PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU TUNGGAL
JLN BESAR AEK BURU - PADANG LAUT KODE POS 21454
HP : 082273926570 EMAIL : Puskbatutunggal@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BATU TUNGGAL

NOMOR : 445/UPTD.PUSK.BT/ / / /2019

TENTANG

IDENTIFIKASI DOKUMENTASI PELAPORAN DAN PENANGANAN KTD KPC DAN KNC

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BATU TUNGGAL

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mempertahankan mutu dan keselamatan

pasien dilakukan identifikasi, dokumentasi pelaporan dan
penanganan KTD, KPC, KNC;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Batu Tunggal;
Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Instansi Pemerintah;
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
7. Peraturan Bupati Brebes Nomor 96 Tahun 2014 tentang Standar
Pelayanan Minimal(SPM) BLUD;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Dokter Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan no 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
 10.Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Nomor
800/171 Tahun 2017 tentang Indikator Prioritas untuk Monitoring
dan Penilaian Kinerja di Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WANASARI TENTANG

IDENTIFIKASI DOKUMENTASI PELAPORAN DAN
PENANGANAN KTD, KPC DAN KNC.

KESATU : Penyusunan identifikasi, dokumentasi pelaporan dan penanganan KTD,

KPC, KNC Puskesmas Batu Tunggal mengacu pada ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

KEDUA : Melakukan identifikasi, dokumentasi, pelaporan dan penanganan kasus

untuk mencegah dan mengelola kejadian yang tidak diinginkan,
kondisi potensial cedera dan kejadian nyaris cedera dilakukan secara
berkesinambungan.

KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan surat

keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas Batu Tunggal.

Ditetapkan di : Batu Tunggal

Pada tanggal : 25 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS BATU TUNGGAL

dr. Yudha Jusliansyah Sitorus

NIP.198706122015051001

LAMPIRAN....
 LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS BATU TUNGGAL
NOMOR : 445/ /UPTD.BTL / / 2019
TENTANG : IDENTIFIKASI DOKUMENTASI
PELAPORAN DAN PENANGANAN KTD, KPC
DAN KNC

FORMAT LAPORAN INSIDEN

PUSKESMAS BATU TUNGGAL

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN

MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, KPC DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : .......................................................................................
No. RM : .................................... Ruangan : ...................................
Umur 0 – 1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
>1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> >15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun

Jenis kelamin : laki – laki Perempuan

Penanggung biaya pasien:

Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan
BPJS Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal Masuk Puskesmas :........................... Jam : ...............................

II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : .......................................... Jam : ...............................
2. Insiden : ..................................................................................
3. Kronologis Insiden : ..................................................................
................................................................................................
................................................................................................
4. Jenis insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss )
Kejadian Tidak Cedera / KTC ( No harm )
Kejadian Tidak Diharapkan/ (Adverse Event )/ Kejadian Sentinel
Kejadian Potensi Cedera/ KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *
Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugas lainya
Pasien
Keluarga/ Pendamping pasien
Pengunjung
Lain – lain .............................................................. ( sebutkan )
6. Insiden terjadi pada
Pasien
Lain – lain
..................................................................................................
Mis : karyawan/ pengunjung/ pendamping/ keluarga pasien, lapor ke
UKK puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien

Ruangan Persalinan
Ruangan rawat jalan
Ruangan UGD
Lain – lain ...................................................................( sebutkan )

8. Tempat insiden
Lokasi kejadian ............................................................( sebutkan )
( Tempat pasien berada )

9. Insiden terjadi pada pasien

Ruangan Pemeriksaan Umum
Ruangan Kesehatan Ibu dan KB
Ruangan Imunisasi
Ruangan Gawat Darurat
Ruangan Persalinan
Lokasi kejadian ............................................................( sebutkan )
( Tempat pasien berada )

10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ......................................................( sebutkan )

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien * :

Kematian
Cedera Irreversible/ Cedera Berat
Cedera Reversible/ Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

..............................................................................................................
..............................................................................................................

13. Tindakan dilakukan oleh * :

Tim : terdiri dari :
.....................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja Lain? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian di bawah ini.
 Kapan ? dan Langkah/ tindakan apa yang telah diambil pada Unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

Pembuat laporan : Penerima :

........................ Laporan .........................
Paraf : Paraf :
........................ .........................
Tgl Terima : Tgl Laporan :
........................ .........................

Ditetapkan di : Batu Tunggal

Pada tanggal : 25 Januari 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS BATU TUNGGAL

dr. Yudha Jusliansyah Sitorus

NIP.19870612201505100