UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui

LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS

RUANGAN : RUANG DOKTER Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Tulis
2 Kursi
3 Lemari
4 Pendingin Ruangan
5 Kursi Tamu
6 Meja Tamu
7 Gorden
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : Ka. T U Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lemari besi
2 Lemari kayu
3 Meja Tulis
4 Kursi Kayu
5 Kursi lipat
6 Meja Komputer
7 Komputer
8 Printer
9 Filling kabinet
10 LCD
11 Gorden
12 Papan Struktur
13 Pendingin Ruangan
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : KONSELING VCT Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
31 Meja Tulis
32 Kursi Lipat 1
33 Kursi Lipat 2
34 Kursi Lipat 3
35 Lemari Arsip besi
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : GUDANG OBAT Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Rak Besi
2 Lemari Obat Besi 1
3 Lemari Obat Besi 2
4 Lemari Obat Besi 3
5 Lemari Kayu
6 Meja Tulis
7 Kursi Lipat
8 Gorden
9 Palet kayu
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : GUDANG HABIS PAKAI Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Rak Besi
2 Lemari 1
3 Lemari 2
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : AULA Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Tulis
2 Meja Tulis
3 Pendingin Ruangan
4 Kipas angin
5 Gorden
6 Kursi
7 Kursi
8 Kursi
9 Kursi
10 Kursi
11 Kursi
12 Kursi
13 Kursi
14 Kursi
15 Kursi
16 Kursi
17 Kursi
18 Kursi
19 Kursi
20 Kursi
21 Kursi
22 Kursi
23 Kursi
24 Kursi
25 Kursi
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : ADMIN OBAT & IMUNISASI Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Tulis
2 Meja komputer
3 Komputer
4 Lemari
5 Lemari Es Tipe Kompresi RCW
6 Kursi lipat
7 Rak besi
8 Kipas angin
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : LABORATORIUM Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja
2 Kursi lipat
3 Kursi lipat
4 Kursi besi kaki panjang
5 Lemari Besi
6 Kipas Angin
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : POLI KHUSUS Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Tulis
2 Kursi Lipat
3 Kursi Lipat
4 Kursi Lipat
5 Lemari Arsip Besi
6 Bed Pemeriksaan
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : TUNGGU Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja
2 kursi tunggu
3 Mesin antrian
4 Sound system
5 Monitor Antrian
6 Peta wilayah
7 Apar
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : POLI GIGI Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja tulis
2 Lemari Besi
3 Kursi Lipat
4 Kursi lipat
5 Kursi
6 Tempat sampah
7 Pendingin Ruangan
8 Gorden
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : POLI UMUM Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Tulis
2 Meja Komputer
3 Meja Tulis 2
4 Kursi lipat
5 Kursi lipat
6 Lemari Arsip Besi
7 Komputer
8 Printer
9 Pendingin Ruangan
10 Gorden
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : LOKET Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Tulis 1
2 Meja Tulis 2
3 Kursi lipat 1
4 Kursi lipat 2
5 Lemari Arsip
6 Komputer
7 Printer
8 Rak arsip
9 Filling Kabinet
10 Kipas Angin
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : POLI KIA Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Tulis
2 Lemari Besi
3 Lemari Kayu
4 Kursi Lipat 1
5 Kursi lipat 2
6 Tempat sampah
7 Meja Instrumen Dorong
8 Meja Komputer
9 Komputer
10 Printer
11 Pendingin Ruangan
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : POLI KB Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Tulis
2 Kursi Lipat 1
3 Kursi Lipat 2
4 Lemari arsip besi
5 Pendingin Ruangan
6 Tempat sampah
7 Meja Instrument Dorong
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : KAMAR OBAT Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Tulis
2 Kursi Kayu
3 Almari Obat
4 Almari Obat
5 Komputer
6 Dispencer
7 Filling Kabinet
8 Tempat Sampah
9 Printer
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : UGD Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lemari besi 1
2 Lemari besi 2
3 Lemari Besi 3
4 Kursi lipat 1
5 Kursi lipat 2
6 Meja
7 Meja tulis
8 Troli 1
9 Troli 2
10 Pendingin Ruangan 1
11 Pendingin Ruangan 2
12 Gorden 1
13 Gorden 2
14 Gorden 3
15 Orari
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : BERSALIN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Instrumen Cabinet
2 Lemari 1
3 Lemari 2
4 Lemari es
5 Meja Pasien
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : RESUSITASI Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Instrumen
2 Pendingin Ruangan
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : RAWAT GABUNG Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Tulis
2 Kursi lipat
3 Pendingin Ruangan
4 Gorden
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : JAGA RAWAT INAP Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lemari besi
2 Lemari Besi
3 Kursi (6)
4 Televisi
5 Komputer
6 Meja komputer
7 Meja Resepsionis
8 Meja Tulis
9 Meja Tulis
10 Gorden
11 Kipas Angin
12 Lemari kayu
13 Printer
14 Dispenser
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : KHUSUS Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kipas angin
2 Kursi lipat 1
3 Kursi lipat 2
4 Kursi Lipat 3
5 Kursi lipat 4
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : ANAK Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Gorden
2 Kipas angin 1
3 Kipas angin 2
4 Kipas angin 3
5 Kursi Lipat ( 6 )
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : TUNGGU VK Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kursi Tunggu Panjang 1
2 Kursi Tunggu Panjang 2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : LINEN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lemari
2 Sketsel ganda
3 Lemari linen
4 Mesin cuci
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : DAPUR Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Rak Kayu
2 Rak besi
3 Kompor gas
4 Lemari Es sanyo
5 Kompor minyak tanah
6 Tabung gas elpiji
7 Magic com
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : PERTEMUAN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Panjang 1
2 Meja Panjang 2
3 Rooter wif
4 Pendingin ruangan
5 Sound system
6 Kursi Rapat (60)
7 Gorden
8 Kipas angin
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS SUMBERJAMBE Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : ROWO INDAH Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kursi
2 Meja Tulis
3 Rak kayu
4 Peta
5 Lemari Besi
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : WIROWONGSO Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja tulis
2 Kursi kayu
3 Kursi lipat
4 Gorden
5 Kipas angin
6 Lemari besi
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : KLOMPANGAN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja tulis
2 Kursi kayu
3 Kursi lipat
4 Kursi tunggu
5 Gorden
6 Kipas angin
7 Lemari esi
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : PUSTU MANGARAN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : JULI 2015

NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Meja tulis
Kursi kayu
Kursi lipat
Kursi tunggu
Gorden
Lemari esi

PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : POLINDES MANGARAN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja tulis
2 Kursi kayu
3 Kursi lipat
4 Kursi tunggu
5 Gorden
6 Lemari esi
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : POLINDES SUKAMAKMUR Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja tulis
2 Kursi kayu
3 Kursi lipat
4 Kursi tunggu
5 Gorden
6 Lemari besi
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : POLINDES PANCA KARYA Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Meja tulis
Kursi kayu
Kursi lipat
Kursi tunggu
Gorden
Lemari besi

PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : POLINDES AJUNG Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja tulis
2 Kursi kayu
3 Kursi lipat
4 Kursi tunggu
5 Gorden
6 Lemari
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : PUSTU AJUNG Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Meja tulis
Kursi kayu
Kursi lipat
Kursi tunggu
Gorden
Lemari besi

26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : RANP PEREMPUAN Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Kursi lipat
Pendingin ruangan
Gorden
Timba
Gayung

28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi
 UPT PUSKESMAS AJUNG Dimonitoring Diketahui
LEMBAR PEMELIHARAAN PERALATAN NON MEDIS
RUANGAN : RANAP PRIA Koord. Pemeliharaan Kepala Puskesmas

BULAN : TAHUN :
NO. PERALATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kursi lipat
2 Pendingin ruangan
3 Gorden
4 Timba
5 Gayung
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
PARAF PETUGAS :

Ket : ( V ) Alat kondisi baik dan berfungsi

( K ) Alat kondisi kurang baik namun masih berfungsi
( X ) Alat kondisi kurang baik atau rusak, tidak berfungsi