NO RM : ………………….

RUMAH SAKIT MAMAMI KUPANG FORMULIR Nama : ………………….

Jln. W. Monginsidi I No. 3 Kupang TRANSFER Tgl Lahir : ………………….
Tlp. (0811) 3811012/3811013/3811014/3811015 Umur : .... thn.…bln…hr (L/P*)
Email : rumahsakitmamami@yahoo.com
PASIEN
Alamat. : ………………….
………………….
Tanggal/jam masuk RS. : Diagnosis masuk RS :
Tanggal/jam transfer:
Ruang asal: Indikasi di rawat :
Ruangan yang di tuju:
1. RIWAYAT KESEHATAN :
Keluhan utama :

Riwayat penyakit sekarang :

Riwayat penyakit dahulu :

2. PEMERIKSAAN FISIK:

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK (PEMERIKSAAN PENUNJANG):

4. DIAGNOSIS KERJA :

5. PROSEDUR YANG TELAH DILAKUKAN :

6. PENGOBATAN DAN TINDAKAN YANG TELAH DIBERIKAN :

7. Keadaan pasien pada waktu transfer :

Keadaan umum:
Kesadaran
o
TD : mmHg Nadi : x/mnt SpO2 : % Suhu. : c
RR : x/mnt

DOKTER PEMERIKSA/DPJP *), PERAWAT/BIDAN*) YANG BERTUGAS

(.…………………………) (.…………………………)
Tanda tangan & nama jelas Tanda tangan & nama jelas
Catatan *) coret yang tidak perlu