I. Berangkat dari Lotu-Kab.

Nias Utara
Ke Desa Lolomboli
Pada Tanggal 02 Juli 2019
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
NIAS UTARA,

YAFETI NAZARA, S.Kep., M.Kep., NSpM

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP.19640412 198503 1 016
II. Tiba di Desa Lolomboli Berangkat dari Desa Lolomboli
Ke Lotu-Kab.Nias Utara
Pada Tanggal 02 Juli 2019
Pada Tanggal 02 Juli 2019

Mengetahui Mengetahui
KEPALA DESA LOLOMBOLI KEPALA DESA LOLOMBOLI

SORYANTO LAHAGU SORYANTO LAHAGU

III. Tiba di Berangkat dari

Ke
Pada Tanggal
Pada Tanggal

iv. Tiba di Berangkat dari

Ke
Pada Tanggal
Pada Tanggal
Tiba di Lotu - Kab. Nias Utara
Pada Tanggal
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas Perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

An. PENGGUNA ANGGARAN

PPTK,

MEIDIN ARNO BAEHA, S.Sos, M.AP

PEMBINA TK. I
NIP. 19720505 199203 1 002

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas Para
Pejabat yang mengesahkan Tanggal/Tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-Peraturan Keuangan Negara Mendapat Rugi Akibat kesalahan Kealpaannya