RUMAH SAKIT UMUM MAMAMI Nama Pasien :

JLN. W. MONGINSIDI I NO. 3 KUPANG Tanggal Lahir :

No. RM :
Alamat :
No. Hp :
Tanggal : Jam : WITA Unit yang meminta :
Yth TS: Di Tempat □ UGD □ RAWAT INAP □ POLIK
Dengan Hormaat
Mohon Bantuan sejawat Untuk :
□ Konsultasi / Tindakan medis □ Rawat bersama □ Alih rawat
Atas pasien yang dirawat dengan :

Keterangan klinik penting saat ini :

Atas kerja samanya saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat saya

(dr.

JAWABAN KONSULTASI
Tanggal : Jam WITA
Yth TS : Di Tempat
Dengan Hormat.
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, berdasarkan pemeriksaan atas nama pasien tersebut
di dapatkan hal - hal sebagai berikut :

Saran tindakan medik / pengobatan :

□ Setuju rawat bersama □ Setuju alih rawat
Terima kasih atas konsulnya
Hormat saya

(dr.
 MR 12
L/P

INAP □ POLIKLINIK

mat saya

tersebut
mat saya