ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “R” P0ST SECSIO

SESARIA HARI PERTAMA DENGAN INDIKASI

KETUBAN PECAH DINI DI RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH LAKIPADADA
TANGGAL 08 NOVEMBER 2018

No. Register : 12.97.78

Tanggal Masuk Rs : 06 November 2018 Pukul 09.35 Wita
Tanggal SC : 07 November 2018 Pukul 08.00 Wita
Tanggal pengkajian : 08 November 2018 Pukul 09.00 Wita

LANGKAH I PENGKAJIAN DATA

A. IDENTITAS KLIEN / SUAMI
Nama : Ny “R” / Tn”M”
Umur : 30 Thn / 31 Thn
Nikah : 1x / 1x
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : DIII / SI
Pekerjaan : Honorer / Wiraswasta
Alamat : Enrekang
B. DATA BIOLOGIS
Keluhan nyeri pada luka operasi mulai di rasakan setelah pulih dari anastesi
karena secsio yang dirasakan pada perut bagian bawah [ supra pubis ] sehingga ibu
takut bergerak dan berusaha mengatasi gerakan saat merasa nyeri.
1. Riwayat kesehatan yang lalu dan sekarang
Tidak ada riwayat penyakit seperti : DM,Hipertensi,Jantung,TBC dan tidak ada
alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
 2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
Menarche 14 tahun, siklus haid 28 hari, lamanya 3-5 hari tidak ada
keluhan saat haid
3. Riwayat persalinan / sc
Ibu masuk rumah sakit tanggal 06 november 2018 pukul 09.35 wita dengan
pengeluaran cairan putih dan keruh sejak jam 04.00 wita. Hasil kolaborasi
dengan dokter, persiapkan pasien untuk sc dengan indikasi ketuban pecah dini.
Pukul 08.00 wita persalinan dia ahiri dengan secsio sesaria dengan
mempersiapkan informed consent.

Laporan Operasi :
a. Jenis anastesi : Spinal Anestesi
b. Diagnose Preoperative : G1 P0 A0 + KPD Post SC
c. Pasien berbaring terlentang dengan infuse RL di tangan kiri
d. Jam 08.45 Wita dilahirkan dengan SC, bayi lahir dengan jenis kelamin
perempuan, BB 2100 gram ( BBLR ), panjang badan 45 cm, nilai apgar skore 7/8
4. Pola kebiasaan sehari-hari
1. Nutrisi : Makan 3x sehari, jenis makannan nasi, sayur, lauk dan
buah
2. Eliminasi : terpasang keteter tetap dan belum buang air besar(-)
3. Personal Hygiene : bidan mengajarkan keluarga ibu untuk membersihkan ibu
dengan cara melap badan ibu dengan waslap.

C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum baik, kesadaran komposmentis,
TTV : TD: 110/70 mmHg,
N : 84 x/m,
S : 37℃,
P : 20x/m.
 Kulit kepala bersih, tidak mudah rontok, ekspresi wajah tampak meringis,
tidak ada oedema, konjungtifa agak pucat sclera putih, kelopak mata tidak
oedema, bibir agak kering, gigi tidak ada karies, tidak ada pembesaran kelenjar
gondok dan kelenjar limfe, payudara simetris, putting menonjol kiri dan
kanan, aerola mammae hitam, teraba lembek, tidak ada nyeri tekan, kolostrum
sudah ada bila sudah di pencet abdomen tampak luka operasi tertutup
verband, tfu setinggi pusat, nyeri pada luka operasi kandung kemih kosong,
terpasang keteter tetap.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium sebelum seksio
HB : 12 gr%, leukosit : 11,5 Tibu/uI, eritrosit : 4,48 juta / uI, trombosit 204 tibu /
uI, albumin : negatif, reduksi : negatif

E. DATA PSIKOSOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL

Ibu dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya, ibu sangat senang
dengan pelayanan yang di berikan oleh tenaga kesehatan. Keluarga turut mendukung
dalam memenuhi kebutuhan ibu dan bayi, ibu taat menjalankan ajaran agama yang di
anutnya.

D. PENGETAHUAN
Ibu sudah mengerti tentang personal hygiene terutama kebersihan alat genetalia
serta manfaat ASI untuk bayinya.

LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

1. Post sectio sesaria ( Masa nifas ) Hari 1
DS : Ibu di sectio pada tanggal 07 November 2018 pukul 08.00 Wita
DO : Tfu setinggi pusat, lochea rubra
 Analisa dan interpretasi data
Lochea adalah seret yang berasal dari cavum uteri dari vagina, Lochea yang
keluar pada hari pertama post secsio sesaria berwarna merah (lochea rubra)
berasal dari sisa selaput ketuban sel desidua (sinopsis obsetri, hal 116)

2. Nyeri luka operasi

DS : Ibu mengeluh nyeri hilang timbul pada luka operasi
DO : Nampak luka tertutup kain kasa steril (verband)
Analisa dan Interpretasi data
Adanya luka operasi pada daerah abdomen mengakibatkan terputusnya
kontinuitas jaringan sehingga tubuh mengeluarkan zat kimia Brakinin.

LANGKAH III ANTISIPASI MASALAH AKTUAL POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi luka operasi jika tidak di rawat dengan baik
DS : Ibu baru hari pertama selesai di operasi 07 november 2018 pukul 18.00 Wita
DO : luka operasi masi tertutup verband
Analisa dan interpretasi data
Adanya luka / terputusnya jaringan sehingga mikrooganisme, patogen bisa
masuk dalam tubuh dan keadaan luka yang masih basah dapat menjadi media bagi
mikroorganisme untuk berkembang biak sehingga memungkinkan terjadinya infeksi
( sarwano P. 2002. Hal. 697 ).

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat obatan:
a. Infuse RL 28 tts / menit
b. Cefotaxime 1gr/12 jam
c. Alinamin f 1 amp/8jam
d. Tramadol 1 amp/8jam
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
1. Post secsio hari 1
2. Nyeri luka operasi
Tujuan :
1. Post secsio sesaria / masa nifas hari ke II berlangsung normal, tidak terjadi
infeksi pada luka operasi
2. Nyeri luka teratasi

Kriteria :
1. Tfu setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
pengeluaran lochea rubra , TTV dalam batas normal : Tekanan darah systole
tidak meningkat atau menurun 30 mmHg dan diastole tidak meningkat /
menurun 15 mmHg ( TD : 110/70 mmHg, P : 18 x/, N : 88 x/m, S : 36,5℃ )
2. Ibu bisa melakukan mobilisasi secara bertahap wajah kadang masi meringis

Rencana asuhan :
1. Memberikan selamat kepada ibu atas kelahiran bayinya
2. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap 8 jam
Rasional : Tanda-tanda vital dapat menggambarkan keadaan
umum ibu dan merupakan indikator dalam pengambilan
tindakan selanjutnya.
3. Mengobservasi involusio tinggi fundus, kontraksi, uterus, lochia tiap 12 jam
( pagi dan sore )
Rasional : TFU, Kontraksi, uterus dan lochea atau indikator
untuk menilai involusio berjalan baik atau tidak.
4. Menganjurkan pasien untuk mobilisasi dini
Rasional : Dengan mobilisasi dini dengan cara miring kanan,
miring kiri dapat mempercepat penyembuhan luka operasi
5. Menjelaskan kepada ibu penyebab nyeri dan ajarkan teknik relaksasi
Raional : Dengan menarik nafas panjang lewat hidung dang
 menghembuskan secara perlahan lahan lewat mulut. Maka
dapat mengurangi nyeri yang di rasakan
6. Meganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi terutama yang
banyak mengandung vitamin dan protein
Rasional : Dengan mengonsumsi makanan bergizi dapat
meningkatkan daya tahan tubuh, mempercepat
pemulihan dan memproduksi ASI
7. Memberitahu ibu untuk lebih sering menyusui bayinya
Rasional : Dengan menyusui bayi sering mungkin dapat
merangsang hormon prolaktin untuk produksi asi dan hormon
oksitoxin untuk pengeluaran ASI.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 08 November 2018, Pukul 19.00 wita

1. Memberikan selamat kepada ibu atas kelahiran bayinya

Hasil : ibu tersenyum saat diberi salam dan mengucapkan terima kasih

2. Mengobservasi TTV

Hasil : keadaan umum baik

TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 84x/menit

S : 37°C

P : 20X/menit

3. Mengobservasi involusio

Hasil : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar lochea
rubra, ganti pembalut setiap kali basah
 4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dan mengajarkan teknik relaksasi
yaitu tarik nafas panjang lewat hidung dan menghembuskan lewat mulut secara
perlahan-lahan

Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan teknik relaksasi

5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu miring ke kanan dan ke kiri

Hasil : ibu mengerti dan melakukannya

6. Memberi tahu ibu tentang pentingnya makanan bergizi terutama yang banyak
mengandung vitamin dan mineral

Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk mengkomsumsinya

7. Menganjurkan ibu untuk lebih sering menyusui bayinya

Hasil : ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya setiap saat dan memberikan
ASI eksklusif selama 6 bulan tanda makanan pendamping.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 08 November 2018 pukul 19.00 wita

1. Post secsio hari 1 berlangsung normal ditandai dengan tanda-tanda vital dalam
batas normal. TD : 120/60 mmHg, N : 84 x/m, S36,5℃, P : 20 x/m

2. Nyeri luka operasi masih terasa namun dapat teratasi ditandai dengan ibu tidak
mengeluh lagi dan telah melakukan mobilisasi dengan miring ke kanan dan ke
kiri.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

 PADA NY “R” P0ST SECSIO SESARIA HARI PERTAMA
DENGAN INDIKASI KETUBAN PECAH DINI DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAKIPADADA
TANGGAL 08 NOVEMBER 2018

No. Register : 12.97.78

Tanggal Masuk Rs : 06 November 2018 Pukul 09.35 Wita
Tanggal SC : 07 November 2018 Pukul 08.00 Wita
Tanggal pengkajian : 08 November 2018 Pukul 09.00 Wita

IDENTITAS KLIEN / SUAMI

Nama : Ny “R” / Tn”M”
Umur : 30 Thn / 31 Thn
Nikah : 1x / 1x
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : DIII / SI
Pekerjaan : Honorer / Wiraswasta
Alamat : Enrekang

(DS)
1. Ibu masuk RS tanggal 06 November 2018 pukul 09.35 WITA
2. Pengeluaran cairan putih, putih, keruh dari luka seksio sesaria
3. Ibu di opersi tanggal 07 November 2018 pukul 08.00 WITA karena ketuban
pecah dini
4. Ibu mengeluh nyeri hilang timbul pada luka seksio sesaria setwlah pulih dari
anestesi sehingga ibu membatasi gerakan namun nyeri tidak berkurang.

(DO)
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
 2. Ekspresi wajah meringis dan luka tertutup verband
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar , TFU 2 jbpst
4. Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka operasi
5. Terpasang infuse RL ditangan kiri dan kateter tetap

Assesment (A)
Post seksio Sesaria hari I dengan masalah nyeri pada luka operasi, potensial
terjadi infeksi

Planning (P)
Tanggal 08 November 2018, Pukul 19.00 wita
1. Memberikan selamat kepada ibu atas kelahiran bayinya

Hasil : ibu tersenyum saat diberi salam dan mengucapkan terima kasih

2. Mengobservasi TTV

Hasil : keadaan umum baik

TTV : TD : 110/70 mmHg

N : 84x/menit

S : 37°C

P : 20X/menit

3. Mengobservasi involusio

Hasil : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar lochea
rubra, ganti pembalut setiap kali basah

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri dan mengajarkan teknik relaksasi
yaitu tarik nafas panjang lewat hidung dan menghembuskan lewat mulut secara
perlahan-lahan
 Hasil : ibu mengerti dan mau melakukan teknik relaksasi

5. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini yaitu miring ke kanan dan ke kiri

Hasil : ibu mengerti dan melakukannya

6. Memberi tahu ibu tentang pentingnya makanan bergizi terutama yang banyak
mengandung vitamin dan mineral

Hasil : ibu mengerti dan bersedia untuk mengkomsumsinya

7. Menganjurkan ibu untuk lebih sering menyusui bayinya

Hasil : ibu mengerti dan bersedia menyusui bayinya setiap saat dan memberikan
ASI eksklusif selama 6 bulan tanda makanan pendamping.