ASESMEN NYERI PADA PASIEN DENGAN

KONDISI PENURUNAN KESADARAN

No. Dokumen No. Revisi 1/2

027/SPO/KEP/X/2017 00
Ditetapkan
Direktur RS PERMATA IBU
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL (SPO) 16 Oktober 2017

drg. Hayati Purwaningrum, MARS

Penilaian derajat nyeri pada dewasa adalah penilaian untuk mengetahui

PENGERTIAN
tingkat nyeri yang dirasakan pada pasien dengan penurunan kesadaran
1. Melakukan penilaian derajat nyeri dengan tepat pada pasien dengan
penurunan kesadaran yang tidak dapat dinilai dengan skala nyeri biasa.
TUJUAN
2. Sebagai panduan dalam memberikan tatalaksana nyeri yang efektif
pada pasien dengan penurunan kesadaran.
1. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pasal 32
2. Keputusan direktur nomor 006/SK-DIR/RSPI/XII/2016 tentang
KEBIJAKAN Kebijakan Perlindungan Hak Pasien dan Keluarga, bahwa Semua
pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri.
1. Lakukan penilaian nyeri pada pasien dengan penurunan keasadaran
dengan menggunakan skala sikap dan perilaku pasien / Behavioral
Pain Scale (BPS), yaitu dengan melihat ekspresi wajah, pergerakan
atau posisi ekstremitas atas, dan toleransi terhadap ventilasi mekanik.
Behavioral Pain Scale (BPS)
Ekspresi Wajah
Tenang 1
Sebagian Muka menegang (Dahi mengerenyit) 2
Seluruh muka menegang (kelopak mata menutup) 3
Wajah menyeringai 4
Pergerakan atau posisi ekstremitas atas
Tenang 1
PROSEDUR Menekuk sebagian didaerah siku 2
Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus menerus 4
Toleransi terhadap ventilasi mekanik
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak toleransi 4
 Nilai <5 berarti pasien bebas nyeri
 Nilai >5 berarti pasien mengalami nyeri yang perlu diterapi.
2. Dapat juga dilakukan penilaian terhadap nyeri pada pasien dengan
penurunan kesadaran dengan melihat tanda-tanda vital pasien
(frekuensi nadi dan tekanan darah) dan selanjutnya dengan penilaian
 ASESMEN NYERI PADA PASIEN DENGAN
KONDISI PENURUNAN KESADARAN

No. Dokumen No. Revisi 2/2

027/SPO/KEP/X/2017 00
Ditetapkan
Direktur RS PERMATA IBU
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL (SPO) 16 Oktober 2017

drg. Hayati Purwaningrum, MARS

sikap dan perilaku pasien.

3. Apabila didapatkan tekanan darah pasien meningkat dan juga disertai
peningkatan frekuensi nadi dapat menunjukkan pasien mengalami
nyeri, perhatikan hal-hal yang dapat menyebabkan keadaan tersebut.,
seperti trauma, prosedur medis (pemasangan WSD,CVP, dll),
pengambilan darah, prosedur rutin (suction, perubahan posisi,
pencabutan drainage atau kateter, perawatan luka), atau pasien dengan
ventilasi mekanis.
4. Pada pasien dengan nyeri ringan, asesmen ulang dilakukan setiap 8 jam
oleh perawat.
5. Pada pasien dengan nyeri sedang dan berat asesmen ulang dilakukan
oleh perawat pada 1 jam setelah tatalaksana nyeri, setiap empat jam
(pada pasien yang sadar/ bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien pulang dari
rumah sakit.
6. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen
ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena
7. Pada nyeri akut / kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit – 1 jam
setelah pemberian obat nyeri
8. Asesmen ulang dilakukan oleh perawat dan melaporkan hasilnya
kepada DPJP
Instalasi Gawat Darurat, Ruang Perawatan Umum, Ruang Perawatan
UNIT TERKAIT
Khusus ( ICU, Perinatologi, Kamar Operasi, & Kebidanan VK )
 ASESMEN NYERI PADA PASIEN DENGAN
KONDISI PENURUNAN KESADARAN

No. Dokumen No. Revisi 3/2

027/SPO/KEP/X/2017 00
Ditetapkan
Direktur RS PERMATA IBU
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit
OPERASIONAL (SPO) 16 Oktober 2017

drg. Hayati Purwaningrum, MARS