FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Servasius suwaldus situ Tanda Tangan

NIM : 10-2008-126

Dr. Pembimbing : Dr. didi

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. KE Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat /tanggal lahir : Manyar Airdas 22 juli Suku Bangsa : Jawa
1943
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS Pendidikan : Sarjana
Alamat : Manyar airdas, Surabaya No Rekaman medis : 10024756

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 23/9/2014 Jam : 13.30

Keluhan utama : Pasien datang dengan Keluhan Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang :

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 1

 Pasien datang ke Rumah sakit Family Medical center dengan keluhan sesak nafas
dan berdebar- debar yang dirasakan kambuh kambuhan sejak 6 bulan SMRS. Pasien sejak
lama berobat dengan hipertensi tapi tidak teratur dan pernah di diagnosa penyakit
jantung koroner sejak 4 bulan yang lalu SMRS. Pasien juga mempunyai riwayat
mengkonsumsi askardia. Sejak 2 bulan SMRS, pasien merasakan kakinya bengkak
namun tidak nyeri . Pasien juga merasakan sesaknya bertambah. Keluhan sesak napas
semakin di perberat sejak 1 minggu SMRS, dimana keluhan sesak nafas dirasakan,
terutama sehabis beraktivitas seperti sehabis mandi atau berjalan, dan membaik dengan
istirahat. Pasien juga mengeluhkan dirinya gampang lelah, dan batuk yang disertai
dahak berwarna putih bening tanpa darah . Pasien sering terbangun pada malam hari
karena sesak. Untuk itu pasien tidur dengan diganjal 2 bantal. Keluhan sesak ini tidak
dipengaruhi oleh cuaca, makanan maupun debu. Pasien juga mengeluh dada sering
berdebar, dada kiri terasa sakit pada saat beraktivitas dan juga mengeluhkan mual namun
tidak muntah. Keluhan demam disangkal. BAB lancar 1-2 kali sehari berwarna kuning.
Darah maupun lendir feses tidak ada. BAK 6 – 7x per hari @ ½ gelas belimbing (+ 100
cc), tidak ada nyeri, tidak anyang-anyangan dan tidak panas. Pasien juga merokok dan
memiliki riwayat penyakit darah tinggi tetapi tidak berobat secara teratur

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (+) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit
Prostat
(-) Batuk Rejan (+) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(+) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (+) Hipertensi (-) Penyakit
Pembuluh

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 2

(-) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli
(-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
lain-lain : Nyeri punggung bawah
( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab

Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek Pasien lupa Laki-laki Pasien lupa Pasien lupa

Nenek Pasien lupa Wanita Pasien lupa Pasien lupa
Ayah Pasien lupa Laki-laki Pasien lupa Pasien lupa
Ibu 60 tahun Wanita Pasien lupa Demam berdarah
Saudara 65 tahun Laki-laki Hipertensi Belum meninggal
Anak 30 tahun Wanita Normal Belum meninggal

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi (-) (+) Tidak ada hubungan
Asma (-) (+) Tidak ada hubungan
Tuberkulosis (-) (+) Tidak ada hubungan
Artritis (+) (-) Tidak ada hubungan
Rematisme (+) (-) Tidak ada hubungan
Hipertensi (+) (-) Tidak ada hubungan
Jantung (+) (-) Ada hubungan
Ginjal (-) (+) Tidak ada hubungan
Lambung (+) (-) Tidak ada hubungan

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 3

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam ( - ) Petechie
( - ) Kuku ( - ) Kuning/Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit Kepala Pusing (+)
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada Sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
( - ) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Gangguan Pendengaran
( - ) Kehilangan Pendengaran

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala Penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor
( - ) Gangguan pengecapan ( - ) Gusi berdarah
( - ) Selaput ( - ) Stomatitis
Tenggorokan
( - ) Nyeri Tenggorokan ( - ) Perubahan Suara
Leher

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 4

 ( - ) Benjolan ( - ) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(+) Nyeri dada (+) Sesak Napas
(+) Berdebar ( - ) Batuk Darah
(+) Ortopnoe (+) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
( - ) Rasa Kembung ( - ) Perut Membesar
(+) Mual ( - ) Wasir
( - ) Muntah ( - ) Mencret
( - ) Muntah Darah ( - ) Tinja Darah
( - ) Sukar Menelan ( - ) Tinja Berwarna Dempul
( - ) Nyeri Perut ( - ) Tinja Berwarna Ter
( - ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing Nanah
( - ) Stranguri ( - ) Kolik
( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi Urin
( - ) Kencing Batu ( - ) Kencing Menetes
( - ) Ngompol ( - ) Penyakit Prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Pendarahan
( ) lain – lain
Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur/tidak ( - ) Nyeri ( - ) Gejala Kilmakterium
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar Mengingat

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 5

 ( - ) Parestesi ( - ) Ataksia
( - ) Otot Lemah ( - ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia ( - ) Kedutan (‘tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(+) Bengkak/endema ( - ) Deformitas
(-) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) : 70 kg
Berat tertinggi kapan (kg) : 155 cm
Berat badan sekarang : 68 kg
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap ( +)Turun ( )Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( - ) di rumah ( - ) Rumah Bersalin ( - ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( - ) Dokter (+) Bidan ( - ) Dukun ( - ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 2-3x /sehari
Jumlah / hari : cukup

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 6

 Variasi / hari : cukup
Nafsu makan : cukup

Pendidikan
( + ) SD ( + ) SLTP ( + ) SLTA ( - ) Sekolah Kejuruan
( - ) Akademi ( + ) Universitas ( - ) Kursus ( - ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : cukup
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Keluarga : Baik
Lain – lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 150/80mmHg
Nadi : 110x / menit
Suhu : 36,5 derajat celcius
Pernafasaan : 24 x/ menit
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : (-)
Udema umum : (-)
Habitus : Piknitus
Cara berjalan : Normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 65 tahun

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 7

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : biasa
Proses Pikir : wajar
Kulit
Warna : sawo matang
Effloresensi : (-)
Jaringan Parut : (-)
Pigmentasi : (-)
Pertumbuhan rambut : normal merata
Lembab/Kering : Lembab
Suhu Raba : afebris
Pembuluh darah : Tidak melebar
Turgor : Cukup baik
Ikterus : (-)
Oedem : ada pada extrimitas
Keringat : Umum (+)
Setempat (-)
Lapisan Lemak : lebih
Lain-lain : (-)

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak ada pembesaran
Leher : Tidak ada pembesaran
Ketiak : Tidak ada pembesaran
Supraklavikula : Tidak ada pembesaran
Lipat paha : Tidak ada pembesaran
Kepala
Ekspresi wajah : Wajar
Simetri muka : Simetris
Rambut : tipis, lurus,uban, sukar dicabut

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 8

 Pembuluh darah temporal : Teraba Pulsasi
Mata
Exophthalamus : (-) Enopthalamus : (-)
Kelopak : Normal Lensa : Normal
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : Tidak diperiksa
Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada Nistagmus : (-)
Telinga
Tuli : (-) Selaput pendengaran : Tidak diperiksa
Lubang : Normal Penyumbatan : (-)
Serumen : Tidak diperiksa Pendarahan : (-)
Cairan : (-)
Mulut
Bibir : Lembab Tonsil : T1-T1
Langit-langit : Normal Bau pernapasan : Biasa
Gigi geligi : Cariers (-) Trismus : (-)
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : (-)
Lidah : Tidak deviasi
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak meningkat 5 + 2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe kanan : Tidak teraba pembesaran
Dada
Bentuk : Simetris
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Buah dada : Tidak ada kelainan
Paru – Paru
Inspeksi Depan Belakang
Kiri Simetris, tidak tampak deformitas, Simetris, tidak terdapat
tidak terdapat retraksi, tidak tampak jejas retraksi, tidak ada sikiatrik
Kanan Simetris, tidak tampak deformitas, Simetris, tidak terdapat

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 9

 tidak terdapat retraksi, tidak tampak jejas retraksi, tidak ada sikiatrik

Palpasi : Simetris hemithorak kanan-liri depan-belakang saat fremitus fokal dan

taktil
Perkusi
Kanan : sonor
Kiri : sonor, mulai redup sesuai pada batas jantung, batas paru
lambung di Spatium Intercostale (SIC) VI linea
medioclavicularis sinistra.
Auskultasi
Kanan : suara dasar vesikuler menurun, suara tambahan ronchi basah
kasar (+)
Kiri : suara dasar vesikuler menurun, suara tambahan ronchi basah
kasar (+)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba ICS V 2 cm lateral línea midclavicula sinistra , kuat
angkat meningkat, diameter +/- 2cm
Perkusi :
Batas kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V 2 cm lateral línea midclavicula sinistra
Batas atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Gallop +, murmur +, irreguler
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba Pulsasi
Arteri Karotis : Teraba Pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba Pulsasi
Arteri Radialis : Teraba Pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba Pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba Pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba Pulsasi

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 10

 Arteri Dorsalis Pedis : Teraba Pulsasi

Perut
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-),cicatrix (-), striae (-),
oedem (-), bekas operasi (-).
Palpasi
Dinding perut : Dinding perut supel.
Hati : Tidak teraba pembesaran
Limpa : Tidak teraba pembesaran
Ginjal : Tidak teraba pembesaran
Kandung empedu : Tidak teraba pembesaran

Perkusi : Tympani, nyeri ketok costovertebral (-),Pekak sisi (-),

pekak alih (-)
Auskultasi : Timpani Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : (+)

Alat Kelamin (atas indikasi)

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : (+) (+)
Massa : (-) (-)
Sendi : (+) (+)
Gerakan : (+) (+)
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (-) (-)
Lain-lain : (-)
Petechie : (-)
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : (-) (-)

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 11

 Varises : (-) (-)
Otot
Tonus : (+) (+)
Massa : (-) (-)
Sendi : (+) (+)
Gerakan : (+) (+)
Kekuatan : +5 +5
Oedem : (+) (+)
Lain-lain : (-)
Petechie : (-)
Refleks
Kanan Kiri

Refleks Tendon (++) (++)

Bisep (++) (++)
Trisep (++) (++)
Patela (++) (++)
Achiles (++) (++)
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

- EKG : Q II, III, Avf, V1-V3

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 12

RINGKASAN
Pasien datang ke dokter dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS,
terutama dirasakan ketika pasien sedang tidur. Pasien merasakan sesak nafas membaik
jika memakai bantal yang berlapis dua. Bila beraktivitas ringan pasien merasa sesak.
Pasien juga mengatakan ada batuk, dahak +, warna putih bening, darah -. Pasien
mengeluh dada sering berdebar, dada kiri terasa sakit pada saat beraktivitas. Pasien juga
merokok, dan memiliki riwayat penyakit darah tinggi, tetapi tidak secara teratur.
Pada pemeriksaan fisik thorak ditemukan adanya nyeri dada, palpitasi, otopnoe, sesak
nafas, dan batuk. Sedangkan pada pemeriksaan fisik di ekstrimitas ditemukan adamnya
endem pitting pada tungkai kaki. Tekanan JVP 5+2 cm H2O. Pada auskultasi di kedua
lapang paru didapatkan suara ronki basah + terutama dibasal, sedangkan auskultasi pada
jantung terdengan bunyi jantung irreguler, Gallop + dan murmur +. Tekanan darah
didapatkan 150/80 mmHg. Hasil pemeriksaan EKG Q II, III, Avf, V1-V4.

MASALAH
- Sesak
- Hipertensi
- Pneumonia

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 13

PENGKAJIAN MASALAH
1. Sesak
Sesak pada kasus ini dapat di pikirkan akibat gagal jantung kongestif (CHF),
yang terjadi akibat HHD. Dipikirkan adanya CHF berdasarkan kriteria mayor
framingham yaitu Paroksismal nocturnal dyspnoe, gallop serta JVP 5+2cmH20,
rongki paru dan kriteria minor framingham yaitu batuk malam hari, pitting
endem serta Dyspneu d’effort. Dasar HHD adalah Tekanan darah 150/90mmHg,
ada riwayat hipertensi dan EKG kesan LHV. Selain HHD, CHF juga
kemungkinan diakibatkan oleh penyakit jantung koroner sebab pasien memiliki
riwayat penyakit jantung koroner sehingga perlu di cari faktor- faktor resiko yang
mendukung adanya PJK. Faktor-faktor resiko yang mendukung adanya PJK pada
kasus ini yaitu usia dan hipertensi, serta iskemia koroner yang terlihat di EKG,
namun yang tidak mendukung pada EKG tidak didapatkan tanda infark yang
lama.
Gagal jantung digolongkan menurut derajat atau beratnya seperti klasifikasi
gagal jantung kongestif menurut New York Heart Association (NYHA).
Derajat Klasifikasi
I Tidak ada keterbatasan dari aktivitas fisik, aktivitas biasa
tidak menimbulkan gejala.
II ada sedikit keterbatasan dari aktivitas fisik, lebih nyaman
saat istirahat, aktivitas fisik sehari-hari dan menaiki tangga
agak banyak menyebabkan lelah, berdebar-debar, dan sesak
III adanya keterbatasan dari aktivitas fisik secara
signifikan, lebih nyaman saat beristirahat, aktivitas
fisik yang ringan dapat menyebabkan lelah, berdebar,
dan sesak.
IV Tidak bisa melakukan aktivitas fisik dengan nyaman,
timbul gejala gangguan jantung pada saat istirahat, bila
beraktivitas, keluhan akan semakin berat

Rencana Diagnostik :
 Pemeriksaan ekokardiografi untuk memastikan adanya HHD

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 14

  Pemeriksaan kolesterol total, LDL, HDL, trigliserild, asam urat, GD N-PP
untuk faktor resiko PJK
Rencana pengobatan
Non medika menthosa:
 O2 nasal 2L/mnt
 Infus NaCl 0.9%, / 24 jam
 Bed rest, tidur posis ½ duduk
 Batasi intake cairan oral (500cc/hari)
 Diet rendah garam

Medika Mentosa:
a. Amliodipin 1 x 10 mg tab
b. Valsartan 1x80 mg tab
c. Isosorbide 5-mononitrate 2x ½ tablet 20 mg
d. Furosemid (diuretik) : 1 x 20 mg tab
e. Ambroxol tablet 3x30 mg
Rencana edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya, berhenti
merokok, dan menjaga aktivitasnya supaya jangan terlalu capai.

2. Hipertensi
Dipikirkan hipertensi karena pasien memiliki riwayat hipertensi dan pada
pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 150/90 mmhg.

KESIMPULAN
 Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta penunjang, maka pasien
dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu SMRS menderita gagal
jantung kongestif (CHF), namun perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan
berupa ekokardiografi dan profil lipid untuk memastikan penyebab CHF
apakah karena PJK atau HHD

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 15

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam

FOLLOW UP
24 Sept 2014

S : OS mengatakan sesak, nyeri dada, batuk

O : keadaan umum sedang, CM, IVFD +
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjut

S : Os mengeluh batuk berkurang

O : keadaan umum sedang, CM, IVFD +, TD:130/90, N:80, T:36oC, RR:20x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi lanjut

Servasius suwaldus situ 10-2008-026 Page 16