STATUS ORANG SAKIT

I. Anamnese Pribadi OS
No. RM : 98.18.02
Nama : Natanail Panjaitan
Umur/Tanggal lahir : 2 tahun / 12 Desember 2013
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Protestan
Suku : Batak
Berat Badan Masuk : 12 kg
Tinggi Badan Masuk : 84 cm
Tanggal Masuk : 07 Desember 2015
Alamat : Jl. Trikora II No.131 Medan, RT/RW:-/-, Kel:-
, Kec: Medan Denai, Kab./Kodya: Medan.
Prov. Sumatera Utara

II. Anamnese Mengenai Orang Tua OS

Ayah Ibu
Nama Rijon Panjaitan Juliana
Umur 28 tahun 25 tahun
Pekerjaan Wiraswasta IRT
Suku Batak Batak
Perkawinan 1 1
Pendidikan Tamat SLTA Tamat SLTA
Jl. Trikora II No.131 Medan, RT/RW:-/-,
Alamat Kel:-, Kec: Medan Denai, Kab./Kodya:
Medan. Prov. Sumatera Utara
III. Riwayat Kelahiran OS
Cara Lahir : Partus Spontan Pervaginam
Tempat Lahir : Klinik Bersalin
Tanggal Lahir : 12 Desember 2013
Penolong : Bidan
BB Lahir : 3500 gram
PB Lahir : 50 cm
Usia kehamilan : 38 minggu

IV. Perkembangan Fisik

Saat Lahir : Menangis spontan.
0-2 bulan : Belajar Mengangkat kepala, bereaksi terhadap bunyi
dan suara.
3-5 bulan : Mengangkat kepala, berusaha meraih benda-
benda,tersenyum.
6-8 bulan : Dapat tengkurap dan berbalik sendiri, dapat duduk
tanpa dibantu, dapat merangkak, mengeluarkan kata-
kata tanpa arti
9 bulan-12 bulan : Berdiri sendiri, belajar berjalan.
1 tahun-sekarang : Berjalan sendiri, makan sendiri.

V. Anamnese makanan
0-6 bulan : ASI Eksklusif
6 bulan – 1 tahun : ASI + Bubur Tim
1 tahun- sekarang : Susu formula + Nasi Lembek
VI. Imunisasi
JENIS IMUNISASI USIA
Hepatitis B Saat Lahir, 1 bulan, 6 bulan
Polio Saat lahir, 2 bulan, 4 bulan, 6
bulan
BCG -
DPT -
Campak -

VII. Penyakit yang pernah diderita OS

-
VIII. Keterangan Mengenai saudara OS
-
IX. Anamnese Penyakit OS
1. Keluhan Utama : Demam
2. Telaah :
Hal ini dialami os sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam bersifat tinggi dan terus – menerus, demam turun dengan
obat penurun panas dan tidak disertai mengigil. Mual (-), muntah
(-). Nafsu makan OS menurun beberapa hari terkahir. Bintik-bintik
merah di kedua lengan dijumpai. BAK (+) normal, BAB(+)
normal. Riwayat berpergian ke daerah endemik(-).
- RPT:-
- RPO: Paracetamol
X. Pemeriksaan Fisik
1. Status Presenst
KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Sedang
Sensorium : Apatis
Frekuensi Nadi : 124 x/i, reguler
Frekuensi Pernapasan : 24 x/i, reguler
Temperatur : 38,9°C
Anemis : (-)
Dispnoe : (-)
Sianosis : (-)
Ikterik : (-)
Edema : (-)
BB Masuk : 12 kg
TB Masuk : 84 cm

2. Status Lokalisata
a. Kepala
Mata : Refleks cahaya (+/+), Pupil isokor, konjungtiva
palpebra inferior pucat (-/-)
Hidung : Dalam Batas Normal
Telinga : Dalam Batas Normal
Mulut : Dalam Batas Normal

b. Leher : Pembesaran KGB (-)

c. Thorax
Inspeksi : Simetris Fusiformis, Retraksi intercostal (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan=kiri
 Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara Pernapasan: Vesikuler, HR: 124x/i, regular,
desah (-),Suara Tambahan: (-) RR: 24 x/i, reguler

d. Abdomen
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel, Hepar/Lien tidak teraba
Perkusi : Tympani
Auskultasi : Peristaltik (+) normal

e. Extremitas
Atas : Akral dingin, CRT >3”, T/V lemah, Frek. Nadi 124x/i,
edema (-), Ptekie (+) di kedua lengan, Tekanan darah:
90/70 mmHg.
Bawah : Akral dingin, CRT >3”, T/V lemah, edema (-)

f. Genitalia :OS seorang laki-laki, tidak ditemukan kelainan

genitalia.

XI. Status Neurologi

a. Syaraf otak : Dalam Batas Normal
b. Sistem Motorik
Pertumbuhan otot : Dalam Batas Normal
Kekuatan Otot : 5 (Normal)
Neuromuskular : Dalam Batas Normal
Involuntary movement : Tidak ditemukan
c. Koordinasi : Dalam Batas Normal
d. Sensibilitas : Dalam Batas Normal
XII. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap :
Leukosit : 6.900/μl
Haemoglobin : 13,8 g/dl
Eritrosit : 6,49x106/μl
Hematokrit : 42,3%
MCV : 65,2 fl
MCH : 21,3 pg
MCHC : 32,6 g/dl
Neutrofil : 50,6%
Limfosit : 37,7%
Monosit : 11,5%
Eosinofil : 0,1%
Basofil : 0,1%
Trombosit : 58000/L

XIII. Differential Diagnosis

- DHF grade III
- ITP
- Demam Cikungunya

XIV. Diagnosa kerja

- DHF Grade III

XV. Therapy
- Bed Rest
- IVFD RL 120gtt/menit (mikro)
- Paracetamol syr 3X11/4 Cth
 - Diet MB 1100 kkal dengan 24 gram protein

XVI. Usul
- Cek Darah lengkap/6 jam

XVII. Prognosa
Bonam