ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU MASA NIFAS

No Register : 00111234

No Puskesmas : 12543

Tanggal, Jam masuk : 16-10-2018, 19.30 WIB

Tempat : Cikampek

Ruangan : R.ANC

Nama Bidan : Bidan Widayanti

Identitas

Ibu Suami
Nama : Ny. W Tn. T
Umur : 25 Tahun 30 Tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Sunda/WNI Sunda/WNI
Pendidikan : SMA S1 Teknik Kimia
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Golongan darah : A O
Alamat Rumah : Perum Regency, Sama
Cikampek, Karawang
Alamat Tempat : - Jl. Telukjambe barat no.20, Karawang
Kerja
No HP : 085881811717 085798647900

A. Data Subjektif (S)

1. Kunjungan dan Alasan
Kunjungan nifas kedua, ingin mengetahui keadaan kesehatannya.
 2. Keluhan utama
Ibu mengatakan ASI yang keluar sedikit, luka-luka persalinan tidak kunjung
kering.
3. Keluhan Umum
Ibu mengeluh lemas dan sering pusing.
4. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan baru menikah 1 kali, kawin pertama usia 23 Tahun, dengan suami
sekarang 2 tahun, status perkawinan syah.
5. Riwayat Menstruasi
Menarche umur 13 tahun, siklus 28 hari, teratur, lama 6-7 hari, sifat darah: encer,
bau khas darah, flour albus ada, dismonorhe ada awal menstruasi, banyaknya
50cc. HPHT: 18 Desember 2017, HPL: 25 September 2018.
6. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu
Hamil Persalinan Nifas
ke Tanggal Umur Jenis Penolong Komplikasi Jenis BB/PB Laktasi Komplikasi
Lahir Kehamilan Persalinan Ibu Bayi Kelamin lahir

7. Riwayat Kontrasepsi yang digunakan

No Jenis Mulai Memakai Berhenti/ Ganti Cara
Kontrasepsi Tanggal Oleh Tempat Keluhan Tanggal Oleh Tempat Alasan

8. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit sistemik yang pernah/ sedang diderita
 Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat
seperti hipertensi, jantung, TBC, Hepatitis, Asma, PMS, DM, ISK, tumor
ganas, dan yang lainnya.
b. Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit berat
seperti hipertensi, jantung, TBC, Hepatitis, Asma, PMS, DM, ISK, tumor
ganas, dan yang lainnya.
c. Penyakit Keturunan
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang menderita DM, Hipertensi, dan
Asma.
d. Keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki keturunan kembar
9. Riwayat kehamilan dan persalinan terakhir
a. Masa kehamilan 39 minggu 3 hari
b. Tempat persalinan di BPM sederhana, dan penolongnya Bidan W.
c. Jenis persalinan spontan.
d. Komplikasi tidak ada
e. Placenta lengkap, lahir spontan, ukuran/berat 20 x 20cm, berat 500gr, tali
pusat panjangnya 50cm, insersio centralis, dan tidak ada kelainan.
f. Perineum utuh
g. Perdarahan
1) Kala 1: 10cc
2) Kala 2: 30cc
3) Kala 3: 40cc
4) Kala 4: 50cc
10. Lama persalinan
a. Kala 1: 6 jam
b. Kala 2: 15 menit
c. Kala 3: 15 Menit
d. Kala 4: 2 jam
11. Keadaan BBL
a. Lahir tanggal 23 September 2018 pukul 21.30 WIB
b. Masa gestasi 39 minggu
c. BB lahir 3300gr, dan PB lahir 50cm
d. Menangis kuat, kulit kemerahan, dan gerakan aktif
e. Nilai APGAR 1 menit/5 menit adalah 8/9
f. SigTuNa: bayi menangis spontan, pernafasan normal, kulit kemerehan, dan
gerakan aktif
g. Tidak ada cacat bawaan
h. Dilakukan rawat gabung
12. Riwayat postpartum
a. Ambulasi
1) 2 jam post partum ibu sudah bisa miring kiri dan kanan
2) 4 jam post partum ibu sudah mencoba duduk
3) 6 jam post partum ibu sudah bisa turun dari tempat tidur
b. Pola makan dan minum
1) Makan 3x sehari, porsi sedikit, jarang habis.
2) Jenisnyan: nasi, tahu/tempe
3) Tidak ada perubahan pola makan
4) Ada pantangan makanan
5) Minum lebih dari 4 gelas, jenisnya air putih, susu dan the jarang.
c. Pola tidur
1) Tidur siang 2 jam (13.00 WIB s.d 15.00 WIB), malam 7 jam (21.00 WIB
s.d 04.00 WIB)
2) Malam sering terbangun untuk meneteki dan mengganti popok bayi
d. Aktivitas
Sehari-hari ibu melakukan pekerjaan ibu rumah tangga ringan dan merawat
bayinya dibantu dengan ibu dan suaminya.
e. Personal hygiene
1) Ibu mandi 3x sehari, gosok gigi, keramas 2x hari
2) Membersihkan genitalia sehabis BAB dan BAK
 3) Mengganti pembalut 4x sehari atau apabila sudah penuh
4) Pakaian dalam yang digunakan berbahan katun
f. Pola Eliminasi
1) BAB : 1x sehari, tidak ada keluhan
2) BAK : 6-7 kali sehari
g. Pengalaman menyusui
Ibu menatakan belum ada pengalaman menyusui, ibu mendapatkan informasi
tentang menyusui dari Bidan setelah melahirkan dan pengalaman orang
tuanya.
h. Pengalaman Melahirkan
Ibu mengatakan belum pernah, dan ibu menganggap proses persalinannya
cukup mudah, tidak seperti gambaran ibu sebelumnya
i. Pengalaman ibu tentang bayinya
Ibu sangat bahagia merawat bayinya sendiri, meskipun sekarang pola tidurnya
berubah dan sering bangun untuk meneteki
j. Lokasi ketidak nyamanan
Ibu mengatakan rasa sakit di jalan lahir terutama saat berjalan, ketika jongkok,
ketika berdiri, dan ketika bangun tidur.
13. Keadaan Psiko Sosial Spiritual
a. Perasaan ibu bahagia
b. Kelahiran ini diinginkan
c. Alasan karena belum punya anak
d. Penerimaan ibu terhadap bayinya
1) Ibu sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
2) Ibu mengaku menikmati peran barunya menjadi seorang ibu, dibantu
kakak dan orang tuanya
e. Tinggal dengan suami
f. Orang terdekat ibu adalah suami
g. Tanggapan keluarga terhadap bayinya
Keluarga sangat menyambut gembira kelahiran bayi ibu dan selalu membantu
ibu merawat bayinya sehari-hari
 h. Pengetahuan ibu tentang masa nifas dan perwatan bayinya
1) Ibu mengatakan masa nifas adalah masa keluarnya darah sehabis
melahirkan untuk mengembalikan rahimnya kembali seperti semula
2) Ibu merawat bayinya berpedoman pada konseling Bidan dan petunjuk
dalam buku KIA.
3) Rencana perawatan bayi : Rencana ibu berencana merawat bayinya
sendiri, karena ibu memang tidak bekerja di luar rumah.
4) Keluhan sekarang : Ibu mengatakan perih saat BAK/BAB dan luka jahitan
keluar darah.
5) Ibu selalu menyusukan kedua payudaranya setiap bayinya lapar
i. Pertanyaan yang diajukan
1) Ibu menanyakan mengapa luka jalan lahirnya tidak kunjung kering dan
saat BAB/BAK terasa perih ada keluar darah juga. Apakah hal tersebut
maih dalam keadaan normal?

B. Data Objektif (O)

a. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum baik, kesadaran composmethis
2) Status emosional stabil dan tentang
3) Tanda vital
a) Tekanan darah : 120/70 mmHg
b) Nadi : 80x/menit
c) Pernafasan : 22x/menit
d) Suhu : 36,5 derajat Celsius
4) BB : 58 kg
5) Kepala (rambut) : tidak ada luka dan benjolan, rambut bersih, tidak rontok,
dan tidak bercabang (atas indikasi)
6) Wajah : tidak edema, tidak pucat (atas indikasi)
7) Mata : simetris, sclera putih, conjungtiva merah muda (atas
indikasi)
8) Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip (atas indikasi)
9) Mulut : bersih, bibir merah muda, lembab, caries tidak ada (atas
indikasi)
10) Leher : tidak teraba pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar getah bening peningkatan vena jugularis (atas indikasi)
11) Payudari
a) Kebersihan : bersih
b) Bentuk : simetris, membesar sesuai
c) Benjolan : tidak teraba/ada
d) Putting susu : menonjol, lembut/lemas
e) Pengeluaran : ada pengeluaran ASI sedikit
f) Keluhan : laserasi keluar darah
12) Abdomen
a) Kebersihan : bersih
b) Dinding perut : dinding supel
c) Bekas luka : tidak ada
d) Kandung kemih : kosong
e) TFU : 3 jari dibawah pusat, sesuai masa post partum
f) Kontraksi uterus : kuat, uteris teraba keras
g) Diastasi recti : relaksasi teraba rongga 3 jari dan saat kontraksi teraba
rongga 2 jari
h) Ekstremitas
a) Atas
 Oto kuat
 Pergerakan normal
 Kuku bersih, pendek dan tidak pucat
 Tidak ada edema
 Cavilaria revil kembali dalam 2 detik
b) Bawah
 Otot kuat
 Pergerakan normal
 Kuku bersih, pendek dan tidak pucat
  Tidak ada edema
 Tidak ad avarices
 Homan sign negative -/-
 Refleks patella positif kiri dan kanan -/-
j. Genitalia luar
a) Bersih
b) Ada edema
c) Tidak ada avarices
d) Perineum utuh, luka masih terlihat basah
e) Pengeluaran lokhea rubra, cair dank has lokhea, tidak bebaru
i. Anus tidak ada hemoroid
13) Pemeriksaan penunjang
Laboraorium
 Protein tidak diperiksa
 Glukosa tidak diperiksa
 HB 11 gram %
 USG tidak diperiksa
 Radiologi tidak diperiksa

C. Assessment
1. Diagnose aktual:
Primipara 25 tahun, post partum 28 hari , dengan Malnutrisi
2. Diagnose potensial
Tidak ada untuk saat ini
3. Masalah aktual
a. Ibu mengatakan ASI yang keluar sedikit
b. Ibu mengatakan lemas dan sering pusing
c. Ibu mengatakan perih saat BAK/BAB
d. Ibu mengatakan ada pengeluaran darah di jalan lahir
e. Ibu mengatakan rasa sakit di jalan lahir terutama saat berjalan, ketika jongkok,
ketika berdiri, dan ketika bangun tidur.
 4. Masalah potensial
a. Ibu cemas bayinya kekurangan ASI
b. Aktivitas ibu terganggu
c. Kenyamanan ibu terganggu
d. Istirahat ibu terganggu
e. Personal hygiene ibu terganggu
5. Kebutuhan tindakan segera
a) Mandiri:
1) KIE penyebab dan penanganan ASI keluar sedikit
2) KIE penyebab dan penanganan lemas dan sering pusing
3) KIE penyebab dan penanganan perih saat BAK/BAB
4) KIE penyebab dan penanganan pengeluaran darah di jalan lahir
5) KIE penyebab dan penanganan rasa sakit di jalan lahir terutama saat
berjalan, ketika jongkok, ketika berdiri, dan ketika bangun tidur.
b) Kolaborasi:
Tidak ada untuk saat ini
c) Rujukan:
Tidak ada untuk saat ini

D. Planning
1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami KEK
(kekurangan energi kalori)
Evaluasi: Ibu dan keluarga mengerti hasil pemeriksaan dan tahu kondisi ibu saat ini.
2. Memberikan tahu dan mengajarkan ibu teknik perawatan payudara
Evaluasi: Ibu tahu dan mampu melakukan teknik perawatan payudara yang benar
3. Memberi tahu dan mengajarkan ibu tentang teknik perawatan luka perineum
Evaluasi : Ibu tahu dan mampu melakukan teknik perawatan perineum yang benar
4. Menjelaskan pada ibu tentang gizi ibu ibu nifas dan menyusui
Evaluasi: Ibu mengerti dan tahu makanan yang bergizi seimbang. Dan ibu diberi
vitamin, suplemen zat besi dan suplemen kalsium
5. Menganjurkan ibu untuk istirahat dan banyak makan-makanan yang seimbang
 Evaluasi: Ibu bersedia dan mengatakan selama ini sudah minum vitamin B12,
suplemen tambah darah, suplemen kalsium 1 kali sehari. Dan ibu menerti tentang
makanan yang bergizi seperti sayur-sayuran hijau, mislnya : daun katuk, buah-buahan
segar, makanan berprotein seperti tahu, tempe, ikan. Ibu bersedia untuk makan-
makanan yang bergizi.
6. Memberitahu ibu tentang istirahat yang baik dan cukup
Evaluasi: Ibu bersedia untuk mengurangi aktivitas sehari-hari dan tidak melakukan
aktivitas yang berat
7. Menganjurkan ibu untuk mengonsumsi makanan yang bervariasi dan banyak
mengandung kalori serta protein termasuk makanan pokokseperti daging, ikan, telur,
kacang-kacangan, atau susu minimal satu kali dalam sehari.
Evalusi: Ibu bersedia dan berjanji akan melaksanakan anjuran tersebut
8. Menganjurkan ibu untuk minum obat sesuai terapi
Evaluasi: Ibu bersedia untuk minum obat sesuai dengan terapi