PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU TUNGGAL
JLN BESAR AEK BURU - PADANG LAUT KODE POS 21454
HP : 082273926570 EMAIL : Puskbatutunggal@gmail.com

KODE KODE KK ANGGOTA

NO.INDEKS

REKAM MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : ……………………………..……………….. BPJS PBI NO. KARTU BPJS

NAMA KK : ………………………………………………
TTL : ………………………/……..……………….. BPJS NON PBI
UMUR / JK : …….……..…/……………………..……….. UMUM
AGAMA : ………………..………………...................... LAINNYA
PEKERJAAN : ……………………………………………… RIWAYAT ALERGI……………………...……
NO. HP : ………………………………………………
ALAMAT : ………………………………………………

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING TT

Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Terapi
Sensorium : R/
KU: TD : mmHg BB : kg
HR : x/detik TB : cm
RR : x/detik LP : cm
o
Temp : C
Pemeriksaan Fisik :
KT:
Pemeriksaan Penunjang:

RPT :
RPO : Rencana Edukasi:
RPK : ASSESMENT Pola Makan / Pola Aktifitas
Diagnosa : ……………………………..
Rencana Rujukan::
Kode ICD-X: ……………………………..
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING TT
Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Terapi
Sensorium : R/
KU: TD : mmHg BB : kg
HR : x/detik TB : cm
RR : x/detik LP : cm
o
Temp : C
Pemeriksaan Fisik :
KT:
Pemeriksaan Penunjang:

Rencana Edukasi:
ASSESMENT Pola Makan / Pola Aktifitas
Diagnosa: ……………………………..
Rencana Rujukan::
Kode ICD-X: ……………………………..
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING TT
Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Terapi
Sensorium : R/
KU: TD : mmHg BB : kg
HR : x/detik TB : cm
RR : x/detik LP : cm
o
Temp : C
KT: Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang:

Rencana Edukasi:
ASSESSMENT Pola Makan / Pola Aktifitas
……………………………..
Diagnosa:
Rencana Rujukan::
Kode ICD-X: ……………………………..
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING TT
Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Terapi
Sensorium : R/
KU: TD : mmHg BB : kg
HR : x/detik TB : cm
RR : x/detik LP : cm
o
Temp : C
Pemeriksaan Fisik :
KT:
Pemeriksaan Penunjang:

RPT :
Rencana Edukasi:
RPO :
ASSESMENT Pola Makan / Pola Aktifitas
RPK : ……………………………..
Diagnosa: Rencana Rujukan::
……………………………..
Kode ICD-X:
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING TT
Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Terapi
Sensorium : R/
KU: TD : mmHg BB : kg
HR : x/detik TB : cm
RR : x/detik LP : cm
o
Temp : C
Pemeriksaan Fisik :
KT:
Pemeriksaan Penunjang:

Rencana Edukasi:
ASSESMENT Pola Makan / Pola Aktifitas
……………………………..
Diagnosa:
Rencana Rujukan::
……………………………..
Kode ICD-X:
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING TT
Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Terapi
Sensorium : R/
KU: TD : mmHg BB : kg
HR : x/detik TB : cm
RR : x/detik LP : cm
o
Temp : C
KT: Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan Penunjang:

Rencana Edukasi:
ASSESSMENT Pola Makan / Pola Aktifitas
……………………………..
Diagnosa:
Rencana Rujukan::
……………………………..
Kode ICD-X:
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF PLANNING TT
Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Terapi
Sensorium : R/
KU: TD : mmHg BB : kg
HR : x/detik TB : cm
RR : x/detik LP : cm
o
Temp : C
Pemeriksaan Fisik :
KT:

Pemeriksaan Penunjang:
RPT :
RPO : Rencana Edukasi:
RPK : ASSESMENT Pola Makan / Pola Aktifitas
Diagnosa: ……………………………..
Rencana Rujukan::
Kode ICD-X: ……………………………..