Pilih kegiatan yang akan dimasukkan dalam SKP sesuai jabatan Anda anda dengan memilih "Y" pada

kolom PILIH ! (Warna Kuning)

Yang bertanda "Y" akan secara otomatis masuk pada kolom KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN pada sheet SKP
ANGKA FAKTOR PILIH Kualitas
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI ( Y/T ) NAMA SATUAN /Mutu Waktu Bulan

1 Melakukan tugas sebagai penanggungjawab Puskesmas Pembantu / Poskesdes Tiap semester 0.004 Bidan Pelaksana Lanjutan 1 Semester 100 12 Bulan

2 Melakukan tugas sebagai koordinator KIA/Rawat Inap Puskesmas dengan perawatan Tiap semester 0.006 Bidan Pelaksana Lanjutan 1 Semester 100 12 Bulan
3 Melaksanakan asuhan kebidanan pada keluarga Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana Lanjutan 1 Kegiatan 100 12 Bulan
4 Melakukan pembinaan pada Posyandu dan dasawisma Laporan 0.020 Bidan Pelaksana Lanjutan 1 Laporan 100 12 Bulan
5 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas program di tingkat desa Laporan 0.010 Bidan Pelaksana Lanjutan 1 Laporan 100 12 Bulan
6 Melakukan pengambilan urine 10 klien/pasien 0.003 Bidan Pelaksana Pemula 10 Klien/pasien 100 12 Bulan
7 Melakukan pemeriksaan urine protein 10 kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana Pemula 10 Kegiatan 100 12 Bulan
8 Membuat kantong persalinan Laporan 0.001 Bidan Pelaksana Pemula 1 Y Laporan 100 12 Bulan
9 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 1 Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana 1 Kegiatan 100 12 Bulan
10 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana 10 Y Kegiatan 100 12 Bulan
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
11 10 kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana 10 Kegiatan 100 12 Bulan
kebidanan

12 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana 10 Y Kegiatan 100 12 Bulan

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus patologis

13 10 kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana 10 Kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan
14 Melakukan pengambilan darah tepi 10 klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana 10 Klien/pasien 100 12 Bulan
15 Melakukan pemeriksaan HB 10 kegiatan 0.006 Bidan Pelaksana 10 Kegiatan 100 12 Bulan
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :kasus fisiologis
16 10 kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana 10 Y Kegiatan 100 12 Bulan
tanpa masalah
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis
17 kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana 10 Kegiatan 100 12 Bulan

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus fisiologis tanpa
18 10 kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana 10 Y Kegiatan 100 12 Bulan
masalah
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis
19 10 kegiatan 0.002 Bidan Pelaksana 10 Kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
20 10 Rencana 0.007 Bidan Pelaksana 10 Y Rencana 100 12 Bulan
masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis
21 10 Rencana 0.003 Bidan Pelaksana 10 Rencana 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan
22 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana 10 Y Kegiatan 100 12 Bulan
23 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana 10 Kegiatan 100 12 Bulan
24 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 10 kegiatan 0.007 Bidan Pelaksana 10 Y Kegiatan 100 12 Bulan
 ANGKA FAKTOR PILIH Kualitas
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI ( Y/T ) NAMA SATUAN /Mutu Waktu Bulan

25 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 kegiatan 0.003 Bidan Pelaksana 10 Kegiatan 100 12 Bulan

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah

26 persalinan kala I Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana 1 Y Klien/pasien 100 12 Bulan

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah

27 Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana 1 Y Klien/pasien 100 12 Bulan
persalinan kala II
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
28 Klien/pasien 0.005 Bidan Pelaksana 1 Y Klien/pasien 100 12 Bulan
persalinan kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
29 Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana 1 Y Klien/pasien 100 12 Bulan
persalinan kala IV
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan
30 Klien/pasien 0.003 Bidan Pelaksana 1 Y Klien/pasien 100 12 Bulan
reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, bayi, KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada Klien/pasien
31 0.006 Bidan Pelaksana 1 Klien/pasien 100 12 Bulan
persalinan Kala I
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada
32 persalinan Kala II Klien/pasien 0.006 Bidan Pelaksana 1 Klien/pasien 100 12 Bulan

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada Klien/pasien
33 0.006 Bidan Pelaksana 1 Klien/pasien 100 12 Bulan
persalinan Kala IIII
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada Klien/pasien
34 0.006 Bidan Pelaksana 1 Klien/pasien 100 12 Bulan
persalinan Kala IV

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada 10 klien/pasien
35 0.001 Bidan Pelaksana 10 Y Klien/pasien 100 12 Bulan
ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien pada kasus patologis

36 10 kegiatan 0.130 Bidan Pelaksana 10 Kegiatan 100 12 Bulan
kegawatdaruratan kebidanan
Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, instrumentator tindakan
37 Kegiatan 0.008 Bidan Pelaksana 1 Kegiatan 100 12 Bulan
bedah/operasi

38 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, asisten tindakan bedah/operasi Kegiatan 0.004 Bidan Pelaksana 1 Kegiatan 100 12 Bulan

Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan, petugas on loop tindakan

39 Kegiatan 0.005 Bidan Pelaksana 1 Kegiatan 100 12 Bulan
bedah/operasi
Melakukan konseling pada klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan
40 10 klien/pasien 0.026 Bidan Pelaksana 10 Klien/pasien 100 12 Bulan
kebidanan
41 Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 10 rujukan 0.01 Bidan Pelaksana 10 Y Rujukan 100 12 Bulan
42 Melakukan rujukan klien/pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 10 rujukan 0.04 Bidan Pelaksana 10 Rujukan 100 12 Bulan

Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa

43 10 laporan 0.06 Bidan Pelaksana 10 Y Laporan 100 12 Bulan
masalah
Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus patoloigs
44 kegawatdaruratan kebidanan 10 laporan 0.003 Bidan Pelaksana 10 Laporan 100 12 Bulan
 ANGKA FAKTOR PILIH Kualitas
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT PEMBAGI ( Y/T ) NAMA SATUAN /Mutu Waktu Bulan

45 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 10 laporan 0.008 Bidan Pelaksana 10 Y Laporan 100 12 Bulan

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdaruratan

46 kebidanan 10 laporan 0.003 Bidan Pelaksana 10 Laporan 100 12 Bulan
47 Penanggungjawab tugas jaga sore dan malam Tiap semester 0.001 Bidan Pelaksana 1 Semester 100 12 Bulan
48 Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit Tiap 8 jam 0.032 Bidan Pelaksana 8 Y Jam 100 12 Bulan
49 Melakukan tugas jaga On Call Tiap kali 0.008 Bidan Pelaksana 1 Kali 100 12 Bulan
50 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga Kegiatan 0.001 Bidan Pelaksana 1 Kegiatan 100 12 Bulan
51 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0.008 Bidan Pelaksana 10 Laporan 100 12 Bulan
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta masyarakat
52 Laporan 0.008 Bidan Pelaksana 1 Laporan 100 12 Bulan
dalam masalah kebidanan tingkat desa/Kecamatan

53 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Desa/Kecamatan Laporan 0.03 Bidan Penyelia 1 Laporan 100 12 Bulan

54 Menyajikan cakupan/hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat Kabupaten/Kota Laporan 0.03 Bidan Penyelia 1 Laporan 100 12 Bulan

Melakukan pembinaan pada kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti

55 Laporan 0.05 Bidan Penyelia 1 Laporan 100 12 Bulan
kesehatan, kelompok kesehatan masyarakat
Melaksanakan kegiatan penggalian, penggerakkan dan peranserta masyarakat
56 Laporan 0.03 Bidan Penyelia 1 Laporan 100 12 Bulan
dalam masalah kebidanan tingkat Kabupaten/Kota

57 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada lintas sektor ditingkat kecamatan Laporan 0.03 Bidan Penyelia 1 Laporan 100 12 Bulan

58 Melaksanakan audit maternal dan perinatal Laporan 0.06 Bidan Penyelia 1 Laporan 100 12 Bulan
 SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) dan
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
TAHUN 2015

Nama : AAAAAAAAAAAA
NIP : 12345 DST....
Pangkat/Gol.Ruan : Pengatur Tk. I, (II/d)
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Unit Kerja

NILAI SASARAN KERJA PEGAWAI 76.72 (Baik)

NILAI PERILAKU KERJA 82.80 (Baik)
NILAI PRESTASI KERJA 79.15 (Baik)
---------------------------------------- RAHASIA ----------------------------------------
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. PEJABAT PENILAI II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama : AAAAAAAAAAA Nama : AAAAAAAAAAAA
NIP : 12345 dst.... NIP : 12345 DST....
Pangkat/Gol.Ruang : Pangkat, Gol Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. I, (II/d)
Jabatan : Jabatan Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : Unit Kerja Unit Kerja : Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/ OUTPUT KUAL / WAKTU BIAYA
MUTU
1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat kantong persalinan 0.001 0.500 500 Laporan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.120 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.120 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.125 250 Kegiatan 100 12 Bulan -
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.075 150 Kegiatan 100 12 Bulan -
6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.105 150 Rencana 100 12 Bulan -
7 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.115 230 Kegiatan 100 12 Bulan -
8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.084 120 Kegiatan 100 12 Bulan -

9 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I 0.005 1.100 220 Klien/pasien 100 12 Bulan -

10 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II 0.005 0.600 120 Klien/pasien 100 12 Bulan -

11 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII 0.005 0.400 80 Klien/pasien 100 12 Bulan -
12 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV 0.006 0.420 70 Klien/pasien 100 12 Bulan -
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause,
13 0.003 0.750 250 Klien/pasien 100 12 Bulan -
klimakterium, bayi, KB, AKDR
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi
14 0.001 0.025 250 Klien/pasien 100 12 Bulan -
baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
15 Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 0.010 0.060 60 Rujukan 100 12 Bulan -
16 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.060 1.500 250 Laporan 100 12 Bulan -
17 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.200 250 Laporan 100 12 Bulan -
18 Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 0.032 4.608 1,152 Jam 100 12 Bulan -
19 - -
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK
KUANT/ OUTPUT KUAL / WAKTU BIAYA
MUTU
20 - -
JUMLAH 10.907

Bireuen, 02 Januari 2015

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AAAAAAAAAAA AAAAAAAAAAAA
NIP. 12345 dst.... NIP. 12345 DST....
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015

TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kual/
AK Kuant/ Output Waktu Biaya AK Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7

1 Membuat kantong persalinan 0.500 500 Laporan 100 12 Bulan Rp - 0.174 174 Laporan

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.120 150 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 0.138 172 Kegiatan

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.120 150 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 0.066 83 Kegiatan

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :kasus fisiologis tanpa
4 0.125 250 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 0.086 172 Kegiatan
masalah

5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus fisiologis tanpa masalah 0.075 150 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 0.042 83 Kegiatan

6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.105 150 Rencana 100 12 Bulan Rp - 0.120 172 Rencana

7 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.115 230 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 0.042 83 Kegiatan

8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.084 120 Kegiatan 100 12 Bulan Rp - 0.120 172 Kegiatan

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala 1.100 220 Klien/pasien
9 100 12 Bulan Rp - 0.415 83 Klien/pasien
I

### Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala 0.600 120 Klien/pasien 100 12 Bulan Rp - 0.860 172 Klien/pasien
II

### Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala 0.400 80 Klien/pasien 100 12 Bulan Rp - 0.415 83 Klien/pasien
IIII

### Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala 0.420 70 Klien/pasien 100 12 Bulan Rp - 1.032 172 Klien/pasien
IV

### Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja 0.750 250 Klien/pasien 100 12 Bulan Rp - 0.516 172 Klien/pasien
dan monopause, klimakterium, bayi, KB, AKDR

### Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, 0.025 250 Klien/pasien 100 12 Bulan Rp - 0.004 38 Klien/pasien
ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
 TARGET REALISA
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kual/
AK Kuant/ Output Waktu Biaya AK Kuant/ Output
Mutu
1 2 3 4 5 6 7

### Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis 0.060 60 Rujukan 100 12 Bulan Rp - 0.038 38 Rujukan

### Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 1.500 250 Laporan 100 12 Bulan Rp - 0.228 38 Laporan

### Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.200 250 Laporan 100 12 Bulan Rp - 0.030 38 Laporan

### Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit 4.608 ### Jam 100 12 Bulan Rp - 1.820 455 Jam

### 0.000 0 Rp - 0.000 18

### 0.000 0 Rp - 0.000 18

JUMLAH ### 6.146

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN -

2. KREATIVITAS -

Nilai Capaian SKP

Bireuen, 31 Desem
Pejabat Pe

AAAAAAAA
NIP. 12345 d
APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHI
Kual/ CAPAIAN
Waktu Biaya TUNGAN
Mutu SKP
8 9 10 11 12

78 12 Bulan Rp - 188.80 62.93

78 12 Bulan Rp - 268.67 89.56

78 12 Bulan Rp - 209.33 69.78

78 12 Bulan Rp - 222.80 74.27

78 12 Bulan Rp - 209.33 69.78

78 12 Bulan Rp - 268.67 89.56

78 12 Bulan Rp - 190.09 63.36

78 12 Bulan Rp - 297.33 99.11

78 12 Bulan Rp - 191.73 63.91

78 12 Bulan Rp - 297.33 99.11

78 12 Bulan Rp - 257.75 85.92

78 12 Bulan Rp - 399.71 133.24

78 12 Bulan Rp - 222.80 74.27

78 12 Bulan Rp - 169.20 56.40

 REALISASI NILAI
PENGHI
Kual/ CAPAIAN
Waktu Biaya TUNGAN
Mutu SKP
8 9 10 11 12

78 12 Bulan Rp - 217.33 72.44

78 12 Bulan Rp - 169.20 56.40

78 12 Bulan Rp - 169.20 56.40

78 12 Bulan Rp - 193.50 64.50

78 Rp - - -

78 Rp - - -

76.72

76.72
paian SKP
(Baik)

Bireuen, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

AAAAAAAAAAA
NIP. 12345 dst....
 PENILAIAN PERILAKU KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari 2015 s/d 31 Desember 2015

NO PERILAKU NILAI SEBUTAN

1 2 3 4
1. Orientasi Pelayanan 84 Baik

2. Integritas 83 Baik

3. Komitmen 83 Baik

4. Disiplin 82 Baik

5. Kerjasama 82 Baik

6. Kepemimpinan - -

7. Jumlah 414

8. Nilai Rata-rata 82.80

NILAI PERILAKU KERJA 33.12

Bireuen, 31 Desember 2015

Pejabat Penilai

AAAAAAAAAAA
NIP. 12345 dst....
8 REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UNIT KERJA : UPT. DINAS KESEHATAN Bulan Januari s.d. Desember 2015
Tanggal, ............................ PUSKESMAS ....................................

9 Dibuat Tanggal, 31 Desember 2015 1 YANG DILNILAI

PEJABAT PENILAI a. Nama AAAAAAAAAAAA
b. NIP. 12345 DST....
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur Tk. I, (II/d)

AAAAAAAAAAA d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana

NIP. 12345 dst.... e. Unit Organisasi Unit Kerja
2 PEJABAT PENILAI

10 Diterima Tanggal, 05 Januari 2016 a. Nama AAAAAAAAAAA

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. NIP. 12345 dst....
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pangkat, Gol
d. Jabatan Pekerjaan Jabatan

AAAAAAAAAAAA e. Unit Organisasi Unit Kerja

NIP. 12345 DST.... 3 ATASAN PEJABAT PENILAI
11 Diterima Tanggal, 06 Januari 2016
Atasan Pejabat Penilai, a. Nama dr. AMIR ADDANI, M.Kes
b. NIP. 19640907 199903 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda, (IV/c)

dr. AMIR ADDANI, M.Kes d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

NIP. 19640907 199903 1 002 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen
4. ….. 1. …..
4 UNSUR YANG DINILAI 6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 76.72 X 60% JUMLAH

b. Perilaku Kerja 1 Orientasi Pelayanan 78 Baik 46.03

2 Integritas 80 Baik

3 Komitmen 76 Baik

4 Disiplin 77 Baik

5 Kerjasama 79 Baik

6 Kepemimpinan -

7 Jumlah 390

8 Nilai Rata-rata 78.00 Baik

9 Nilai Perilaku Kerja 78.00 X 40% 31.20

77.23
NILAI PRESTASI KERJA Tanggal, ............................
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL 7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ............................ Tanggal, ............................

2. ….... 3. …....
JENJANG JABATAN

NO PANGKAT / GOL. RUANG JABATAN

1. Pengatur Muda, (II/a) Bidan Pelaksana Pemula
2. Pengatur Muda Tk. I, (II/b) Bidan Pelaksana
3. Pengatur, (II/c) Bidan Pelaksana
4. Pengatur Tk. I, (II/d) Bidan Pelaksana
5. Penata Muda, (III/a) Bidan Pelaksana Lanjutan
6. Penata Muda Tk. I, (III/b) Bidan Pelaksana Lanjutan
7. Penata, (III/c) Bidan Penyelia
8. Penata Tk. I, (III/d) Bidan Penyelia
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT
NAMA / NIP : AAAAAAAAAAAA / 12345 DST....
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur Tk. I, (II/d) BULAN : ...........................

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
1 Membuat kantong persalinan

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada :kasus fisiologis
4 tanpa masalah
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :kasus fisiologis tanpa
masalah
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa
6 masalah
7 Mempersiapkan Pasien/Klien pada kasus fisiologis tanpa masalah
8 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
persalinan kala I
9 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
persalinan
Pelaksanaan kala II
asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
10
persalinan
Pelaksanaan kala IIII kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah
asuhan
11 persalinan kala IV kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan
Pelaksanaan asuhan
12 reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, bayi, KB, AKDR
13 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada
ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana hormonal oral dan suntik
14 Melakukan rujukan klien/pasien kasus fisiologis
15 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
masalah
16 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah
17 Melakukan tugas jaga/shif di tempat/rumah sakit
18
19
20 Err:508
21 Err:508
22 Err:508
23 Err:508
24 Err:508
25 Err:508
26 Err:508
27 Err:508
28 Err:508
29 Err:508
30 Err:508
31 Err:508
32 Err:508
33 Err:508
34 Err:508
35 Err:508
36 Err:508
37 Err:508
38 Err:508
39 Err:508
40 Err:508
PANDUAN MENGISI SKP

1. Untuk petunjuk lebih jelas mengenai Sasaran Kerja Pegawai silakan

download Perka BKN No. 1 Tahun 2013 di blog Puskesmas Sei Ayak

2. Membuat Sasaran Kerja

a. Isi nama pejabat penilai dan pegawai yang dinilai pada kolom yang sudah disediakan
Nama pegawai, pejabat penilai, dan atasan pejabat penilai, sebaiknya ditulis dengan huruf kapital
b. Untuk mengisi tugas pokok, anda harus masuk ke sheet BUTIR KEGIATAN
Pilih butir kegiatan yang sesuai dengan jabatan anda dengan mengetik "Y" tanpa tanda kutip
pada kolom PILIH (Y/T). Butir kegiatan pada baris terpilih akan otomatis masuk ke
kolom KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN pada sheet SKP.
Setelah selesai memilih dan memastikan tidak berubah lagi pilihan anda, barulah
kembali ke sheet SKP, dan disitu sudah tampil tugas pokok yang dipilih.
c. Tentukan jumlah target yang ingin dicapai dalam 1 tahun di kolom
Kuant/Output dengan satuan yang sesuai
d. Kolom AK tidak perlu diisi, karena akan terisi secara otomatis sesuai
angka yang diinput pada kolom Kuant/Output
e. Kualitas / Mutu, diisi dengan angka 100, sedangkan bulan diisi 12 dengan satuan bulan
f. Kolom Biaya tidak perlu diisi
g. Hati-hati dalam menentukan target pada kolom KUANT/OUTPUT, jangan terlalu rendah dan jangan
terlalu tinggi. Jika target rendah, nilai capaian kerja mungkin baik, namun
angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat mungkin tidak tercapai.

Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan

3. Input Hasil Kerja bulanan

Print BLANKO_HARIAN sebanyak yang diperlukan, yaitu 12 lembar dimana tiap-tiap
lembar untuk satu bulan
Isikan hasil kerja harian BLANKO_HARIAN sesuai kegiatan dan tanggal kegiatan
Hasil REKAPITULASI dari hasil kegiatan bulanan dijumlahkan sebagai hasil tahunan
untuk selanjutnya diinputkan pada PENGUKURAN HASIL KERJA

4. Penilaian Hasil Capaian Kerja

Pada akhir tahun, atasan langsung melakukan penilaian atas hasil kerja
tiap-tiap pegawai.
Penilaian dilakukan pada sheet PENGUKURAN dan sheet PENILAIAN.
Pada sheet PENGUKURAN, inputkan hasil kerja dari tahunan
sesuai Tugas Pokok pegawai bersangkutan
Selain itu, atasan langsung juga memberi nilai pada kolom
Kual/Mutu dan Kual Waktu.
Kualitas/Mutu diisi oleh atasan langsung pegawai yang dinilai berdasarkan mutu kerja
 pegawai tersebut. Untuk menilai mutu kerja, dapat dilihat pada Perka BKN No. 1 Tahun 2013
Nilai tertinggi untuk kualitas/mutu adalah 100, artinya pekerjaan yang dilaksanakan oleh
pegawai tersebut dinilai sempurna, tidak pernah melakukan kesalahan dalam melaksanakan
tugasnya.
Sedangkan Kualitas Waktu, diisi berdasarkan waktu yang diperlukan oleh pegawai yang dinilai
untuk mencapai target yang telah ditetapkan. Satuan waktu yang digunakan adalah bulan.
Kolom penghitungan dan nilai capaian SKP tidak diisi manual tetapi otomatis terisi
berdasarkan hasil kerja dan input penilaian oleh atasan langsung.
Untuk tugas tambahan dan kreativitas, diisi jumlah tugas tambahan yang diberikan. Demikian
juga untuk reativitas
Pada sheet PENILAIAN, nilai yang harus diisi oleh atasan langsung adalah nilai perilaku kerja
terdiri dari 6 item. Nilai tertinggi yang dapat diberikan adalah 100. Nilai ini diisi berdasarkan
pengamatan atasan langsung terhadap perilaku kerja pegawai bersangkutan.
Hasil akhir dari penilaian kerja pegawai adalah penggabungan antara
Sasaran Kerja Pegawai dan Perilaku Kerja, yang tertuang dalam Nilai Prestasi Kerja
Disini dapat dilihat nilai pestasi kerja pegawai yang terdiri dari nilai angka dan kategori yaitu
Buruk, Sedang, Cukup, Baik, dan Sangat Baik

5. Mengingat ini adalah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
engan huruf kapital

pa tanda kutip

u rendah dan jangan

yang dinilai

n. Demikian