SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

No :...../ 06 / Ujp / 2019

Kepala Desa Ujung Kecamatan Kluet Selatan Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : Zari Murtada

Tempat Tgl Lahir : Pulo Ie 12 – 07 – 1998
Nik : 1101031207980002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Lepas
Status Perkawinan : Kawin
Alamat Sekarang : Desa Ujung Pasir Kec. Kluet Selatan, Kab. Aceh Selatan

Bersama dengan surat ini bahwa yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Desa Ujung
Pasir Kecamatan Kluet Selatan Kabupaten Aceh Selatan, bahwa ianya telah kehilangan Kartu
Tanda Penduduk (KTP) pada hari ......... tanggal ........ Januari 2019 dalam perjalanan dari
Subulusalam ke Desa Ujung Pasir.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk DAPAT dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ujung Pasir , 17 Juni 2019

Kepala Desa

SAMSUL KAMAR