H.
INTERVENSI KEPERAWATAN
JAM /TGGL NO.DX DIAGNOSA KEPERAWATAN NOC
8-04-2019/ I kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan keperawatan
10.30 WIT berhubungan dengan luka selama 1x24 jam kerusakan integritas kulit
pembedahan pasien teratasi dengan kriteria hasil :
- Integritas kulit yang baik bias
dipertahankan (sensasi, elastisitas,
temperature, hidrasi,pigmentasi)
- Perfusi jaringan baik
- Menunjukkan pemahaman dalam
proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera
berulang
Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
8-04- II Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2019/10.30 berhungan dengan penurunan selama 1x24 jam gangguan mobilitas fisik
kekuatan otot teratasi dengan kriteria hasil :
- Menegerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
8-04- III Nyeri kronis yang berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2019/10.30 dengan agen cedera fisik (luka selama 1x24 jam diharapkan nyeri
NIC
Pressure Management
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik, warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi local, formasi
traktus
- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
- Lakukan teknik perawatan luka dengan
steril
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan.
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
post operasi) berkurang atau hilang dengan kriteria hasil manajemen nyeri
: - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
- Tidak ada gangguan tidur adekuat
- Tidak ada gangguan konsentrasi - Kelola anti analgetik
- Tidak ada gangguan hubungan - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
interpersonal - Lakukan teknik nonfarmakologis
- Tidak ada ekspresi menahan nyeri (relaksasi, masae punggung)
dan ungkapan secara verbal
- Tidak ada tegangan otot
 G. CATATAN PERKEMBANGAN (RECORD OF PROGRESS) LUKA

Tgl Luka Stadium Dasar luka Cairan Kulit Sekitar Rasa Ukuran Implementasi
Luka (Wound Luka (Surrounding Sakit (Measure) SOAP
(Wound Led) (Exudate) Skin) (Pain) PXLXT
Stage)

8-04- Stadium IV
- - Yellow Purulent Maserasi P : 5 cm S:-
2019 Slough (Macerated Ringan L : 4,3 cm O:
- Red- 1-2 T : 5,4 cm - Tampak kemerahan
granulating di area sekitar luka
- Jumlah exudat
sedang dengan jenis
Purulent
- Balutan tampak kotor
dan basah
A : resiko infeksi belum
teratasi
P:
- Kaji tanda – tanda
infeksi
- Lakukan perawatan
luka dengan
- tepat dan steril
- Observasi keadaan
luka
9-04- Stadium IV
- - Yellow Purulent Maserasi Sedang P : 5 cm S: -
2019 Slough (Macerated 3 L : 4,3 cm O:
- Red- - Tampak kemerahan
granulating T : 5,4 cm di area sekitar luka
- Jumlah exudat
sedang dengan jenis
Purulent
- Balutan tampak kotor
dan basah
- Skala nyeri meningkat
(3) NRS
A : resiko infeksi belum
teratasi
P:
- Kaji tanda – tanda
infeksi
- Lakukan perawatan
luka dengan tepat
dan steril
- Observasi keadaan
luka
 - S : Pasien mengatakan
11- Stadium- - Yellow Purulent Maserasi 4 P : 5 cm - Keluar darah yang
04- IV Slough (Macerated L : 4,3 cm banyak dari luka
2019 - Red- T : 5,4 cm sejak malam
granulating - Merasa pusing
O:
- Tampak luka basah
- Exudate luka :
tamapk darah dan
nanah

A:
- Resiko perdarahan
b.d penurunan
trombosit
P:
- Monitoring jumlah
HB
- Pantau tanda - tanda
perdarahan

Penyuluhan pasien/ keluarga

- Anjurkan keluarga
umtuk
memberitahukan
apabila ada tanda
perdarahan
- Edukasi penyebab
pasien beresiko
perdarahan, apa
yang akan
dilakukan.