Tahun Masuk

No NIM Nama Jenis kelamin Tempat Lahir Tgl Lahir Profesi Telp/HP
1 I4061162015 Muhammad Anugerah Perdana Laki-laki Yogyakarta 29_04_1995 2013 081347645825
4 I4061132002 Nurhidayat Laki-laki Nanga Pinoh 23_01_1988 2006 085245784844
 Ujian yang akan (diisi apabila hanya (diisi apabila mengikuti ujian
Status Ujian yang akan diikuti: diikuti: mengikuti satu ujian) CBT)
e-mail Retaker CBT OSCE Bukti Kelulusan CBT/OSCE Lokasi Ujian CBT
maperdanaa@gmail.com First Taker Ya Ya
no3rdt@gmail.com Retaker tidak Ya
 Fotokopi IPK Profesi jika Tangga Lulus Sarjana Bulan
KTP/SIM/Pasport SKS profesi sudah keluar IPK SARJANA Nomor Ijazah S.Ked dan Tahun
Sudah 60 3.49 2944/UN22/EP/S1/2017 9-Feb-17
Sudah 60 2,88 41.067/UN22/DT/S1/2012 06 Juni 2011
NIM
Nama
Asal Institusi
Jenis kelamin
Tempat Lahir
Tgl Lahir
Tahun Masuk
Telp/HP
email
Status Retaker

Ujian yang akan diikuti:

CBT
Ujian yang akan diikuti:
OSCE
(diisi apabila hanya
mengikuti satu ujian)
Bukti Kelulusan CBT/OSCE

(diisi apabila mengikuti ujian

CBT)
Lokasi Ujian CBT

Validasi Pangkalan Data

Pendidikan Tinggi
(PDDIKTI)

Fotokopi KTP/SIM/Paspor
(tidak harus diisi)
Keterangan
NIM adalah Nomor Induk Mahasiswa pada program profesi dokter
Nama adalah nama sesuai dengan KTP/SIM/Paspor
Asal Institusi adalah Universitas tempat mahasiswa menjalani program pendidikan profesi dokter
Cukup jelas - Jenis kelamin diisi dengan salah satu pilihan Laki-laki/Perempuan
Tempat Lahir adalah kota tempat lahir
Tanggal lahir adalah waktu kelahiran, diisi dengan format mm-dd-yyyy
Tahun masuk adalah tahun masuk program profesi dokter
Telp/HP adalah nomor telepon/HP yang masih aktif dan dapat digunakan untuk menghubungi calon peserta sewaktu-waktu
email adalah email valid yang masih aktif digunakan
Status Retaker adalah status kepesertaan mahasiswa dalam uji kompetensi, diisi dengan pilihan sebagai peserta pertama kali (=

Ujian yang akan diikuti adalah pernyataan keikutsertaan jenis ujian tertentu - dalam hal ini CBT, diisi dengan pilihan Ya/Tidak

Ujian yang akan diikuti adalah pernyataan keikutsertaan jenis ujian tertentu - dalam hal ini OSCE, diisi dengan pilihan Ya/Tidak

Kolom ini diisi hanya untuk Retaker yang mengikuti satu ujian karena sebelumnya telah lulus salah satu ujian (CBT atau OSCE); B
waktu/periode lulus ujian CBT/OSCE sebelumnya, diisi dengan keterangan bulan dan tahun

Lokasi Ujian CBT adalah pilihan tempat mengikuti ujian CBT, diisi dengan pilihan institusi lokasi ujian (Catatan: OSCE diselengga

Validasi Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDDIKTI) adalah pernyataan hasil validasi calon peserta dalam database PDDIKTI ya
calon peserta UKMPPD wajib terdaftar dalam PDDIKTI program profesi dokter)

Fotokopi KTP/SIM/Paspor adalah keterangan apakah calon peserta sudah melengkapi berkas tersebut, diisi dengan pilihan Sud
Keterangan adalah penjelasan apabila calon peserta memiliki keberatan atas keikutsertaan ujian pada hari sabtu yang berhubu