FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS SARIPUTRA INDONESIA
TOMOHON

NAMA MAHASISWA YANG MENGKAJI: MILITIA CRISTY ELLA NIM: 16061047

UNIT :RS BAYANGKARA

TGL PENGKAJIAN : 28 Agustus 2019

RUANG/KAMAR :

WAKTU PENGKAJIAN: 08.00

TGL MASUK RS : 28 agustus 2019

Auto Anamnese : √

Allo Anamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL : Tn.R
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Manado 08 Maret 1984 (35 TAHUN)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI √ PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN : SUDAH MENIKAH
JUMLAH ANAK : 4 ORANG
AGAMA/SUKU : MINAHASA
WARGA NEGARA : √ INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : √ INDONESIA

√ DAERAH
ASING

PENDIDIKAN : SMA

PEKERJAAN :IRT

ALAMAT RUMAH :SINDUANG 2

B. PENANGGUNG JAWAB

1
 NAMA : Bpk.M
ALAMAT :SINDULANG
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : SUAMI

II. DATA MEDIK

A. DIKIRIM OLEH : √ UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
dispepsia
 SAAT MASUK :

 SAAT PENGKAJIAN : dispepsia

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit berat
B. ALASAN : baring lemah/gelisa
C. KELUHAN UTAMA : nyeri
D. RIWAYAT KELUHAN UTAMA: (PQRST.DI NARASIKAN)
Klien mengeluh nyeri uluh hati, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk dengan skala 7 dari 0-
10, nyeri di rasakan pada malam hari dan pagi hari.
E. KELUHAN YANG MENYERTAI : mual dan muntah
F. TANDA-TANDA VITAL”
1. KESADARAN:
 Kualitatif : √ Compos mentis somnolens Coma
Apatis Soporocomateus
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow :
 Respon Motorik :5 Jumlah
 Respon Bicara :5
 Respon membuka mata :4 14
Kesimpulan
 Flaping Tremor/asterixis : Positif √ negative

2. TEKANAN DARAH : 120/90 mmhg

MAP : 106,66 mmhg
Kesimpulan : nilai normal map:70-110 mmhg.perfusi ke ginjal memadai
karna hasil yang diperolen 106,66
3. SUHU : 370C Oral Axillar √ Rectal

4. NADI : 86 x/ menit

2
 5. PERNAPASAN : Frekuensi : 20 x/menit

Irama : √ Teratur Kusmaul Cheynes-stokes

Jenis : Dada Perut

√

G. GENOGRAM :

Keterangan :

: meninggal

: klien : tinggal serumah

: laki-laki : keturunan

: perempuan

3
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami:
Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi,
Gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi. reaksi aler

Catatan: tidak ada riwayat penyakit yang pernah di alami sebelumnya

1.DATA SUBJEKTIF
a. Keadaan sebelum sakit
jika sakit pasien sering memeriksa kesehatanya di rs
Pasien dan keluarganya sangat paham tentang pola hidup sehat

b. Keadaan sejak sakit

pasien mengatakan kemarin siang pasien sudah merasakan nyeri pada daerah
uluh hati
Sejak sakit klien sering meminum obat yang di beli di apotik. klien mengatakan
bahwa keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

2.DATA OBJEKTIF

a. Observasi
 Kebersihan rambut : bersih,rambut lurus
 Kulit Kepala : bersih tidak berketombe
 Kebersihan Kulit : bersih
 Higiene rongga mulut : kotor,karna ada muntah
 Kebersihan genitalia : bersih tidak ada luka
 Kebersihan anus : bersih

TANDA/SCAR VAKSINASI : √ BCG √ Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Makan
Frekuensi : 3 × 1/hari
Jenis : nasi,sayur ikan dan buah
Porsi : 1-2 porsi

4
 Minum
Frekuensi : 7-8 glas/hari
Jenis : air puti, kopi
Jumlah : 1800-2000 cc
BB : 55 kg
b. Keadaan sejak sakit:
Makan
Frekuensi : 2 × 1/hari
Jenis : bubur,sayur,ikan
Porsi : porsi makanan yang di siapkan tidak dapat dihabiskan hanya 3 sendok
Minum
Frekuensi : 1-2 galas/hari
Jenis : air putih
Jumlah : 250-500cc
BB : 50 kg

c data observasi
pasien terlihat baring lemah,sering mual muntahmengalami penurunan BB,intake
cairan menurun 250-500cc/hari.bising usus menurun 9-12x/m,tidak menghabiskan
porsi makan

a. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Rambut : bersih
 Hidrasi kulit : tekkstur kulit terasa kering
 Palpebrae : tidak ada
 Conyungtiva : tidak anemis
 Sclera :tidak icteric
 Hidung :simetris, tidak ada pendarahan
 Rongga mulut : bersih dan tidak berbau
 Gusi : tidak ada bengkak atau darah
 Gigi Geligi : lengkap
 Gigi palsu : tidak ada
 Kemampuan mengunyah keras : mengurang
 Lidah : bersih
 Tonsil : tidak ada amandel
 Pharing : tidak ada peradangan
 Kelenjar getah bening leher : tidak ada
 Kelenjar parotis :tidak ada
 Kelenjar tyroid : tidak ada
 Abdomen

5
  Inspeksi : Bentuk : simetris
Bayangan vena : tidak ada
Benjolan vena : tidak ada

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
BAB
Frekuensi : 2 × sehari
Warna : kuning
Bau :khas veses
BAK
Frekuensi : 3-4× sehari
Warna : kuning encer
Bau : khas veses 1600cc/hari

b. Keadaan sejak sakit :

BAB
Frekuensi : 2x(kensistensi veses keras)
Warna : hitam
Bau : khas veses
BAK
Frekuensi : 2-3x sehari
Warna : kuning
Bau : khas amoniak 250cc/hari

2. Data Obyektif
a. Observasi
Mukosa bibir lembab
Feses psien keras berwanra hitam dan susah bab
Urine pasien kuning berbau khas amoniak kurang lebih 250cc/hari
Saat bab dan bak pasien tampak tidak nyaman

b. Pemeriksaan Fisik
 Peristaltik usus :20 x/menit
 Palpasi Suprapubica: kandung kemih Penuh Kosong

6
  Nyeri ketuk ginjal : Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
 Mulut Uretra
 Anus :
 Peradangan : Negatif Positif
 Fissura : Negatif Positif
 Hemorhoid : Negatif Positif

 Prolapsus recti : Negatif Positif

 Fistula ani : Negatif Positif

 Masa tumor : Negatif Positif

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien sering melakukan aktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain,sering berjalan
sendiri atau melakukan pekerjaan rumah seperti menyapu mencuci piring dan
kegiatan di waktu luang

b. Keadaan sejak sakit

Klien mengatakanAktivitas klien terganggu karna penyakit yang di alaminya
Klien mengatakan Sejak sakit klien berbaring di tempat tidur karna adanya nyeri di
daerah uluh hati yang berlebihan

2. Data Objektif
a. Observasi
b. Selama di rumah sakit pasien mengalami keterbatasan dalam beraktivitas untuk
kebutuhan sehari-hari.pasien di bantu perawat dan keluarga

 Aktivitas harian : 2
 Makan 0: Mandiri
2
 Mandi
 Berpakaian 2 1: bantuan dengan alat

2 : bantuan orang
 Kerapihan 2
3 : bantuan orang dan alat
7 4 : Bantuan penuh
  Buang air besar
2
 Buang air Kecil 2

 Mobilisasi di tempat tidur

0

 Ambulasi : kursi roda

 Postur tubuh : lurus
 Anggota gerak yang cacat : tidak ada
 Fiksasi : menggunakan infus di tangan kiri
 Tracheostomie : tidak ada pembedahan

c. Pemeriksaan fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku: berwana pink
 Thoraks dan Pernapasan
 Inspeksi : Bentuk thorax
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif

Syanosis Negatif Positif

 Palpasi Vokal fremitus : normal
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : Suara Nafas : vesikuler di hasilkan oleh getaran udarah
Suara Ucapan : baik dan nyaring
Suara Tambahan : vesikuler
 Jantung
 Inspeksi: Ictus Cordis : tidak ada
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif
Positif
 Palpasi : Ictus cordis :
Thrill : Negatif Positif
 Perkusi : Batas atas jantung
Batas kanan jantung
Batas kiri jantung
 Auskultasi: Bunyi jantung II A : tertutup katup aorta berbunyi dup
Bunyi jantung II P : tertutup katup pulmonalis berbunyi dup
Bunyi jantung I T : tertutup katup trikuspidalis berbunyi lup
Bunyi jantung I M : tertutup katup mitral berbunyi lup
Bunyi jantung III Irama Gallop : negatif Positif

Murmur : Negatif Positif,

8
 HR : 29 x/menit
Bunyi Aorta : Negatif Positif

Arteri Renalis: Negatif Positif

Arteri Femoralis : Negatif Positif
 Lengan dan Tungkai
 Atrofi otot : Negatif Positif
 Rentang gerak : tidak ada
 Mati sendi : tidak ada
 Kaku sendi : tidak ada
 Uji Kekuatan otot : Kiri 1 2 3 4 5
1 2 2 2 2
Kanan 1
1 1 21 13 1 4 5
 Reflex Fisiologik 1 1 1 1 1
 Reflex Patologik : Babinski,Kiri
1 1 1 Negatif
1 1 Positif
1 1 1 Negatif
Babinski Kanan, 1 1 Positif
 Clubing jari-jari : 1 1 1 Positif
Negatif 1 1
 Varices Tungkai : 1 1 1 Positif
Negatif 1 1
 Columna Vertebralis 1 1 1 1
 Inspeksi : Kelainan bentuk
 Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
 N III-IV-VI : baik
 N VIII Romberg Test : Negatif Positif
 N XI
 Kaku Kuduk : tidak ada

E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit:
Klien tidur
Tidur siang : 13.00-14.00
Tidur malam :21.00-05.00
Pasien merasa segar saat bangun tidur

b. Keadaan sejak sakit :

Klien tidur
Tidur siang : 11.00-12.00
Tidur malam : 21.00-04.30

9
 2. Data Obyektif
Tidak ada pola tidur dan istirahat

a. Observasi :
 Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
√

 Banyak menguap : √ Negatif Positif

 Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

√

F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien tidak ada gangguan dala panca indra

b. Keadaan Sejak sakit :

Klien tidak mengalami gangguan dalam panca indra

a. Pemeriksaan Fisik
 Penglihatan
 Cornea : baik
 Visus : baik
 Pupil : baik
 Lensa mata : baik
 Tekanan Intra Ocular( TIO) : baik
 Pendengaran
 Pina : baik
 Canalis : baik
 Membran Tympani : baik
 Tes Pendengaran : baik

 Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai
NI : baik
 N II :baik
 N V Sensorik : baik
 N VIII Pendengaran : baik
 Tes Rombeg : baik

10
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien selalu melakukan aktvitas bersama anak-anak dan suaminya, klien merasa
baik-baik saja dean tubuhnya dan tidak pernah merasa malu

b. Keadaan Sejak sakit :

Klien merasa tidak berdaya dan tidak ada harapan tetapi keluarganya selalu
menguatkan hati klien untuk tetap kuat dan sabar
2. Data Obyektif
Tidak ada gangguan pada pola persepsi dan konsep diri

a. Observasi
 Kontak mata : pasien selalu memperhatikan dengan baik
 Rentang perhatian : kurang
 Suara dan cara berbicara : baik
 Postur Tubuh : lurus

b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan Bawaan yang nyata: tidak ada
 Abdomen : Bentuk : simetris kiri dan kanan
Bayangan vena : tidak ada
Bayangan massa : tidak ada
 Kulit : Lesi kulit : tidak ada lesi

H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. DataSubyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Pasien selalu berkumpul bersama sanak saudara. Pasien tidak pernah ada masalah
dengan keluarganya dan selalu berinteraksi dengan baik dengan keluarganya

11
 Pasien cepat beradaptasi dengan sehingga sangat akrab dengan orang
sekitarnya(keluarga dan masyarakat)

b. Keadaan sejak sakit :

Meskipun selama sakit pasien tidak ada masalah dengan keluarganya karna
keluarganya memahami kondisi pasien
Tidak ada gangguan komunikasi

I. KAJIAN POLA REPRODUKSI-SEKSUALITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien mempunyai 4 orang anak, 2 orang perempuan dan 2 orang laki-laki. Keluarga
klien mengatakan hubungan klien dengan keluarganya tidak ada masalah

b. Keadaan sejak sakit :

Begitu sedang sakit klien mendapat perhatian penuh dari keluarganya terutama
suami dan anak-anaknya
2. Data objektif
a. Observasi
Keluarga dan anak-anaknya sangat perhatian pada klien

J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Jika pasien ada masalah, pasien selalu membicarakan masalahnya kepada suami
dan keluarganya

b. Keadaan sejak sakit :

Selama di rumah sakit dalam mengambil keputusan klien di bantu oleh suami dan
keluarga bersama anak-anaknya

a. Pemeriksaan Fisik
 Tekanan Darah : Berbaring : 120/80 mmHg
Duduk : 120/80 mmHg
Berdiri : 130/80 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
 HR :86 x/menit

12
  Kulit : Keringat dingin : tidak ada
Basah : tidak ada

K.KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Klien beragama islam dan selalu taat dalam ibadah, sering solat di mesjid karna bagi
klien ALLAH SWT adalah sumber kekuatan

b. Keadaan sejak sakit :

Klien tampak sering berdoa untuk kesinambungan dan tampak ada Al-Quran di
sebelah klien

2. Data Obyektif
Klien taat pada agamanya.
Klien selalu berdoa saat makan minum

Nama dan Tanda Tangan yang Mengkaji

( )

13
 KLASIFIKASI DATA
N DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
O
1. DS : DO :wajah klien pampak merngis
Klien mengeluh nyeri uluh hati, nyeri dirasakan Keadaan umum : berat,baring lemah
seperti tertusuk-tusuk dengan skala 7 dari 0-10, Tingkat kesadaran : composmenti
nyeri di rasakan pada malam hari dan pagi hari.
Vital sign :
TD :120/90
SB :37 ◦c
N : 86 x/ menit
R : 20 x / menit
Skala nyeri : 7

2. DS : DO :
pasien merasa lemah sering mual dan Pasien tampak lemah , pucat dan porsi
muntah makanan yang disiapkan tidak habis hanya 3
Pasien Makan sendok makan
Frekuensi : 2 × 1/hari
Jenis : bubur,sayur,ikan Rongga mulut tampak kotor terasa pahit pada
Porsi : porsi makanan yang di siapkan tidak lidah
dapat dihabiskan hanya 3 sendok

3. DS : DO:
pasien sering muntah Mukosa bibir lembab
Pasien sering mual Bising usus hiperaktif
Pasien bak dan bab sukar Inkake cairan 250-500cc/hari

4 DS : DO : Selama di rumah sakit pasien mengalami

Klien mengatakanAktivitas klien terganggu karna
penyakit yang di alaminya
Klien mengatakan Sejak sakit klien berbaring di
tempat tidur karna adanya nyeri di daerah uluh
hati yang berlebihan
keterbatasan dalam beraktivitas untuk
kebutuhan sehari-hari.pasien di bantu perawat
dan keluarga
Makan,mandi,berpakaian,kerapian bak dan bab

14
 di lakuakan dengan bantuan orang

Vital sign :
TD : 120/90
SB :37 ◦c
N : 86 x/ menit
R : 20 x / menit
Skala nyeri : 7
Pasien terlihat gelisa
KU compos mentis

15
 PATOFLOW /PENYIMPANGAN KDM

DISPNEPSI
RANGSANGA AKTIVITAS
A N DI MEDULA LAMBUNG
INFEKSI HOLIBAKTERI OBLONCATA MENINGKA
PITORI T

ASAM LAMBUNG
IRITASI PERADANGAN MENINGKAT
Nyeri akut berhubungan
dengan iritasi pada mukosa KONTAKSI
lambung NYERI EPIGASTRIK OTOT
LAMBUNG

NYERI DI ANOREKSIA
INTAKE MAKANAN
PERSEPSIKAN
KURANG
MASUKAN CAIRAN
TIDAK
MERANGSANG ADEKUAT/KEHILAGA
KETIDAK ADEKUATAN
RESEPTOR NYERI N CAIRAN
KERJA INSULIN
DALAM TUBUH
PENINGKATAN
perubahan keseimbangan
INTRATUMEN
MENINGKAT METABOLISME cairan dan eletrolit
ZAT MAKANAN berhubungan dengan adanya
TIDAK SEMPURNA mual muntah
PELEPASAN
MEDIATOR VV
LAMBUNG KOSONG
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
PERADANGAN EROSI PADA LAMBUNG KELELAHAN
EPIGASTRIUM dengan intolerasi
KARNA GESEKAN
terhadap aktivitas
PENURUNAN ATP
PRODUKSI HLL

ANOREKSIA DALAM
WAKTU LAMA
↓
ANOREKSI
A

Ketidak seimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake yang tidak adekuat
16
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS :
Klien datang di rumah sakit dengan Erosi pada lambung karna nyeri
keluhan nyeri uluh hati,keadaan ini Gesekan
di rasakan pasien kemarin siang
sebelum masuk rs,di rasakan seperti
pedas dan rasa terbakar di daerah Peradangan epicastrium
uluh hati di rasakan hilang
timbul,nyeri di rasakan pada malam
hari dan pagi hari. Pelepasan mediator

DO :wajah klien pampak merngis

Keadaan umum : berat,baring lemah Tekanan insrumen meningkat
Tingkat kesadaran : composmenti

Vital sign : Merangsang reseptor nyeri

Td :140/90
SB :37 ◦c
N : 86 x/ menit Nyeri di persepsikan
R : 20 x / menit
Skala nyeri : 7

2 DS :
pasien merasa lemah sering mual Intake makanan kurang Ketidak
dan muntah seimbangan nutrisi
Pasien Makan kurang dari
Frekuensi : 2 × 1/hari Ketidak seimbangan kerja kebutuhan tubuh
Jenis : bubur,sayur,ikan insulin dalam tubuh
Porsi : porsi makanan yang di
siapkan tidak dapat dihabiskan
hanya 3 sendok Metabolisme zat makanan tidak
sempurna

DO :
Pasien tampak lemah , pucat dan Lambung kosong
porsi makanan yang disiapkan tidak
habis hanya 3 sendok makan
Erosi pada lambung karna
Rongga mulut tampak kotor terasa gesekan dinding lambung

17
 pahit pada lidah

Produksi hll

Anoreksia

3 DS :
pasien sering muntah Etiologi resiko volume
Pasien sering mual cairan
Pasien bak dan bab sukar
Produksi HLL
DO:
Mukosa bibir lembab
Feses psien keras berwanra
Rangsangan medula
hitam dan susah bab
obloncata
Urine pasien kuning berbau khas
amoniak kurang lebih 250cc/hari
Saat bab dan bak pasien tampak
tidak nyaman
Aktivitas lambung
meningakat

Asam lambung
meningakat

Kontraksi otot
lambung

Anoreksia

Masuknya cairan yang

tidak
adekuat/kehilangan
cairan
4 DS :
Klien mengatakanAktivitas klien
Anoreksia intoleransi aktivitas
terganggu karna penyakit yang di
alaminya
Klien mengatakan Sejak sakit klien
berbaring di tempat tidur karna Anoreksia dalam
adanya nyeri di daerah uluh hati
yang berlebihan
waktu yang lama

18
DO : Selama di rumah sakit pasien
mengalami keterbatasan dalam Penurunan
beraktivitas untuk kebutuhan sehari-
pembentukan ATR
hari.pasien di bantu perawat dan
keluarga
Makan,mandi,berpakaian,kerapian
bak dan bab di lakuakan dengan Kelelahan
bantuan orang

Vital sign :
SB :37 ◦c
N : 86 x/ menit
R : 20 x / menit
Skala nyeri : 7
Pasien terlihat gelisa
KU compos mentis

19
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/UMUR :
RUMAH SAKIT :
RUANG/KAMAR :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
1 Nyeri akut berhubungan dengan iritasi pada mukosa
lambung

2 Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

3 Perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit

berhubungan dengan adanya mual dan muntah

4 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan intolerasi

terhadap aktivitas

20
 ASUHAN KEPERAWATAN
DI UNIT RAWAT INAP RS:………………………..

NAMA PASIEN :………………… RUANGAN:……………….. NO RM :………………………………

N TANG TANGG
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL GAL/J IMLEMENTASI AL/JA EVALUASI
O KEPERAWATAN AM M

1 Nyeri akut setelah di 1.observasi ttv 1.dengan 1.observasi

M ttv pasien S : pasien mengatakan nyerinya
berhubungan dengan lakukan berkurangnya SB :37 ◦c berkurang
iritasi pada mukosa tindakan faktor nyeri
y
N : 80 x/ menit
lambung 2x2jam maka pasien a : 22 x / menit
R O: observasi ttv pasien
nyeri tidak terlalu n : 120/90mmhg
Td SB :37 ◦c
DS : dapat merasa nyeri m N : 80 x/ menit
Klien datang di rumah berkurang R : 22 x / menit
sakit dengan keluhan dengan 2.kaji tingkat 2.perubahan
a
2.mengkaji tingkat nyeri Td : 120/90mmhg
nyeri uluh KH: nyeri karakteristik r
dengan hasil : skala 3  Keadaan umum pasien
hati,keadaan ini di 1.mampu dapat tampak segar
rasakan pasien mengontr menunjukan  Wajah pasien tidak
kemarin siang ol nyeri penyebaran meringis
sebelum masuk rs,di 2.rasa penyakit  Skala nyeri 3
rasakan seperti pedas nyeri terjadinya
dan rasa terbakar di berkurang komplikasi A: masalah nyeri belum teratasi
daerah uluh hati di P: lanjutkan intervensi
rasakan hilang  Kaji tingkat nyeri
timbul,nyeri di 3.mampu 3.berikan 3.dengan 3.memberikan istirahat  Berikan istirahat dengan
rasakan pada malam mengenali istirahat dengan posisi dengan posisi posisi semifowler
hari dan pagi hari. nyeri posisi semifowler semifowler semifowler dengan  kolaborasi dengan dokter
(skala dapat hasil : pasien merasa untuk pemberian analgetik
DO :wajah klien intensitas menghilangkan nyaman  Diskusikan dan ajarkan
pampak merngis dan tanda tegangan tehnik relaksasi
Keadaan umum : nyeri abdomen yang  Ciptakan lingkungan yang
berat,baring lemah bertambah nyaman
Tingkat kesadaran : dengan posisi
terlentang
21
composmenti
4.kolaborborasi dengan
Vital sign : 4.menyata 4.kolaborasi 4.pemberian dokter untuk
TD : 120/90 kan rasa dengan dokter analgetik pemberian analgetik
SB :37 ◦c nyaman untuk pemberian sesuai dosis oral antagonis reseptor
N : 86 x/ menit setelah analgetik mampu H-2(H2RAs)
R : 20 x / menit nyeri mengurangi
Skala nyeri : 7 berkurang nyeri

5.mengajarkan tehnik
5.diskusi dan 5.mengurangi relaksasi dengan
ajarkan tehnik rasa nyeri atau menarik nafas dalam
relaksasi dapat dan mendengarkan lagu
terkontol kesukaan klien :pasien
merasa rileks

22
Ketidak
2 seimbangan Setelah 1.mengnjurkan 1.agar nutrisi 1.menganjurkan pasien S: pasien mengatakan nafsu
nutrisi kurang dari dilakukan keluarga untuk pasien untuk memberi makan makanya bertambah
2
kebutuhan tubuh selama memberi makan terpenuhi sedikit tapi sering Pasien tidak mual, muntah
berhubungan dengan 2x24jam Tapi sering dengan hasil : nafsu
intake yang tidak di makan pasien  Pasien mengatakan jika
adekuat harapkan bertambah makan yang asam dan
kebutuha pedas nyeri bertambah
DS : n nutrisi 2.hindari 2.dapat 2.menghindari untuk itu pasien tidak
pasien merasa lemah terpenuhi makanan yan menghindarka makanan yang terlalu pernah lagi makan
sering mual dan 1.nutrisi terlalu pedas dan n nyeri hebat pedas dan asam dengan makanan yang pedas dan
muntah makan asam dan aktivitas hasil: tidak ada rasa asam
Pasien Makan bertamba peristaltik nyeri uluh hati saat
Frekuensi :2× h makan makanan yang
1/hari 2.peningk hangat O: porsi makanan yang di
Jenis : atan BB 3.untuk siapkan dapat di habiskan
bubur,sayur,ikan 3.porsi 3.timbang berat mengenal 3.berat badan klien (BB  Pasien menghabiskan 10
Porsi : porsi makan badan tiap 8 jam indikasi :51kg) sendok makan
makanan yang di dihabiskan kemajuan dari  Berat badan masih
siapkan tidak dapat 4.stamina hasil yang di menurun
dihabiskan hanya 3 dan energi terapkan  Makan mulai berfariasi
sendok normal
4.Di perlukan A: masalah ketidak seimbangan
4.kolaborasi: untuk 4.membrikan cairan nutrisi kurang dari kebutuhan
DO : Berikan cairan mendukung/m IVFD NaCl tubuh sebagian teratasi
Pasien tampak lemah IVFD emperbesar 0,9%(3000cc/24 jam)
, pucat dan porsi volume Intervensi poin 1 dan 2 teratasi
makanan yang sirkulasi sepenuhnya
disiapkan tidak habis terutama jika P: lanjutkan intervensi
hanya 3 sendok pemasuka oral  timbang berat badan tiap 8
makan tak adekuat jam
 olaborasi dengan dokter
 Rongga mulut untuk pemberian sulemen
tampak kotor 5.di perlukan vitamin
terasa pahit pada 5.kolaborasi untuk 5.kolaborborasi dengan  .kolaborasi dengan ahli gizi
lidah dengan dokter menambah dokter untuk
 BB sebelum sakit untuk pemberian nafsu makan pemberian vitamin B1
23
 :55kg sulemen vitamin thiamin
 BB sejak sakit :
50kg 6.membantu
6.kolaborasi dalam 6.melakukan kerja sama
dengan ahli gizi pemulihan dengan ahli gisi untuk
kebutuhan mendiskusikan usaha
pasien pemenuhan nutrisi
pasien seperti diet
untuk membantu
memilih dan
merencanakan makan
unruk kebutuhan nutrisi

24
perubahan Setelah di 1.awasi 1.mengetahui 1.mengawasi S: pasien mengatakan sudah
keseimbangan cairan lakuakan karakteristik tingkat karakteristik frekuensi tidak mual dan muntah
dan eletrolit tindakan warna konsistensi kehilangan dengan hasil : sudah Pasien
berhubungan dengan selama frekuensi feses cairan tidak mengalami Pasien sudah tidak konsistensi
adanya mual mual 2x24 jam konsistensi.warna feses tidak keras
muntah di 2.auskultasi bunyi coklat O: bising usus normal
DS : harapkan usus 2.mengetahui A: masalah perubahan cairan
pasien sering muntah kebutuha bising usus 2.mengauskultasi bising teratasi
Pasien sering mual n cairan permenit usus dengan hasil : P: pertahankan interfensi
Pasien bak dan bab pasien bising usus dalam batas
sukar seimbang 3.awasi masuk normal
dengan dan keluarnya 3.mengetahui
DO: KH : cairan tingkat 3.awasi masuk dan
 Mukosa bibir 1.fungsi kehilagan keluarnya cairan
lembab usus cairan dengan hasil : pasien
 Feses psien keras normal tidak mual muntah
berwanra hitam 2.bising 4.anjurkan
dan susah bab usus masukan cairan 4.mengurangi
 Urine pasien normal 2500-3000ml/jam atau 4.menganjurkan
kuning berbau 3.tidak mengganti masuknya cairan 2500-
khas amoniak ada mual cairan yang 3000ml/hari dengan
kurang lebih dan hilang hasil: kebutuhan cairan
250cc/hari muntah pasien terpenuhi
 Saat bab dan bak 4.frekuens
pasien tampak i BAB 1- 5.hindari
tidak nyaman 2x/hari makanan yang 5.mengurangi 5.menghindari
merangsang resiko nyeri makanan yang
lambung pada lambung merangsang lambung
dengan hasil : nyeri
pasien di lambung
sudah berkurang

25
Gangguan mobilitas Setelah di 1.kaji 1.untuk 1.mengkaji kemampuan S: klien mengatakan ia bisa
fisik berhubungan lakukan kemampuan klien mengenal mobilisasi : klien di melakukan mobilisasi dengan
dengan intolerasi selama untuk melakukan sejauh mana bantu oleh keluarga baikdengan bantuan keluarga
terhadap aktivitas 1x24 jam mobilisasi kemampuan
di mobilitas klien O: klien di bantu oleh keluarga
DS :
harapkan 2.mengganti posisis untuk ADL klien tampak mulai
Klien mengatakan
aktivitas klien gagguan 2.bantu klien 2.memberi tidur klien(miring kiri) bersemangat
terganggu karna mobilitas untuk melakukan posisi yang
penyakit yang di fisik dapat perubahan posisi nyaman A: masalah hambatan mobilitas
alaminya di atasi mencagah fisik mulai teratasi
Klien mengatakan dengan kerusakan
Sejak sakit klien
KH: integritas kulit P: lanjutkan interfensi
berbaring di tempat
tidur karna adanya Klien 3.membantu klien  Bantu klien melakukan
nyeri di daerah uluh mampu 3.bantu klien 3.dapat dalam aktivitas harian perubahan posisi
hati yang berlebihan melakuka untuk melakukan melakukan :makan minum ganti  Bantu klien dalam
n perubahan posisi pergerakan pakaian melakukan aktivitas
DO : Selama di rumah mobilisasi dengan harianya
sakit pasien bantuan  Berikan penguatan positif
mengalami 4.memberikan selama beraktivitas
keterbatasan dalam 4.berikan 4.mendorong penguatan berupa kata-
beraktivitas untuk penguatan positif semangat klien kata penyemangat
kebutuhan sehari- selama aktivitas untuk
hari.pasien di bantu beraktivitas
perawat dan keluarga
Makan,mandi,berpak
aian,kerapian bak dan
bab di lakuakan
dengan bantuan
orang

Vital sign :
SB :37 ◦c
N : 86 x/ menit
R : 20 x / menit
Skala nyeri : 7
Pasien terlihat gelisa

26
KU compos
mentis

27
 CATATAN PERKEMBANGAN

NDX IMPLEMENTASI EVALUASI PERAWAT

Nyeri akut 1.observasi ttv pasien S : pasien mengatakan nyerinya
berhubungan dengan SB :37 ◦c berkurang
iritasi pada mukosa N : 80 x/ menit
lambung R : 22 x / menit O: observasi ttv pasien
Td : 120/90mmhg SB :37 ◦c
N : 80 x/ menit
2.mengkaji tingkat nyeri dengan hasil : skala 3 R : 22 x / menit
Td : 120/90mmhg
3.memberikan istirahat dengan posisi  Keadaan umum pasien
semifowler dengan hasil : pasien merasa tampak segar
nyaman  Wajah pasien tidak
meringis
 Skala nyeri 3
4.kolaborborasi dengan dokter untuk
pemberian analgetik oral antagonis reseptor H- A: masalah nyeri belum teratasi
2(H2RAs) P: lanjutkan intervensi
 Kaji tingkat nyeri
5.mengajarkan tehnik relaksasi dengan menarik  Berikan istirahat dengan
nafas dalam dan mendengarkan lagu kesukaan posisi semifowler
klien :pasien merasa rileks  kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgetik
 Diskusikan dan ajarkan
tehnik relaksasi
 Ciptakan lingkungan yang
nyaman

Ketidak seimbangan 1.menganjurkan pasien untuk memberi makan S: pasien mengatakan nafsu
nutrisi kurang dari sedikit tapi sering dengan hasil : nafsu makan makanya bertambah
kebutuhan tubuh pasien bertambah Pasien tidak mual, muntah
berhubungan dengan
intake yang tidak 2.menghindari makanan yang terlalu pedas dan  Pasien mengatakan jika
adekuat asam dengan hasil: tidak ada rasa nyeri uluh makan yang asam dan
hati saat makan makanan yang hangat pedas nyeri bertambah
untuk itu pasien tidak
3.berat badan klien (BB :51kg) pernah lagi makan
4.membrikan cairan IVFD NaCl 0,9%(3000cc/24 makanan yang pedas dan
jam) asam

5.kolaborborasi dengan dokter untuk

pemberian vitamin B1 thiamin O: porsi makanan yang di
6.melakukan kerja sama dengan ahli gisi untuk siapkan dapat di habiskan
mendiskusikan usaha pemenuhan nutrisi pasien  Pasien menghabiskan 10
seperti diet untuk membantu memilih dan sendok makan
merencanakan makan unruk kebutuhan nutrisi  Berat badan masih

28
 menurun
 Makan mulai berfariasi

A: masalah ketidak seimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh sebagian teratasi

Intervensi poin 1 dan 2 teratasi

sepenuhnya
P: lanjutkan intervensi
 timbang berat badan tiap 8
jam
 olaborasi dengan dokter
untuk pemberian sulemen
vitamin
 .kolaborasi dengan ahli gizi

perubahan 1.mengawasi karakteristik frekuensi dengan S: pasien mengatakan sudah

keseimbangan cairan hasil : sudah tidak mengalami konsistensi.warna tidak mual dan muntah
dan eletrolit cokelat Pasien
berhubungan dengan Pasien sudah tidak konsistensi
adanya mual mual 2.mengauskultasi bising usus dengan hasil : feses tidak padat
bising usus dalam batas normal O: bising usus normal
A: masalah perubahan cairan
3.awasi masuk dan keluarnya cairan dengan teratasi
hasil : pasien tidak mual muntah P: pertahankan interfensi

4.menganjurkan masuknya cairan 2500-

3000ml/hari dengan hasil: kebutuhan cairan
pasien terpenuhi

5.menghindari makanan yang merangsang

lambung dengan hasil : nyeri pasien di lambung
sudah berkurang
Gangguan mobilitas 1.mengkaji kemampuan mobilisasi : klien di S: klien mengatakan ia bisa
fisik berhubungan bantu oleh keluarga melakukan mobilisasi dengan
dengan intolerasi baikdengan bantuan keluarga
terhadap aktivitas
2.mengganti posisis tidur klien(miring kiri) O: klien di bantu oleh keluarga
untuk ADL klien tampak mulai
bersemangat

A: masalah hambatan mobilitas

fisik mulai teratasi
3.membantu klien dalam aktivitas harian
:makan minum ganti pakaian P: lanjutkan interfensi
 Bantu klien melakukan

29
 perubahan posisi
4.memberikan penguatan berupa kata-kata  Bantu klien dalam
penyemangat melakukan aktivitas
harianya
Berikan penguatan positif
selama beraktivitas

30