ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny.S.

D
DENGAN BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)
DI RSUP.Dr.WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : By.Ny, S.D
2. Umur : 2 bulan
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tanggal Lahir/Usia : 19-04-2019
5. Tanggal Masuk RS : 25-05-2019
6. Tanggal Pengkajian : 24-06-2019
7. Alamat : Takalar
8. Diagnosa Medis : BBLR
B. IDENTITAS ORANG TUA
1. Ayah
Nama : Tn. S
Usia : 34 tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Takalar
2. Ibu
Nama : Ny. S.D
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan : IRT

C. DATA PENGKAJIAN
1. Gambaran Umum Pasien
Keluhan Utama : luka terbuka di abdomen
Riwayat Penyakit Saat ini : luka terbuka seejak 7 hari tanpak ada kemerahan
dan cairan pada luka oprasi
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga
Riwayat Kelahiran : pasien lahir normal pada RS TAKALAR 19-04-2019
pasien mengatakan awalnya dengan spontan air ketuban tidak pecah
a. Antenatal Care
Perawatan ANC : Teratur
Tempat pemeriksaan ANC : di puskesmas
Komplikasi kehamilan : tidak ada komplikasi kehamilan
Golongan darah/Rhesus Ibu : golongan darah AB⁺
Golongan darah/Rhesus Ayah: golonga darah AB⁺
 b. Intra Natal
Jenis Persalinan : normal
Komplikasi Persalinan : tidak ada
c. Postnatal
Kondisi Bayi Saat Lahir : menanggis
Usia Gestasi : tidak dikaji
BB Lahir : 2400 gram
PB Lahir : 46 cm
Reaksi alergi : tidak ada alergi
d. Riwayat persalinan sebelumnya :
Ibu pasien mengatakan memiliki 4 orng anak dan semuanya melahirkan
normal
D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kondisi Umum
Panjang Badan : 46 cm
Berat Badan lahir : 2400 gram
Barat Badan saat ini : 26, 72gram
b. Kulit
Warna Kulit : Pink
Sianosiis : tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Tanda lahir : tidak ada
Turgor kulit : Elastis kembali normal
Suhu kulit : 36,4 oc

c. Kepala/Leher
Lingkar kepala : 30,5 cm
Fontanel anterior : Datar
Sutura sagitalis : Tepat
Gambaran wajah : Simetris
Caput Succedanum ; Tidak ada
 Cephalohematom : Tidak ada
Telinga : simetris kri dan kanan
Hidung : Simetris kiri dan kanan
Napas Cuping Hidung : klien bernapas dengan cuping hidung
d. Dada dan Paru-paru
Bentuk : Simetris/Asimetris
RR : 63 x/menit
e. Jantung
Waktu Pengisian Kapiler (CRT) : < 3 detik
Denyut Nadi : Frekuens 158 x/mnt tidak teratur
f. Abdomen
Lingkar perut : 25,5 cm
Muntah : Tidak ada
g. Umbilikus :?
h. Anal
Anatomis : Tidak ada
Pengeluaran mekonium, hari ke 2
Konsistensi feses : Lendir
Warna feses : kuning encer
i. Ekstermitas
Gerakan : Bebas
Ekstermitas atas : Normal,dan tangan bagian kanan terpasang infuse
Ekstermitas bawah : Normal.dan kaki bagian kiri terpasang SPO2
j. Muskuloskeletal
Kelainan tulang : Tidak ada
k. Reflek
Tonick neck : Tidak ada
Menggenggam : ada namun lemah
Rooting : Kuat/Lemah
Menghisap : kuat/Lemah
Menelan :?
 Babinski : Kuat/Lemah
Moro : Kuat/Lemah
Berkedip : Ada/Tidak ad
l. Tonus.Aktivitas
Aktivitas : Aktif
Menangis : Lemah

E. PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
a. Kondisi Bayi
Status tidur : Tidur tenang
Status terjaga : terjaga tenang
b. Kondisi orang tua
Psikologis : Tenang
Harapan keluarga setelah pasien menjalani perawatan
Keluarga berharap klien cepat teratasi dan diijinkan pulang dengan kondisi
membaik
Aktifitas keagamaan selama mendampingi perawatan
Keluarga sering shalat dan berdoa
F. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Penerangan : Cukup
Kebisingan : Pintu inkubator tertutup
Tenaga kesehatan berbicara terlalu pelan
Mempertahankan suhu lingkungan
- Menawarkan keluarga hadir selama prosedur tindakan : keluarga selalu
hadit dalam melakukan prosedur tindakan
- Mendorong keluarga melakukan metode kanguru .ibu jarang datang untuk
melakukan metode kanguru
- Melakukan Diskusi perawatan BBLR/BBL: selalu di diskusikan mengenai
perawatan bayi

ANALISA DATA
 Data Etiologi Problem

DS : Prematuritas Ketidakseimbangan
DO : ketidakmampuan nutrisi
- Terpasang invus mengabsorbsi nutrisi : kurang dari
- BB lahir 2400 gram kebutuhan tubuh
- BB saat ini 26,72
- Refles hisap lemah
- Menelan lemah

DS : - Ketidak adekuat system Resiko infeksi

DO : kekebalan tubuh
- Leukosit
- BB 26,72 gram
- Nadi 158 x/menit
- Suhu 36,5
- RR: ? x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi :kurang dari kebutuhan tubuh b/d

prematuritas ,ketidak mampuan mengapsorsi nutrisi
2. Resiko infers b/d ketidak adekuat system kekebalan tubuh

INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Tujuan dan kreteria hasil Intervensi

Ketidakseimbangan Setelah mendapat tindakan 1. Kaji dan reflek mengisap

1 nutrisi :kurang dari keparawatan 3x24 jam tidak dan menelan
terjadi gangguan nutrisi 2. Monitor input dan ouput
kebutuhan tubuh b/d
 Prematuritas ,ketidak Kriteria Hasil : 3. Beri miinum sesuai
mampuan  Diet yang program lewat sonde
4. Sendawakan bayi sehabis
mengabsorsi nutrisi diberikan habis dan tidak ada
minum
residu
 Reflek
menghisap dan menelan kuat
BB meningkat 100 gr/3hr
2 Resiko infeksi b/d Setelah mendapatkan tindakan 1. Cuci tangan sebelum dan
ketidak adekuat keperawatan 3x24 jam tidak ada sesudah melakukan
tanda dan gejala infeksi
system kekebalan tindakan keperawatan
Kriteria Hasil : 2. Ajarkan keluarga pasien
tubuh
tentang cuci tangan bersih
 Klien bebas
3. Pertahankan lingkungan
dari tanda dan gejala infeksi
aseptic
 Menunjukan
tanda dan gejala untuk
mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit
dalam batas normal

INTERVENSI DAN EVALUASI

Hari Pertama ( Kamis,13-06-2019)
Jam Dx kep Implementasi Jam Evaluasi
08.00 1 1. Memonitor pernafasan 14.00 S:
(kedalaman, irama, frekuensi ) O:
Hasil :
- Down score 4
Down score 4
2. Mengatur posisi kepala lebih - Terpasang C-PAP
08.05 tinggi velintilator 2 liter/jam
Hasil
- SPO2 : 93
Klien diposisikan semifoler
3. Memonitor keefektifan jalan - Lemas
nafas, kalau perlu lakukan A : Masalah
08,07 suction. ketidakefektifan pola napas
Hasil :
belum teratasi
Tidak ada sputum
4. Memperthankan pemberian O2 P: Intervensi dilanjutkan
Hasil :
1. Monitor pernafasan
Klien terpasan C-PAP
08.08 (kedalaman, irama,
ventilatot 2 liter/jam
5. Pertahankan bayi pada frekuensi )
2. Atur posisi kepala lebih
inkubator dengan penghangat
Hasil : tinggi
Klien berada dalam incubator 3. Monitor keefektifan jalan
08.10
dalam suhu 30,0 nafas, kalau kerlu lakukan
suction.
4. Perthankan pemberian O2
08,10 2 1. Mepertahankan bayi pada 14.00 S : -
inkubator dengan kehangatan O:
37oC - Akral sedikit dingin
Hasil :
- Usia gestasi 33 minggu
klien memiliki suhu 36,5 dan
- Suhu tubuh 36,5°C
terperatur 30.0
2. memberi popok dan selimut - BBLR 1420 gram
08.12 sesuai kondisi - BB saat ini 1500 gram
hasil :
- Perawatan dalam inkubator
klien dipakaikan popok dan
- Suhu temperature 30, °C
selimut
3. Mengganti segera popok yang A : masalah resiko hipertermi
basah oleh urine atau faeces P : Intervensi dilanjutkan
Hasil :
08.14 1. Pertahankan bayi pada
Selalu diganti popok jika
inkubator dengan
basah atau BAB
4. Hindarkan untuk sering kehangatan 37oC
2. Beri popok dan selimut
membuka penutup karena
sesuai kondisi
akan menyebabkan fluktuasi
3. Ganti segera popok yang
08.14 suhu dan peningkatan laju basah oleh urine atau faeces
4. Hindarkan untuk sering
metabolism
Hasil : membuka penutup karena
Selalu menjaga penutup agar
akan menyebabkan
tidak selalu terbuka
fluktuasi suhu dan
5. Atur suhu ruangan dengan
peningkatan laju
panas yang stabil
Hasil : metabolisme
Suhu ruangan salau stabil 5. Atur suhu ruangan dengan
panas yang stabil
08.15
08.16 3 1. Mengkaji refleks menghisap 14.00 S:-
dan menelan O:
Hasil :
- Terpasang NGT
Refles menelan dan
- BB saat ini 1520 gram
menghisap masih lemah
2. Memonitor input dan output - Terpasang infuse nutrisi
Hasil
08.18 parental
Intake 500
Output 288,8 - Refles hisap lemah
Blancairan +211,1
A : Masalah ketidak
3. Memberikan minum sesuai
seimbangan nutrisi kurang
program lewat sonde/spin
Hasil dari kebutuhan tubuh belum
Klien terpasan NGT
08.20 teratasi
4. Timbang BB tiap hari
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan
BB 1500 gram
1. Kaji refleks menghisap
dan menelan
2. Monitor input dan output
08.25
3. Berikan minum sesuai
program lewat sonde/spin
4. Timbang BB tiap hari

INTERVENSI DAN EVALUASI

Hari kedua( Jumat,14-06-2019)
Jam Dx kep Implementasi Jam Evaluasi
14.00 1 1. Memonitor pernafasan 21.00 S:
(kedalaman, irama, frekuensi ) O:
Hasil :
- Down score 4
Down score 4
2. Mengatur posisi kepala lebih - Terpasang C-PAP
14.02 tinggi ventilatot 2 liter/jam
Hasil
- SPO2 : 94
Klien diposisikan semifoler
3. Memonitor keefektifan jalan - Lemas
nafas, kalau kerlu lakukan A : Masalah
14.05 suction. ketidakefektifan pola napas
Hasil :
belum teratasi
Tidak ada sputum
4. Memperthankan pemberian O2 P: Intervensi dilanjutkan
Hasil :
1. Monitor pernafasan
Klien terpsang C-PAP
(kedalaman, irama,
ventilator 2 liter/jam
14.06 frekuensi )
2. Atur posisi kepala lebih
tinggi
3. Monitor keefektifan jalan
nafas, kalau kerlu lakukan
suction.
4. Perthankan pemberian O2
14.10 2 1. Mepertahankan bayi pada 21.00 S : -
inkubator dengan kehangatan O:
37oC - Akral sedikit dingin
Hasil :
- Usia gestasi 33 minggu
klien memiliki suhu 36,7 dan
- Suhu tubuh 36,8°C
terperatur 31.0
2. memberi popok dan selimut - Perawatan dalam inkubator
14.12 sesuai kondisi - Suhu temperature 31, °C
hasil :
A : masalah resiko hipertermi
klien dipakaikan popok dan
P : Intervensi dilanjutkan
selimut
3. Mengganti segera popok yang 1. Pertahankan bayi pada
basah oleh urine atau faeces inkubator dengan
Hasil :
14.15 Selalu diganti popok jika kehangatan 37oC
2. Beri popok dan selimut
basah atau BAB
4. Hindarkan untuk sering sesuai kondisi
3. Ganti segera popok yang
membuka penutup karena akan
basah oleh urine atau faeces
menyebabkan fluktuasi suhu
4. Hindarkan untuk sering
dan peningkatan laju
14.17 membuka penutup karena
metabolism
akan menyebabkan
Hasil :
Selalu menjaga penutup agar fluktuasi suhu dan
tidak selalu terbuka peningkatan laju
5. Atur suhu ruangan dengan
metabolism
panas yang stabil 5. Atur suhu ruangan dengan
Hasil :
panas yang stabil
Suhu ruangan salau stabil

14.20
14.21 3 1. Mengkaji refleks menghisap 14.00 S:-
dan menelan O:
Hasil :
- Terpasang NGT
Refles menelan dan
- BB saat ini 1550 gram
menghisap masih lemah
2. Memonitor input dan output - Terpasang infuse nutrisi
Hasil
14.23 parental
Intek 500
Output -288.8 - Refles hisap lemah
Blain cairan +211,1
A : Masalah ketidak
3. Memberikan minum sesuai
seimbangan nutrisi kurang
program lewat sonde/spin
Hasil dari kebutuhan tubuh belum
Klien terpasan NGT
14.24 teratasi
4. Timbang BB tiap hari
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan
BB 1530 gram
1. Kaji refleks menghisap dan
menelan
2. Monitor input dan output
14.25
3. Berikan minum sesuai
program lewat sonde/spin
4. Timbang BB tiap hari

INTERVENSI DAN EVALUASI

Hari ketiga (Sabtu,15-06-2019)

Jam Dx kep Implementasi Jam Evaluasi

214.00 1 1. Memonitor pernafasan 21.00 S:
 (kedalaman, irama, frekuensi ) O:
Hasil :
- 50 x/menit
RR 55 x /menit
2. Mengatur posisi kepala lebih A : Masalah ketidakefektifan
21.02 tinggi pola napas sudah teratasi
Hasil
P: Intervensi dihentikan
Klien diposisikan semifoler
3. Memonitor keefektifan jalan
nafas, kalau kerlu lakukan
214.05 suction.
Hasil :
Tidak ada sputum
4. Memperthankan pemberian
O2
Hasil :
Klien tidak lagi di pasangkan
21.06
C-PAP ventilator 2 liter/jam

21.10 2 1. Mepertahankan bayi pada 07.00 S:-

inkubator dengan kehangatan O:
37oC - Akral sedikit dingin
Hasil :
- Usia gestasi 33 minggu
klien memiliki suhu 36,7 dan
- Suhu tubuh 36,8°C
terperatur 31.0
2. memberi popok dan selimut - Perawatan dalam inkubator
21.12 sesuai kondisi - Suhu temperature 31, °C
hasil :
A : masalah resiko hipertermi
klien dipakaikan popok dan
P : Intervensi dilanjutkan
selimut
3. Mengganti segera popok yang 1. Pertahankan bayi pada
basah oleh urine atau faeces inkubator dengan
Hasil :
21.15 kehangatan 37oC
Selalu diganti popok jika
2. Beri popok dan selimut
basah atau BAB
sesuai kondisi
3. Ganti segera popok yang
basah oleh urine atau faeces
21.11 3 1. Mengkaji refleks menghisap 07.00 S:-
dan menelan O:
Hasil :
- Terpasang NGT
Refles menelan dan
- BB saat ini 1570 gram
menghisap masih lemah
2. Memonitor input dan output - Terpasang infuse nutrisi
Hasil
11.20 parental
Intek 500
Output -288.8 - Refles hisap lemah
Blain cairan +211,1
A : Masalah ketidak
3. Memberikan minum sesuai
seimbangan nutrisi kurang
program lewat sonde/spin
Hasil dari kebutuhan tubuh belum
Klien terpasan NGT
21.24 teratasi
5. Timbang BB tiap hari
Hasil : P : Intervensi dilanjutkan
BB 1550 gram
1. Kaji refleks menghisap dan
menelan
2. Monitor input dan output
21.25
3. Berikan minum sesuai
program lewat sonde/spin
4. Timbang BB tiap hari