PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU TUNGGAL
Jln. Besar Aek Buru-Padang Laut Kode Pos 21455
HP 082273926570 EMAIL: puskbatutunggal@gmail.com

No.RM :

REKAM MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : ……………………………..……………
NAMA KK : ………………………………………….. BPJS PBI NO. KARTU BPJS
TTL : …………………….../…………………. BPJS NON PBI
UMUR / JK : …….Tahun,….…Bulan /…… ………. UMUM
AGAMA : ………………..……………….............. LAINNYA
PEKERJAAN : …………………………………………. RIWAYAT ALERGI……………………………....……………..
NO.HP : ………………………………………….
ALAMAT : ………………………………………….

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING KETERANGAN

Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Diagnosa: Terapi
KU : Kesadaran : R/
KT : TD : mmHg
HR : x/detik
RPS :
RR : x/detik
Temp :
Pemeriksaan Fisik
BB : kg
TB : cm
LP : cm Kode ICD-X:

RPT : Pemeriksaan Penunjang:

RPK :
RPO : Rencana Edukasi: (Nama & TTD
Pola Makan / Pola Aktifitas Dokter)

Rencana Rujukan::

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING KETERANGAN

Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Diagnosa: Terapi
KU : Kesadaran : R/
KT : TD : mmHg
HR : x/detik
RPS :
RR : x/detik
Temp :
Pemeriksaan Fisik
BB : kg
TB : cm
LP : cm Kode ICD-X:
Pemeriksaan Penunjang:
RPT :
RPK : Rencana Edukasi:
RPO : Pola Makan / Pola Aktifitas (Nama & TTD
Dokter)
Rencana Rujukan::

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING KETERANGAN

Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Diagnosa: Terapi
KU : Kesadaran : R/
KT : TD : mmHg
HR : x/detik
RPS :
RR : x/detik
Temp :
Pemeriksaan Fisik
BB : kg
TB : cm
LP : cm Kode ICD-X:
Pemeriksaan Penunjang:
RPT :
RPK : Rencana Edukasi: (Nama & TTD
RPO : Pola Makan / Pola Aktifitas Dokter)

Rencana Rujukan::
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING KETERANGAN
Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Diagnosa: Terapi
KU : Kesadaran : R/
KT : TD : mmHg
HR : x/detik
RPS :
RR : x/detik
Temp :
Pemeriksaan Fisik
BB : kg
TB : cm
LP : cm Kode ICD-X:

RPT : Pemeriksaan Penunjang:

RPK :
RPO : Rencana Edukasi: (Nama & TTD
Pola Makan / Pola Aktifitas Dokter)

Rencana Rujukan::

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING KETERAGAN

Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Diagnosa: Terapi
KU : Kesadaran : R/
KT : TD : mmHg
HR : x/detik
RPS :
RR : x/detik
Temp :
Pemeriksaan Fisik
BB : kg
TB : cm
LP : cm Kode ICD-X:
Pemeriksaan Penunjang:
RPT :
RPK : Rencana Edukasi:
RPO : Pola Makan / Pola Aktifitas (Nama & TTD
Dokter)
Rencana Rujukan::

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING KETERANGAN

Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Diagnosa: Terapi
KU : Kesadaran : R/
KT : TD : mmHg
HR : x/detik
RPS :
RR : x/detik
Temp :
Pemeriksaan Fisik
BB : kg
TB : cm
LP : cm Kode ICD-X:
Pemeriksaan Penunjang:
RPT :
RPK : Rencana Edukasi: (Nama & TTD
RPO : Pola Makan / Pola Aktifitas Dokter)

Rencana Rujukan::

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING KETERANGAN

Anamnesis / Alloanamnesis Vital Sign Diagnosa: Terapi
KU : Kesadaran : R/
KT : TD : mmHg
HR : x/detik
RPS :
RR : x/detik
Temp :
Pemeriksaan Fisik
BB : kg
TB : cm
LP : cm Kode ICD-X:
Pemeriksaan Penunjang:
RPT :
RPK : Rencana Edukasi: (Nama & TTD
RPO : Pola Makan / Pola Aktifitas Dokter)

Rencana Rujukan::