MORNING REPORT

Efusi Pleura e.c TB Paru Klinis Kasus

Baru
Amiruddin
Musakkir Amis
Ave Maria Purba
Muh. Fadly Hafid
Iin Sakina L
Nuralia Shuhada
PPDS Pembimbing : dr. Gunawan

SUPERVISOR PEMBIMBING:
Dr. dr. Irawaty Djaharuddin Sp. P (K)

Dibawakan dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Departemen Pulmonology dan Kedokteran Respirasi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar | 2018
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. SM
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tanggal lahir : 23/11/1994
• No. RM : 838193
• Pekerjaan : Nelayan
• Ruang Perawatan : Infection Center Lt.2 Kamar 6
• Tanggal Masuk/Jam : 29 Maret 2018 /08.45
 ANAMNESIS

• Keluhan Utama : Batuk Darah

• Anamnesis Terpimpin :
Keluhan batuk sejak 1 bulan yang lalu disertai lendir
warna kuning bercampur darah. Pasien juga mengeluh sesak yang
dialami sejak 10 hari yang lalu. Nyeri dada tidak ada, demam tidak
ada, penurunan berat badan ada. Keringat malam disangkal.
Riwayat sebelumnya tidak ada, riwayat kontak dengan penderita
batuk tidak ada, riwayat minum OAT tidak ada , riwayat penyakit
yang sama dalam keluarga tidak ada.
Riwayat hipertensi sebelumnya tidak ada, riwayat DM tidak
ada, riwayat hiperkolesterolemia tidak ada, riwayat penyakit
jantung tidak ada, riwayat merokok tidak ada.
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PASIEN
• Keadaan Umum : Sakit Sedang/Gizi Kurang/ Compos Mentis
• Tinggi badan : 150 cm
• Berat Badan : 37 kg
• IMT : BB/TB2
: 37/1,52
: 16.4 kg/m2(gizi kurang)
TANDA VITAL
• Tekanan Darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 92x/menit, regular, kuat angkat
• Pernafasan : 26x/menit, tipe abdominothoracal
• Suhu : 36,8 C aksilla
• SpO2 : 97 % tanpa bantuan O2
 PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala  Telinga
• Ekspresi : Biasa • Pendengaran : Dalam batas normal
• Simetris muka : Simetris kiri dan kanan • Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-)
• Deformitas : Tidak ada  Hidung
• Rambut : hitam, sukar dicabut • Perdarahan : (-)
 Mata • Sekret : (-)
• Eksoptalmus/Enoptalmus: (-)  Mulut
• Gerakan : Dalam batas normal • Bibir : Pucat (-), Kering (-),
• Kelopak mata : Edema palpebral (-) Sianosis ( - )
• Konjungtiva : pucat (-/-) • Gigi geligi : Caries (-)
• Sklera : Ikterus (-/-) • Gusi : Perdarahan gusi (-)
• Kornea : Jernih • Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
• Pupil : Bulat, isokor • Faring : Hiperemis (-)
2,5mm/2,5mm • Lidah : Kotor (-), tremor (-),
hiperemis (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

► Leher ► Thoraks
• Kelenjar getah bening : Tidak ada • Inspeksi : Pergerakan Asimetris,kanan
• Kelenjar gondok : Tidak ada tertinggal saat dinamis
pembesaran • Sela iga : Dalam batas normal
• DVS : R+1 cmH2O • Palpasi : Vokal fremitus menurun di
Pembuluh darah : Dalam batas Hemithoraks dextra
normal • Perkusi : Pekak Hemithorax dextra
• Kaku kuduk : Tidak ada setinggi ICS V-VI anterior
• Tumor : Tidak ada (-) • Auskultasi
• Trachea : Deviasi (-) • Bunyi pernapasaan : Bronchovesiculer,
menurun di sebelah kanan setinggi ICS V-VI
• Bunyi tambahan : Ronkhi -/- ;Wheezing -/-
 PEMERIKSAAN FISIK

►Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak ► Abdomen
tampak • Inspeksi : Distended (-), venektasi (-),
• Palpasi : Thrill tidak teraba Ikut gerak napas,
• Perkusi : dalam batas meteorismus (+)
normal • Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
 Batas kanan atas jantung ICS II • Palpasi : Nyeri tekan (-) regio
Dextra epigastrium, massa tumor (-),
 Batas kiri atas jantung ICS II Hepar dan lien sulit dinilai
Sinistra • Perkusi : Timpani, undulasi (-)
 Batas kanan bawah ICS IV • Lain-lain : Ascites (-)
parasternalis dextra
 Batas kiri bawah jantung ICS IV ► Extremitas
linea midclavicularis sinistra • edema : tidak ada
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni • Perdarahan (-), palmar eritam (-), akral hangat
regular, bunyi tambahan (-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Foto Thorax :

-Tampak bercak infiltrate yang tersebar

pada ke dua lapangan paru
-Cor: kesan normal,aorta normal
-sinus kanan berselubung,sinus kiri dan
kedua diafragma baik
-tulang-tulang intak
-jaringan lunak sekitar baik

Kesan:
-TB Paru aktif lesi luas
-Efusi pleura dextra
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NILAI
JENIS PEMERIKSAAN 28/03/2018
RUJUKAN
10.35x103/U
WBC 4-10 x 103/uL
l
DARAH RUTIN
RBC 4.36x106/uL 4-6 x 106/uL
(30/12/2017)
HGB 11.0 g/dl 12-16 g/dl
HCT 33.9% 37-48 %
MCV 77.8fl 80 – 97 fl
MCH 25.62g 26.5–33.5 pg

MCHC 32.4 g/dl 31.5-35 g/dl

NEUT 77.2% 52.0-75.0

LYMPH 15.6% 20.0–40.0

MONO 6.6 % 2.00-8.00

EO 0.4% 1.00–3.00

BASO 0.2% 0.00-0.10

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN 28/03/2018 NILAI RUJUKAN

GDS 90 80-180mg/dl

Ureum 19 0-53 mg/dl

L(<1.3) ;
Kreatinin 0.28 mg/dl
P(<1.1) mg/dl
SGOT 50 U/L <35 U/L

SGPT 20 U/L <45 U/L

Kimia
Darah Protein - 6.6–8.7 gr/dl
total
Albumin 3.2 3.5–5.0 gr/dl
136-145
Natrium 138
mmol/l
3.5-5.1
Kalium 3.4
mmol/l
Klorida 103 97–111 mmol/l
Assessment :
• Tuberculosis paru klinis kasus baru
• Efusi pleura dextra
• Bronkiektasis
• Anemia Mikrositik Hipokrom
• Hipoalbuminemia
• Imbalance Elektrolit
 Daftar Masalah
NO ASSESSMENT Rencana Diagnostik
1. TB Paru Klinis Kasus Baru • Sputum BTA, Kultur Sputum,
Sensitivitas Antibiotik

2. Efusi Pleura
• Foto Radiologi

3. • Sputum Gram
Bronkiektasis

4. • Darah rutin
Anemia Mikrositik Hipokrom

• Darah rutin
5. Hipoalbuminemia

6. Imbalance Elektrolit • Darah rutin

7. Peningkatan Enzim Transaminase • Darah rutin

 ASSESSMENT & PLANNING

NO ASSESSMENT PLANNING TERAPI

1. TB Paru klinis kasus baru • Periksa Sputum • OAT

S: BTA Kategori 1
• Batuk sejak 1 bulan yang lalu disertai lendir warna • Kultur Bakteri
kuning bercampur darah. Pasien juga mengeluh sesak yang Mycobacteriu
dialami sejak 10 hari yang lalu dan penurunan berat badan m tuberculosis
ada. • Sensitivitas OAT
O: lini pertama
Inspeksi: Pergerakan Asimetris,kanan tertinggal saat dinamis
Palpasi : Vokal fremitus menurun di Hemithoraks dextra
Perkusi : Pekak Hemithorax dextra setinggi ICS V-VI anterior
Auskultasi
• Bunyi pernapasaan : Bronchovesiculer, menurun di
sebelah kanan setinggi ICS V-VI
Foto thorax PA (29/03/2018)
TB Paru aktif lesi luas
 ASSESSMENT & PLANNING

NO ASSESSMENT PLANNING TERAPI

2. Efusi Pleura Dextra • Obati TB • Obati TB

S: Pasien mengeluh sesak yang dialami sejak 10 hari yang lalu

Foto thorax PA (29/03/2018)

Sinus kanan berselubung,sinus kiri dan kedua diafragma
baik

3. Bronkiektasis • Cek darah • N-

S: rutin 3 hari Acetilcystein
Batuk sejak 1 bulan yang lalu disertai lendir warna kuning pemberian 200
bercampur darah antibiotic mg/8jam/oral
sputum gram • Paracetamol
mikroorganis 500mg/8jam/
me oral
• Ceftriaxon 2
gram/24/drip
s
 ASSESSMENT & PLANNING

NO ASSESSMENT PLANNING TERAPI

4. Anemia Mikrositik Hipokrom • Kontrol darah rutin • Sulfas Ferrous 1

O: tab 8 jam/ oral
MCV : 77,8 ft
MCH : 25,62 pg

5. Hipoalbuminemia • Cek darah rutin dan • Vip Albumin 1

O: apusan darah tepi tab/8 jam/oral
Albumin : 3,2 gr/dl

6. Imbalance Elektrolit • Kontrol elektrolit • Koreksi cairan

O:
Kalium: 3,4 mmol/l

7. Peningkatan Enzim Transaminase • Darah rutin • Curcuma 1 tab/8

SGOT : 50 mmol/l jam/oral