Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat

Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman

Modal dan Pelayanan Terpadu

Satu Pintu Kabupaten Bogor

di-

Bogor

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kurniawan Dwi Saputra, S.Kep.,Ners

NIP :

Tempat, tanggal lahir : Bogor 11 Juni 1995

Instansi tempat bekerja : Puskesmas Cariu

Anggota organisasi profesi : PPNI Kabupaten Bogor

Alamat rumah : Kp. Pasirpeuteuy rt.02 rw 01 desa Karyamekar Kec. Cariu Kbaupaten Bogor

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin kerja perawat pada alamat :

Nama Fasyankes : Puskesmas Cariu

Alamat : Jl Brigjen Dharsono No 13 Kec. Cariu Kab. Bogor 16840

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP pemohon

2. Pass foto ukuran 4x6 (4 lembar) baground merah
3. Fotocopy STR
4. Fotocopy ijazah perawat
5. Surat rekomendasi PPNI kab. Bogor
6. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
7. Surat keterangan dari Pimpinan Fasyankes (RS/Klinik/Puskesmas)
8. Surat peryantaan akan mematuhi peraturan yang berlaku
9. Surat peryataan kebenaran dan keabsahan data

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Bogor, 27 September 2019

Pemohon,

(Kurniawan Dwi Saputra,S.Kep.,Ners)