CEKLIS SAMPEL PENELITIAN

Nama : Pekerjaan :
Usia : Penddikan :
Alamat :

Berikan tanda ( √ ) pada kotak yang tepat dibawah ini :

1. Selama 1 Tahun terakhir adakah keluhan Pegal-pegal atau Nyeri otot ?

□ Ya □ Tidak
2. Apakah anda sudah Meminum obat untuk mengatasi Nyeri/ Sakit terebut ?

□ Ya □ Tidak
3. Apakah anda mendapatkan obat tersebut dari Dokter ?

□ Ya □ Tidak
4. Apakah anda mendapatkan obat tersebut dari Mantri/ Bidan/ Nakes selain dokter ?

□ Ya □ Tidak
5. Apakah anda mendapatkan obat tersebut dari Warung ?

□ Ya □ Tidak
6. Apakah anda juga Mengkonsumsi Jamu untuk mengatasi Nyeri/ Sakit tersebut ?

□ Ya □ Tidak
7. Apakah anda meminum obat tersebut > 1 Bulan secara Rutin / Terus-menerus ?

□ Ya □ Tidak
8. Apakah anda mengetehaui Efek Samping/ Komplikasi dari konsumsi obat tersebut ?

□ Ya □ Tidak
9. Selama mengkonsumsi obat tersebut pernahkah anda mengalami Muntah Darah
dan/atau Bab Hitam ?

□ Ya □ Tidak
10. Jika anda pernah mengalami Muntah darah dan/atau Bab Hitam, apakah anda juga
sampai mendapatkan Transfusi darah ?

□ Ya □ Tidak