Ibu Kota Kecamatan , Januari 2019

PERIHAL: LAMARAN MENJADI CALON Kepada Yth,

PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
KABUPATEN LABUHANBATU UTARA BAPAK BUPATI LABUHANBATU UTARA
TAHUN ANGGARAN 2018 di_
Aek Kanopan
BERDASARKAN PENGUMUMAN BUPATI LABUHANBATU UTARA NOMOR :
800/46/BKD/2019 TANGGAL 07 JANUARI 2019 TENTANG PESERTA YANG DINYATAKAN LULUS
UJIAN SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI FORMASI UMUM DAN FORMASI
KHUSUS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA TAHUN ANGGARAN
2018, SAYA YANG BERTANDATANGAN DIBAWAH INI :

a. NAMA LENGKAP (TANPA GELAR) :

b. TEMPAT LAHIR (KABUPATEN/KOTA)/TANGGAL LAHIR :
c. JENIS KELAMIN :
d. AGAMA :
e. STATUS PERKAWINAN :
f. PENDIDIKAN TERTINGGI :
g. ALAMAT :
h. KECAMATAN :
i. KABUPATEN/KOTA (TEMPAT TINGGAL) :
j. NOMOR TELPON/HP :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK KIRANYA SAYA DAPAT DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH FORMASI TAHUN ANGGARAN 2018 DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA PADA JABATAN **………………….,
PENEMPATAN...................., SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

a. ASLI DAN FOTOKOPI KARTU UJIAN SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2018, SEBANYAK 4
(EMPAT) RANGKAP;
b. FOTOKOPI IJAZAH DARI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK
YANG DISAHKAN / DILEGALISIR MINIMAL TAHUN 2016 OLEH
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR /PEJABAT PENGELOLA AKADEMIK, DENGAN STEMPEL
BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI,SEBANYAK 4 (EMPAT) RANGKAP;
c. FOTOKOPI IJAZAH PROFESI (SERTIFIKAT PENDIDIK) BAGI PELAMAR UNTUK FORMASI GURU
DARI PERGURUAN TINGGI/UNIVERSITAS YANG DISAHKAN/DILEGALISIR MINIMAL TAHUN 2016
OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR/PEJABAT PENGELOLA AKADEMIK/DENGAN
STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI SEBANYAK 4 (EMPAT) RANGKAP;
d. FOTOKOPI AKTA IV/IJAZAH PROFESI DOKTER UNTUK BAGI PELAMAR UNTUK FORMASI
DOKTER DARI PERGURUAN TINGGI/UNIVERSITAS YANG DISAHKAN/DILEGALISIR MINIMAL
TAHUN 2016 OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR/PEJABAT PENGELOLA
AKADEMIK/DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI SEBANYAK 4 (EMPAT)
RANGKAP;
e. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) BAGI PELAMAR UNTUK FORMASI DOKTER UMUM
YANG DISAHKAN/DILEGALISIR MINIMAL TAHUN 2016 SEBANYAK 4 (EMPAT) RANGKAP;
f. FOTOKOPI TRANSKIP NILAI AKADEMIK YANG DISAHKAN/DILEGALISIR MINIMAL TAHUN 2016
OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR/PEJABAT PENGELOLA AKADEMIK BAGI
UNIVERSITAS/ INSTITUT/ SEKOLAH TINGGI/ AKADEMIK/ POLITEKNIK/ PERGURUAN TINGGI
NEGERI/ SWASTA, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI, SEBANYAK 4
(EMPAT) RANGKAP
g. ASLI DAN FOTOKOPI DAFTAR RIWAYAT HIDUP (SESUAI PERATURAN KEPALA BKN NOMOR 14
TAHUN 2018) DITANDATANGANI DIATAS MATERAI 6000,- OLEH CALON PELAMAR SEBANYAK 4
(EMPAT) RANGKAP;
h. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENUNAIKAN BAKTI SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH)
TAHUN, DAN DITANDATANGANI DIATAS MATERAI 6000,- OLEH CALON PELAMAR SEBANYAK 4
(EMPAT) RANGKAP (SEBAGAIMANA CONTOH TERLAMPIR);
i. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA (SESUAI PERATURAN KEPALA BKN
NOMOR 14 TAHUN 2018) YANG DITANDATANGANI DIATAS MATERAI 6000,- OLEH CALON
PELAMAR SEBANYAK 4 (EMPAT) RANGKAP (SEBAGAIMANA CONTOH TERLAMPIR)
j. PAS FOTO WARNA TERBARU BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 DAN 4 X 6, MASING-
MASING SEBANYAK 5 (LIMA) LEMBAR DENGAN MENULISKAN NAMA DIBELAKANG FOTO;
k. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU
SEBANYAK 4 (EMPAT) RANGKAP;
l. ASLI DAN FOTOKOPI SURAT KETERANGAN DOKTER DARI RUMAH SAKIT PEMERINTAH YANG
MENERANGKAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SEBANYAK 4 (EMPAT) RANGKAP;
m. ASLI DAN FOTOKOPI SURAT KETERANGAN BEBAS PENGGUNAAN NARKOBA DARI BADAN
NARKOTIKA NASIONAL SEBANYAK 4 (EMPAT) RANGKAP;
n. ASLI DAN FOTOKOPI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG DIKELUARKAN OLEH
PIHAK YANG BERWAJIB/POLRI SEBANYAK 4 (EMPAT) RANGKAP;
o. ASLI DAN FOTOKOPI SURAT KETERANGAN PENCARI KERJA DARI DINAS TENAGA KERJA
SEBANYAK 4 (EMPAT) RANGKAP;
p. FOTOKOPI BUKTI PENGALAMAN KERJA YANG TELAH DILEGALISIR SEBANYAK 4 (EMPAT)
RANGKAP;
q. BAGI PELAMAR UNTUK FORMASI TH-K2 DITAMBAH DENGAN FOTOKOPI TANDA BUKTI NOMOR
UJIAN TENAGA HONORER KATEGORI II TAHUN 2013, SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN, DENGAN HARAPAN SEMOGA BAPAK DAPAT
MEMPERTIMBANGKANNYA DAN ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,
PEMOHON,
Materai

Rp. 6000
NAMA JELAS