan memperhatikan usulan masyarakat kegiatan apakah sesuai penanggung
atau sasaran. dengan usulan jawab/koordinator
masyarakat/sasaran. UKM Bagaimana
(lihat 4.2.1) proses penyusunan
jadual pelaksanaan
kegiatan UKM,
bagaimana
mangakomodasi
usulan dari
masyarakat
Blm ada buat umpan lokbul dan lokmin
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada para
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. monitoring kegiatan penanggung jawab
UKM bagaiman melakukan
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM tabel dilengkapi dng kolom rencana dan realisasi BUAT tabel hasil monitoring
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan
prosedur yang jelas. 5 SOP monitoring (lihat monitoring.
1.1.5 EP 1) blm ada penomoran, tgl blm ada lengkapi dokumen
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil Bukti pembahasan,
monitoring oleh Kepala Puskesmas, rekomendasi hasil
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 monitoring
Pelaksana. blm ada penomoran, tagl blm ada lengkapi dokumen
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan Bukti pelaksanaan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab lokakarya mini bulanan
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas dan lintas sektor untuk
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, melakukan penyesuaian
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan rencana kegiatan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan berdasar hasil
harapan masyarakat atau sasaran. monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu
dilakukan
nlm ada baru format tabelnya, belum ada umpan umpan lokbul dan lokmin
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana Kebijakan, SOP Bukti perubahan Bagaimana proses
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang perubahan rencana rencana kegiatan jika perlu dilakukan
jelas. kegiatan (1.1.5 EP 4) perubahan rencana
kegiatan revisi prosedur sop perubahan renc keg revisi di prosedurnya< RPK Perubahan
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring Dokumentasi hasil
didokumentasikan. monitoring. blm ada dokuemntasi hasil monitoring
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan Dokumentasi proses dan
perubahan rencana kegiatan hasil pembahasan jika
didokumentasikan. terjadi perubahan
rencana kegiatan (lihat
dokumentasi lokakarya
mini)
blm ada dokuemntasi proses perubahan renc keg,, lokbul
Jumlah 10

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Dokumen uraian jabatan SK Penetapan PJ UKM dan uraian tugas
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Penanggung jawab. (lihat
Puskesmas. 2.3.2) tdk ada sk
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan Dokumen uraian jabatan SK Penetapan pelaksana, uraian tugas
oleh Kepala Puskesmas. pelaksana. (lihat 2.3.2) tdk ada sk
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, Kelengkapan isi uraian
dan kewenangan. jabatan (lihat 2.3.2) tdk ada kolom kewenangan ep 3 dan 4 dijadikan satu tambah kolom kewenangan
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas Kelengkpan isi uraian Dokumen uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi. tugas tiap karyawan integrasi
yang berisi pokok dan
tugas integrasi (lihat
2.2.2)
blm ada
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada Bukti pelaksanaan Check pemahaman Lengkapi umpan
pengemban tugas sosialisasi uraian tugas. tugas, pada karyawan
yang disampling oleh
surveior
blm lengkap, baru ada draf undangan, daft hadir, materi
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti pendistribusian
kepada pengemban tugas. uraian tugas. blm ada bukti pendistribusian
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas Bukti pelaksanaan
program terkait. sosialisasi/penyampaian
informasi tentang uraian
tugas pada lintas
program.
umpan blm lengkapi umpan lokbul
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring Hasil monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap penanggung
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian jawab/koordinator
tugas. UKM dalam
pelaksanaan uraian
tugas mereka (lihat
2.3.9. EP 1)
blm ada buat tabel hasil monitoring pj ukm
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring
melakukan monitoring terhadap pelaksana terhadap para pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian dalam pelaksanaan
tugas. uraian tugas mereka
(lihat 2.3.2 EP 3)
blm ada baat tabel hasil monitoring pelaksana ukm

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung terjadi penyimpangan
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas terhadap penanggung
melakukan tindak lanjut terhadap hasil jawab/koordinator
monitoring. program UKM dalam
pelaksanaan urain tugas
blm ada buat tabel rtl hasil monitoring jika terjadi penyimpangan
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap Bukti tindak lanjut jika
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, terjadi penyimpangan
Penanggung jawab UKM Puskesmas terhadap para pelaksana
melakukan tindak lanjut terhadap hasil dalam pelaksanaan
monitoring. uraian tugas
buat tabel tl hasil monitoring jika terjadi penyimpangan, surat
blm ada ke dinkes terkait penyimpangan
Jumlah 0

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang SK Kepala Puskesmas Tanyakan bagaimana
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala tentang periode kajian proses kajian ulang
Puskesmas. ulang uraian tugas uraian tugas blm ada buat sk sop kajian ulang uraian tugas
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian Bukti pelaksanaan
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh kajian ulang thd uraian
penangung jawab dan pelaksana. tugas dan Hasil tinjauan
ulang. blm ada tabel pelaksaaan kajian ulang
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu Bukti revisi uraian Bukti revisi uraian tugas
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, 5 tugas, jika diperlukan
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. blm ttd
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Penetapan uraian tugas
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari yang sudah direvisi
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. blm ada nomor, ttd, blm ada lampiran sk revisi uraian tugas
Jumlah 5

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Hasil identifikasi pihak
Penanggung jawab UKM Puskesmas terkait, baik lintas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik program maupun lintas
lintas program maupun lintas sektor untuk sektor dan peran
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan masing-masing. (lihat
pelaksanaan UKM Puskesmas. 2.3.10)
sdh diberi contoh tabel dan kegiatannya hasil identifikasi peran pihak terkait
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas program program untuk tiap
mengidentifikasi peran masing-masing lintas program Puskesmas.
program terkait. (lihat 2.3.10)
blm ada tabel identifikasi pihak terkait
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Uraian peran lintas
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi sektor untuk tiap
peran masing-masing lintas sektor terkait. program Puskesmas.
(lihat 2.3.10) blm ada tabel identifikasi pihak terkait
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program
didokumentasikan dalam kerangka acuan. memuat peran lintas
5 program dan lintas
sektor. ka revisi penulisan ka peran pihak terkait
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor Bukti pelaksanaan
dilakukan melalui pertemuan lintas program pertemuan lintas
dan pertemuan lintas sektor. program dan lintas
sektor. blm ada umpan bukti pertemuan,umpan
Jumlah 5

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK dan SOP Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi Puskesmas tentang
program. mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
(lihat 1.2.5, 2.3.1 EP 3,
dan 2.3.10) sk baru ada lampirannaya, sop revisi penulisan blm ada
ttd dan nomor buat sk dan sop komunikasi dan koordinasi program
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana
melakukan komunikasi kepada pelaksana, komunikasi lintas proses koordinasi dan
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. program dan lintas komunikasi dilakukan
sektor. baik pada
penanggung jawab
maupun pada saat
wawancara lintas
sektor
blm ada umpan pelaksanaan komunikasi, umpan lokbul lokmin
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti pelaksanaan sda
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap koordinasi.
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
blm ada umpan pelaksanaan koordinasi, umpan lokbul lokmin
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil evaluasi, rencana
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut, dan tindak
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor.
blm ada tabel pdca tabel evaluasi rtl dan tl
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, SK dan SOP Kepala
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan Puskesmas tentang
pengelolaan dan pelaksanaan UKM pengelolaan dan
Puskesmas. 5 pelaksanaan masing-
masing UKM
Puskesmas.(lihat 2.3.11) sk dan sop penulisan, blm ttd penomoran dan tgl tdk revisi sk dan sop penyimpanan pengendalian, panduan
singkron penendalian
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- Panduan Pengendalian
format dokumen yang digunakan 5 dokumen Kebijakan dan sop pengendalian, bukti penyimpanan dan pengendalian, sop
dikendalikan. SOP. (lihat 2.3.11) blm ttd tdk sesuai dng tata naskah dan sop pengelolaan dan pelaksanaan upaya
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- SOP Pengendalian
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan 5 dokumen eksternal.(lihat
sebagai dokumen eksternal. 2.3.11) sop blm ttd lengkapi sop
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil Bukti Penyimpanan dan
pelaksanaan kegiatan disimpan dan pengendalian arsip
dikendalikan. perencanaan dan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
blm ada bukti penyimpaann arsip
Jumlah 15

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK Kepala Puskesmas
monitoring kesesuaian pengelolaan dan tentang monitoring
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap pengelolaan dan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana 5 pelaksanaan UKM
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. Puskesmas. (lihat 1.1.5)
sk penomoran dan tgl tdk singkron sk dan sop monev

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP monitoring, Jadwal monitoring dan
monitoring. bukti pelaksanaan
5 monitoring (chek bukti
monitoring untuk tiap
program UKM)
sk penomoran dan tgl tdk singkron lengkapi sk, buat sop dan jadwal monitoring
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur UKM memahami
monitoring. 5 kebijakan dan
prosedur monitoring.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Hasil monitoring. Tanyakan pada para
melaksanakan monitoring sesuai dengan penanggung jawab
ketentuan yang berlaku. bagaimana
pelaksanaan
monitoring
blm ada tabel hasil monitoring
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring Hasil evaluasi terhadap
dievaluasi setiap tahun. kebijakan dan prosedur
monitoring. blm ada tabel hasil evaluasi dan rtl
Jumlah 15

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan Kebijakan tentang
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. 5 evaluasi kinerja UKM
(lihat 1.3.1) penomoran dan tgl tdk singkron, blm ada ttd lengkapi sk kebijakan evaluasi kinerja
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur SOP evaluasi kinerja.
5
evaluasi kinerja. penomoran dan tgl tdk singkron, blm ada ttd lengkapi sop evaluasi kinerja
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Penanggung jawab
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi UKM memahami
kinerja. 5 kebijakan dan
prosedur evaluasi
kinerja.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti, hasil evaluasi Tanyakan pada para
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik kinerja.(lihat 1.3.1), penanggung jawab
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. perhatikan hasil evaluasi bagaimana
untuk tiap program pelaksanaan evaluasi
UKM kinerja dilakukan
blm ada bukti hasil evaluasi kinerja
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap Hasil evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap kebijakan dan prosedur
tahun. evaluasi UKM
Puskesmas. blm ada hasl evaluasi dan rtl
Jumlah 15

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Panduan dan SOP Bukti pelaksanaan Tanyakan pada kepala
UKM Puskesmas melakukan monitoring monitoring pelaksanaan monitoring, cocokan puskesmas,
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. program kegiatan UKM. dengan panduan/SOP penanggung
(Lihat 1.1.5) monitoring yang jawab/koordinator
disusun oleh Puskesmas program UKM
bagaimana proses
monitoring
pelaksanaan kegiatan
UKM
sop revisi penulisan programmer di ganti pelaksana revisi penulisan
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk Hasil dan bukti tindak
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan lanjut hasil monitoring
kegiatan. pelaksanaan kegiatan
tiap program UKM. blm ada tabel hasil monitoring dan tl + jadwal monitoring
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
perbaikan didokumentasikan. monitoring dan tindak
lanjut. blm ada bukti hasil monitoring dan tl
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan Tanyakan pada
memberikan arahan kepada pelaksana untuk pengarahan kepada pelaksana bagaimana
pelaksanaan kegiatan. 5 pelaksana. (lihat 2.3.7. pengarahan oleh
EP 1) penanggung jawab
dilakukan sdh ada sop tapi revisi pd prosedurnya, tambahin wakt lengkapi sop, penentuan waktu , ttg beberapa kali dilakukan
berapa kali dilakukan pengarahan pengarahan
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
melakukan kajian secara periodik terhadap monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja. kinerja tiap-tiap
program UKM (lihat
1.3.1 dan 1.3.2)
blm ada pdca buat kajian kinerja
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti pelaksanaan
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut tindak lanjut.
terhadap hasil penilaian kinerja. blm ada pdca
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil
didokumentasikan dan dilaporkan kepada kajian dan pelaksanaan
Kepala Puskesmas. tindak lanjut. blm ada pdca
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja bersama dengan Kepala pertemuan penilaian umpan blm ada notulen, materi dan blm foto
Puskesmas. kinerja. belumberbicara lengkapi notulen
Jumlah 5

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Bukti hasil penilaian
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja kinerja: dapat dilihat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur pada laporan kinerja,
penilaian kinerja. lokmin evaluasi kinerja
semester, rapat tinjauan
manajeman, lokmin
evaluasi tahunan kak revisi penyusunan pd rincian dan cara
melaksanakan kegiatan dan ttd buat sop dan kak penilaian kinerja
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
paling sedikit dua kali setahun. pertemuan penilaian
kinerja: lokmin
penilaian kinerja
semester/rapat tinjauan
manajemen/lokmin
evaluasi kinerja tahunan
blm ada umpan blm ada umpan
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, Bukti tindak lanjut hasil
didokumentasikan, dan dilaporkan. penilaian kinerja dan
pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota. belum ada hasil pkp, surat pengantar, tanda terima
dinkes/ekspedisi bukti K dari kegiatan di atas
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan SK hak dan kewajiban
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka sasaran.(lihat 2.4.1) sk masih ada kab.cirebon, tdk perlu ada lampiran, sop
acuan. revisi masih punya ukp revisi sop dan sk
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran Bukti komunikasi hak Check pemahaman
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, dan kewajiban sasaran. hak dan kewajiban
lintas program dan lintas sektor terkait. kepada sasaran
program UKM
blm ada umpan pertemuan umpan lokmin/tri
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata SK aturan, tata nilai,
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM budaya dalam
Puskesmas yang disepakati bersama dengan pelaksanaan UKM
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Puskesmas (tata nilai
Pelaksana. yang ditetapkan di
puskesmas dapat
digunakan untuk semua
program UKM) (lihat
2.3.6, dan 2.4.2) blm ada sk tata nilai, adanya sk peraturan internal, kak
blm sesuai dng tata naskah, belum menyinggung ttg
tata nilai sk aturan tata nilai
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Sosialisasi aturan Check pemahaman
Pelaksana memahami aturan tersebut. internal dan tata nilai Penanggung jawab
dan Pelaksana
tentang aturan, tata
nilai dan budaya.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Bukti penilaian perilaku Selama survei lakukan Bagaimana penilaian
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut. karyawan dalam juga observasi kinerja tiap-tiap
melaksanakan bagaimana aturan tata karyawan dalam
aturan/tata nilai (kaitkan nilai diterapkan melaksankan
dengan evaluasi aturan/tata nilai
karyawan thd uraian dalam pelaksanaan
tugas pada 5.3.2) tugas
blm ada hasil penilaian thd aturan dan tata nilai pusk Hasil pembinan
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti tindak lanjut thd
melakukan tindak lanjut jika pelaksana penilaian perilaku
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan karyawan dalam
aturan tersebut. melaksanakan
aturan/tata nilai
blm ada tabel pdca tabel tl penilaian
Jumlah 0
Total Skor 105

Total EP 1010
CAPAIAN 10.39604 10.40%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. SKOR Regulasi Dokumen bukt Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung bukti pertemuan peran dalam
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk penggalangan peningkatan mutu
komitmen, bukti dan kinerja UKM
meningkatkan kinerja pengelolaan dan pernyataan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara komitemen, bukti
berkesinambungan. 5 keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja
UKM (lihat 3.1.1. EP
5) komitmen pusk (surat undanganblm ada nomor, notulen belum
di buku, foto belum berbicara, blm ada materi) linsek
(undangan,materi, foto pesrta, notulen belum dibuku) cek ricek kelengkapan umpan
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan SK kebijakan SK kebijakan peningkatan kinerja UKM (SK Indikator mutu dan kinerja
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan peningkatan kinerja serta penilaian kinerja)
UKM (lihat 1.3.1. &
pelaksanaan UKM Puskesmas. 4.3.1)
sama ddng bab 4.3.1
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam SK penetapan tata
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 5 nilai (lihat 2.3.6, 5.1.3
EP 1) sk belum ada nomor hanya tata nilai, belum dijabarkan ttg siap dlrevisi sk, jelaskan pengertian siap
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pemahaman tentang simulasi
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan program perbaikan penerapan tata
mutu dan kinerja dan nilai dalam
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan pemahaman penyelenggaraan
UKM Puskesmas. terhadap tata nilai UKM
5 dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana program

rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian mutu dan kinerja
yang memuat
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas. rencana program
peningkatan mutu
dan kinerja UKM
(lihat 3.1.2. EP 1)
blm ada tabel pdca buat tabel ttg rencana perbaikan kegiatan dan peningkatan kinerja
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas Bukti-bukti Wawancara pada
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, pelaksanaan PDCA kepala puskesmas
dan hasil-hasil bagaimana cara
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk kegiatan inovatif yang memberikan peluang
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan dilakukan (lihat juga inovasi. Wawancara
UKM Puskesmas. 4.1.3) kepada karyawan dan
lintas sektor tentang
ide-ide perbaikan
yang diusulkan,
tanggapan dan tindak
lanjutnya
blm lengkap umpan terkait inovatif

Jumlah 15

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan
pelaksana melakukan pertemuan membahas pertemuan
pembahasan capaian
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan. kinerja dan tindak
lanjutnya
blm ada umpan lokmin jan, aprl, juli umpan lokmin jan, aprl, juli
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan Kebijakan evaluasi bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk kinerja, Panduan penilaian kinerja digunakan dalam
evaluasi kinerja, SOP menyusun indikator
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada evaluasi kinerja, SK penilaian kinerja
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan indikator kinerja UKM
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (lihat 1.3.1 dan 4.3.1)
blm ada pkp dan spm Hasil PKP 2017, 2018, 2019 per triwukan (PKP dan SPM)
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan bukti-bukti bukti-bukti keterlibatan dalam peningkatan kinerja (PDCA) (bukti
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk keterlibatan dalam pembinaan : Jadwal dan hasil)
peningkatan kinerja
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. (PDCA)
tabel pdca blm ada
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti adanya bukti adanya pertemuan penyusunan rencana perbaikan kinerja dan
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan pertemuan tindak lanjutnya berdasar hasil analisis kinerja
penyusunan rencana
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian perbaikan kinerja dan
kinerja. tindak lanjutnya
berdasar hasil analisis
kinerja
tabel pdca blm ada

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti kegiatan PDCA
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja yang dilakukan oleh
masing-masing
secara berkesinambungan. program UKM
tabel pdca blm ada matrik pelaksanaan perbaikan kinerja

Jumlah 0 #REF!

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor bukti pelaksanaan
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi lokmin lintas program
dan lintas sektor umpan linprog (undangan blm dinomorin, materi, notulen blm
kinerja. (lihat 5.1.4) di buku, fotobelum berbicara) linsek blm ada materi dan
notulen dibuku lengkapi umpan
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait notulen rapat Cross check pada saat
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan lokakarya mini, wawancara lintas
perhatikan usulan- sektor maupun
kinerja. usulan yang wawancara pimpinan
disampaikan dalam
rapat lintas sektor
blm ada lokmin/program bln juli buat umpan lokmin
EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti-bukti sda
berperan aktif dalam penyusunan rencana keteribatan lintas
program dan lintas
perbaikan kinerja. sektor dalam
lokakarya mini
monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)
blm ada hasil tanya jawab di lokmin bukti lokmin

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait bukti bukti sda bukti bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam kegiatan
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan keterlibatan lintas perbaikan kinerja UKM (lokbul/lokmin)
program dan lintas
kinerja. sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja
UKM
blm ada tabel
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan bukti pelaksanaan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya survei, dan bukti
masukan dari LSM
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk maupun sasaran
perbaikan kinerja. program
blm ada sop (pelaksanaan survey jaln) Buat sop survey nya
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh bukti pelaksanaan
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat pertemuan dengan
tokoh masyarakat>
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan LSM, dan sasaran
perbaikan kinerja. untuk memberikan
masukan perbaikan
kinerja UKM
blm ada umpan buat umpan

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti kehadiran dan bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam keterlibatan tokoh perencanaan perbaikan kinerja UKM
masyarakat, LSM, dan
perencanaan perbaikan kinerja. wakil dari sasaran
dalam perencanaan
perbaikan kinerja
UKM
blm ada tabel pdca

EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga bukti keterlibatan bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM, dan sasaran dalam
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam tokoh masyarakat, pelaksanaan perbaikan kinerja UKM
LSM, dan sasaran
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja. dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja
UKM
blm ada tabel pdca
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan Kebijakan, dan SOP
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja
kinerja. 5 (lihat 2.3.11 dan
5.5.1)
sk perbaiki pd dasr hukum,tgl dan penomoran tdk singkron perbaiki sk
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan bukti-bukti buat sop dan bukti-bukti dokumentasi perbaikan kinerja (PDCA)
sesuai prosedur yang ditetapkan. dokumentasi
perbaikan kinerja
(PDCA) sop revisi penulisan, tanggal sesuaikan dng sk, kebijkan belum
di isi, pdca blm selesai
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan bukti sosialisasi apakah kegiatan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja
kepada pelaksana, disosialisasikan
terkait. lintas program, dan kepada pelaksana,
lintas sektor lintas program dan
lintas sektor
kekurangan umpan sda lengkapi umpan
Jumlah 5

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan rencana kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun (lihat 3.1.7)
rencana kaji banding. sk blm ada lampiran lengkapi lampiran
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan instrumen instrumen kajibanding
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 5 kajibanding (lihat
3.1.7) instrumen kaji banding direvisi jng menampilkan cakupan
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. tujuan kaji banding, data sebaiknya data thn berjalan
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan kajibanding
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji 5 kajibanding (lihat
3.1.7)
banding. belum ada st kaji banding, matrei belum ada
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama bukti analisis hasil bukti analisis hasil kajibanding
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang kajibanding (lihat
5 3.1.7)
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. sdh ada blm di ttd
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama tindak lanjut tindak lanjut kajibanding
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 5 kajibanding (lihat
3.1.7)
sdh ada blm di ttd
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan evaluasi kajibanding
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding. 5 evaluasi kajibanding
(3.1.7)
sdh ada blm di ttd
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas bukti pelaksanaan bukti pelaksanaan evaluasi terhadap tindak lanjut pebrikan kinerja yang
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja evaluasi terhadap dilakukan
tindak lanjut
setelah dilakukan kaji banding. perbaikan kinerja
yang dilakukan (lihat
3.1.7)
blm ada, sdh diberi contoh dan tabelnya
Jumlah 25
Total Skor 45
Total EP 290
CAPAIAN 15.51724
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
SK Kepala
Puskesmas
tentang
Kebijakan
Pelayanan Klinis
(mulai dari
10 pendaftaran buat pedoman penyelenggaran pelayanan pendaftaran
sampai dengan
pemulangan dan
rujukan),
Panduan
pendaftaran,
SOP pendaftaran
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. Bagan alur Bagan alur

0 alur pendaftaran ditempelkan
pendaftaran pendaftaran
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti Bukti pemahaman petugas
prosedur tersebut. pelaksanaan ttg prosedur
pendaftaran
sosialisasi, bukti
pelaksanaan monitoring kepatuhan SOP, sosialisasi kepda petugas ttd dilengkapi,
5 monitoring pertemuan pembahsana analisis tindak lanjut hasil monitorin sop
kepatuhan thd pendaftaran
prosedur
pendaftaran
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur Papan alur pasien, pemahaman pasien
yang ditetapkan. brosur, leaflet, ttg prosedur
0 pendaftaran meletakkan poster, leaflat, dan alur pelayanan di ruang pendaftaran
poster, dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa Panduan/prosed Hasil-hasil
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. ur survey survey
5 pelanggan (lihat buat KAK survey, pertemuan persiapan pelaksanan survey, hasil rekap
1.1.1. EP 3, dan survey, pertemuan pembahsan analisis
1.2.6)
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas Bukti
pelaksanaan
pertemuan
pembahasan
hasil survey dan
5 complain blum ada rekapitulasi hasil dan pembahsan analisis dan tindak lanjut
pelanggan. Bukti
pelaksanaan
tindak lanjut
(lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat SOP Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses
pendaftaran. pendaftaran, pendaftaran pendaftaran,
perhatikan proses
SOP identifikasi identifikasi pasien, dan
pasien proses pengambilan
5 rekam medis agar tidak sop identifikasi pendaftaran harus minimal 6 langkah.
terjadi kesalahan
identitas
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang Media informasi
pendaftaran di tempat pendaftaran 0 di tempat brusur, leaflat, poster informasi pelayanan
pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi wawancara pada
pendaftaran memperoleh informasi sesuai pasien: apakah
Hasil evaluasi pasien mendapatkan
dengan yang dibutuhkan informasi sesuai yang
terhadap
5 mereka butuhkan pertemuan evlauasi terhadap proses penyampaian informasi
penyampaian
informasi di
tempat
pendaftaran
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain SPO penyampaian Brosur, leaflet, wawancara pada
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, informasi pada poster, pasien: apakah
pasien/masyaraka ketersediaan mudah mendapat
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat t (lihat 1.1.1. EP informasi informasi seperti
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap 3) yang diminta pada EP
tentang sarana
dan informasi lain yang dibutuhkan 3
pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur
untuk
10 Puskesmas bukti pelaksanana sosp
perawatan/raw
at inap dan
informasi lain
yang
dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang Logbook

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada (catatan)
petugas tanggapan
petugas ketika
diminta
informasi oleh
5 pelanggan. Hasil logbook isi dilengkapi
evaluasi
terhadap
tanggapan
petugas atas
permintaan
informasi
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
10 fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ketersediaan
informasi tentang
0 bentuk kerjasama buat informasi jenis pelayanan terhadap mou
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)
Jumlah 30

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Ketersediaan
diinformasikan selama proses pendaftaran media informasi
ttg hak dan
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh kewajiban pasien
pasien dan/keluarga 10 buat sistem proses penyampaian hak dan kewajiban pasien
(lihat 2.4.1)
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga Bukti sosialisasi proses pelayanan Pemahaman petugas simulasi petugas ttg
diperhatikan oleh petugas selama proses hak dan kewajiban rawat jalan/rawat ttg hak dan pelayanan yang
pasien/pelanggan inap yang kewajiban pasien memperhatikan hak
pendaftaran pada petugas memperhatikan hak dan kewajiban pasien
5 daftar hadir dan notulen dilengkapi kepada pasien dan petugas
(lihat 2.4.1) dan kewajiban
pasien
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban bukti-bukti
masing-masing pelaksanaan
5 penyampaian sosialisasi ke pasien di dokumntasi
informasi ttg hak
dan kewajiban
pasien (lihat
2.4.1)
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang pemenuhan pemahaman petugas simulasi petugas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak persyaratan pendaftaran ttg hak pendaftaran dalam
kompetensi dan kewajiban pasien pelayanan
pasien/ keluarga pasien petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisa
5 si ttg hak dan notelen dan daftar hadir dilengkapi selurug petugas pendaftaran
kewajiban pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

ruang pendaftaran
Persyaratan
kompetensi
petugas, pola
ketenagaan, dan kompetensi ada tetapi belum petugas belum dimasukkan kedalah daftar
5 kesesuaian hadir pertemuan sosisalisi hak dan kewajiban
terhadap
persyaratan
kompetensi dan
pola ketenagaan,
pelatihan yang
diikuti (lihat
2.2.2 EP 2)
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, observasi proses
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pendaftaran:
keramahan, sikap
pelanggan tanggap, dan
5 efisiensi dalam minta sk indikator prilaku, dan pengukuran daftar tilik 5r dan 5s
proses pendaftaran
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di Kebijakan, bukti pelaksanaan proses pelaksanaan

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit panduan, SOP koordinasi koordinasi
koordinasi dalam
terkait agar pasien/ keluarga pasien 5 pelayanan klinis petemuan kesepakatan sosialisasi sop koordinasi antar unti pelayanan
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak Bukti sosialisasi Proses pemberian

dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas hak dan pelayanan yang
memperhatikan hak
dalam proses pemberian pelayanan di kewajiban pasien dan kewajiban
Puskesmas baik kepada pasien
pasien (misal
5 brosur, leaflet, umpan sosialiasi hak dan kewajiban pasien dan petugas (picture buat
poster) maupun caption
karyawan (misal
melalui rapat)
Jumlah 45

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR REGULASI DOKUMEN
Bukti BUKTI
sosialisasi OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan SOP alur SOP alur pemahaman petugas
klinis yang dipahami oleh petugas pelayanan ttg prosedur
pelayanan. Hasil pelayanan klinis
5
pasien evaluasi alur pelayana bulum ditempatkan pada ruang tunggu
pemahaman
petugas tentang
alur pelayanan
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh Bukti wawanara pasien ttg
informasi dan paham terhadap tahapan dan penyampaian pemahaman thd
informasi ttg tahapan/prosedur
prosedur pelayanan klinis tahapan pelayanan implementasi baiak sudah informasikan petugas pada pasien mengenai
10
pelayanan klinis unit yng di tuju
kepada pasien
Brosur, papan
EP 3 pengumuman
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di tentang jenis dan
Puskesmas berserta jadwal pelayanan jadwal
5 ditempel pada ruang tunggu pendaftaran
pelayanan (lihat
1.1.1 EP 1)
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Perjanjian kerja Bukti-bukti
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan sama dengan pelaksanaan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan sarana kesehatan rujukan.pelayana
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) untuk rujukan n klinis dengan
klinis, rujukan fasiltas
5 diganostik, dan pelayanan buat brosur menganai fasilitas rujukan
rujukan kesehatan yang
konsultatif (lihat bekerjasama
2.5.1. dan 2.5.2)
Jumlah 25

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Bukti
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, pelaksanaan
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering pertemuan dan
terjadi pada masyarakat yang dilayani hasil identifikasi
5 hambatan pertemuan pembahasan kendala di dokumntasi (UMPAN)
bahasa, budaya,
bahasa,
kebiasaan dan
penghalang lain
(lihat 1.2.3. EP
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi 6).
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. Bukti upaya
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
5 dengan upaya harus ada penaggung jawab, pertemuan hambatan budaya
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Bukti adanya
pelaksanaan
tindak lanjut
untuk mengatasi
jika ada pasien
0 buat penangjuwab siteiap hambatan
dengan
hambatan
bahasa, budaya,
kebiasaan, dan
penghalang lain
dalam
pelayanan.
Jumlah 10

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, awal klinis
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang (screening)
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan 10 pemahaman sop kajian diperkuat
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang Persyaratan Bukti hasil

kompeten untuk melakukan kajian kompetensi, kesesuaian
pola ketenagaan, tenaga yang ada
dan kondisi dengan
10 ketenagaan yang persyaratan sk revisi
memberikan kompetensi
pelayanan klinis
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada SOP pelayanan observasi proses wawancara pada
standar profesi dan standar asuhan medis, SOP pelayanan klinis, petugas: acuan
telaah rekam medis dalam memberikan
asuhan tertutup maupun pelayanan/asuhan
keperawatan, terbuka revisi sop no dan draft, pemahaman asuhan keperawatan.
5 Pendokumentasian dalam rekam medis
dan asuhan
profesi
kesehatan yang
lain
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin Dalam kebijakan telaah rekam medis
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu pelayanan klinis tertutup maupun
terbuka: dilihat
agar tercantum pencatatan yang
keharusan tertib thd
praktisi klinis pemeriksaan
untuk tidak penunjang
melakukan dtindakan dan
pengobatan yang
pengulangan diberikan
yang tidak perlu
baik dalam
5 pemeriksaan sk dah ada penomeran sop blelum ditulis
penunjang
maupun
pemberian
terapi. SOP
pengkajian
mencerminkan
pencegahan
pengulangan
yang tidak perlu
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja Kebijakan yang Bukti
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus menetapkan pelaksanaan
informasi yang
dicatat dalam rekam medis harus ada pada pertemuan dan kajian awal diimplementasikan dalam bentuk terdokumtasi dalam rekam
5 kesepakatan isi medis
rekam medis
rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang SOP kajian awal telaah rekam medis
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian yang memuat tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan informasi apa medis meliputi
saja yang harus informasi untuk
5 kajian medis, kajian kajian awal masing2 disiplin ilmu diterapkan dalam kajian awal
diperoleh selama
proses keperawatan, dan
pengkajian kajian profesi
kesehatan lain
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas Kebijakan, Koordinasi dan pengamatan proses proses koordinasi
kesehatan yang lain untuk menjamin panduan, SOP komunikasi koordinasi dalam antar petugas
pemberian pemberi pelayanan
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut koordinasi dan dalam pelayanan pelayanan, telaah klinis dan dengan
secara tepat waktu komunikasi tercatat dalam rekam medis petugas kesahatan
tentang rekam medis tertutup dan telaah yang lain
5 rekam medis pemahaman dan penomeran
informasi kajian
kepada terbuka
petugas/unit
terkait
Jumlah 15

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas Pedoman/SOP proses pelaksanaan pemahaman thd simulasi pelaksanaan
melaksanakan proses triase untuk Triase triase di ruang proses triasi triase
gawat
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan darurat/ruang
emergensi. 5 penomeran dan pemahaman
pelayanan
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan Bukti

kriteria ini. pelaksanaan
pelatihan dan
bukti sertifikat
5 kompetensi pemahaman triase dan bhd, pertemuan ojt triase dan BHD
petugas yang
melayanai di
gawat darurat
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi proses pelaksanaan pemahaman simulasi pelaksanaan
kebutuhan. triase bagaimana triase
memprioritaskan
5 pasien berdasar pemahaman triase dan bhd, pertemuan ojt triase dan BHD
urgensi
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat Bukti resume proses rujukan

stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan medis pasien yang pasien, bagaimana
SOP rujukan proses rujukan jika
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan dirujuk yang pasien dalam kondisi
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi pasien menunjukkan tidak stabil
emergensi (yang kondisi stabil pada
memuat proses
5 saat dirujuk baru dilakukan di poned, buat sistem stabilisasi rujukan di ruang tindakan
stabilisasi, dan (telaah rekam
memastikan medis)
kesiapan tempat
rujukan untuk
menerima
rujukan)
Jumlah 20

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan bukti kelengkapan
10 STR, SIP, SIK cek profil pegawai semua petugas klinis sudah memiliki SIP
yang profesional dan kompeten
petugas pemberi
asuhan pelayanan
klinis
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang Dalam SK Ka Bukti rekam medis wawancara pada
profesional untuk melakukan kajian jika Puskesmas pada kasus yang petugas bagaimana
penanganan pasien
diperlukan penanganan secara tim tentang ditangani antar yang memerlukan
kebijakan SOP profesi pendekatan tim,
penangan kasus misalnya kasus tb
yang baru, kasus DHF, dsb
membutuhkan
penanganan
secara tim antar
profesi bila
dibutuhkan
(termasuk
5 pelaksanaan buat implementasi tim interprofesi dan pembuktian rekam medis
perawatan
kesehatan
masyarakat/hom
e care)
pelayanan klinis
memuat :”jika
diperlukan
pananganan
secara tim wajib
dibentuk tim
kesehatan antar
profesi”
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian SOP
wewenang secara tertulis (apabila petugas 5 pendelegasian penomeran dan kenbijakan dilenagkapi
tidak sesuai kewenangannya) wewenang klinis
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah Persyaratan Bukti mengikuti
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila pelatihan yang pelatihan:sertifik
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional harus diikuti at, kerangka
yang memenuhi persyaratan oleh petugas, acuan pelatihan
jika tidak
tersedia tenaga
kesehatan
profesional yang
5 memenuhi bukte pertemuan OJT kepda petugas yang diberikan wewenng
syarat
Jumlah 25

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan Daftar inventaris
yang memadai untuk melakukan pengkajian peralatan klinis
awal pasien secara paripurna di Dokumen
eksternal:
Standar
peralatan klinis
0 di Puskesmas buat daftar inventris alat medis yang kalibrasi dan sterilisasi
Puskesmas,
Bukti evaluasi
kelengkapan
peralatan (lihat
2.1.5)
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di Jadual
tempat pelayanan pemeliharaan,
SOP jadual kalibrasi
pemeliharaan Bukti
peralatan, SOP pelaksanaan
sterilisasi
5 pemeliharaan implementasi sop dijalankan
peralatan yang alat dan kalibrasi
perlu
disterilisasi,
jadwal
pemeliharaan
alat
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang SOP
digunakan menjamin keamanan pasien dan pemeliharaan
sarana (gedung),
petugas jadwal
pelaksanaan, SOP
sterilisasi
peralatan yang
perlu disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan
sarana dan Bukti
peralatan, dan pelaksanaan
kebijakan pemeliharaan
menjamin
keamanan sarana, dan
peralatan yang peralatan.Bukti
digunakan pengecekan
5 termasuk tidak peralatan yang buat daftar ceklis dan diimplementasikan
boleh telah
menggunakan
ulang (reuse) disterilisasi.ukti
peralatan yang monitoring
disposable. penggunaan
peralatan
disposable
Jumlah 10

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan Kebijakan
rencana layanan terpadu jika diperlukan pelayanan klinis
penanganan secara tim. memuat Kebijak
an penyusunan
rencana layanan.
SOP
penyusunan
5 rencana layanan penomeran sop dan penerapan dan pemahaman sop
medis. SOP
penyusunan
rencana layanan
terpadu jika
diperlukan
penanganan
secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pemahaman petugas

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan tentang kbeijakan
Bukti Sosialisasi dan prosedur
prosedur tersebut serta menerapkan dalam tentang penyusunan rencana
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana kebijakan asuhan
layanan terpadu pelayanan klinis,
5 umpan pertemuan sosialisasi sop penyusunana rencana
dan prosedur
penyusunan
rencana layanan
medis, dan
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan Kebijakan,
rencana terapi dan/atau rencana asuhan panduan, dan Bukti evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur SOP audit klinis kesesuaian
layanan klinis
5 dengan rencana audit klinis terhadap PPK
terapi/rencana
asuhan (bukti
pelaksanaan
audit klinis)
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan Bukti tindak
dengan kebijakan dan prosedur lanjut terhadap pertemuan pembahsan hasil audit klinis di dalam pertemuan mutu ukp
0 hasil dan RTM
evaluasi/audit
klinis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Bukti evaluasi
dan hasil tindak lanjut. terhadap pertemuan pembahsan evaluasi dari hasil tindak lanjut di pertemuan mutu
0
pelaksanaan ukp bulan selanjutnya dan RTM selanjutnya
tindak lanjut
Jumlah 15

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan proses penyusunan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana rencana asuhan:
keterlibatan pasien
layanan dalam penyusunan
5 rencana asuhan setiap selesai pemeriksaan rekam medis di ttd oleh pasien di kolom yang
sudah disediakan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap kelengkapan SOAP

Bukti SOAP pada telaah rekam SOAP rekam medis lengkapi (saran SOAP standar Rekomendasi Komisi
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin 5 pada rekam Akreditasi)
medis
dicapai medis
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut Dalam kebijakan Bukti kajian
mempertimbangkan kebutuhan biologis, pelayanan klinis kebutuhan
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai memuat biologis,
budaya pasien bagaimana psikologis,
proses social, spiritual,
penyusunan dan tata nilai
rencana layanan dalam rekam
dilakukan medis pasien
dengan
mempertimbang
kan kebutuhan
biologis,
psikologis,
sosial, spiritual
5 dan tata nilai kajian awal belum memuat kebutuhan psikologi, sosial, spiritual dan tata
nilai budaya pasien
budaya pasien.
Form kajian
kebutuhan
biologis,
psikologis,
social, spiritual,
dan tata nilai
dalam rekam
medis pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, apakah ada pilihan
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk bagi pasien untuk
SK Kepala memilih tenaga
memilih tenaga/ profesi kesehatan kesehatan yang
Puskesmas memberi pelayanan
tentang hak dan
kewajiban
pasien yang di hak dan kewajiban dah ada perlu pemahaman petugas mengenai hak dan
10 kewajiban pasien
dalamnya
memuat hak
untuk memilih
tenaga kesehatan
jika
dimungkinkan
Jumlah 25

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk SOP layanan bukti pelaksanaan proses pelayanan
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga terpadu, jika layanan dengan dengan pendekatan
pendekatan tim tim
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 5 perlu pelayanan buat contoh rekam medis kasus layanan terpadu (ex ANC Terpadu)
dengan
pendekatan tim
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan bukti SOAP pada
tahapan waktu yang jelas Dokumentasi telaah rekam medis
dan tahapan waktu
SOAP dari pelayanan
5 berbagai disiplin Rekam Medis SOAP terpadu
praktisi klinis
yang terkait
dalam rekam
medis
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi Dokumentasi
pemanfaatan sumber daya manusia pelaksanaan
asuhan sesuai
5 dengan berbagai Pengisisan SOAP dari masing2 disiplin ilmu
disiplin praktisi
klinis yang
terkait dalam
rekam medis
Bukti
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien Proses kajian awal
identifikasi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun 5 risiko pada saat lengakpi kajian awal kasus layanan terPADU DRI MASING2 DISIPLIN ILMU
rencana layanan kajian pasien
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan Proses edukasi
diinformasikan pasien ttg efek
Bukti catatan samping dan risiko
risiko pengobatan
pengobatan
0 dalam rekam pada saat pebulisan pengobatan tulis di dalam rekam medis mengani efek
medis. Bukti samping oatnya yang diberikan petugas
edukasi pasien
ttg efek samping
dan risiko
pengobatan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut Dokumentasi
didokumentasikan dalam rekam medis 5 SOAP pada rekam SOAP dilengkapi
medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga Bukti catatan

memuat pendidikan/penyuluhan pasien. pendidikan Pedidikan dan penyuluhan tertaung dalam lembar SOAP (saran Soap sesuai
0 pasien pada dari komisi)
rekam medis
Jumlah 25

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh Bukti Proses pelaksanaan Wawancara pada
informasi mengenai tindakan pelaksanaan informed consent pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan saran Inform consen dilamnya memuat dignosa, tindakan, dan hingga
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang 10 informed informed consent prognosis
akan dilakukan consent
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan Daftar tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang memerlukan
informed consent,
dan formulir
informed consent saran Inform consen dilamnya memuat dignosa, tindakan, dan hingga
5 prognosis
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh Kebijakan,

persetujuan tersebut panduan dan SOP
5 informed consent saran Inform consen dilamnya memuat dignosa, tindakan, dan hingga
prognosis
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent Bukti dokumentasi

didokumentasikan. informed consent
5 saran Inform consen dilamnya memuat dignosa, tindakan, dan hingga
prognosis dan disimpan dalam rekam medis
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan informed consent. tindak lanjut thd
pelaksanaan
informed consent
(audit thd
5 pelaksanaan buat buku dan pertemuan mengevalusi mengenai kelengkapan pengisisan
informed consent) inform consen
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta Kebijakan,
jejaring fasilitas rujukan panduan, dan
SOP rujukan
(dalam panduan
5 rujukan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
disebutkan stempel basah dan Terkendali
kriteria rujukan)
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan Bukti rujukan Lakukan observasi Wawancara pada
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien (cocokan proses rujukan, jika praktisi klinis ttg
dengan kriteria pada saat survei bagaimana proses
kelangsungan layanan rujukan ada pasien yang rujukan dilakukan,
dirujuk ke faskes kriteria rujukan, dan
yang lain bagaimana
5 memastikan pasien buat kasus rekam medis yang kasus rujukan
akan diterima di
tempat rujukan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ SOP periapan

5 pasien/keluarga revisi SOP jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di stempel
keluarga pasien untuk dirujuk basah dan Terkendali
untuk rujukan
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas Bukti pelaksanaan

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk komunikasi
dengan faskes
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk yang menjadi buat buku rekap konsultasi dengan faskes lain yang by phone dan lembar
menerima rujukan. 5 bukti rujukan yg ttd oleh faskes rujukan tersebut
tujuan rujukan
Jumlah 20

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis
dengan cara yang mudah dipahami oleh proses rujukan, jika untuk mensimulasikan
pada saat survei proses rujukan (berikan
pasien/keluarga pasien ada pasien yang skenario kasus)
dirujuk ke faskes
yang lain, cari kasus rekam medis rujukan sesuai prosedur dan tertuang dalam rekam
5 perhatikan cata medis semua didalamnya mengenai observais selama rujukan. (baru ada
penyampaian hanya PONED)
kepada
pasien/keluarga
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan Bukti catatan sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan dalam informasi informasi)
rekam medis cari kasus rekam medis rujukan sesuai prosedur dan tertuang dalam rekam
rujukan harus dilakukan apakah meliputi
5 medis semua didalamnya mengenai observais selama rujukan. (baru ada
yang diminta pada hanya PONED)
EP 2
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas Bukti perjanjian

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan kerjasama dengan
10 fasilitas rujukan setiap tahun baiknya dilakukan evalusi mengenai kerja sama
asuhan
Jumlah 20

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis Bukti resume
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima 5 klinis pada pasien buat kasus rekam medis yang dirujuk didalamnya da lembar resume medis
rujukan
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. sda, periksa isi
resume klinis
5 apakah memuat resmu klinis didalamnya harus memuat seluruk kondisi pasien dan
kondisi pasien tindakan yang sudah dilakukan
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan sda, periksa isi

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan resume klinis
apakah memuat
5 prosedur dan resmu klinis didalamnya harus memuat seluruk kondisi pasien dan
tindakan yang tindakan yang sudah dilakukan
telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien Perhatikan pada sda, periksa isi
akan pelayanan lebih lanjut kebijakan/pandua resume klinis
n rujukan apakah apakah memuat
mengatur isi kebutuhan pasien
5 resume klinis akan pelayanan resmu klinis didalamnya harus memuat seluruk kondisi pasien dan
lebih lanjut tindakan yang sudah dilakukan
Jumlah 20

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung Perhatikan dalam Bukti dalam Bagaimana proses
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kebijakan/pandua rekam medis rujukan pada pasien
n rujukan apakah kegiatan kritis
kompeten. ada ketentuan monitoring pasien
untuk melakukan pada rujukan
monitoring langsung
kondisi pasien
pada pasien yang revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 dirujuk stempel basah dan Terkendali
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor Perhatikan dalam Bukti bahwa Siapa petugas yang
sesuai dengan kondisi pasien. kebijakan/pandua monitoring mendampingi,
n rujukan apakah dilakukan oleh adakah kriteria
ada persyaratan staf yang tertentu untuk
kompetensi untuk kompeten petugas yang boleh
petugas klinis mendampingi, dan
yang apa yang dilakukan
mendampingi petugas selama lembar observasi pasein selama rujukan di ttd oleh petugas yang
10 selama proses mendampingi mendampingi
rujukan
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan Panduan Praktik
5 Klinis dan SOP- sesuai PMK no 1438 th 2010 pasal 10 bahwa SOP klinis harus berbentuk
klinis PPK (kepmenkes 514) sesuai kasus 10 terbesar terbanyak dari masing2 unit
SOP klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan Acuan yang

mengacu pada pedoman dan prosedur yang digunakan untuk
menyusun PPK
berlaku maupun SOP klinis
5 referensi harus terupdate
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan Bukti pelaksanaan Tanyakan acuan yang

pedoman dan prosedur yang berlaku audit/compliance digunakan dalam
thd SOP proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
5 praktisi klinis yang Audit klinis dan pengukuran CR
lain
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana Bukti kelengkapan Observasi pada saat
layanan SOAP pada rekam pelayanan pasien
medis, cocokan
kesesuaian
dengan kondisi
pasien (pada saat
telaah rekam
5 medis lengkapi SOAP
tertutup/terbuka)
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien Bukti dokumentasi

didokumentasikan SOAP pada rekam
5 medis lengkapi SOAP
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan

berdasarkan perkembangan pasien. Catatan dalam
rekam medis
tentang
perkembangan lengkapi SOAP yang kasus perubahan rencana layanan (ex. Kasus kusta
5 reaksi penurunan dosis Prednison)
pasien,
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis Catatan dalam
rekam medis
tentang
5 perkembangan lengkapi SOAP yang kasus perubahan rencana layanan (ex. Kasus kusta
pasien, reaksi penurunan dosis Prednison)
perubahanrencan
a layanan, dan
pelaksanaan
layanan
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, Bukti pelaksanaan
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi informed consent
sebelum memberikan persetujuan mengenai 5 lengakapi inform consen setiap perubahan rencana
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 40

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus-
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi kasus gawat
darurat/berisiko
tinggi yang biasa
ditangani. Bukti
pelaksanaan
10 pertemuan untuk lengakpi UMPAN pertemuan identifikasi kasus gadar
mengidentifikasi
kasus-kasus
gawat darurat
dan berisiko
tinggi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat (emergensi) Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
tentang
5 revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
penanganan stempel basah dan Terkendali
pasien gawat
darurat,SOP
penanganan
pasien gawat
darurat

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
pelayanan klinis
memuat
kebijakan
5 tentang revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
stempel basah dan Terkendali
penanganan
pasien berisiko
tinggi.SOP
penanganan
pasien berisiko
tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana Bukti PKS dengan
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia sarana kesehatan
lain, jika tidak
pelayanan gawat darurat 24 jam tersedia
pelayanan gawat
10 darurat 24 jam setiap tahun baiknya dilakukan evalusi mengenai kerja sama
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan Kebijakan,
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya panduan, dan
SOP kewaspadaan
infeksi yang mungkin diperoleh akibat universal thd
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas infeksi dan
maupun pasien dalam penanganan pasien penanganan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 stempel basah dan Terkendali
berisiko tinggi. pasien berisiko
tinggi
Jumlah 40

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian Kebijakan,
obat/cairan intravena diarahkan oleh panduan, dan
SOP pemberian revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
kebijakan dan prosedur yang baku 5 obat/cairan stempel basah dan Terkendali
intravena
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai Amati Proses Tanyakan bagaimana

kebijakan dan prosedur pemberian proses pemberian
obat/cairan obat/cairan intravena baiknya dilakuakn CR/pengukuran kepatuhan SOP pemberian cairan obat
10 intravena (jika ada IV
kasus)
Jumlah 15

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan SK ttg indikator
menilai pelaksanaan layanan klinis. untuk monitoring
dan evaluasi
pelayanan klinis
(dapat disatukan
dengan SK
indikator kinerja, revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
5 lihat 1.3.1) stempel basah dan Terkendali
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Bukti pelaksanaan Tanyakan bagaimana

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun monitoring dan proses monitoring
evaluasi terhadap dan evaluasi layanan
kualitatif layanan klinis klinis
dengan
menggunakan
indikator yang baiknya proses pengukuran setiab bulan dan dilakuakn pertemuan evaluasi
5 bisa setipa bulan atau triwulan sesaui kempuan puskesmas
ditetapkan
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk Bukti data hasil

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil 5 pengumpulan pendokumntasian hasil pengukuran direkap oleh ketua mutu UKP
indikator
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang Bukti analisis thd
dikumpulkan indikator yang dilakuakn pertemuan perbulan atau pertiga bulan untuk dikakukan analisis
5 dikumpulkan dan tindak lanjut dan setiap 6 bulan dilakuakn pelaporan ketua mutu ukp
epada ketua mutu pada pertemuan RTM untuk dilakukan tindak lanjut
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Bukti tindak lanjut

analisis tersebut untuk perbaikan layanan terhadap hasil
analisis hasil
klinis monitoring/evalua dilakuakn pertemuan perbulan atau pertiga bulan untuk dikakukan analisis
5 si pelayanan klinis dan tindak lanjut dan setiap 6 bulan dilakuakn pelaporan ketua mutu ukp
epada ketua mutu pada pertemuan RTM untuk dilakukan tindak lanjut
Jumlah 25

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga Kebijakan.
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak panduan dan
pasien selama pelaksanaan asuhan 5 SOP identifikasi revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
keluhan pasien stempel basah dan Terkendali
dan penanganan
keluhan (lihat
1.2.6. EP 1)
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan Kebijakan,
menindaklanjuti keluhan tersebut panduan, dan
SOP untuk analisis
dan tindak lanjut
terhadap keluhan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
5 (lihat 1.2.6. EP 2) stempel basah dan Terkendali
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti terhadap kelihan
5 (lihat 1.2.6. EP 3) anamnesis lebih teraharah
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan Bukti dikumentasi

dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga dan tindak lanjut
thd keluhan
pasien. pelanggan
0 tertuang dalam rekam medis pada S
Jumlah 15
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk SK Kepala Tanyakan bagaimana

menghindari pengulangan yang tidak perlu Puskesmas proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
dalam pelaksanaan layanan tentang pengulangan yang
kebijakan tidak perlu
pelayanan
klinis/pedoman
pelayanan kinis
memuat
kewajiban untuk
menghindari
pengulangan
yang tidak perlu,
antara lain
dengan cara:
penulisan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
5 lengkap dalam stempel basah dan Terkendali
rekam medis:
semua
pemeriksaan
penunjang
diagnostik
tindakan dan
pengobatan yang
diberikan pada
pasien dan
kewajban
perawat dan
petugas
kesehatan lain
untuk
mengingatkan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Tanyakan bagaimana
SK Kepala proses/upaya untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
Puskesmas menjamin
tentang kesinambungan
pelayanan klinis, pelayanan pada
pasien
pedoman
pelayanan klinis
juga memuat
kewajiban untuk
menjamin
kesinambungan
dalam
pelayanan.SOP- revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
5 stempel basah dan Terkendali. Dan petugas wajib menginformasikan
SOP layanan kepada pasien mengenai layanan yang akan dilaluinya
klinis yang
berisi alur
pelayanan klinis,
pemeriksaan
penunjang,
pengobatan/tind
akan dan
rujukan yang
menjamin
kesinambungan
layanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang Kelengkapan Tanyakan bagaimana
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, pendokumentasia integrasi pelayanan
n rekam medis klinis dan penunjang
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak baik tindakan, untuk mencegah
perlu. pengobatan terjadinya
maupun pengulangan yang
pemeriksaan tidak perlu
penunjang
10 sebagai upaya pada rekam medis tidak ditemukan ada kasus pengulangan yang tidak
untuk mencegah perlu baik dalam pemeriksaan maupun tindakan
pengulangan yang
tidak perl
Jumlah 20

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan Kebijakan, Menanyakan Simulasi ttg apa yang
memberitahukan pasien dan keluarganya panduan, SOP bagaiaman proses dilakukan oleh petugas,
penolakan/tidak jika pasien jika pasien
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan menolak/tidak menolak/tidak
melanjutkan pengobatan. pengobatan Form melanjutkan melanjutkan
penyampaian pengobatan pengobatan (berikan
informasi jika skenario kasus)
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan dan
5 saran Inform consen dilamnya memuat dignosa, tindakan, dan hingga
form penolakan prognosis
atau tidak
melanjutkan
pengobatan, dan
bukti form yang
terisi jika ada
pasien yang
menolak atau
tidak
melanjutkan
pengobatan
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan bukti dokumentasi tanyakan informasi
memberitahukan pasien dan keluarganya penyampaian apa saja yang
informasi jika disampaikan petugas
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. pasien pada pasien/keluarga
menolak/tidak jika menlak atau
5 melanjutkan tidak melanjutkan inform consen didokumtasikan dalam rekam medis
pengobatan pengobatan
sda
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan 5 inform consen didokumtasikan dalam rekam medis
dengan keputusan tersebut. sda sda sda
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan 5 inform consen didokumtasikan dalam rekam medis
pengobatan. sda sda sda
Jumlah 20

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan Ketersediaan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan sesuai
5 dengan kebijakan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksana

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 10 adalah petugas baiknya dilakuakn pengukan CR dalam tindakan anestesi
yang kompeten
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
Kebijakan dan
SOP pemberian
anestesi lokal
dan sedasi di
Puskesmas. SK
tentang jenis-
jenis sedasi yang
dapat dilakukan stempel basah dan Terkendali
di
Puskesmas.SK
tentang
persyaratan
tenaga kesehatan
yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi bukti pelaksanaan Amati proses tanyakan bagaimana
petugas melakukan monitoring status fisiologi monitoring dalam pemberian anestesi pelaksanaan anestesi
rekam medis dan monitoring dan monitoringnya
pasien selama pemberian
anestesi (jika ada
5 kasus) lembar monitring lengkapi setiap melakuan tindakan anastesi
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi bukti pencatatan

lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis dalam rekam
medis memuat
pasien jenis
anestesi/sedasi,
5 dan tehnis lemabr tersebut didokumntasi pada rekam medis
anestesi/sedasi
yang dilakukan
Jumlah 30

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor melakukan rekam medis
kajian sebelum melaksanakan pembedahan yang
membuktikan
5 pelaksanaan lengkapi rekam medis
kajian sebelum
dilakukan
pembedahan
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada
melakukan pembedahan minor merencanakan rekam medis
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian. yang
5 membuktikan lengkapi rekam medis
adanya rencana
asuhan tindakan
bedah
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan Catatan pada Tanyakan pada
melakukan pembedahan minor menjelaskan rekam medis yang dokter bagaimana
membuktikan proses asesmen,
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan adanya penjelasan rencana
alternatif kepada pasien/keluarga pasien oleh dokter ttg pembedahan,
risiko, manfaat, tindakan
komplikasi pembedahan, dan
postensial, dan penyampaian
5 alternatif kepada informasi pada lengkapi rekam medis
pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus bukti informed

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga consent pada
kasus
pasien pembedahan
5 (lihat pada saat lengkapi rema medis dan lembar inform consen tertuang juga dalam rekam
telaah rekam medis
medis)
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan SOP pembedahan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam Bukti catatan
rekam medis rekam medis
5 berisi laporan lengakpi rekam medis mengani tindakan pembedahan
operasi
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus Bukti catatan

menerus selama dan segera setelah rekam medis
berisi monitoring
pembedahan dan dituliskan dalam rekam selama dan
medis 5 setelah lembar mototing selama sebelum, proses, dan setelah pembedahan dan
pembedahan simpan dalam rekam medis
Jumlah 40

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan Kebijakan/pedo Bukti catatan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan man pelayanan dalam rekam
medis thd
pasien/keluarga pasien klinis memuat pelaksanaan
kewajiban penyuluhan/pendi
praktisi klinis dikan
untuk pasien/keluarga revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
melakukan
penyuluhan dan
pendidikan
pasien.
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan Bukti catatan

mencakup informasi mengenai penyakit, dalam rekam
medis thd
penggunaan obat, peralatan medik, aspek pelaksanaan
etika di Puskesmas dan PHBS. penyuluhan/pendi
dikan
pasien/keluarga
0 yang berisi buat lembat penyuluhan dan edukasi dan direkam dalam rekam medis
sebagaimana
diminta pada EP 2
EP 3 3. Tersedia metode dan media cek ketersediaan lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien panduan, dan cek pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi
catatan ttg pendidikan/penyulu penyuluhan/pendidik pasien (surveior dapat
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi metoda yang han pada pasien, an pada pasien jika memberikan skenario
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang digunakan dalam perhatikan metoda pasien mempunyai kasus)
tidak bisa membaca memberikan dan media yang keterbatasan/kendal
penyuluhan/pendi digunakan a (bahasa, di ruang konseling harus tersedia media atau alat peraga pada saat
o dikan pada pasien pendengaran, memberikan consing
penglihatan, dsb)
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas Bukti evaluasi thd

penyampaian informasi kepada efektivitas
penyampaian
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat informasi/pendidi
berperan aktif dalam proses layanan dan kan/penyuluhan
memahami konsekuensi layanan yang pada pasien (cek
diberikan dalam rekam
medis apakah ada
catatan petugas buat buku rekap hasil evaluasi monitoring penyampai edukasi di ruang
0 menanyakan konseling
pemahaman thd
apa yang
disampaikan)
Jumlah 5

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk Lakukan observasi
pasien tersedia secara reguler proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
10 disediakan secara non rawat Inap
reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, SOP penyediaan bukti catatan

makanan telah dipesan dan dicatat untuk makanan pada pemesanan diit
10 pasien pasien non rawat Inap
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status bukti catatan

gizi dan kebutuhan pasien asesmen status
gizi pasien pada
10 rekam medis non rawat Inap
(ADIME)
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, sda: cek apakah

maka makanan yang diberikan konsisten jika disediakan
variasi menu,
dengan kondisi dan kebutuhan pasien disesuaikan
dengan
kebutuhan dan
10 kondisi non rawat Inap
pasien/hasil
asesmen status
gizi
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang Bukti catatan Lakukan wawancara
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut dalam rekam pada pasien/keluarga
medis ttg edukasi dan petugas gizi:
menyediakan makanan bagi pasien. pasien terkait apakah dan
dengan bagaimana edukasi
pembatasan diit tentang diit diberikan
(pada kasus-kasus pada
yang memerlukan pasien/keluarga, jika
pembatasan diit), pasien/keluarga buat SOP edukasi nutrisi pada pasien PONED (pasien masa persalinan dan
10 jika keluarga membawa makanan masa nifas), di implemtasikan setelah edukasi tercatat dalam rekam medis
menyediakan sendiri poned.
makanan sendiri
Jumlah 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku SOP penyiapan proses penyiapan
mengurangi risiko kontaminasi dan makanan dan makanan apakah
mengurangi risiko
pembusukan distribusi kontaminasi dan
makanan pembusukan,
mencerminkan perhatikan higiene
upaya dalam penyiapan
10 mengurangi makanan non rawat Inap
risiko terhadap
kontaminsasi
dan pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku proses

mengurangi risiko kontaminasi dan penyimpanan
makanan apakah
pembusukan mengurangi risiko
10 non rawat Inap
kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan Jadual Tanyakan pada pasien
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan pelaksanaan dan petugas gizi, jika
ada permintaan khusus
khusus distribusi atau pasien dengan
makanan, catatan kebtuhan khusu
pelaksanaan
10 kegiatan non rawat Inap
distribusi
makanan
Jumlah 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada Bukti Pelaksanaan
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. asuhan gizi pada
pasien dengan
10 risiko nutrisi non rawat Inap
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan
merencanakan, memberikan dan memonitor asuhan gizi pada
pasien dengan
pemberian asuhan gizi 10 risiko nutrisi non rawat Inap
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi Bukti pelaksanaan

dimonitor monitoring status
gizi pada rekam
10 medis non rawat Inap
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat Bukti catatan
dalam rekam medis dalam rekam
medis ttg respons
10 pasien thd asuhan non rawat Inap
gizi yang diberikan
Jumlah 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak SOP pemulangan
lanjut pasien dan tindak lanjut
10 SK syarat pemulangan pasien Poned dan sop pemulangan pasien PONED
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut Kebijakan
pelayanan klinis
juga memuat SK di dalamnya memuat penanggung jawab klinis pemulangan pasien
10 siapa yang adalah Dokter
berhak/bertangg
ung jawab untuk
memulangkan
pasien (DPJP)
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk Kebijakan
menetapkan saat pemulangan dan/tindak pelayanan klinis
yang memuat
lanjut pasien kriteria
10 pemulangan SK syarat pemulangan pasien Poned dan sop pemulangan pasien PONED
dan/tindak lanjut
pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan Bukti pelaksanaan

balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai tindak lanjut
rujukan balik
dengan prosedur yang berlaku, dan SOP tindak
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan 10 lanjut terhadap non rawat Inap
yang merujuk balik. umpan balik dari
sarana kesehatan
rujukan yang
merujuk balik
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif SOP alternatif Bukti
penanganan bagi pasien yang memerlukan penanganan penyampaian
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak pasien yang informasi
mungkin dilakukan memerlukan tentang (dan
rujukan tetapi penyediaan)
tidak mungkin alternative
10 dilakukan pelayanan pada non rawat Inap
pasien yang
semestinya
dirujuk tatapi
tidak mungkin
dirujuk
Jumlah 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai Bukti pemberian
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas informasi
kepada pasien/keluarga pasien pada saat tentang tindak
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke 10 lanjut layanan non rawat Inap
sarana kesehatan yang lain pada saat
pemulangan atau
rujukan
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang Bukti bahwa
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien paham
pasien tentang
informasi yang
10 diberikan (dapat non rawat Inap
berupa paraf
pada form
informasi yang
disampaikan)
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi pasien/rujukan pelaksanaan
yang didalamnya prosedur
tersebut memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak
informasi tindak lanjut pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujuk
pemulangan atau an
10 rujukan non rawat Inap
Jumlah 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan Kebijakan/pandua Bukti dilakukan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan n/SOP rujukan identifikasi
memuat kebutuhan/pilihan
transportasi, petugas kompeten yang kewajiban pasien pada saat
mendampingi, sarana medis dan keluarga dilaksanakan rujukan
yang menemani) selama proses rujukan. identifikasi
kebutuhah/piliha
10 n pasien selama non rawat Inap
proses rujukan
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang Catatan dalam tanyakan pada
dapat menyediakan pelayanan rujukan rekam medis petugas apakah
tersedia peluang
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi yang untuk memilih
informasi yang memadai dan diberi menyatakan sarana rujukan dan
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 10 informasisebagai bagaimana informasi non rawat Inap
yang diinginkan mana diminta ttg pilihan tsb
pada EP 2 sudah disampaikan
diberikan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan Kebijakan/pandua bukti pelaksanaan

SOP rujukan n/SOP rujukan rujukan sesuai
yang memuat kriteria rujukan
10 kriteria rujukan non rawat Inap
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari bukti persetujuan

pasien/keluarga pasien rujuan dari
10 keluarga/pasien non rawat Inap
Jumlah 40
Total Skor 905

Total EP 1510
CAPAIAN 59.93377
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis
laboratorium yang dapat dilakukan di pemeriksaan
Puskesmas laboratorium yang
tersedia, SOP
5 pemeriksaan sop bta, pp tes, protein urin
laboratorium, brosur
pelayanan
laboratorium
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Pola ketenagaan,
dan jam buka pelayanan persyaratan
kompetensi, ketentuan
0 jam buka pelayanan: pola ketenagaan denagn bab 2
perhatikan apakah
jenis dan jumlah
tenaga sesuai dengan
yang ada pada pola
ketenagaan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan Pemenuhan
berpengalaman persyaratan
kompetensi (cek profil
0 kepegawaian petugas sk pj lab dan kompetensi, persyartan dari lab keda
Persyaratan laboratorium apakah
kompetensi memenuhi persyaratan
analis/petugas kompetensi yang
laboratorium ditetapkan)
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan Tanyakan siapa
laboratorium dilakukan oleh petugas yang petugas yang
melakukan interpertasi
terlatih dan berpengalaman hasil, apakah sesuai
dengan persyaratan
10 kompetensi: sudah di sk sudah ada intepretasi oleh dokter
dilatih/berpengalaman
Jumlah 15

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan/panduan
permintaan pemeriksaan, penerimaan pelayanan
spesimen, pengambilan dan penyimpan laboratorium dan
spesimen SOP permintaan
pemeriksaan,
5 penerimaan sop belum ada permintaan dan pengambilan specimen
spesimen,
pengambilan dan
penyimpanan
specimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan SOP pemeriksaan

5
laboratorium laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut Bukti monitoring
kepatuhan terhadap
5 prosedur pelayanan buat sop pemantaan pelaksaan prosedur pemeriksaan lab
lab, dan tindak
lanjutnya
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan Bukti Hasil evaluasi register, evaluasi kegiatan, pertemuan pralokmin bulan 6, rtm bluan6,
waktu penyerahan hasil pemeriksaan 0 dan tindak lanjut hasil dan pralokmin 9.
laboratorium evaluasi
Kebijakan pelayanan
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
lab (didalamnya
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
termasuk kebijakan
yang menyediakan pelayanan di luar jam 10 pelayanan di luar jam
kerja)
kerja) dan SOP
pelayanan di luar jam
kerja
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya Kebijakan pelayanan
spesimen sputum, darah dan lainnya) lab (didalamnya
termasuk kebijakan
10 pemeriksaan lab yang
berisiko tinggi) SOP
pemeriksaan
laboratorium yang
berisiko tinggi
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan Kebijakan pelayanan bukti ketersediaan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri lab (didalamnya APD di laboratorium
bagi petugas laboratorium termasuk kebijakan
keselamatan kerja,
dan kewajiban
5 penggunaan APD) sop penggunaan APD
SOP kesehatan dan
keselamatan kerja
bagi petugas
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap Bukti monitoring

penggunaan alat pelindung diri dan penggunaan APD dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan 0 tindak lanjutnya monitoring kepatuhan sop apd
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis SOP pengelolaan
hasil pemeriksaan laboratorium bahan berbahaya dan
10 beracun, SOP
pengelolaan limbah
hasil pemeriksaan
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di SOP pengelolaan
10
laboratorium reagen
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut SOP pengelolaan Bukti monitoring dan lakukan observasi tanyakan pada
terhadap pengelolaan limbah medis apakah limbah tindak lanjut thd pembuangan limbah petugas bagaimana
pengelolaan limbah lab proses pengelolaan
sesuai dengan prosedur 5 limbah lab melakukan monev
Jumlah 65

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil Kebijakan pelayanan
pemeriksaan. lab memuat waktu
10 penyampaian laporan
hasil pemeriksaan
laboratorium dan
pemeriksaan lab cito
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat Bukti Hasil
diukur. pemantauan pelaporan
5 regster lab yg nilai kritis stabilo wrna merah
hasil pemeriksaan lab
yang urgen/gawat
darurat
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam Bukti Hasil
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pemantauan pelaporan buat contoh kasus lab cito dan kritis sampai dalam register dan pelaporan
pasien 0
hasil pemeriksaan hasil waktu
laboratorium
Jumlah 15

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk Bukti pertemuan
mengembangkan prosedur untuk pelaporan kolaboratif untuk
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik menentukan kriteria
hasil lab yang krities,
5 SOP pelaporan hasil dan menyusun prosedur pertemuan pembahsan ambang nilai kritis
pemeriksaan pelaporan hasil lab kritis
laboratorium yang
kritis,
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes panduan/SOP
pelaporan hasil
10 pemeriksaan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
laboratorium yang stempel basah dan Terkendali
kritis memuat nilai
ambang kritis untuk
tiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari Panduan/SOP
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan pelaporan hasil
10 pemeriksaan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
laboratorium yang stempel basah dan Terkendali
kritis, memuat siapa
dan kepada siapa
hasil kritis dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien Panduan/SOP
pelaporan hasil lab
10 kritis menyebutkan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
bagaimana pencatatan stempel basah dan Terkendali
hasil lab kritis
tersebut pada rekam
medis
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Bukti monitoring
0 pemeriksaan hasil lab buat buku register lab didalmnya kasus lab kritis dan dilakuakn evaluasi
kritis, tindak lanjut monitoring (pertemuan UKP)
monitoring, rapat-rapat
mengenai monitoring
pelaksanaan pelayanan
laboratorium
Jumlah 35

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
Kebijakan pelayana lab
memuat juga kebijakan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10
tentang jenis stempel basah dan Terkendali
reagensia esensial
dan bahan lain yang
harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen Kebijakan pelayanan
tidak tersedia lab memuat juga
10 tentang menyatakan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
kapan reagensia tidak stempel basah dan Terkendali
tersedia (batas buffer
stock untuk
melakukan order)
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi SOP penyimpanan Bukti peletakan
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi dan distribusi reagen sesuai dengan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
penyimpanan dan distribusi yang ada pada 10 reagensia prosedur stempel basah dan Terkendali
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang Panduan tertulis
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua untuk evaluasi bukti evaluasi dan baut evaluasi dan tindak lanjut pengolahan reagen dan dilaukan
reagensia agar memberikan hasil yang akurat 5 reagensi, tindak lanjut thd pertemuan UKP
dan presisi pengelolaan reagen
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label Kelengkapan Pelabelan pelabelan ulang oleh petugas semuan reagensi. Perhatikan proses
secara lengkap dan akurat 0 reagensia sesuai penyimpanan reagensi
prosedur
Jumlah 35

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kebijakan tentang
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan rentang nilai yang revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 menjadi rujukan hasil stempel basah dan Terkendali
pemeriksaan
laboratorium
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan bukti form laporan hasil
dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan lab
10 mencantumkan rentang baiknya setiap tahun dilakuakn kajian mengenai batasan rentang nilai
pemeriksaan dilaporkan nilai masih valid
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh Laporan hasil

laboratorium luar harus mencantumkan Mewajibkan lab yang pemeriksaan
rentang nilai bekerja sama untuk laboratorium luar
10 mencantumkan MOU denagn Lab Luar yang tidak bisa dikerjakan oleh pkm
rentang nilai (lihat
pada dokumen PKS)
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi Bukti pelaksanaan dan pertemuan UKP pembahsan mengenai evaluasi dan tindak lanjut rentang
berkala seperlunya 0 Hasil evaluasi rentang nilai
nilai dan tindak lanjut
Jumlah 30

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan/panduan
pengendalian mutu pelayanan laboratorium pelayanan lab
memuat ketentuan
tentang pengendalian
mutu laboratorium.
10 SOP pengendalian revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
mutu laboratorium stempel basah dan Terkendali
(prosedur PMI,
prosedur PME, dan
Prosedur PDCA)
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi Bukti pelaksanaan

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh 0 kalibarasi dan catatan bukti alat sudah dikalibrasi
validasi instrumen
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
Bukti-bukti
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku catatan/dokumentasi
0 dokumntasi kalibrasi
pelaksanaan kalibrasi
atau validasi
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan Bukti pelaksanaan dokumtasi pelaksanaan perbaiakn bila ada yang harus di kalibrasi dan
0
dilakukan tindakan perbaikan perbaikan servic
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal Bukti pelaksanaan PME
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak 0 Pemantau Mutu Eksternal sputum yg dilakuan oleh LABKESDA Dinkes
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan SOP rujukan Bukti pelaksanaan tanyakan bagaimana
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak laboratorium rujukan lab proses rujukan lab ke
luar
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
memastikan bahwa pelayanan tersebut 10
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal 0 bukti pelaksanaan PMI dokumntasi PMI dan PME
dan PME
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan Bukti pelaksanaan
laboratorium yang mengatur risiko Kerangka program
keselamatan yang potensial di laboratorium acuan/rencana
5 program implementasikan renca program keselamtan pasien
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium. keselamatan/keamana
n laboratorium,
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas Program mutu
puskesmas dan
Keselamatan Pasien
5 di Puskesmas implementasikan renca program keselamtan pasien
didalamnya memuat
program
keselamatan/keamana
n laboratorium
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan SOP pelaporan bukti pelaporan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan pelaksanaan program
keselamatan pelayanan
pengelola program keselamatan di Puskesmas dan SOP pelaporan lab
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 5 insiden keselamatan implementasikan renca program keselamtan pasien
terjadi insiden keselamatan pasien di
laboratorium,.
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan Kebijakan pelayanan
berbahaya lab didalamnya
memuat kebijakan
penanganan dan
pembuangan bahan stempel basah dan Terkendali
berbahaya. SOP
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

lanjut risiko keselamatan di laboratorium Bukti pelaksanaan
manajemen risiko di
5 laboratorium (bukti Manajeman resiko Lab ( register resoko Lab dan FMEA)
pelaksanaan FMEA dan
adanya risk register
pelayanan lab)
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Bukti pelaksanaan
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan orientasi untuk prosedur
dan praktik
kerja 0 keselamatan/keamanan Umpan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat Bukti pelaksanaan

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan dan pelatihan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, bagi petugas lab jika ada
maupun peralatan yang baru. prosedur baru atau
0 penggunaan bahan Umpan
berbahaya atau peralatan
yang baru
Jumlah 30

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan Kebijakan/Panduan
penggunaan obat pelayanan farmasi,
yang didalamnya
memuat metoda
untuk menilai,
10 mengendalikan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
penyediaan dan stempel basah dan Terkendali
penggunaan obat.SOP
penilaian dan
pengendalian
penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan SOP penyediaan dan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10
dan penggunaan obat penggunaan obat stempel basah dan Terkendali
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10 revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
SK Penanggung stempel basah dan Terkendali
jawab pelayanan obat
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang Kebijakan Pelayanan
menjamin ketersediaan obat-obat yang farmasi yang
seharusnya ada didalamnya memuat
kebijakan untuk
menjamin
ketersediaan obat.
SOP tentang
penyediaan obat yang
menjamin
ketersediaan obat
(contoh: dalam SOP
menyebutkan bila revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 stok minimal stempel basah dan Terkendali
mencapai batas
ambang, maka
pengadaan harus
dilakukan, jika
sampai obat tidak ada
dalam stok, apa yang
harus dilakukan)
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan Kebijakan pelayanan
farmasi yang di
gawat darurat
dalamnya memuat
jam buka pelayanan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 farmasi. Untuk stempel basah dan Terkendali
puskesmas dengan
pelayanan gawat
darurat buka
pelayanan obat 24
jam
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10
Puskesmas Tersedia formularium obat stempel basah dan Terkendali
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Hasil evaluasi dan
ketersediaan obat dibandingkan dengan tindak lanjut
formularium 5 dilakukan pertemuan pembahsan hasil evaluasi
ketersediaan obat
terhadap formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti Hasil evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium. dan tindak lanjut
5 kesesuain peresepan dilakukan pertemuan pembahsan hasil evaluasi
thd formularium
Jumlah 70

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Kebijakan pelayanan
memberikan resep farmasi yang
didalamnya memuat
10 ketentuan tentang revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
siapa saja petugas stempel basah dan Terkendali
yang berhak memberi
resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang

menyediakan obat dengan persyaratan yang Kebijakan pelayanan
jelas farmasi yang
10 didalamnya memuat revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
tentang petugas yang
berhak menyediakan
obat
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat Kebijakan pelayanan
pelatihan khusus faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan tentang
petugas yang diberi revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 kewenangan dalam stempel basah dan Terkendali
penyediaan obat jika
petugas yang
memenuhi
persyaratan tidak ada,
dan kewajiban untuk
mengikuti pelatihan
khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat Kebijakan pelayanan
farmasi memuat
ketentuan tentang
peresepan,
pemesanan, dan stempel basah dan Terkendali
pengelolaan obat.
SOP peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien Kebijakan pelayanan
farmasi yang
didalamnya memuat
tentang larangan
memberikan obat
kadaluwarsa, dan
upaya untuk
meminalkan adanya
obat kadaluwarsa
dengan system FIFO
10 dan FEFO.SOP revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
penyiapan stempel basah dan Terkendali
obat/pemberian obat
pada pasien,memuat:
dilakukan
pengecekan apakah
obat yang diberikan
kadaluwarsa atau
tidak untuk menjaga
tidak terjadinya
pemberian obat
kedaluwarsa,
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap Bukti pelaksanaan

penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas pengawasan dan
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 10 tindak lanjut Bukti Kunjunagn monev dari DINKES (buku tamu, dan rekomendasi dri
puskesmas thd hasil UPTD farmasi Dinkes)
pengawasan
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu Kebijakan pelayanan
(misal psikotropika dan narkotika) faramasi yang
didalamnya memuat
ketentuan yang
berhak meresepkan
obat-obat stempel basah dan Terkendali
psikotropika dan
narkotika. SOP
peresepan
psikotropika dan
narkotika
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa Kebijakan pelayanan
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien farmasi yang
didalamnya memuat
10 ketentuan tentang revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
rekonsiliasi obat.SOP stempel basah dan Terkendali
penggunaan obat
yang dibawa sendiri
oleh pasien/keluarga
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan bukti pelaporan lakukan observasi

psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain SOP pengawasan dan penggunaan obat penyimpanan
pengendalian psiktropika dan psikotropika dan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan 10 narkotika narkotika
secara ketat penggunaan stempel basah dan Terkendali
psikotropika dan
narkotika
Jumlah 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat Kebijakan pelayanan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10
farmasi yang stempel basah dan Terkendali
didalamnya memuat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan lakukan observasi
tenteng persyaratan penyimpanan obat:
persyaratan penyimpanan obat. penyimpanan di
10 SOP penyimpanan tempat pelayanan, penataan lebih rapih di gudang obat
obat gudang obat
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai cek bukti pelabelan obat

dengan label obat yang jelas (mencakup yang memuat
10 sebagaimana diminat pertahankan implementasi yang sudah baik
nama, dosis, cara pemakaian obat dan pada EP 3
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi lakukan observasi
penggunaan obat yang memadai dengan pada saat pemberian
obat pada pasien
bahasa yang dapat dimengerti oleh apakah disertai
pasien/keluarga pasien penjelasan
10 menggunakan bahasa pertahankan implementasi yang sudah baik
yang dapat dimengerti
oleh pasien
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang lakukan observasi

kemungkinan terjadi efek samping obat atau pada saat pemberian
obat pada pasien
efek yang tidak diharapkan apakah disertai
10 penjelasan sesuai pertahankan implementasi yang sudah baik
dengan EP 5
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang lakukan observasi

penyimpanan obat di rumah pada saat pemberian
obat pada pasien
apakah disertai
10 penjelasan ttg pertahankan implementasi yang sudah baik
penyimpanan obat di
rumah
EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur Kebijakan, panduan,

penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak SOP penanganan obat revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 kadaluwarsa/rusak stempel basah dan Terkendali
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai bukti penanganan obat

kebijakan dan prosedur. 5 kadaluwaras/rusak dokumtasi berita acara penanganan obat kadaluarsa dan rusak
Jumlah 75

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping SOP pelaporan efek revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
obat samping obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan Bukti catatan efek
dalam rekam medis 0 samping obat dalam didlam rekam medis harus ditulis mengnai ESO yang dibeikan pd pasien
rekam medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mencatat, memantau, dan melaporkan bila Kebijakan pelayanan
terjadi efek samping penggunaan obat dan farmasi yang
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat didalamnya memuat
ketentuan tentang
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek stempel basah dan Terkendali
samping obat, dan
KTD. SOP
pencatatan,
pemantauan,
pelaporan efek
samping obat, KTD,
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD Bukti tindak lanjut

ditindaklanjuti dan didokumentasikan 0 terhdap kejadian efek Revisi SOP pelaoran insiden di bab 9.1.1.6 dan dilakuakn ivestigasi
samping obat dan KTD sederhana bila terjadi kasus KTD (bila Tidak ada dibuat Simulasi)
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan
dan melaporkan kesalahan pemberian obat pelaporan kesalahan
dan KNC 10 pemberian obat dan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
KNC stempel basah dan Terkendali
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

Laporan kesalahan
dilaporkan tepat waktu menggunakan 0 Register Insiden di unit farmasi, dan form pelaporan Insidebn
pemberian obat dan
prosedur baku
KNC
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang SK Penanggung
bertanggung jawab mengambil tindakan jawab tindak lanjut
untuk pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
insiden kesalahan
10 pemberian obat (lihat revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
juga pada Bab 9 ttg stempel basah dan Terkendali
pelaporan insiden
keselamatan pasien)
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian Laporan dan bukti

obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki perbaikan jika terjadi Revisi SOP pelaoran insiden di bab 9.1.1.6 dan dilakuakn ivestigasi
proses pengelolaan dan pelayanan obat. 0 kesalahan pemberian sederhana bila terjadi kasus KNC (bila Tidak ada dibuat Simulasi)
obat dan KNC
Jumlah 20

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit bukti ketersediaan
dimana akan diperlukan atau dapat terakses obat emergensi pada
0 unti pelayanan oabat Syok anafilatik di unit2 yang melakukan tindakan
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan Kebijakan pelayanan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga farmasi didalamnya
memuat ketentuan
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian tentang penyediaan
dan penyimpanan,
monitoring dan
penggantian obat
emergensi. SOP
penyediaan,
10 penyimpanan, revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
monitoring, dan stempel basah dan Terkendali
penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi
di unit pelayanan
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti bukti pelaksanaan
secara tepat waktu sesuai kebijakan monitoring dan
0 penggantian obat Buku / lembar monitoring mengenai obat emernsi setiap melaukan
Puskesmas setelah digunakan atau bila emergensi monitoring ke unit2
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah 10

EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi Kelengkapan berkas
standar nasional, undang-undang dan perijinan yang diminta
peraturan yang berlaku. oleh peraturan
perundangan.
Dokumen
10 eksternal:Peraturan Non Radiodiagnostik
perundangan tentang
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan Bukti evaluasi thd

secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk Kebijakan pelayanan pelayanan
memenuhi kebutuhan pasien. radiodiagnostik (yang radiodiagnostik,
didalamnya memuat termasuk di dalamnya:
10 juga tentang jenis- monitoring compliance Non Radiodiagnostik
jenis pelayanan yang rate prosedur pelayanan
disediakan). SOP radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
Jumlah 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
Kerangka program pengamanan
mengatur risiko keamanan dan antisipasi acuan/panduan
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar 10 radiasi Non Radiodiagnostik
program dan SOP
unit kerja pengamanan radiasi
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari Cek apakah program Bukti pelaksanaan
program keselamatan di Puskesmas, dan keamanan dan program
keselamatan pelayanan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali radiodiagnotik masuk
setahun atau bila ada kejadian dalam program mutu
10 puskesmas dan Non Radiodiagnostik
keselamatan pasien
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait, Kebijakan pelayanan
undang-undang dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik dan
SOP pelayanan
10 radiodiagnostik yang Non Radiodiagnostik
sesuai dengan
peraturan
perundangan yang
berlaku
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan SK dan SOP
bahan infeksius dan berbahaya. penangan dan
10 pembuangan bahan Non Radiodiagnostik
infeksius dan
berbahaya
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang Bukti pelaksanaan
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau SOP manajemen FMEA dan
peralatan khusus untuk mengurangi risiko risiko pelayanan penyusunan register
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang 10 radiodiagnostik, SOP risiko pelayanan Non Radiodiagnostik
sejenis) penggunaan peralatan radiodiagnostik
khusus untuk
mengurangi risiko
radiasi
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
Kerangka acuan program orientasi
radiodiagnostik diberi orientasi tentang program orientasi
prosedur dan praktik keselamatan 10 Non Radiodiagnostik
pelayanan
radiodiagnostik
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan bukti pelaksanaan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk pendidikan/pelatihan
jika ada prosedur baru
prosedur baru dan bahan berbahaya 10 atau bahan berbahaya Non Radiodiagnostik
baru yang digunakan
Jumlah 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung
pemeriksaan diagnostik jawab dan petugas
10 Non Radiodiagnostik
pemeriksaan
radiodiagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan Bukti pelaksanaan
pemeriksaan radiodiagnostik pemeriksaan oleh tenaga
10 yang kompeten (cek file Non Radiodiagnostik
kepegawaian, cocokan
dengan pola
ketenagaan/persyaratan
petugas)
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman Bukti interpertasi oleh
yang memadai menginterpretasi hasil 10 petugas yang kompeten Non Radiodiagnostik
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, Bukti verifikasi dan
memverifikasi dan membuat laporan hasil 10 laporan oleh petugas Non Radiodiagnostik
yang kompeten
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Bukti pemenuhan
untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan staf (cek
10 dengan pola Non Radiodiagnostik
ketenagaan)
Jumlah 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang ketetapan
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. kerangka waktu
pelaporan hasil
pemeriksaan
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil hasil monitoring, dan
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak tindak lanjut
lanjuti 10 monitoring thd Non Radiodiagnostik
ketepatan waktu
pelaporan hasil
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan sda: lihat hasil
dalam kerangka waktu untuk memenuhi monitoring apakah
memenuhi kerangka
kebutuhan pasien 10 waktu yang ditetapkan Non Radiodiagnostik
Jumlah 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan bukti pelaksanaan
Rencana program
radiologi dan dilaksanakan 10 pemeliharan peralatan Non Radiodiagnostik
radiologi
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan Cek isi program apakah cek bukti pelaksanaan
termasuk inventarisasi inventarisasi: daftar
10 inventarisasi Non Radiodiagnostik
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing cek isi program apakah bukti inspeksi dan testing
peralatan termasuk inspeksi dan
10 testing peralatan Non Radiodiagnostik
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan cek isi program apakah bukti kalibrasi dan
peralatan termasuk kalibrasi dan perawatan
10 perawatan peralatan Non Radiodiagnostik
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak Cek isi program apakah bukti monitoring dan
lanjut termasuk monitoring tindak lanjut thd
10 dan tindak lanjut program pemeliharaan Non Radiodiagnostik
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk dokumentasi

semua testing, perawatan dan kalibrasi pelaksanaan testing,
10 perawatan, dan kalibrasi Non Radiodiagnostik
peralatan
Jumlah 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua SK tentang film,
perbekalan penting ditetapkan reagensia, dan
perbekalan yang
harus disediakan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
Hasil evaluasi terhadap
penting lain tersedia ketersediaan X-ray film, Ketersediaan film,
reagensia dan perbekalan reagensia, dan
yang lain perbekalan
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan cek penyimpanan dan
Bukti monitoring distribusi perbekalan
didistribusi sesuai dengan pedoman penyimpanan dan
distribusi sesuai dengan
SOP
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara hasil
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 10 monitoring.evaluasi, Non Radiodiagnostik
dan tindak lanjut
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara Pemberian label pada
lengkap dan akurat semua perbekalan
Jumlah 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan Kebijakan pelayanan
seseorang yang kompeten radiodiagnostik
didalamnya memuat
persyaratan
penanggung jawab
pelayanan
10 radiodiagnostik Non Radiodiagnostik
tentang persyaratan.
SK penetapan
penanggung jawab
pelayanan
radiodiagnostik
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh bukti profil kepegawaian

petugas yang kompeten. petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
10 kompetensi Non Radiodiagnostik
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi Kebijakan pelayanan Bukti pelaksanaan

mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik. monitoring pelayanan
mempertahankan kebijakan dan prosedur, Pedoman pelayanan radiodiagnostik, hasil
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik. monitoring dan tindak
10 SOP-SOP pelayanan lanjut Non Radiodiagnostik
radiodiagnostik yang
disediakan
EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi

Bukti pelaksanaan
melakukan pengawasan administrasi monitoring ketertiban
ditetapkan dan dilaksanakan. adminstrasi
radiodiagnostik
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi Bukti pelaksanaan
mempertahankan program kontrol mutu Rencana program program pengendalian
ditetapkan dan dilaksanakan. pengendalian mutu mutu, pelaporan,
pelayanan tindak lanjut
10 radiodiagnostik (yang Non Radiodiagnostik
terintegrasi dengan
rencana program
mutu puskesmas dan
keselamatan pasien)
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang Hasil pemantauan dan
disediakan review pelayanan
10 radiologi, tindak lanjut Non Radiodiagnostik
hasil pemantauan dan
review
Jumlah 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk Bukti pelaksanaan Lakukan wawancara:
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. program control mutu bagaimana kontrol
mutu dilakukan dalam
10 Rencana program pelayanan Non Radiodiagnostik
pengendalian mutu radiodiganostik
radiodiagnostik
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
metode tes. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
10 termasuk validasi Non Radiodiagnostik
metoda tes
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pengawasan harian hasil pemeriksaan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
10 termasuk pengawasan Non Radiodiagnostik
harian hasil
pemeriksaan
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan
cepat bila ditemukan kekurangan. rencana program program control mutu
pengendalian mutu
10 termasuk perbaikan Non Radiodiagnostik
cepat bila ditemukan
kekurangan
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk Cek apakah dalam Bukti pelaksanaan

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah rencana program program control mutu
termasuk
perbaikan. pendokumentasian
hasil dan langkah-
langkah perbaikan
Jumlah 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi Cek dalam rekam medis
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten (pada waktu telaah
rekam medis, bagaimana
dan sistematis SK tentang penggunaan kode
10 standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Non Radiodiagnostik
klasifikasi diagnosis terminologi yang
digunakan
dan terminologi yang
digunakan
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi SK tentang
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh standarisasi kode
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit) klasifikasi diagnosis
10 dan terminologi yang Non Radiodiagnostik
digunakan
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Keputusan tentang

yang digunakan dalam pelayanan sesuai pembakuan singkatan
dengan standar nasional atau lokal 10 Non Radiodiagnostik
Jumlah 30
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Kebijakan pengelolaan
petugas terhadap informasi medis rekam medis yang
didalamnya berisi
tentang ketentuan akses
terhadap rekam medis,
Pedoman pengelolaan
10 rekam mdis, dan SOP revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
tentang akses stempel basah dan Terkendali
terhadap rekam medis
(lihat 2.3.17)
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang Ketetapan tentang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas pemberian hak akses
kepada praktisi
dan tanggung jawab kesehatan yang boleh revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
mengakses
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi Amati siapa saja yang Tanyakan pada
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan dapat mengakses petugas rekam medis
rekam medis tentang siapa saja
prosedur yang berhak
mengakses rekam
medis, dan bagaimana
10 melakukan proteksi di pintu ruang rekam medis ditulis " SELAIN PETUGAS DILARANG MASUK"
thd kerahasiaan isi
rekam medis
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Cek apakah dalam sda sda
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan kebijakan atau
pedoman pengelolaan
keamanan informasi rekam medis bahwa
ada ketentuan bahwa revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 hak akses
mempertimbangkan stempel basah dan Terkendali
kerahasiaan dan
keamanan
Jumlah 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi lakukan observasi Tanyakan pada
setiap pasien dengan metoda identifikasi bagaimana cara petugas rekam medis
identifikasi rekam bagaimana
yang baku Kebijakan medis. Lakukan cara/metoda
pengelolaan rekam observasi apakah identifikasi rekam
medis yang setiap pasien medis
didalamnya berisi mempunyai rekam
medis
ketentuan tentang revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 keharus tiap pasien stempel basah dan Terkendali
mempunyai satu
rekam medis dan
metode identifikasi
pasien (minimal dua
cara identifikasi yang
relative tidak
berubah)
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk Cek apakah dalam
menemukan rekam pasien tepat waktu Kebijakan
maupun untuk mencatat pelayanan yang pengelolaan rekam
diberikan kepada pasien medis didalamnya revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10
memuat tentang stempel basah dan Terkendali
sistem pengkodean,
penyimpanan,
dokumentasi rekam
medis
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang Cek apakah dalam
berlaku. Kebijakan
pengelolaan rekam
medis didalamnya revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 berisi tentang stempel basah dan Terkendali
ketentuan
penyimpanan rekam
medis, dan SOP
penyimpanan rekam
medis
Jumlah 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Cek pada telaah rekam
pengobatan, hasil pengobatan, dan medis, kelengkapan
Cek apakah dalam diagnosis, pengobatan,
kontinuitas asuhan yang diberikan hasil pengobatan, dan
Kebijakan kontinuitas asuhan
10 pengelolaan rekam revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
(SOAP) stempel basah dan Terkendali
medis didalamnya
memuat tentang
ketentuan tentang isi
rekam medis
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
bukti pelaksanaan
5 penilaian kelengkapan BUAT PERTEMUAN TINDAK LANJUT DARI HASIL EVALUASI KELENGKAPAN
REKAM MEDIS
dan ketepatan isi
rekam medis, hasil dan
tindak lanjut penilaian
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan SOP untuk menjaga
rekam medis 10 kerahasiaan rekam Implemtasikan
medis
Jumlah 25

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas Program/jadual Bukti pelaksanaan
dipantau secara rutin. pemantauan fisik pemantauan lingkungan
lingkungan puskesmas. fisik puskesmas
SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas implemntasikan jadwal dan di setiap ruanagn pelayanan ada bukti celkis
5 (lihat 2.1.3, 2.1.4, monitoring pelaksanaan yang diceklis oleh CS dan dimonitor oleh Petugas
2.6.1) Kesling sebagai PJ
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Program/jadual Bukti pelaksanaan

dan sistem lain yang digunakan dipantau pemantauan sistem pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP utilitas/prasarana implemntasikan jadwal dan di setiap ruanagn pelayanan ada bukti celkis
secara periodik oleh petugas yang diberi pemantauan (lihat
tanggung jawab 5 monitoring pelaksanaan yang diceklis oleh CS dan dimonitor oleh Petugas
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) Kesling sebagai PJ
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah Program pelatihan Adanya pelatihan Mintalah simulasi
listrik/api apabila terjadi kebakaran penanggulangan penanggulangan penggunaan APAR
kebakaran. SOP kebakaran.
10 penanggulangan Ketersediaan APAR Umpan Pelatihan APAR
kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan SK dan SOP
pemantauan,
10 pemeliharaan, revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
perbaikan sarana dan
peralatan (lihat 2.1.3,
2.1.4, 2.6.1)
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan Program/jadual
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan pemeliharaan alat (lihat Pelaksanaan inspeksi,
2.1.3, 2.1.4, 2.6.1) pemantauan, implemntasikan jadwal dan di setiap ruanagn pelayanan ada bukti celkis
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 0 monitoring pelaksanaan yang diceklis oleh CS dan dimonitor oleh Petugas
pemeliharaan, dan Kesling sebagai PJ
perbaikan alat sesuai
prosedur
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, implemntasikan jadwal dan di setiap ruanagn pelayanan ada bukti celkis
pemeliharaan dan perbaikan yang telah Dokumen pelaksanaan
0 pemantauan monitoring pelaksanaan yang diceklis oleh CS dan dimonitor oleh Petugas
dilakukan. Kesling sebagai PJ
pemeliharaan dan
perbaikan
Jumlah 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan pengelolaan bahan
penggunaan bahan berbahaya berbahaya dan SOP
inventarisasi,
pengelolaan, stempel basah dan Terkendali
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, Panduan, dan

pengendalian dan pembuangan limbah SOP pengendalian revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
berbahaya 10
dan pembuangan stempel basah dan Terkendali
limbah berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan Bukti pelaksanaan Lakukan observasi: Mintalah simulasi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan penanganan bahan peletakan/penyimpan bagaimana
berbahaya.Bukti an bahan berbahaya penanganan jika
dan prosedur penanganan bahan berbahaya terjadi tumpahan, lakukan sosialisasi ulang dalam penganan limbah bahan berbahaya agar
0 pemantauan terhadap
ada jika terjadi implemtasi lebih baik
pelaksanaan penanganan paparan thd bahan
bahan berbahaya berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan Bukti pelaksanaan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya penangana limbah
berbahaya. Bukti
pemantauan, evaluasi
0 baut lembar/buku monotring pemantauan, ebaluasi, dan tindak lanjut
dan tindak lanjut pelaksanaan penagnan limbah berbahaya
terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur
penanganan limbah
berbahaya
Jumlah 20

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin Rencana program
lingkungan fisik yang aman 5 keamanan lingkungan Implemntasi rencana yang sudah disusun
fisik Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung SK penanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan jawab pengelolaan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
program untuk menjamin lingkungan fisik 10
keamanan lingkungan stempel basah dan Terkendali
yang aman fisik Puskesmas
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, Cek apakah Rencana
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan program keamanan
petugas, pemantauan, dan evaluasi lingkungan fisik
Puskesmas memuat:
perencanaan,
5 pelaksanaan, Implemntasi rencana yang sudah disusun
pendidikan dan
pelatihan petugas,
pemantauan, dan
evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Bukti pelaksanaan

lanjut terhadap pelaksanaan program program.Bukti buat lembar monitring evaluasi dan tindak lanjut setelah itu dilakuakn
tersebut. 0
monitoring, evaluasi pertemuan mutu UKP untuh melakuan rekomndasi tindaknlanjutnysa
dan tindak lanjut
Jumlah 20

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Kebijakan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang pengelolaan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat habis digunakan,
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut yang didalamnya
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang berisi ketentuan
membutuhkan persyaratan khusus untuk tentang pemilahan
peletakannya alat yang bersih dan
kotor, sterilisasi alat,
peralatan yang
membutuhkan
penanganan khusus,
dan penempatan
alat.SOP memisahkan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10 alat yang bersih dan stempel basah dan Terkendali
alat yang kotor, SOP
sterilisasi, SOP
penanganan alat yang
membutuhkan
perawatan khusus.
SOP penyimpanan
alat. SOP
penyimpanan alat
yang membutuhkan
persyaratan khusus
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Kebijakan, panduan, revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
10
perlu disterilkan dan SOP sterilisasi stempel basah dan Terkendali
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap bukti pelaksanaan Amati proses Tanyakan proses
pelaksanaan prosedur secara berkala pemantauan, hasil pelaksanaan sterilisasi sterilisasi alat
pemantauan, tindak alat dilakukan
0 lanjut pemantauan buat pengukuran kepatuhan sop sterilisasi
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, SOP tentang Jika puskesmas

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun penanganan bantuan memperoleh bantuan
alat, cek dokumentasi
petugas yang berkaitan dengan peralatan apakah persyaratan-
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi perayaratan yang
5 diminta pada EP 4 implemntasi dan dokumntasi penaganan bantuan peralatan
dipenuhi baik
persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan
untuk petugasnya
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang Daftar inventaris
ada di Puskesmas peralatan klinis di
5 buat daftar infentaris alat medi baiknya yang dikalibrasi dan sterilisasi di
Puskesmas (lihat seluruh unit pelayanan
2.1.5)
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola SK penanggung

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang jawab pengelolaan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
sejenis secara teratur, dan ada buktinya 10
peralatan dan stempel basah dan Terkendali
kalibrasi
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
Rencana/Jadual
pengendalian alat,
testing, dan
5 perawatan secara Implemntasi dan dokumntasikan jadwal dan sop tersebut
rutin. SOP kontrol
peralatan, testing, dan
perawatan secara
rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan Bukti pelaksanaan
0 setiap unit melakukan uji fungsi peralatan sebelum memulai pelayanan
perawatan dan uji fungsi. dan dilakukan ceklis setiap alat yang sudah di uji
Bukti monitoring
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Kebijakan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak pemeliharaan alat
agar tidak mengganggu pelayanan yang didalamnya
berisi ketentuan
sesuai dengan yang
ada pada pokok
pikiran antara lain
10 termasuk ketentuan revisi SOP dan SK jangan lupa di ttd kapus, untuk yang terkendali di
penggantian dan stempel basah dan Terkendali
perbaikan alat yang
rusak.SOP
penggantian alat yang
rusak dan SOP
perbaikan alat yang
rusak
Jumlah 30

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis Pola ketenagaan dan Bukti
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi persyaratan penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga
dan kualifikasi. kompetensi tenaga
5 yang memberi
pelayanan klinis
(lihat 2.2.1 dan 2.3.4)
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk

memberikan pelayanan yang sesuai dengan Kebijakan, panduan,
kewenangan dan SOP penilaian
kualifikasi tenaga dan
10 penetapan
kewenangan
(Kebijakan, panduan,
dan SOP proses
kredensial)
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang Bukti pelaksanaan
mencakup sertifikasi dan lisensi kredensial, bukti bukti
5
sertifikasi dan lisensi
tenaga klinis
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan Rencana bukti pelaksanaan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai pengembangan/pening diklat untuk
5 katan kompetensi staf
persyaratan dan kualifikasi klinis meningkatkan
kompetensi klinis
Jumlah 25

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga SOP penilaian kinerja Bukti pelaksanaan
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tenaga klinis. evaluasi kinerja tenaga
secara berkala 0 Instrumen penilaian klinis
kinerja tenaga klinis
(lihat 2.3.2 EP 3)
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
Bukti analisis, bukti
terhadap hasil evaluasi tindak lanjut terhadap
0
hasil evaluasi kinerja
tenaga klinis
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan Lakukan wawancara,
pelayanan klinis berperan aktif dalam bagaimana peran
Bukti-bukti petugas dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis peningkatan mutu
keterlibatan tenaga layanan klinis
klinis dalam kegiatan
mutu puskesmas dan
0 keselamatan pasien.
Bukti-bukti
pelaksanaan perbaikan
mutu
berkesinambungan di
unit masing-masing
(PDCA)
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga informasi tentang
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 0 peluang pendidikan
dan pelatihan (lihat
2.3.5)
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Bukti-bukti dukungan
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan manajemen untuk
peluang tersebut pendidikan dan
pelatihan: memberi
0 kesempatan untuk
mengikuti
diklat/seminar/worksh
op
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti bukti pelaksanaan

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 0 evaluasi dan tindak
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. lanjut
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang Bukti-bukti dokumen
dilakukan oleh tenaga kesehatan. pelaksanaan
pendidikan dan
0 pelatihan. Cek file
kepegawaian ttg
kelengkapan sertifikat
pelatihan,
seminar/workshop
Jumlah 0

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas pemberi pelayanan
dan wewenang yang didokumentasikan 5 klinis dan
dengan jelas kewenangan klinis
(lihat 2.2.2 EP 4)
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan pemberian
kewenangan dalam pelayanan klinis, kewenangan khusus
ditetapkan petugas kesehatan dengan 5 jika tidak tersedia
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan tenaga kesehatan
khusus yang memenuhai
persyaratan.
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Cek dalam Bukti pelaksanaan
kewenangan khusus, dilakukan penilaian kebijakan/panduan penilaian (kredensial)
kredensial apakah juga pengetahuan dan
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang mengatur pemberian
terkait dengan kewenangan khusus yang keterampilan bagi
kewenangan khusus
diberikan untuk tenaga petugas yang diberi
kesehatan yang diberi kewenangan khusus
kewenangan khusus
karena tidak tersedia
tenaga kesehatan yang
0 memenuhi persyaratan,
dan bagaimana proses
penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Bukti evaluasi dan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan tindak lanjut terhadap
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan pelaksanaan uraian
tugas dan wewenagn
0
setiap tenaga
kesehatan (yang
terlibat dalam
pelayanan klinis)
Jumlah 10
Total Skor 1205
Total EP 1720
CAPAIAN 70.05814
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR Regulasi Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI
EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam Bukti pertemuan bagaimana peran
merencanakan dan mengevaluasi mutu dengan agendanya. anda dalam
peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan Kebijakan kepala Bukti kegiatan
keselamatan pasien. puskesmas yang perbaikan mutu di
mewajibkan semua tiap-tiap unit
praktisi klinis pelayanan klinis
berperan aktif
5 pertemuan mutu ukp, rtm, dan rencana program tahuan PMKP
dalam upaya
peningkatan mutu
mulai dari
perencanaan
pelaksanaan,
monitorin dan
evaluasi.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu SK penetapan
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu indicator-indikator
klinis. 10
mutu/kinerja klinis
(lihat 1.3.1)
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara Hasil pengumpulan
berkala. data, bukti analisis,
5 dan pelaporan bulan 6789
berkala indikator
mutu klinis
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti kegiatan
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. analisis dan tindak
5 lanjut thd hasil rekpa hasil di lakukan perteuan mutu ukp pertiga bulan& RTM
monitoring dan
penilaian
mutu/kinerja klinis
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Bukti identifikasi,
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian 10 dokumentasi dan
Nyaris Cedera (KNC). pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC, analisis dan
tindak lanjutnya
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan SK dan SOP
risiko dalam pelayanan klinis. 5 sk lampiran tabel grading, panduan insiden
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC Bukti analisis, dan
dilakukan analisis dan tindak lanjut. 5 tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan Bukti identifikasi
ditindaklanjuti. risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko
5 pelayanan klinis
(minimal dilakukan
FMEA untuk satu
kasus), disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis Bukti analisis dan
upaya
5 meminimalkan
risiko, disusun
register risiko
pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, Bukti analisis dan
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti Tindak lanjut
0 terhadap insiden
keselamatan pasien,
dan monitoring serta
evaluasi terhadap
tindak lanjut yang
dilakukan
Jumlah 55
KRITERIA 9.1.2. SKOR Rekomendasi Pendamping

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis Pedoman
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan pelaksanaan pelaksanaan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan evaluasi mandiri evaluasi perilaku
yang berkelanjutan. 5 dan rekan (self petugas dalam
evaluation, peer pelayanan klinis,
review) terhadap bukti pelaksanaan
perilaku petugas evaluasi, dan
klinis tindak lanjut
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata
diterapkan dalam pelayanan klinis dalam pelayanan pelayanan klinis nilai dalam
Kebijakan yang klinis pelayanan klinis
10 menetapkan tata
nilai budaya mutu
dan keselamatan
pasien (lihat 2.3.6)
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan Bukti keterlibatan
dalam penyusunan indikator untuk menilai praktisi klinis
5
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dalam menyusun
dan ide-ide perbaikan indicator perilaku
petugas klinis
Jumlah 20

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis Rencana program
dan upaya keselamatan pasien. peningkatan mutu
dan keselamatan
5 pasien dengan
kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu Program Bukti pertemuan
layanan klinis dan keselamatan pasien yang peningkatan mutu penyusunan
0 klinis dan program
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis. peningkatan mutu
keselamatan klinis yang
pasien, melibatkan praktisi
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan klinis
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Bukti Pelaksanaan,
evaluasi, tindak
0
lanjut program
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 5

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses Bukti Bagaimana proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki penetapan area
penghitungan prioritas
dengan kriteria yang ditetapkan dengan kriteria 3 H
+ 1 P untuk
5 Kebijakan menentukan area
penetapan area prirotias Hasil
prirotias dengan identifikasi
mempertimbangka pemilihan area
n3H+1P prioritas
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
10 pelaksanaan
sosialisasi tentang
mutu klinis dan
keselamatan pasien
yang dilaksanakan
secara periodik
(lihat 3.1.1. dan
6.1.1)
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen pemahaman
memahami pentingnya peningkatan mutu dan pentingnya
Bukti Sosialisasi peningkatan mutu
keselamatan dalam layanan klinis dan keselamatan
5 dan pelatihan pasien dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
klinis dan
keselamatan pasien
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Bukti keterlibatan
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang praktisi klinis dalam
proses penetapan
akan diperbaiki area prioritas
5
Keputusan Kepala pelayanan klinis
Puskesmas tentang
area prirotias
EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga Rencana program Bukti keterlibatan
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan peningkatan mutu praktisi klinis dalam
klinis pada area proses penyusunan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang prioritas program
jelas 5 peningkatan mutu
pada area priroitas
EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
Bukti pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu klinis dan
5 keselamatan pasien
sesuai dengan
program yang
disusun, dan
pelaksanaan PDCA
di tiap-tiap unit
(lihat 1.1.3. EP 1)
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Bukti evaluasi
terhadap
pelaksanaan
program mutu
0 klinis dan
keselamatan
pasien, dan
evaluasi terhadap
pelaksanaan PDCA
di tiap unit
pelayanan
Jumlah 35

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan SOP klinis (medis, Pertemuan-
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan keperawatan, pertemuan
proses pelayanan 5
kebidanan, farmasi, penyusunan sop
gizi, dsb) klinis
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
Referensi yang
digunakan untuk
5 menyusun
sop.Dokumen SOP
mencantumkan
referensi yang
menjadi acuan
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan Referensi yang
dalam penyusunan standar 5 digunakan untuk
menyusun sop
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis SOP tentang
prosedur
10 penyusunan
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis Proses penyusunan
sesuai dengan prosedur Bukti proses SOP klinis
penyusunan
0 standar/prosedur
layanan klinis
(lihat 2.3.11)
Jumlah 25

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu SK tentang
layanan klinis yang telah disepakati bersama indikator mutu Bukti pertemuan
5 layanan klinis penyusunan
(lihat 1.3.1) indiaktor
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok SK tentang
Pikiran. 5 buat target pengukuran indikator keselamtan pasien
sasaran-sasaran
keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
mutu layanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
klinis yang
antibiotika, dan pengendalian infeksi
mencakup aspek
nosokomial
penilaian pasien,
pelayanan
penunjang
diagnosis,
5 penggunaan obat
antibiotika, dan
pengendalian
infeksi
nosokomial, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana Bukti pengukuran
tertulis dalam Pokok Pikiran sasaran
keselamatan
0 pasien, bukti
monitoring dan
tindak lanjut
pengukuran mutu
layanan klinis
Jumlah 15
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai SK Penetapan
target yang akan
5
dicapai dari tiap buat target keselamatan pasein
indikator mutu
klinis dan
keselamatan pasien
(lihat 1.3.1)
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan bukti pertemuan pertimbangan dalam
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis penyusunan menetapkan target
indikator dan dasar untuk tiap indikator
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana penetapan target
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang 5 pada pertemuan
dimiliki tersebut
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan Bukti pertemuan

tenaga profesi kesehatan yang terkait penyusunan
indikator melibatkan
5 praktisi klinis
Jumlah 15

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan simulasi identifikasi
pasien dikumpulkan secara periodik Bukti pasien, simulasi
pengumpulan data cuci tangan,
mutu layanan simulasi asesmen
5 jatuh, simulasi
klinis dan pemasangan
keselamatan pasien gelang, dsb
secara periodik
Bukti dokumentasi
EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
5 pengumpulan data
pasien didokumentasikan layanan klinis
Bukti analisis,
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan penyusunan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana strategi dan
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan rencana
5
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
Jumlah 15

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis Penetapan
dan keselamatan pasien penanggung jawab
5 SK
mutupembentukan
klinis dan
tim peningkatan
keselamatan pasien
mutu
dengan layanan
kejelasan
klinis dan
uraian tugas
keselamatan
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan Bukti-bukti
pasien. Uraian pelaksanaan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi 5 tugas, program kegiatan tim mutu
dengan baik kerja tim.
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung Uraian tugas dan
jawab tim tanggungdan
jawab
5 Rencana
masing-masing
program tim
anggota tim mutu
peningkatan
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan layanan klinis dan Bukti-bukti simulasi identifikasi
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien keselamatan pelaksanaan pasien, simulasi
program cuci tangan,
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana pasien, bukti peningkatan mutu simulasi asesmen
yang disusun 0 pelaksanaan klinis dan jatuh, simulasi
program kerja, keselamatan pasien pemasangan
monitoring, dan gelang, dsb
evaluasi
Jumlah 15

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan bukti pengumpulan
keselamatan dikumpulkan secara teratur data monitoring
mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan bukti analisis

untuk menetapkan masalah mutu layanan terhadap masalah
mutu klinis dan
klinis dan masalah keselamatan pasien 5 keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah bukti analisis

5 penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan rencana program

mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu
klinis dan
perbaikan mutu 5 keselamatan pasien
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan pertimbangan-

keselamatan pasien disusun dengan perteimbangan
dalam menyusun
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan program mutu klinis
ketersediaan sumber daya 0 dan keselamatan
pasien
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk kejelasan

melaksanakan kegiatan perbaikan yang penanggung jawab
untuk tiap kegiatan
direncanakan program
peningkatan mutu
0 klinis dan
keselamatan pasien
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk SK penanggung

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan jawab untuk
memantau
pelaksanaan
5 kegiatan perbaikan
(auditor internal)
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan audit internal
0 terhadap pelayanan
klinis dan keselamatan pasien klinis
Jumlah 25

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu pelaksanaan
kegiatan
layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian bukti pelaksanaan

dengan menggunakan indikator-indikator evaluasi penilaian
kinerja pelayanan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien klinis dan
untuk menilai adanya perbaikan 0
keselamatan pasien
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk bukti tindak lanjut
perubahan standar/prosedur pelayanan. terhadap hasil
penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
0 dalam bentuk
perubahan/perbaika
n SOP
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap bukti dokumentasi

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan pelaksanaan
kegiatan
klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
klinis dan
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur SK, panduan, SOP
distribusi informasi dan komunikasi hasil- pendisribusian
informasi hasil-hasil
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien 5 klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu bukti pelaksanaan

layanan klinis dan keselamatan pasien sosialiasiasi
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada 0
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan bukti pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut evaluasi terhadap
0 kegiatan sosialisasi
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan bukti pelaporan hasil

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien peningkatan mutu
ke Dinas Kesehatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 Kabupaten/Kota
Jumlah 5
Total Skor 230

Total EP 580
CAPAIAN 39.655172
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tdak perlu diisi / diketk. Skor dan Nilai akan muncul otomats.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 I 225 590
2 II 610 1210
3 III 140 320
4 IV 45 530
5 V 105 1010
6 VI 45 290
7 VII 905 1510
8 VIII 1205 1720
9 IX 230 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 3510 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :
1
2
3
4
5
6
7
BAB
muncul otomats.
CAPAIAN
38.14% 80 59
50.41% 80 121
43.75% 80 32
8.49%
10.40%
15.52%
79.80%
70.06%
39.66%
45.23%
BAB 1 1.1.1 6 EP BAB 2 2.1.1 EP
1.1.2 3 EP EP
1.1.3 3 EP EP
1.1.4 5 EP EP
1.1.5 4 EP EP
1.2.1 2 EP EP
1.2.2 2 EP EP
1.2.3 6 EP EP
1.2.4 3 EP EP
1.2.5 11 EP EP
1.2.6 4 EP EP
1.3.1. 5 EP EP
1.3.2 5 EP EP
EP
EP
EP
EP
EP
59 EP 0 EP
BAB 3 3.1.1. 5 EP
3.1.2 4 EP
3.1.3 5 EP
3.1.4 3 EP
3.1.6 5 EP
3.1.7 7 EP
29 EP

RDOWS Instrumen Akreditasi (SLIYEG)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RDOWS Instrumen Akreditasi (SLIYEG)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR

SK, Panduan, SOP Bagaimana

Kriteria 1.1.3. SKOR

Kriteria 1.1.4. SKOR

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tersedia RPK, sesuai dengan anggaran

5. Ada kesesuaian antara Rencana Cocokan

Kriteria 1.1.5. SKOR

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai SK Kepala

Kriteria 1.2.2. SKOR

Bukti tindak lanjut

Kebijakan, Bukti pelaksanaan

Bukti adanya media

Kriteria 1.2.4. SKOR

Hasil evaluasi Mengambil sampel

Hasil kajian dan

9. Ada mekanisme yang mendukung SK, panduan , dan

Kriteria 1.2.6. SKOR

SK, panduan. SOP

Hasil analisis dan

Bukti tindak lanjut

Bukti evaluasi thd

Kriteria 1.3.1. SKOR

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Bukti tindak lanjut

Kriteria 1.3.2. SKOR

Bukti tindak lanjut

Ada dokomen pelaporan dan dilaporkan

Total Skor 225

Lakukan survey kebutuhan dan

Digali masukan Lintas sektor,

Kegiatan / RPK harus selaras

Harus didorong supaya memberi

Hasil SMD, saran masukan dan

Perlu dilakukan identifikasi untuk

Gali inovasi sesuaikan dengan

Perlu digali upaya lain lagi yang

Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Harus dibuat mekanisme

Lakukan penyampaian informasi

Kembangkan IT nge-link mulai

Buat SOPprosedur pelaksanaan

Keluhan pelanggan/ saran masukan

Buat TL keluhan dan saramn

Umpan balik masukan saran

Segera diwujudkan Alur

Keluhan pelanggan/ saran masukan

Buat TL keluhan dan saramn

Lakukan evaluasi terhadap tindak

Hasil penilaian kinerja harus di

Hasil penilaian kinerja untuk

Buat hasil penilaian kinerja

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata

Bukti pertimbangan rasio

SK Ka DKK : 506 / 40 / Masa Berlaku dari tgl 03

KRITERIA 2.1.2. SKOR

Pengamatan surveior thd

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

Bukti evaluasi dan

pemeriksaan prasaran Pemeliharaan prasarana