CONTOH

RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS

TAHUN.................

I. Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai
dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja) cth 5 esensi ukm.
Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja) cth R. Pemeriksaan umum, R.KIA, R.Pendaftaran
Administrasi manajemen (ADMEN) : (sebutkan apa saja) cth R Pendaftaran, R.Immunisasi
IV. Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Jadual dan alokasi waktu (lihat lampiran)
VI. Metoda audit: Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
VII. Kriteria audit:
- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKM,
perencanaan kegiatan UKM dsb)
VIII. Instrumen audit:
a. Kuesioner untuk wawancara (terlampir)
b. Panduan observasi (terlampir)
c. Check list (terlampir)
d. Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
 Lampiran 1: JADUAL AUDIT INTERNAL

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2018
UNIT KERJA YANG
JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
Pendaftaran
X X X X

Poli Umum X X X X

Tim Audit Salmiah Salmiah Salmiah Salmiah Salmiah Salmiah Salmiah Salmiah
Ijah Ijah Ijah Ijah Ijah Ijah Ijah Ijah
Ratna Ratna Ratna Ratna Ratna Ratna Ratna Ratna
 Contoh

Rencana audit (Audit Plan)

Puskesmas ABCD

No Unit kerja /Sasaran Auditor Proses/ Standar/ Tgl / Tgl / Tgl/ Tgl/ waktu Tempat
audit kegiatan yang kriteria yang waktu waktu waktu audit IV Pelaksanaan
diaudit digunakan sebagai audit I audit II audit III
acuan

1 Pendaftaran Salmiah Kartu Registrasi 2-1-2018 2-4-2018 5-7-2018 11-10- Puskesmas Batu
Ijah Untuk Setiap 2018 Tungggal
Ratna Pasien Yang
Berobat

2 Poli Umum Salmiah Durasi PPK 10-2- 10-5- 10-8- 10-11- Puskesmas Batu
Ijah pemeriksaan per 2018 2018 2018 2018 Tunggal
Ratna pasien
 CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta Temuan audit Rekomendasi
kegiatan lapangan audit
1 Kartu Registrasi Apakah tersedia Lihat rekam hasil
Untuk Setiap prosedur pendaftaran ? evaluasi kinerja
Pasien Yang
Berobat Apakah petugas Lihat kalau ada
memahami prosedur upaya perbaikan
pendaftaran ? melalui proses
Apakah tersedia media PDCA
informasi tentang
pedafatran ditempat
pendaftaran ?

Apakah petugas
membuatkan kartu
registrasi untuk setiap
pasien ?
Apakah setiap pasien
mendapatkan kartu
registrasi berobat ?
Apa kendala yang
menyebabkan pasien
tidak mendapat kartu
registrasi ?
2 Durasi Apakah diruang poli
pemeriksaan per umum terdapat SPO
pasien yang mudah dibaca
oleh petugas ?
 Apakah semua petugas
poli memahami SPO
tersebut ?

Apa kendala yang

menyebabkan proses
pemeriksaan pasien
berjalan lama ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan
triase gawat darurat (lakukan
pengamatan terhadap
penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai
prosedur, mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pelaksanaan triase sesuai
dengan prosedur ?
2 Response time gawat Bagaimana capaian response
darurat time gawat darurat
 Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah
dilakukan untuk
mengupayakan response time
</= 5 menit ?

CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi

audit
1 Capaian SASARAN Bagaimana capaian
KESELAMATAN PASIEN: kepatuhan cuci tangan di
Kepatuhan cuci tangan ruang rawat
Mengapa indikator tersebut
tidak tercapai
Adakah upaya yang dilakukan
untuk mengupayakan
pencapaian indikator tersebut
2 Capaian sasaran Bagaimana capaian
keselamatan pasien: kepatuhan identifikasi pasien
identifikasi pasien pada pelayanan obat rawat
jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah
dilakukan
 Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA

Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
berdasarkan
masukan dari
sasaran dan lintas
sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum
sesuai dengan
standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

 CONTOH FORM MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Sesuaian/ Analisis ketidaksesuaian/ Rencana tindak Target waktu Penanggung Waktu Status
Masalah Masalah lanjut penyelesaian jawab Pelaksanaan tindak penyelesaian
lanjut
Bawa ke
RTM
 Auditor Auditee

…………………………………. ………………………………………

RINGKASAN TEMUAN AUDIT

DAN
RENCANA TINDAK LANJUT

UNIT YANG DIPERIKSA : PROMOSI KESEHATAN, PUSKESMAS ADIMERTO

TANGGAL PEMERIKSAAN : 1-14 Februari 2017

No. URAIAN BUKTI- KETIDAKSESUAIAN STANDAR/ ANALISIS TINDAKAN TINDAKAN TARGET

KETIDAKSESUAIAN BUKTI THD STANDAR/ KRITERIA PERBAIKAN PENCEGAHAN WAKTU
OBJEKTIF INSTRUMEN YANG PENYELESAIAN
DIGUNAKAN
1. Frekuensi pelaksanaan KAK Capaian frekuensi Perencanaan Belum pernah Dilakukan Dilakukan Minggu ke-2
penyuluhan pada bulan Penyuluhan pelaksanaan dan dilakukan analisis analisis April 2017
Oktober-Desember penyuluhan pada pelaksanaan analisis kebutuhan kebutuhan
2016 tidak sesuai Laporan bulan Oktober 2016 promosi kebutuhan kegiatan kegiatan
dengan target yang Kegiatan hanya 50%, kesehatan kegiatan masyarakat masyarakat
telah direncanakan Penyuluhan November 2016 untuk penyuluhan dengan dengan
hanya 67% dan menunjang melibatkan melibatkan
Hasil Desember 2016 KIA Belum masyarakat masyarakat
Wawancara hanya 67% dilakukan pada pada lokakarya
 analisis lokakarya tribulanan.
beban kerja tribulanan.
pegawai
Dilakukan
analisis beban
kerja pegawai

Membuat
Kerangka
Acuan
Kegiatan
(KAK)
Penyuluhan
yang sesuai
hasil analisis.

2. Tingkat kehadiran KAK Jumlah kehadiran Perencanaan Belum pernah Dilakukan Minggu ke-2
masyarakat dalam Penyuluhan masyarakat dalam dan dilakukan kesepakatan April 2017
kegiatan penyuluhan kegiatan penyuluhan pelaksanaan kesepakatan tentang
tidak optimal Daftar Hadir hanya 10-15 KK promosi tentang waktu jadwal
Kegiatan dengan 3-4 kesehatan pelaksanaan pelaksanaan
Penyuluhan perangkat desa untuk penyuluhan penyuluhan
menunjang dengan dengan
Laporan KIA masyarakat/ masyarakat/
Kegiatan tokoh tokoh,
Penyuluhan masyarakat/ termasuk
kader. penyesuaian
Hasil hari dan jam.
Wawancara Kemungkinan
metode Membuat
penyuluhan Kerangka
yang Acuan
digunakan Kegiatan
kurang (KAK)
menarik Penyuluhan
yang sesuai
hasil
kesepakatan.