LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T

DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR TONSIL DEXTRA DENGAN
PENATALAKSANAAN TONSILEKTOMI DI RUANG CENTRAL OPERATING
THEATRE (COT)
RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR

Disusun oleh:

SUNARTI
R014182020

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

(Dr.Rosyidah Arafat, S.Kep.Ns.,M.Kep.Sp.KMB)

PRAKTEK KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF (COT)

Nama Mahasiswa : SUNARTI

Nim : R014182020
Tgl/jam pengkajian : 18 SEPTEMBER 2019/ Pukul 08.20 WITA

I. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny. T
b. Tgl lahir/ Umur : 31-12-1968
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : Mattiro Ade, Kab. Pinrang
f. No CM : 127680
g. Diagnosa Medis : Tumor Tonsil Dextra

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Ny.A
b. Umur : 37 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Hubungan dengan : Anak
pasien

Asal pasien
□ Rawat Jalan
□ Rawat Inap
□ Rujukan
A. PRE OPERASI
Keluhan Utama: Klien mengeluhkan ada yang mengganjal ketika menelan yang dirasakan sejak 3
1.
bulan sebelum masuk kerumah sakit
Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV
2
□ Tidak ada
3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada
4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan □ Tidak ada
 5. Jenis Operasi: Terencana
6. TTV: Suhu :36,7 0C, Nadi :82x/mnt, Respirasi :22x/mnt, TD :126/86mmHg
7. TB/BB:54 kg/160cm
8. Golongan Darah: O Rhesus:+
RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL
Status Emosional: □ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif
9.
□ Menangis □ Menarik diri
10. Tingkat Kecemasan: □ Tidak Cemas □ Cemas
11. Skala Cemas:

□ 0 = Tidak Cemas

□ 1 = Mengungkapkan kerisauan

□ 2 = Tingkat perhatian tinggi

□ 3 = Kerisauan tidak berfokus

□ 4 = Respon simpate-adrenal

□ 5 = Panik

12. Skala Nyeri menurut VAS (Visual Analog Scale)

Tidak nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Sangat Nyeri Nyeri Tak
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 Tertahankan

□ 10
13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala √
Leher √ Terdapat massa pada bagian tonsil dextra
D5ada √
Abdomen √
Genitalia √
Integumen √
Ekstremitas √
 14. Hasil Data Penunjang: Pemeriksaan MSCT Scan Leher tanpa kontras (5 September
2019)
Kesan: sugestif massa tonsilar palatine dextra berukuran ±0.2 x 0.2 cm

15. Laboratorium: 13 September 2019

Pemeriksaan Hasil Rujukan
Pemeriksaan Lab
WBC 6.2 103/uL 4.00-10.00
RBC 4.54 106/uL 3.80-5.80
HGB 13.3 g/dL 11.5-16.0
HCT 39.5 % 37.0-47.0
PLT 350 103/uL 150-500
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 14 mg/dl 0-53
Kreatinin 0.9 mg/dl 0.6-1.3
Fungsi Hati
SGOT 13 U/L <35
SGPT 191 U/L <45

16. EKG: Tidak Ada

17. USG: Tidak Ada

18. Lain-lain :

B. INTRA OPERASI

1. Anastesi dimulai jam : 08.50 WITA sampai 10.00

2. Pembedahan dimulai jam : 09.00 WITA sampai 10.00
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□Terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral: □ kanan □ kiri
□ lainnya......
5. Catatan Anestesi:
Anastesi dilakukan pada pukul 08.50 oleh dr. Anastesi. Jenis anastesi
 yang dilakukan yaitu anastesi total/general
6. Pemasangan alat-alat :
Airway: □ Terpasang ETT □ Terpasang LMA no:......... □ OPA
□ O2 Nasal
7. TTV :
Pukul 09.10 WITA
Nadi: 76x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur
RR 18 x/mnt
TD 110/83 mmHg
Saturasi O2 100%

Pukul 9.45 WITA

Nadi: 90 x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur, □ tidak teratur
RR 18 x/mnt
TD 107/83 mmHg
Saturasi O2 100%

8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas

Normal
Keterangan
Ya Tidak
Kepala √
Leher √ Luka post operasi tonsilektomi
Dada √
Abdomen √
Genitalia √
Integumen √
Ekstremitas √ Belum dapat digerakkan karena pengaruh
anastesi

Total cairan masuk

□ Infus : 280 cc
□Tranfusi : Tidak Ada
Total cairan keluar
□ Urine : Tidak ada
□Perdarahan : 30cc

C. POST OPERASI

1. Pasien pindah ke :
Pindah ke: ICU/PICU/NICU/RR , Pukul 10.15 WITA
2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah □ Pusing □ Nyeri luka operasi
□ Kaki terasa baal □Menggigil □ lainnya....
3. Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Sakit berat
4. TTV : Suhu 36,4c , Nadi 77x/mnt, RR 20x/mnt, TD 112/71mmHg,
Saturasi O2 98%
5. Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:
Normal
Jika Tidak Normal, Jelaskan
Ya Tidak
Kepala √
Leher √ Luka post operasi tonsilektomi
Dada √
Abdomen √
Genitalia √
Integumen √
Ekstremitas √

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Sangat Nyeri Nyeri Tak
□ 0-1 □ 2-3 □ 4-5 □ 6-7 □ 8-9 Tertahankan

□ 10
II.ANALISA DATA

SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

Pre Operasi
DS:
 Pasien mengatakan jika ini
adalah pengalaman Pasien akan menjalani Ansietas / cemas
pertamanya menjalani operasi
operasi
 Pasien mengatakan
semalam tidurnya tidak
nyenyak karena
memikirkan operasinya
DO:
 Ekspresi wajah pasien
tampak tegang
 RR: 22x/menit
 TD: 126/86 mmHg
Intra operasi
Faktor Risiko Proses Pembedahan
 Penggunaaan alat Tonsilektomi Risiko infeksi
instrument bedah
 Tindakan invasive
Post Operasi
DS:
 Pasien mengatakan sakit
pada bagian lehernya
DO: Post operasi
 Pengkajian Nyeri tonsilektomi Nyeri Akut
P : Luka post operasi (agend cedera fisik)
Q : tertusuk-tusuk
R : Leher
S : 4 (VAS)
T : hilang timbul
 Ekspresi pasien tampak
meringis sambil
memegang lehernya
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre operasi :
1. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
Intra Operasi :
1. Risiko infeksi
Post Operasi :
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera fisik (post operasi)

IV.RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

Pre operasi :
No. Diagnosa Tujuan/ Sasaran Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
(Nanda)
1. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji tingkat
berhubungan keperawatan selama 1x60 menit kecemasan pasien,
dengan ansietas pasien teratasi dengan kriteria 2. Beri dukungan dan
ancaman pada hasil dampingi pasien selama
status terkini a. Ekspresi pasien tampak rileks operasi atau di dalam
b. Klien merasa lebih tenang ruangan operasi,
3. Ajarkan teknik relaksasi
dan distraksi.

Intra Operasi :
No. Diagnosa Tujuan/ Sasaran Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
(Nanda)
1 Risiko infeksi Setelah melakukan intervensi selama 1 Control infeksi
x 60 menit klien dapat: 1. Cuci tangan sebelum
Kontrol risiko : dan sesudah melakukan
a. Bebas dari tanda dan gejala tindakan keperawatan
infeksi 2. Gunakan sabun
antimikroba untuk cuci
tangan
3. Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
4. Pertahankan teknik
steril dimeja operasi
 5. Batasi petugas operasi
selama prosedur
6. Pertahankan lingkungan
aseptik selama prosedur
pembedahan

Post Operasi :
No. Diagnosa Tujuan/ Sasaran Intervensi
Keperawatan (NOC) (NIC)
(Nanda)
1. Nyeri akut Setelah melakukan intervensi selama Manajemen nyeri
berhubungan 1 x 60 menit klien dapat: 1. Kaji tingkat nyeri melalui
dengan agens Tingkat nyeri : isyarat verbal dan non
cedera a. Nyeri berkurang dari skala 4 VAS verbal pada respon nyeri
fisik(post menjadi 1 VAS 2. Monitor TTV
operasi) 3. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
4. Ajarkan klien dalam
penggunaan tehnik
pernafasan atau relaksasi
yang tepat.
5. Pemberian terapi
analgetik.
V.IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (meliputi pre, intra dan post operasi)
PRE OPERASI
Diagnos
a Keperawatan : Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
Hari/ Implementasi
Tanggal
Rabu, 18 Pukul 08.20
September 1. Mengkaji kecemasan pasien
2019 Hasil: ekspresi pasien tampak S :
tegang, pasien mengatakan
semalam tidurnya terganggu
karena memikirkan
operasinya
Pukul 08.24
2. Memberi dukungan dan
mendampingi pasien
Hasil: pasien nampak
tersenyum dan kooperatif
ketika berkomunikasi
Pukul 08.31
3. Mengajarkan pasien teknik
rileksasi napas dalan
Hasil : pasien mampu
melakukan teknik relaksasi
napas dalam dengan baik
Pukul 08.38
4. Monitor vital sign:
TD: 126/86 mmHg
N: 82 x/menit
P: 22 x/menit
S: 36.7OC
Evaluasi
Pukul 08.40
 Pasien mengatakan sedikit rileks
setelah melakukan relaksasi nafas
dalam
O:
 Ekspresi pasien yang sebelumnya
tampak tegang mulai tampak rileks
 Sesekali pasien melakukan relaksasi
nafas dalam
 Hasil vital sign:
TD: 122/85 mmHg
N: 80 x/menit
P: 21 x/menit
S: 36.7OC
A : Ansietas teratasi
P : Pertahankan intervensi terutama dalam
memberikan dukungan pada pasien selama
diruangan operasi
INTRA OPERASI
Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi
Hari/ Implementasi Evaluasi
Tanggal
Rabu, 18 Pukul : 08.50 Pukul 10.00
September 1. Mencuci tangan sebelum dan S:-
2019 sesudah melakukan tindakan O:
operasi  Petugas mencuci tangan
Hasil: petugas mencuci tangan menggunakan sabun antimikroba
sebelum dan setelah tindakan setelah tindakan operasi
operasi  Petugas menggunakan gaun steril,
Pukul 08.50 sarung tangan steril, dan masker
2. Menggunakan sabun sebelum tindakan operas
antimikroba untuk cuci tangan  Area operasi dan sekitarnya
Hasil: petugas menggunakan didesinfeksi dengan betadine
sabun antimikroba saat  Stiker indikator menunjukkan
mencuci tangan kesterilan alat
Pukul 08.55  Peralatan steril yang digunakan
3. Menggunakan gaun, sarung tidak terkontaminasi dengan
tangan sebagai alat pelindung barang yang tidak steril
Hasil: petugas menggunakan A : Tidak terjadi infeksi
gaun steril, sarung tangan P : Pertahankan intervensi
steril, dan masker sebelum
tindakan operas
Pukul 09.00
4. Mempertahankan teknik steril
dimeja operasi
Hasil : peralatan steril yang
digunakan tidak
terkontaminasi dengan barang
yang tidak steril
Pukul 09.00
5. Membatasi petugas operasi
selama prosedur
Hasil: petugas yang berada di
ruangan operasi dibatasi
Pukul 09.00
6. Mempertahankan lingkungan
aseptik selama prosedur
pembedahan
Hasil: petugas non steril
menjaga jarak pada area steril
POST OPERASI
Diagnosa Keperawatan : nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
Hari/ Implementasi Evaluasi
Tanggal
Rabu, 18 Pukul 10.10 Pukul 11.00
September 1. Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan nyeri pada lehernya
2019 secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi, O:
frekuensi, kualitas dan faktor  Tampak ekpresi pasien meringis
presipitasi dan kadang merintih
Hasil:  Sesekali pasien melakukan
P : Luka post operasi relaksasi nafas dalam
Q : Seperti tertusuk-tusuk  Skala nyeri 3 (VAS)
R : Bagian Leher  Pemeriksaan Tanda-tanda vital
S : Skala 4 VAS Hasil:
T : Hilang timbul TD: 116/72 mmHg,
Pukul 10.18 N: 88 x/m
2. Memonitor tanda-tanda vital P: 20 x/m
Hasil: S: 36.3 C
TD: 112/71 mmHg, A: Masalah belum teratasi
N: 77 x/m P: Intervensi dilanjutkan
P: 20 x/m
S: 36.4 C
Pukul 10.26
3. Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Hasil: Ekspresi pasien tampak
meringis sambil memegang
lehernya
Pukul 10.30
4. Mengajarkan klien dalam
penggunaan tehnik pernafasan
atau relaksasi yang tepat untuk
mengurangi nyeri
Hasil: pasien melakukan
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri. pasien
mengatakan lehernya masih
sakit
Pukul 10.46
5. Memonitor Tanda-tanda vital
Hasil:
TD: 116/70 mmHg,
N: 86 x/m
P: 20 x/m
S: 36.4 C