Perubahan Farmakokinetik dan Farmakodinamik Terhadap Penuaan

Pasien usia lanjut sering menderita berbagai penyakit dan minum berbagai macam obat.
Polifarmasi adalah aturan pada pasien usia lanjut. Efek interaksi obat secara substansial
meningkat pada pasien usia lanjut. Pasien yang lebih tua dan sakit membutuhkan lebih sedikit
anestesi. Kepekaan pasien usia lanjut yang meningkat terhadap anestesi
dikaitkan dengan hilangnya jaringan saraf atau perubahan yang tidak jelas
dalam fungsi reseptor. Perubahan progresif dalam konektivitas fungsional
di otak yang menua dan berbagai efek anestesi menjelaskan kemungkinan terjadinya
peningkatan sensitivitas yang terjadi pada penuaan. Sensitivitas ini dapat menjelaskan
"toksisitas" anestesi dan disfungsi kognitif yang terkait dengan anestesi
pada usia lanjut.

Penatalaksanaan Anestesi
Farmakokinetik obat anestesi dipengaruhi oleh
perubahan fisiologis progresif yang terjadi seiring bertambahnya usia. Total
air tubuh berkurang 10% -15%, dan penurunan ini menyebabkan
penurunan volume kompartemen pusat yang diukur.
Ini dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi plasma awal
setelah pemberian anestesi cepat intravena (IV)
obat. Lemak tubuh meningkat ketika massa otot berkurang, jadi
obat yang larut dalam lemak (sebagian besar anestesi IV) memiliki volume yang besar
distribusi dengan potensi efek klinis yang berkepanjangan.
Perubahan protein serum termasuk penurunan plasma
albumin dan sedikit peningkatan glikoprotein asam-1. Ini
perubahan secara teoritis dapat mempengaruhi konsentrasi obat bebas yang beredar
dan konsentrasi obat di tempat efek. Di
Namun, praktiknya, perubahan protein ini tampaknya tidak terjadi
dampak signifikan pada farmakologi anestesi geriatrik.
Kekhawatiran yang lebih besar adalah perlunya penyesuaian dosis obat
berdasarkan pada massa tubuh tanpa lemak yang lebih kecil dan berat pada lansia.
Obat-obatan yang dimetabolisme oleh sitomrom mikrosomal
Enzim P450 mungkin terpengaruh. Perubahan ini menghasilkan a
pengurangan jarak sekitar 30% -40%, yang sesuai
ke tingkat aliran darah hati berkurang pada orang tua. Sebagai
fungsi ginjal menurun, obat-obatan yang dibersihkan oleh ginjal
harus dikelola secara bijaksana. Secara khusus, neuromuskuler
blocker yang diekskresikan oleh ginjal harus sangat
hati-hati tertutup.

Anestesi Inhalasi
Konsentrasi alveolar minimum (MAC) diperlukan untuk
mencapai kedalaman anestesi yang memadai semakin menurun
dengan usia. Berdasarkan beberapa perkiraan, nilai MAC menurun sekitar
6% per dekade setelah usia 40 untuk anestesi volatil dan
sekitar 8% per dekade untuk nitro oksida. Mekanisme yang tepat
untuk ini tidak diketahui. Efek anestesi volatil
dan nitro oksida adalah aditif. Demikianlah pasien berusia 80 tahun
yang mendapat 66% nitro oksida hanya membutuhkan 0,3% sevoflurane
untuk mencapai 1 konsentrasi anestesi MAC (Gbr. 16.7)
Dampak hemodinamik dari pemberian anestesi yang berlebihan
diakui dengan baik.

Propofol
Farmakodinamik dan farmakokinetik propofol
secara signifikan diubah dengan penuaan. Perubahan terkait usia miliki
telah ditemukan untuk kedua dosis obat induksi dan dosis infus.
Penyesuaian dosis ini mungkin hampir 50% berkurang. Tua
pasien mengembangkan tahap anestesi yang lebih dalam (sebagaimana dibuktikan oleh
electroencephalography [EEG]), perlu lebih banyak waktu untuk mencapai
tahap anestesi yang lebih dalam, dan membutuhkan lebih banyak waktu untuk pemulihan.
Mereka membutuhkan lebih sedikit propofol untuk pemeliharaan a-state
tahap hipnosis yang ditentukan. Efek hemodinamik dari propofol
jauh lebih besar pada orang tua.
Menariknya ada perbedaan gender dalam farmakokinetik propofol.
Izin propofol berkurang jauh lebih banyak
pada wanita dibandingkan pada pria. Tingkat infus propofol untuk mencapai a
tingkat sedasi sedang yang lebih rendah pada lansia.
Literatur saat ini menunjukkan setidaknya pengurangan 20% pada
dosis induksi propofol. Padahal obatnya sudah banyak
dipelajari, investigasi terbatas pada relatif
pasien tua yang sehat. Praktek saat ini untuk perawatan anestesi
lansia didasarkan pada ekstrapolasi data ini

Etomidasi

Etomidate adalah obat bius dan amnestik tetapi bukan analgesik.

Ini sering dianggap obat yang ideal untuk orang tua karena itu

menyebabkan lebih sedikit ketidakstabilan hemodinamik dibandingkan propofol atau thiopental.

Namun, ini memiliki volume awal distribusi yang lebih kecil dan

mengurangi izin pada orang tua. Peningkatan sensitivitas yang signifikan

untuk obat ini juga telah ditunjukkan. Seperti propofol, banyak

dosis induksi yang lebih rendah direkomendasikan pada orang tua.

Thiopental

Volume pusat distribusi untuk thiopental berkurang

pada orang tua, dan dosis total obat ini perlu

berkurang. Dosis optimal pada pasien berusia 80 tahun disarankan

menjadi 50% -80% dari dosis yang dibutuhkan untuk pasien dewasa. Pemulihan

setelah dosis bolus thiopental tertunda pada pasien yang lebih tua

karena volume distribusi pusat menurun.

Midazolam

Pasien usia lanjut secara signifikan lebih sensitif terhadap midazolam

daripada pasien yang lebih muda, terutama karena farmakodinamik

perbedaan. Namun, mekanisme farmakodinamik ini tepat

perbedaan tidak diketahui. Durasi efek

midazolam mungkin lebih lama dan berpotensi berkontribusi

untuk delirium pasca operasi. Selanjutnya, midazolam

dimetabolisme menjadi metabolit aktif secara farmakologis

hidroksimidazolam, yang diekskresikan oleh ginjal dan mungkin

menumpuk pada pasien dengan fungsi ginjal berkurang. A 75%

pengurangan dosis dari usia 20 tahun menjadi 90 tahun telah terjadi

direkomendasikan.
Gambar. 16.7 Bagan Iso-MAC untuk isoflurane (A), sevoflurane (B), dan desflurane (C) (usia> 1
tahun).
(Diadaptasi dari Nickalls RW, Mapleson WW. Grafik iso-MAC terkait usia untuk isoflurane,
sevoflurane dan desflurane dalam diri manusia. Br J Anaesth. 2003; 91: 170-174.)

Opioid

Perubahan farmakodinamik dalam sistem reseptor opioid

telah dicatat dengan penuaan. Kepadatan reseptor, reseptor

afinitas, dan ikatan bisa berubah. Padahal sensitivitas meningkat

opioid dikaitkan dengan perubahan farmakodinamik,

perubahan farmakokinetik terkait usia, terutama pada opioid

metabolisme, mempengaruhi pilihan opioid untuk digunakan dalam

tua. Hati memetabolisme opioid, dan ginjal

mengeluarkan metabolit. Metabolit dari beberapa opioid,

termasuk kodein, morfin, dan meperidin, secara farmakologis

aktif dan berkontribusi pada analgesia dan

banyak efek samping. Risiko utama opioid adalah pernapasan

depresi, yang insidennya sangat meningkat

dengan usia.

Fentanyl

Fentanyl adalah agonis reseptor μ yang sangat selektif. Umur memiliki a

efek yang lebih besar pada farmakodinamik fentanyl daripada pada

farmakokinetik. Peningkatan potensi fentanyl 50%

telah dilaporkan dalam octogenarian. Sejak pasien lanjut usia

jauh lebih sensitif terhadap fentanyl, mereka harus menerima pengurangan

Dosis IV.

Remifentanil

Remifentanil adalah opioid sintetik kerja-ultrashort dan

dimetabolisme oleh jaringan spesifik dan esterase plasma.

Ini membuatnya menjadi obat yang ideal untuk digunakan pada lansia karena itu

memiliki waktu paruh yang sangat pendek dan tidak tergantung pada hati dan

fungsi ginjal untuk pembersihan. Namun, pasien usia lanjut cukup sensitif terhadap remifentanil.
Konstanta kesetimbangan adalah

menurun sekitar 50% pada rentang usia 20-85

tahun. Onset dan offset efek remifentanil juga lebih lambat

pada orang tua. Pasien lanjut usia hanya membutuhkan sekitar setengahnya

dosis bolus pasien yang lebih muda untuk mencapai efek yang sama. Ini

karena peningkatan sensitivitas farmakodinamik

dari perubahan farmakokinetik. Pasien usia lanjut membutuhkan

tingkat infus sekitar sepertiga dari pasien yang lebih muda karena

dampak gabungan dari peningkatan sensitivitas dan penurunan

izin.
Meperidine

Meperidine adalah agonis μ yang relatif lemah dengan sekitar 10%

potensi morfin. Ini dimetabolisme menjadi metabolit aktif,

normeperidine, yang diekskresikan oleh ginjal dan telah

paruh yang sangat lama 15-30 jam. Penggunaan meperidine miliki

telah dikaitkan dengan pengembangan delirium pasca operasi

pada pasien usia lanjut, jadi penggunaannya tidak dianjurkan pada usia lanjut

orang dewasa kecuali dalam dosis sangat kecil yang diperlukan untuk mengelola pascaoperasi

gemetaran.

Obat Pemblokir Neuromuskuler

Farmakodinamik obat penghambat neuromuskuler adalah

tidak berubah secara signifikan berdasarkan usia. ED95 neuromuskuler

blocker pada dasarnya sama untuk pasien muda dan tua. Di

Sebaliknya farmakokinetik obat neuromuskuler secara signifikan

diubah dengan usia. Onset ke blok maksimal mungkin

tertunda, dan metabolisme oleh hati dan ekskresi oleh

ginjal dapat diperpanjang secara signifikan pada pasien usia lanjut

disfungsi hati dan / atau ginjal. Waktu pemulihan dari neuromuskuler

blokade dapat ditingkatkan sebanyak 50%, dan

dampak blokade neuromuskuler residual pada faring

fungsi bisa sangat signifikan pada orang tua. Sejak cisatracurium

tidak tergantung pada fungsi hati atau ginjal untuk pembersihan,

mungkin dianggap sebagai pemblokir neuromuskuler pilihan

untuk orang tua.

HASIL PERIOPERATIF SETELAH

CARDIAC DAN NONCARDIAC SURGERY

Hasil perioperatif tergantung pada banyak faktor

dua yang paling penting adalah risiko bedah dari prosedur ini

dan jumlah faktor risiko klinis yang ditetapkan dalam

sabar. Karena jumlah faktor risiko klinis meningkat dan

risiko prosedur bedah meningkat, risiko keseluruhan

hasil yang buruk juga meningkat. Operasi dilakukan dalam volume tinggi

pusat dengan staf khusus dan sumber daya tambahan mungkin

memiliki hasil yang lebih baik.

Berdasarkan perubahan fisiologis mereka, diharapkan hasilnya

pada orang tua akan lebih buruk daripada di usia muda

rekan-rekan. Namun, ini belum ditunjukkan dengan jelas. Satu

alasan untuk pengamatan yang tak terduga ini adalah tingkat

penurunan fungsi bervariasi secara signifikan di antara individu. Itu

tingkat penurunan tergantung pada faktor genetik, penyakit yang ada bersama,

dan penghinaan lingkungan. Demikianlah yang “sehat” berusia 80 tahun

mungkin lebih kuat secara fisiologis daripada 70 tahun dengan beberapa komorbiditas. Operasi
atau prosedur yang rumit

tidak dapat dipungkiri hanya untuk pasien lansia berdasarkan usia

dan adanya komorbiditas apa pun. Tingkat fungsional

pasien juga harus dipertimbangkan.

Probabilitas seorang octogenarian akan sepenuhnya

sehat itu jauh. Menurut American Heart Association 2011

statistik, prevalensi penyakit kardiovaskular di Indonesia

pasien yang lebih tua dari 80 tahun adalah 78% -85%. Insiden

hipertensi (> 65%), penyakit arteri koroner (23% –37%),

dan gagal jantung kongestif (13% -15%) semuanya lebih tinggi (Gbr.

16.8). Selanjutnya kejadian diabetes mellitus, ginjal

insufisiensi, fibrilasi atrium, dan paru obstruktif kronis

penyakit meningkat secara signifikan seiring bertambahnya usia.

Pasien usia lanjut memiliki hasil yang secara signifikan lebih buruk daripada

rekan-rekan mereka yang lebih muda. Ini telah ditunjukkan secara nasional

database dan studi individu. Kematian operatif dari

oktogenarian yang menjalani operasi jantung dilaporkan

6% -11%, dibandingkan dengan 3% -4% pada pasien yang lebih muda. Oktogenarian

memiliki risiko yang secara signifikan lebih tinggi untuk komplikasi apa pun

dengan operasi jantung, termasuk peristiwa neurologis, pneumonia,

disritmia, dan infeksi luka (Gbr. 16.9). Operatif

mortalitas adalah dua sampai lima kali lebih tinggi pada octogenarian daripada pada

pasien yang lebih muda. Ini juga berlaku untuk operasi non-kardiak (Gbr.

16.10).

Tingkat komplikasi pasca operasi yang tinggi — setinggi

60% —telah dilaporkan. Insufisiensi paru atau infeksi

adalah salah satu penyebab utama morbiditas pasca operasi.

Seperlima pasien membutuhkan mekanik yang lama (> 24 jam)

ventilasi. Fibrilasi atrium dan infeksi luka operasi

lebih sering. Tingkat stroke sekitar dua kali lipat dari

pasien yang lebih muda. Disfungsi neurokognitif sangat umum

setelah operasi jantung dan non-kardiak pada orang tua. Igauan

sangat umum setelah operasi besar, dan kejadiannya

penurunan fungsi kognitif dalam jangka panjang juga sangat umum.

Ini telah ditunjukkan paling jelas setelah koroner

operasi bypass arteri. Insiden disfungsi kognitif

setelah operasi non-kardiak adalah tiga hingga sembilan kali lebih sering

dibandingkan pada lansia yang tidak menjalani operasi. Banyak dari ini
komplikasi menyebabkan peningkatan lama tinggal di rumah sakit

dan peningkatan biaya.

Pemulihan fungsional setelah operasi jantung dan non-kardiak

bukan norma. Beberapa penelitian melaporkan bahwa kurang dari 50%

pasien tua dipulangkan ke rumah mereka. Sebagai gantinya,

banyak pasien dipulangkan ke fasilitas rehabilitasi jangka panjang

atau panti jompo.

PERIOPERATIF PERAWATAN ORANG TUA PASIEN

Penilaian Praoperatif

Sudah diketahui bahwa pasien usia lanjut mengalami penurunan

cadangan dan karenanya lebih rentan terhadap efek samping utama.

Penilaian pra operasi yang komprehensif sangat penting dalam menentukan

risiko perioperatif dan perawatan yang optimal. Karena

kompleksitas pasien geriatri, bukan tidak biasa

Gambar. 16.8 Kejadian penyakit kardiovaskular berdasarkan usia dan jenis kelamin. A,
Kardiovaskular

penyakit (CVD). B, Hipertensi (HTN). C, penyakit jantung iskemik (IHD). D, Stroke / iskemik
transien

serangan (TIA). (Data dari Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, dkk. Atas nama orang
Amerika

Komite Statistik Asosiasi Jantung dan Subkomite Statistik Stroke. Penyakit jantung

dan statistik stroke — pembaruan 2010: laporan dari American Heart Association. Sirkulasi.
2010; 121: e46-e215.)

KOMPLIKASI DAN HASIL UNTUK OKTOGENARIAN

DI BAWAH CARDIAC SURGERY

Gambar. 16.9 Morbiditas setelah operasi jantung pada oktogenarian. CABG,

Pencangkokan bypass arteri koroner; V + CABG, operasi katup juga

ke CABG. (Data dari Bhamidipati CM, LaPar DJ, Fonner E Jr, dkk.

Hasil dan biaya operasi jantung pada oktogenarian terkait dengan

jenis operasi: analisis multi-institusi. Ann Thorac Surg.

2011; 91: 499-505.)

Gambar 16.10 Mortalitas operatif berdasarkan usia untuk tahun 2009. CABG

Pencangkokan bypass arteri koroner. (Data dari biaya dan pemanfaatan Layanan Kesehatan

proyek [HCUP]. Sampel rawat inap nasional 2009. www.

hcup-us.ahrq.gov.)

pasien lanjut usia dioperasi dengan seorang geriatrik.

Indeks risiko tradisional tidak dapat memprediksi hasil pada oktogenarian.

Mereka tidak memperhitungkan kelemahan, yang telah terjadi

sulit untuk didefinisikan tetapi menandakan penurunan kapasitas fungsional di

seorang lansia. Indeks Frailty mampu memprediksi hasil

pada populasi lansia non-bedah dan mungkin memiliki a

peran dalam penilaian risiko perioperatif. Menambahkan Indeks Kecurangan

hingga Indeks Risiko Jantung Revisi yang telah ditetapkan dapat meningkatkan risiko

prediksi sebesar 8% -10% dan bisa bernilai tambahan dalam kardiovaskular

tugas beresiko. Penilaian pra operasi geriatri

harus mencakup peninjauan sindrom geriatri, evaluasi kelemahan,

status gizi, penilaian status fungsional, kognitif awal

status, ulasan obat, dan tujuan perawatan.

Nutrisi dan Anoreksia

Penuaan normal dikaitkan dengan penurunan asupan makanan,

yang lebih ditandai pada pria daripada pada wanita. Ini sebagian

akibat rendahnya aktivitas fisik, penurunan lean

massa tubuh, dan tingkat pergantian protein yang lambat. Kehilangan rasa

sensasi, penurunan kepatuhan perut, dan tingkat tinggi

hormon-hormon tertentu juga menyebabkan penurunan nafsu makan. Tentang

seperempat individu lansia memenuhi kriteria untuk kekurangan gizi.

Malnutrisi atau kurang gizi dikaitkan dengan

beberapa konsekuensi kesehatan yang merugikan, seperti gangguan

fungsi otot, penurunan massa tulang, disfungsi kekebalan tubuh,

anemia, penurunan fungsi kognitif, penyembuhan luka yang buruk,

menunda pemulihan dari operasi, dan peningkatan risiko

jatuh. Jika ada kekhawatiran tentang kekurangan gizi karena

Konsumsi alkohol, vitamin B12 dan kadar folat seharusnya

diukur. Pasien dengan penurunan berat badan yang tidak disengaja lebih banyak

dari 10% -15% selama 6 bulan terakhir, indeks massa tubuh

(BMI) di bawah 18,5, atau serum albumin di bawah 3 g / dL dipertimbangkan

berada pada risiko gizi yang parah. Nutrisi sebelum operasi

dukungan harus diberikan kepada pasien ini. Meskipun

ada konsensus bahwa penilaian gizi penting,

suplemen nutrisi pada periode perioperatif miliki

tidak terbukti meningkatkan hasil.

Status Fungsional

Status fungsional yang buruk telah diidentifikasi sebagai faktor risiko

untuk infeksi situs bedah dan komplikasi pasca operasi.

Sekitar seperempat dari pasien yang lebih tua dari usia 65 memiliki

penurunan ADL dasar mereka: mandi, berpakaian, makan,

pindah dari tempat tidur ke kursi, kontinen, toileting; atau mereka

instrumental (I) ADLs: transportasi, belanja, memasak,

menggunakan telepon, mengelola uang, minum obat,

membersihkan rumah, laundry. Setengah dari orang yang lebih tua dari 85 tahun

memiliki penurunan nilai ADL mereka. Status fungsional dapat

dinilai berdasarkan waktu kinerja dalam uji mobilitas naik dan turun

dan ulasan tentang ADL dan IADL. Beberapa tes memerlukan tes khusus

pelatihan dan kinerja oleh profesional kesehatan tertentu,

sedangkan yang lain dapat dengan mudah dilakukan dalam pra operasi

klinik — misalnya, kecepatan berjalan sejauh jarak 4 meter

(Tabel 16.2). Pasien lanjut usia dengan gangguan mobilitas dan

peningkatan ketergantungan berada pada peningkatan risiko pasca operasi

komplikasi. Gangguan pendengaran serius yang umum

dan visi juga harus diperoleh.

ADL, Aktivitas kehidupan sehari-hari.

Dari Ferrucci L, Studenski S. masalah klinis penuaan. Dalam: Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL,
et al., Eds. Prinsip Harrison tentang Penyakit Dalam. Edisi ke-19. New York:

Pendidikan McGraw-Hill; 2015

Pengartian

Kapasitas kognitif individu yang lebih tua, pengambilan keputusan

kapasitas, dan risiko delirium pasca operasi harus

dinilai. Untuk pasien tanpa riwayat demensia yang diketahui, a

alat penilaian kognitif seperti tes Mini-Cog seharusnya

dilakukan. Mini-Cog adalah penarikan 3-item dan menggambar jam

tes yang secara efisien menyaring gangguan kognitif; 1 poin

diberikan untuk setiap item yang dipanggil kembali dan 2 poin untuk penampilan normal

jam. Skor 0–2 poin mengindikasikan positif

layar untuk demensia. Penapisan ini adalah langkah awal dalam mengidentifikasi

pasien yang mungkin kurang memiliki kapasitas untuk melakukan pengobatan

keputusan dan berisiko tinggi untuk mengigau. Untuk pasien kurang

kapasitas, arahan tingkat lanjut atau pembuat keputusan pengganti

seharusnya digunakan.

Ulasan Pengobatan

Seperti disebutkan sebelumnya, polifarmasi adalah norma pada lansia. Lebih

setengah dari pasien ini menggunakan lebih dari 5 obat setiap minggu,

dan seperlima mengambil lebih dari 10. Risiko peristiwa buruk selama

rawat inap meningkat secara signifikan dengan jumlah

obat yang dikonsumsi pasien. Evaluasi pra operasi adalah

peluang ideal untuk meninjau obat. Antikolinergik

obat-obatan seperti diphenhydramine, promethazine, metoclopramide,

dan paroxetine harus dihentikan jika memungkinkan.

Mereka terkait dengan ketidakstabilan delirium dan gaya berjalan.

Hingga 25% pasien usia lanjut mungkin menggunakan benzodiazepin

kronis dan mungkin berisiko sindrom penarikan pada

periode pasca operasi. Adalah bijaksana untuk mengurangi obat-obatan ini

sebelum operasi sehingga mereka tidak dapat berkontribusi pada pasca operasi

kebingungan, ketidakstabilan gaya berjalan, dan delirium. Dengan beberapa perkiraan,

lebih dari separuh pasien lansia juga minum obat herbal

produk. Perhimpunan Ahli Anestesi Amerika (ASA)

merekomendasikan bahwa bila memungkinkan, produk herbal harus dihentikan

setidaknya 1-2 minggu sebelum operasi. Ekstrak bawang putih

dan ginkgo biloba meningkatkan risiko perdarahan perioperatif.

Tujuan Perawatan

Penilaian praoperasi pasien lansia sangat baik

kesempatan untuk membahas tujuan perawatan. Kali ini menyediakan

keluarga dan pasien kesempatan untuk membuat keputusan penting,

meresmikan keputusan, mengungkapkan keinginan mereka, dan menyelesaikan

dokumen hukum.

Penilaian Praoperatif Pasien Yang Mendesak atau Operasi Darurat

Banyak pasien lansia datang untuk operasi darurat atau darurat

setelah trauma, jatuh, patah tulang pinggul, perdarahan intrakranial,

atau keadaan darurat intraabdominal / vaskular. Urgensi dari

operasi dapat menghalangi evaluasi pra operasi terperinci dan

optimasi. Keputusan perlu dibuat tentang nilai

menunggu masalah medis dioptimalkan dibandingkan melanjutkan

segera dioperasi. Evaluasi dasar kardiorespirasi

sistem, mencari tanda-tanda gagal jantung akut, lemak

emboli, cedera paru akut, dan tanda-tanda dehidrasi, harus

dilakukan. Kebutuhan oksigen meningkat dan saturasi oksigen rendah

dapat menunjukkan fungsi ventrikel kiri yang memburuk, akut

cedera paru-paru, aspirasi, dan / atau pneumonia. Delirium akut

mungkin terbukti bahkan sebelum operasi dan harus diselidiki

(jika mungkin) sebelum operasi untuk menyingkirkan intrakranial baru

proses. Pasien datang untuk operasi darurat atau darurat

memiliki hasil yang lebih buruk daripada pasien yang datang untuk pilihan

operasi. Pasien dan perawatnya harus diberikan realistis

informasi mengenai risiko intraoperatif dan potensi pasca operasi

hasil, termasuk kebutuhan untuk ventilasi mekanik,

masuk unit perawatan intensif (ICU), dan diperpanjang

tinggal di rumah sakit.

Manajemen Intraoperatif

Pemantauan

Usia sendiri bukan merupakan indikasi untuk pemantauan invasif. Itu

dampak ekokardiografi transesofagus, paru

kateterisasi arteri, atau monitor curah jantung noninvasif

belum didefinisikan dalam populasi lansia, tetapi keputusan

untuk menggunakan monitor ini harus didasarkan pada potensi manfaatnya

dan risiko, potensi kehilangan darah yang cukup besar atau besar

cairan bergeser selama operasi, status fisik ASA pasien,

adanya penyakit bersamaan, dan operasi yang direncanakan.

Manajemen anestesi

Memilih rencana anestesi untuk pasien lansia membutuhkan

pertimbangan banyak detail. Beberapa retrospektif dan prospektif

penelitian telah gagal menunjukkan perbedaan dalam hasil atau

manfaat yang jelas untuk anestesi regional atau neuraxial versus umum

anestesi. Studi-studi ini tidak dapat mengidentifikasi apa pun yang bermakna

perbedaan mortalitas dan morbiditas kecuali untuk yang jelas

mengurangi insiden trombosis vena dalam dengan regional

anestesi. Ada beberapa bukti yang menggunakan anestesi regional

dapat mengurangi kehilangan darah intraoperatif pada subset tertentu

pasien bedah. Namun, anestesi regional tidak

cocok untuk semua operasi.

Persyaratan anestesi berkurang secara signifikan di

tua. MAC sevoflurane dalam octogenarian adalah 30%

lebih rendah dari orang yang lebih muda (lihat Gambar 16.7). Anestesi IV

memiliki efek hemodinamik yang lebih jelas, dan lebih kecil

dosis diperlukan untuk mencapai kedalaman anestesi yang sama. Dosis

dari obat induksi dan opioid harus dikurangi pada

setidaknya 25%. Benzodiazepin harus dihindari sebisa mungkin.

Meperidine tidak boleh digunakan pada orang tua. Itu bijaksana

untuk menggunakan cisatracurium pada pasien dengan ginjal dan / atau hati

penyelewengan fungsi.

Lansia mengalami penurunan elastisitas kulit dan berkurang

perfusi kulit dan jaringan lunak, yang meningkatkan risiko kulit

kerusakan atau ulserasi. Kehadiran osteoartritis dan

osteoporosis juga menimbulkan risiko cedera. Penonjolan tulang

harus dilindungi dan empuk.

Pasien usia lanjut sering mengalami dehidrasi. Karena menurun

kepatuhan ventrikel kiri dan reseptor β-adrenergik terbatas

responsif, pasien ini lebih rentan untuk berkembang

hipotensi ketika hipovolemik, dan gagal jantung kongestif

ketika hipervolemik. Penilaian menyeluruh untuk intravaskular

Status volume sangat penting sebelum induksi anestesi. Langkah-langkah untuk menghemat
panas tubuh dan mengurangi risiko

hipotermia harus diimplementasikan. Eliminasi berkepanjangan

obat anestesi dan kebangkitan lebih lambat pasca operasi

terjadi sebagai akibat dari kehilangan panas intraoperatif. Pasien lanjut usia

dapat merespons hipotermia dengan menggigil saat awal

periode pasca operasi. Menggigil menghasilkan peningkatan yang sangat besar

kebutuhan oksigen, yang merupakan perhatian khusus pada pasien dengan

penyakit koroner atau pada mereka dengan kardiovaskular yang terganggu

cadangan.

Terapi Cairan / Transfusi Darah

Terapi cairan sebaiknya tidak dianggap rutin. Harus

diberikan sama pentingnya dengan pemberian obat apa pun.

Karena aterosklerosis, ventrikel kaku, disfungsi diastolik,

dan penyakit arteri koroner, pasien usia lanjut tidak mentolerir

hipovolemia atau hipervolemia. Pemberian cairan yang tidak tepat

dapat memiliki konsekuensi yang mengerikan. Hipovolemia menyebabkan

hipotensi berat dan hipoperfusi organ; overhidrasi

dapat menyebabkan gagal jantung kongestif.

Terapi komponen darah juga harus digunakan dengan bijaksana.

Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa hemoglobin dan hemoglobin lebih tinggi

nilai hematokrit mungkin lebih diinginkan pada pasien usia lanjut.

Manajemen Pasca Operasi

Delirium Pasca Operasi dan Disfungsi Kognitif

Disfungsi neurokognitif sangat umum pada orang tua

setelah operasi jantung dan non-kardiak. Delirium mempengaruhi

15% -55% dari pasien yang lebih tua dirawat di rumah sakit. Ini ditandai dengan

(1) penurunan tingkat kesadaran yang cepat, dengan kesulitan

fokus, bergeser, atau mempertahankan perhatian; dan (2) kognitif

perubahan (mis., ucapan yang tidak jelas, celah memori, disorientasi,

halusinasi) tidak dijelaskan oleh demensia yang sudah ada sebelumnya dan / atau

riwayat medis yang menunjukkan gangguan kognitif yang sudah ada sebelumnya,

kelemahan, dan komorbiditas. Mekanisme pasca operasi

delirium tetap sulit dipahami, tetapi telah dihipotesiskan bahwa

stres operasi dan respons peradangan yang terkait

mengakibatkan migrasi leukosit ke sistem saraf pusat,

di mana leukosit berperan aktif dalam patofisiologi

delirium pasca operasi. Sebagian besar pasien pascaoperasi

delirium mengalami pemulihan total, tetapi gangguan ini

jauh dari jinak. Pasien rawat inap dengan delirium sudah bangun

untuk risiko 10 kali lipat lebih tinggi terkena komplikasi medis lainnya

dan memiliki tinggal di rumah sakit yang lebih lama, meningkatkan biaya medis,

peningkatan kebutuhan untuk perawatan jangka panjang, dan 1 tahun lebih tinggi

tingkat kematian.

Faktor predisposisi terkuat untuk delirium pasca operasi

adalah demensia yang sudah ada sebelumnya. Faktor-faktor lain yang dapat berkontribusi

delirium termasuk dehidrasi, konsumsi alkohol (atau penarikan),

obat-obatan psikoaktif, gangguan penglihatan, dan pendengaran

perampasan. Kondisi stres yang bisa memicu delirium

termasuk operasi, anestesi, nyeri persisten, kurang tidur,

imobilisasi, hipoksia, malnutrisi, metabolisme dan elektrolit

kekacauan, dan pengobatan dengan opioid dan antikolinergik

agen. Meskipun itu adalah kondisi yang umum, ada

tidak ada langkah pencegahan substantif yang diketahui. Identifikasi awal,

tindakan suportif, dan pengobatan simtomatik adalah aturannya.

Penggunaan jangka pendek dari haloperidol dapat dipertimbangkan untuk mengontrol

gejala agitasi, paranoia, ketakutan, dan delirium. Namun,

penggunaan profilaksis obat antipsikotik belum

terbukti meningkatkan hasil dan tidak direkomendasikan. Penggunaan

obat antipsikotik pada pasien dengan demensia dikaitkan

dengan peningkatan angka kematian.

Kontrol Nyeri Pasca Operasi

Manajemen nyeri pasca operasi akut merupakan tantangan dalam

lansia, terutama pada pasien dengan disfungsi kognitif awal.

American Geriatric Society telah berkembang komprehensif

pedoman untuk manajemen pasca operasi akut

rasa sakit. Meskipun tidak didasarkan pada tingkat bukti yang kuat, mereka

menyediakan kerangka kerja yang memadai untuk manajemen nyeri di RSUP

tua. Banyak pasien lanjut usia juga menderita kronis

rasa sakit. Nyeri prosedural akut harus dibedakan dari

rasa sakit kronis atau rasa sakit akibat komplikasi dari suatu prosedur (mis.,

Nyeri baru, peningkatan intensitas nyeri, nyeri tidak lega dengan sebelumnya

strategi yang efektif), dan perawatan harus diarahkan

demikian. Melakukan riwayat nyeri sebelum prosedur dapat dilakukan

membantu membedakan prosedur dari rasa sakit kronis.

Prinsip manajemen nyeri pada orang tua adalah

sama seperti untuk populasi yang lebih muda, tetapi alat untuk menilai

rasa sakit harus disesuaikan untuk mengimbangi kognitif dan

gangguan sensorik pada orang tua. Adaptasi untuk pendengaran

gangguan termasuk memposisikan diri dengan jelas mengingat

sabar, berbicara dengan nada suara lambat dan normal, berkurang

suara asing, dan (jika perlu) memastikan pasien

memiliki alat bantu dengar yang berfungsi. Waktu yang memadai untuk memproses informasi

dan menanggapi pertanyaan harus diizinkan. Adaptasi

untuk tunanetra termasuk menggunakan huruf sederhana (di

ukuran font minimal 14-point), spasi baris yang memadai, dan nonglare

kertas dan memastikan pasien memiliki kacamata.

Status kognitif orang dewasa yang lebih tua berdampak pada

pendekatan untuk penilaian nyeri, pendidikan pasien dan keluarga,

dan opsi perawatan nyeri. Penilaian dasar kognitif

status memberikan dasar untuk mengevaluasi perubahan pada

status kognitif sepanjang episode penyakit. Lebih tua

orang dewasa dengan gangguan kognitif ringan sampai sedang sering

mampu menilai rasa sakit menggunakan instrumen pelaporan diri, dan

kemampuan individu pasien untuk melakukannya harus dinilai. Mungkin

diperlukan untuk mencoba beberapa alat penilaian untuk mengevaluasi yang mana

seseorang dapat digunakan dengan paling mudah oleh individu dengan gangguan kognitif.

Bahkan banyak orang dengan gangguan parah dapat merespons

pertanyaan sederhana tentang adanya rasa sakit dan mungkin

dapat menggunakan skala peringkat sederhana untuk menilai itu. Timbangan itu adalah
yang paling sederhana dan paling dapat digunakan untuk gangguan kognitif yang lebih tua

orang dewasa termasuk skala deskripsi verbal, termometer nyeri,

dan skala nyeri dengan wajah. Orang dewasa lanjut usia yang tidak dapat melaporkan rasa sakit
harus dinilai

untuk adanya faktor-faktor yang menyebabkan rasa sakit. Kapanpun lebih tua

orang dewasa dengan gangguan kognitif menunjukkan perubahan mental

status, nyeri harus dianggap etiologi potensial. Potensi

sumber nyeri termasuk kandung kemih buncit, sayatan,

infeksi, peradangan, fraktur, posisi, infeksi saluran kemih, dan konstipasi. Mengobati penyebab
yang mendasarinya

rasa sakit menggunakan intervensi etiologi spesifik adalah penting.

Mengamati perilaku ketika pasien terlibat dalam aktivitas

(mis., transfer, ambulasi, reposisi) dapat memberikan petunjuk

ke tingkat rasa sakit yang mungkin dialami pasien. Menilai

rasa sakit dengan hanya mengamati pasien saat istirahat dapat menyesatkan.

Pasien dengan gangguan kognitif nonverbal perlu diamati

erat untuk informasi penting yang akan digunakan untuk membuat penilaian

tentang adanya rasa sakit. Gagal menilai dan mengobati rasa sakit

pada orang tua, dan khususnya pada individu dengan gangguan kognitif,

sering disebabkan oleh kepercayaan yang keliru oleh penyedia layanan kesehatan

bahwa persepsi nyeri berkurang pada individu dengan

gangguan kognitif.
Beberapa obat harus dihindari pada orang tua. Kriteria bir,

yang berisi daftar obat-obatan yang berpotensi berbahaya bagi para lansia, seharusnya

dirujuk. Penggunaan meperidine tidak dianjurkan di

individu yang lebih tua. Penggunaan fentanil transdermal tidak dianjurkan

untuk manajemen nyeri akut pada opioid-naif yang lebih tua

orang dewasa karena potensinya untuk delirium dan pernapasan

depresi. Opioid agonis-antagonis harus dihindari

orang dewasa yang lebih tua, karena efek sampingnya dapat diucapkan. Butorphanol

dan pentazocine menghasilkan efek psikotomimetik dan

dapat menyebabkan delirium. Pentazocine menyebabkan halusinasi, disforia,

delirium, dan agitasi pada orang dewasa yang lebih tua dan telah

terbukti tidak lebih efektif dalam mengendalikan rasa sakit daripada aspirin

atau asetaminofen. Analgesik dengan panjang, sangat bervariasi

paruh (mis., opioid seperti metadon dan levorphanol)

juga harus dihindari. Obat-obatan dengan waktu paruh panjang bisa siap

terakumulasi pada orang dewasa yang lebih tua dan menghasilkan toksisitas (mis. pernapasan)

depresi, sedasi).

Peduli Lansia di ICU

Tidak jarang pasien lanjut usia dipindahkan ke RSU

ICU karena kebutuhan akan ventilasi mekanik atau pasca operasi

pemantauan hemodinamik setelah operasi besar. Pasca operasi

perawatan pasien usia lanjut diatur oleh tujuan yang sama

sebagai perawatan intraoperatif mereka. Kehadiran komorbiditas

dan toleransi pasien terhadap kursus intraoperatif membantu

menentukan intensitas pemantauan pasca operasi. Untuk sedasi,

dexmedetomidine adalah obat yang lebih baik daripada benzodiazepin

karena dikaitkan dengan lebih sedikit delirium dan pemulihan sebelumnya.

Perawatan pasien geriatri di ICU bisa sangat menantang.

Berurusan dengan masalah sosial, etika, dan akhir kehidupan

bisa sangat menakutkan. Untuk mencapai hasil terbaik,

dokter perlu memperhatikan sensitivitas dan

keinginan pasien dan memberikan prognosis yang realistis untuk keluarga

anggota dan pengasuh.

POIN PENTING

• Penuaan tampaknya didorong oleh akumulasi progresif

berbagai cacat molekuler acak yang menumpuk dalam sel

dan jaringan. Penuaan adalah proses yang berkelanjutan, dimulai sejak dini dan

berkembang secara bertahap, bukan fase berbeda yang dimulai

di tengah kehidupan nanti. Sudah diakui bahwa individu

jangan semua usia pada tingkat yang sama. Lima elemen kunci tampaknya
berkontribusi pada individualitas proses penuaan manusia:

gen, nutrisi, gaya hidup, lingkungan, dan peluang.

• Batas antara penuaan dan patogenesis penyakit

agak sewenang-wenang. Sel dan molekulnya sama

fungsi yang berkontribusi pada peningkatan umur juga

bertanggung jawab untuk penyakit degeneratif seperti osteoporosis,

osteoartritis, dan demensia.

• Semua tipe sel utama di otak mengalami perubahan struktural

dengan penuaan. Perubahan-perubahan ini termasuk kematian sel saraf, dendritik

pencabutan dan ekspansi, kehilangan sinaptik dan renovasi,

dan perubahan sel glial (astrosit dan mikroglia)

reaktivitas. Massa otak berkurang sekitar 15%

dengan penuaan. Penurunan ini disebabkan oleh hilangnya sel dan penyusutan

volume sel. Ada peningkatan kompensasi dalam serebrospinal

volume cairan.

• Kejadian banyak penyakit kronis meningkat secara proporsional

dengan bertambahnya usia, sehingga sulit untuk membedakan

disfungsi kognitif terkait usia dari penyakit

disfungsi kognitif pada pasien tertentu. Hipertensi,

diabetes mellitus, kekurangan gizi, kronis

penyakit paru obstruktif, apnea tidur obstruktif,

disfungsi tiroid, alkoholisme, depresi, dan obat-obatan

(opioid, benzodiazepin, antikonvulsan, antipsikotik,

antidepresan, antihistamin, dekongestan,

stimulan sistem saraf pusat) juga dapat mempengaruhi kognitif

fungsi.

• Dua efek struktural utama terjadi pada pembuluh darah. Itu

pertama adalah perubahan alami dalam komposisi pembuluh darah

dinding, dengan jumlah elastin yang menurun dan meningkat

jumlah kolagen; pembuluh menjadi kaku dan menebal.

Yang kedua adalah efek aterosklerosis.

• Insiden disfungsi diastolik meningkat dengan bertambahnya usia,

dan ini telah dibuktikan dengan ekokardiografi terperinci

studi. Disfungsi sistolik apa pun pada lansia seharusnya

dianggap tidak normal, terutama jika disertai dengan a

kelainan gerak dinding.

• Volume penutupan mendekati volume pasut pada lansia, jadi

mereka lebih rentan terhadap atelektasis.

• Ginjal yang menua lebih rentan terhadap cedera, kurang mampu

mengakomodasi perubahan hemodinamik, dan tidak mampu menangani

perubahan signifikan dalam keseimbangan air dan garam.

• Kelemahan didefinisikan sebagai keadaan cadangan fisiologis berkurang

terkait dengan peningkatan kerentanan terhadap kecacatan. Saya t

terkait dengan perubahan normal penuaan, penyakit kronis, dan

peradangan dan ditandai oleh kegagalan tubuh untuk

menanggapi tekanan tambahan seperti operasi atau infeksi.

• Daftar sindrom geriatri termasuk inkontinensia, delirium,

jatuh, borok tekan, gangguan tidur, masalah dengan

makan atau makan, sakit, dan suasana hati tertekan.

• Hasil perioperatif tergantung pada banyak faktor

dua yang paling penting adalah risiko bedah

prosedur dan jumlah faktor risiko klinis yang ditetapkan

pada pasien. Karena jumlah faktor risiko klinis meningkat

dan risiko prosedur bedah meningkat, secara keseluruhan

risiko hasil yang buruk juga meningkat.

• Disfungsi neurokognitif sangat umum terjadi setelah keduanya

operasi jantung dan non-kardiak pada orang tua. Delirium adalah

sangat umum setelah operasi besar, dan penurunan jangka panjang

dalam fungsi kognitif juga sangat umum setelah operasi.

• Persyaratan anestesi berkurang secara signifikan di

tua.

• Orang dewasa lanjut usia yang tidak dapat melaporkan rasa sakit harus dinilai

adanya faktor yang menyebabkan rasa sakit. Kapanpun lebih tua

orang dewasa dengan gangguan kognitif menunjukkan perubahan mental

status, nyeri harus dianggap etiologi potensial.

Refrensi

Akhtar S, farmakologi Ramani R. Geriatric. Klinik Anestesiol. 2015; 33: 457-469.

American Geriatrics Society 2015 Panel Pakar Pembaruan Kriteria Beers.

American Geriatrics Society 2015 Kriteria Bir Diperbarui untuk Berpotensi

Penggunaan Obat yang Tidak Pantas pada Orang Dewasa yang Lebih Tua. J Am Geriatr Soc.

2015; 63: 2227-2246.

Panel Ahli Masyarakat Geriatrik Amerika tentang Delirium Pascabedah pada Lansia

Orang dewasa Delirium pasca operasi pada orang dewasa yang lebih tua: pernyataan praktik
terbaik

dari American Geriatrics Society. J Am Coll Surg. 2015; 220: 136-148.

Bhamidipati CM, LaPar DJ, Fonner E, dkk. Hasil dan biaya operasi jantung

dalam octogenarian terkait dengan jenis operasi: multi-institusional

analisis. Ann Thorac Surg. 2011; 91: 499-505.

Catic AG. Konsultasi geriatrik perioperatif. Dalam: Barnet SR, ed. Manual

Anestesi Geriatrik. New York: Springer; 2013: 43-62.

Ferrucci L, Studenski S. Masalah klinis penuaan. Dalam: Kasper DL, Fauci AS,

Hauser SL, et al., Eds. Prinsip Harrison tentang Penyakit Dalam. Edisi ke-19.

New York: Pendidikan McGraw-Hill; 2015

Hubbard RE, Story DA. Kelemahan pasien: gajah di ruang operasi.

Anestesi. 2014; 69 (suppl 1): 26-34.

Neufeld KJ, Yue J, Robinson TN, dkk. Obat antipsikotik untuk pencegahan

dan pengobatan delirium pada orang dewasa yang dirawat di rumah sakit: tinjauan sistematis

dan meta-analisis. J Am Geriatr Soc. 2016; 64: 705-714.

Nickalls RW, Mapleson WW. Grafik iso-MAC terkait usia untuk isoflurane,

sevoflurane dan desflurane pada manusia. Br J Anaesth. 2003; 91: 170-174.

O'Rourke MF, Hashimoto J. Faktor mekanis dalam penuaan arteri: klinis

perspektif. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 1-13.

Partridge JS, Harari D, Martin FC, dkk. Dampak komprehensif pra-operasi

penilaian geriatri pada hasil pasca operasi pada pasien yang lebih tua

menjalani operasi yang dijadwalkan: tinjauan sistematis. Anestesi.

2014; 69 (suppl 1): 8-16.

Sadean MR, Glass PS. Farmakokinetik pada orang tua. Klinik Praktik Terbaik

Anaesthesiol. 2003; 17: 191-205.