2.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tgl. Pengkajian : 19-01-2007

2.1 Identitasi Klien

Nama : Nn. “U” No cm : 70397

Umur : 30 tahun Tgl. MRS : 15-01-2007

Jenis Kelamin : Perempuan Ruang rawat : Kemuning

2.2 Alasan masuk

Menurut status : klien mondar-mandir, kluyuran, mudah marah, gelisah, sulit

tidur, menolak minum obat, bicara ngelantur

Menurut pasien : klien merasa tidak sakit, klien masuk RSJ Dr. Radjiman

Wediodiningrat untk mencari suasana tenang

2.3 Faktor Predisposisi

Menurut status klien mulai sakit  7 tahun yang lalu, melarikan diri sambil

telanjang kalau ada tetangga menikah.

Menurut kakak ipar klien, di rumah sering ketakutan ngelantur klien sering lari-

lari, sulit tidur, klien marah dan jika minta sesuatu tidak dituruti. Klien pernah

MRS di RSJ Menur Surabaya tahun 2001 yang lalu kemudian membaik dan rawat

jalan. Klien tidak mau minum obat. Klien mengatakan tidak pernah kontrol lagi

setelah pulang dari RSJ Menur karena tidak ada yang mengantarnya. Klien

mengatakan baru pertama kali ini masuk RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat

Lawang, klien menyangkal dalam anggota keluarganya ada yang mengalami

gangguan jiwa. Padahal sebenarnya kakak kandungnya nomor 10 sakit jiwa di

 rawat di ruang Perkutut. Pengalaman yang tidak menyenangkan ada tekanan

mental pada klien. Semua saudara-saudaranya sudah menikah, klien kok belum.

Masalah keperawatan : Koping individu in efektif

Koping keluarga in efektif

Ketidakpatuhan

Regimen terapeutik in efektif

Resti menciderai orang lain dan lingkungan

Faktor keturunan

2.4 Pemeriksaan fisik (19-01-2007, pukul 16.00)

2.4.1 TTD : TD : 120/ 80 mmHg Suhu : 378 0C

Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit

2.4.2 Ukur : TB : 153 cm

BB : 45 kg

2.4.3 Keluhan fisik

Klien mengatakan tidak mengeluhkan sakit pada tubuhnya. Pada pemeriksaan

klien, gusi berdarah ketika dibersihkan dengan kasa, pada gigi banyak terdapat

bekas darah kerig pada selah-selah gigir, klien tidak mau makan dan mandi.

Dan status klien menderita Thipoid fever. Kemarin suhu klien meningkat

sampai 392 0C hasil lab : Widal + 1/320 (M : negatif), SGOL : 430 u/l (N : P =

< 31 u/l)

Masalah keperawatan : Kerusakan integritas jaringan

 Resti terhadap perubahan suhu tubuh/ Hipertermi

Resti terjadinya infeksi

Gangguan perawatan diri : mandi

2.5 Psikososial

2.5.1 Genogram

30

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Penderita

: Meninggal

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: orang yang dekat klien

: Kakak klien (gangguan jiwa)

30 : Umur
 Klien tinggal satu rumah dengan ibu dan kakak laki-lakinya yang juga sakit

jiwa. Orang yang terdekat dengan klien adalah ibu klien. Hubungan dengan

saudara-saudaranya baik, dengan tetangga baik. Klien tidak pernah mengikuti

kegiatan di masyarakat seperti pengajian. Klien lebih suka tinggal di rumah.

Masalah keperawatan : kerusakan interaksi sosial : menarik diri

2.5.2 Konsep diri

2.5.2.1Gambaran diri

Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuh, karena semuanya adalah

anugrah dari Tuhan

2.5.2.2Identitas diri : klien mengatakan bahwa namanya “U” umur 30 tahun dan

beralamat Desa Pundong Kec. Diwek – Kabupaten Jombang.

Klien sudah lulus Alyah/ SMA, Tsanawiyah & SD.

2.5.2.3Peran : Dalam keluarga klien sebagai anak ke-11 dari 12 bersaudara

di rumah klien membantu ibunya memasak. Klien belum

menikah.

2.5.2.4Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat pulang dan bertemu dengan

ibunya dan saudara-saudaranya.

2.5.2.5Harga diri : Klien mengatakan saudara-saudaranya sudah menikah, dia

kok belum. Ketika ditanya klien menjawab saya malu, karena

sudah berumur 30 tahun, tapi belum menikah.

Masalah keperawatan : Harga diri rendah kronik

2.5.3 Hubungan sosial

2.5.3.1Orang yang berarti

Klien mengatakan orang yang paling berarti dalam hidupnya adalah ibunya.

Karena hanya kepada ibunya dia bisa menceritakan segala sesuatu/ masalah

ang dihadapi.

2.5.3.2Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat

Klien mengatakan, sebelumnya tidak aktif dalam mengikuti kegiatan dalam

masyarakat, klien lebih senang tinggal di rumah. Selama MRS klien hanya

melakukan makan, mendengar musik dan menonton TV bersama teman-

temannya

2.5.3.3Hambatan dalam hubungan dengan orang lain

Klien termasuk orang yang tertutup, suka menyimpan masalahnya sendiri.

Jarang menceritakan pada orang lain. Klien lebih banyak mengurung diri di

kamar.

Masalah keperawatan : isolasi sosial : menarik diri

Kerusakan komunikasi

Kerusakan interaksi sosial

2.5.4 Spiritual

2.5.4.1Nilai dan keyakinan

Klien mengaku beragama Islam dan meyakini kalau Allah itu ada dan
2.5.4.2Kegiatan ibadah

Klien merasa sudah melaksanakan ajaran agama sesuai dengan yang

diperintahkan oleh Islam walaupun dengan dibuktikan untuk kegiatan ibadah

sehari-hari klien tidak pernah sholat.

Masalah keperawatan : -

2.6 Status mental

2.6.1 Penampilan

Klien tidak rapi, rambut acak-acakan, menggunakan baju dari RSJ Lawang.

Pada saat klien berbicara terlihat banyak disela-sela gigi terdapat bekas darah

yang mengering dan bau mulut tidak sedap. Ekspresi wajah lesu.

Masalah keperawatan : defisit perawatan diri

2.6.2 Pembicaraan

Klien bicara sendiri kadang-kadang tertawa sendiri seperti ada yang diajak

bicara tapi tidak terarah, klien menjawab pertanyaan sangat singkat, bila

ditanya klien dapat menjawab apa yang ditanyakan supaya bicara lambat

nadanya pelan. Suara agak bindeng, klien tidak bertanya lebih dulu.

Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal.

2.6.3 Aktifitas motorik

Klien tidak dapat melakukan aktivitas sendiri, klien tampak tegang, gelisah

dan ingin berontak. Klien selalu minta mansetnya dilepas, semua kebutuhan

klien dibantu perawat. Klien hanya berbering di tempat tidur. Kadang-kadang

tidur, menyendiri.
 Masalah keperawatan : resiko tinggi cidera

Defisit aktivitas

2.6.4 Emosi dan afek

2.6.4.1Afek labil. Klien tampak tegang, gelisah, klien hanya mau bicara bila diberi

pertanyaan jawaban singkat, kadang-kadang tertawa sendiri seperti ada yang

diajak bicara, tapi tidak tetarah. Kadang-kadang seperti ketakutan.

2.6.4.2Emosi : labil. Klien kadang-kadang marah, wajah tegang tampak gelisah

kadang ekspresi wajah lesu, ngantuk. Kadang klien menghindar dan

pertanyaan kadang kooperatif kadang berontak.

Masalah keperawatan : - resiko tinggi cidera

- kerusakan komunikasi

- Ancietas

2.6.5 Interaksi selama wawancara

Klien menjawab pertanyaan perawat dengan singkat ketika diberi pertanyaan.

Klien tidak bicara kalau tidak ditanyai, kadang klien tidak menjawab dan

menghindar dari pertanyaan, klien kooperatif saat diajak bicara. Kontak mata

baik klien menatap mata perawat saat bicara.

Masalah keperawatan : kerusakan interaksi sosial

2.6.6 Persepsi sensori

2.6.6.1Klien mengatakan saat di rumah mendengar suara bisikan bahwa ia sudah

ditelantarkan oleh saudara-saudara dan ibunya. Suara itu datang saat klien
 melamun. Klien tapi klien sering menyendiri. Klien jarang bergaul dengan

temannya. Kadang klien bicara sendiri seperti ada yang mengajak bicara

Masalah keperawatan : resiko tinggi perubahan sensori persepsi : halusinasi

dengar

2.6.7 Proses pikir

2.6.7.1Proses pikir : Arus pikir lambat dengan intonasi rendah terdapat koherensi

yaitu ketika diberi pertanyaan klien dapat menjawab dengan baik

Masalah keperawatan : -

2.6.7.2Isi pikir : klien mengatakan kalau KH. Hasyim Asyari adalah kakekknya dan

Gusdur adalah kakak klien padahal bukan.

Masalah keperawatan : perubahan proses pikir : Waham kebesaran

2.6.8 Tingkat kesadaran : secara kualitas kesadaran klien berubah dibuktikan dengan

klien menyadari bahwa dia sekarang berada di RSJ tapi kadang-kadang bicara

nglantur. Klien dapat membedakan mana pasien dan mana perawat. Saat klien

ditanya waktu klien dapat menjawab dengan benar.

Secara kuantitas kesadaran klien adalah compos mentis.

Masalah keperawatan : -

2.6.9 Memori

2.6.9.1Jangka panjang : Baik terbukti klien mampu menceritakan bahwa dia dulu

pernah sekolah sampai pendidikan Alyah/ SMU tahun

1998. Klien juga mampu mengingat nama itu dan

alaminya.
2.6.9.2Jangka pendek : Baik terbukti klien masih ingat siapa orang yang

membawa ke RSJ

Masalah keperawatan : -

2.6.10 Tingkat konsentrasi dan hitung

Konsentrasi klien. Kurang baik terbukti klien tidak mampu menghitung ringan

yaitu 3 + 3, klien tidak pernah minta ulang pertanyaan yang diajukan

Masalah keperawatan : perubahan proses pikir

2.6.11 Kemampuan penilaian

Klien mampu mengambil keputusan sederhana. Ketika diminta memilih

antara makan dan minum obat, klien memilih makan terlebih dahulu

kemudian minum obat.

Masalah keperawatan : -

2.6.12 Daya tilik diri

Klien tidak menyadari dirawat di RSJ karena menderita gangguan jiwa. Klien

menganggap dirinya tidak sakit. Klien tidak pernah menyalahkan norang lain

yang menyebabkan kondisinya saat ini.

Masalah keperawatan : perubahan proses pikir

2.7 Kebutuhan perencanaan pulang

2.7.1 Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Klien berbaring di tempat tidur, kondisi klien yang lemah badannya panas

oleh karena itu semua kebutuhannya sekarang dibantu oleh perawat. Klien
 kalau pulang akan dijemput oleh keluarganya. Klien di rumah tinggal bersama

ibunya. Klien tidak memmbawa uang/ tidak diberi uang oleh keluarga klien.

Masalah keperawatan : perubahan pemeliharaan kesehatan

2.7.2 Pola hidup sehari-hari (ADL)

2.7.2.1Perawatan diri :

Klien klien mandi 2x sehari, klien tampak bersih, ganti pakaian 1x sehari.

Klian makan dibantu perawat 3x sehari. Klien terpasang pepers untuk BAB

dan BAK klien di tempat tidur, ganti penpers tiap habis BAB dan BAK. BAB

1x sehari dan BAK 3x sehari dibuktikan dengan setiap kali observasi pada

penpers terdapat feses dan urine semuanya perawatan dengan bantuan

minimal.

Masalah keperawatan : Perubahan pemeliharaan kesehatan

Perubahan pola eliminasi : urine dan feses

2.7.2.2Nutrisi

Klien merasa puas dengan pola makannya terbukti dan klien selalu makan

tepat waktu. Klien makan bersama teman-temannya dengan dibantu perawat.

Frekuensi 3x sehari, nafsu makan bertambah.

BAB : 45 kg

BB sebelumnya : -

Masalah keperawatan : -
2.7.2.3Tidur

1) Klien tidak mengalami masalah tidur terbukti klien biasa tidur mulai pukul

21.00 sampai 04.00

2) Saat bangun tidur klien segaar

3) Klien terbiasa tidur siang  3 jam

4) Klien mudah tertidur bila suasana tenang

Masalah keperawatan : -

2.7.3 Klien memiliki sistem pendukung yaitu terapis yang mendukung kesembuhan

klien adalah kepatuhan dalam penggunaan obat dan klien juga mengatakan

yang memberi semangat pada dirinya adalah keluarga perawat, serta dokter

sebagai terapi baginya.

Masalah keperawatan : prilaku mencari bantuan kesehatan

2.7.4 Klien hanya berbaring di tempat tidur. Kadang klien ingin ke kamar mandi

untuk BAB dan BAK dan juga mandi tapi masih belum diperbolehkan. Karena

kondisi klien yang memungkinkan. Klien selalu minum obat setiap selesai

makan dengan diperintah klien selalu memanggil perawat jika haus. Kadang

klien minta diukur suhunya.

Masalah keperawatan : ketidakefektifan Regimen terapeutik

2.7.5 Klien menikmati saat dirawat di ruangan baik makanan dan duduk-duduk

santai sambil melihat TV dan mendengar musik. Saat ini klien hanya bisa

berbaring dan kadang-kadang duduk.

 Masalah keperawatan : Defisit aktifitas deferensial/ hiburan.

2.8 Mekanisme koping

2.8.1 Adaptif : berkomunikasi dengan perawat/ temannya bila mempunyai masalah

2.8.2 Mal adaptif : menarik diri, menghindar dari masalah, diam

Masalah keperawatan : koping individu in efektif

2.9 Masalah psikososial dan lingkungan

2.9.1 Masalah keluarga

Klien mengatakan keluarga mulai mengetahui dia sejak sakit, keluarga belum.

2.9.2 Masalah berhubungan dengan lingkungan

Klien mampu berhubungan dengan orang lain, tapi klien tidak mau

komunikasi dengan orang lain.

2.9.3 Masalah dengan pendidikan

Klien sekolah sampai lulus Aliyah/ SMU

2.9.4 Masalah dengan pekerjaan

Klien, belum bekerja sebelumnya tapi selama sakit di RSJ klien diam

2.9.5 Masalah perumahan

Klien tinggal bersama ibu dan kakak laki-lakinya yang sakit jiwa.

2.9.6 Masalah ekonomi

Klien mengatakan ibunya tidak bekerja yang membiayai klien dan kebutuhan

rumah adalah kakak klien

2.10 Pengetahuan klien

Klien mengatakan tidak tahu penyebab dibawa ke RSJ Dr. Radjiman

Wediodiningrat Lawang. Klien tidak tahu koping yang harus dilakukan dan

tidak tahu tentang obat-obatan. Keluarga menjauhi dia karena sakit jiwa.

Masalah keperawatan : - Prilaku mencari bantuan

- Kurang pengetahuan tentang penyakit

2.11 Aspek medis

2.11.1 Diagnosa Medis : F20.13 (Skizofrenia Hebrefenik. Episodik berulang)

2.11.2 Terapi medis : Clorpomazine 100 mg ½ -0-1

Halopenidol 5 mg 1-0-1

Trihexypenidil 2 mg 1-0-1

2.12 Daftar masalah

2.12.1 Koping individu In efektif

2.12.2 Koping keluarga In efektif

2.12.3 Ketidakpatuhan

2.12.4 Regimen terapeutik in efektif

2.12.5 Resi menciderai orang lain dan lingkungan

2.12.6 Kerusakan integritas jaringan

2.12.7 Hipertermi

2.12.8 Resti penyebaran infeksi

2.12.9 Defisit perawatan diri

2.12.10 Kerusakan interaksi sosial : menarik diri

2.12.11 Isolasi sosial : menarik diri

2.12.12 Kerusakan komunikasi

2.12.13 Ancietas

2.12.14 Perubahan proses fikir

2.12.15 Resiko gangguan sensori presepsi : halusinasi

2.12.16 Prilaku mencari bantuan kesehatan

2.12.17 Kurang pengetahuan

2.13 Pohon masalah

Resiko gangguan sensori, persepsi halusinasi ………….. E

Resti gangguan isolasi sosial : menarik diri ………….. CP

Gangguan konsep diri ………….. C

Harga diri rendah


Koping keluarga in efektif Koping individu in efektif Defisit perawatan diri

Lawang, 19 Januari 2007

Mahasiswa yang mengkaji

LUKMAN FANANI

NIM. 04.047
 ANALISA DATA

Nama : Nn“U” No. cm : 70397

Umur : 30 tahun Ruangan : Kemuning

NO ANALISA DATA MASALAH

1. DS : Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan Isolasi sosial :

di masayarakat seperti pengajian. Klien lebih senang menarik diri

tinggal di rumah. Lebih banyak mengurung diri di

kamar. Klien menjawab pertanyaan perawat dengan

singkat ketika diberi pertanyaan. Kadang menjawab

dan menghindar dari pertanyaan

DS : - Klien menyendiri

- Wajah klien lesu

- Sering murung

- Klien selalu tiduran

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

 (Hari I)

1. Proses Keperawatan

1.1. Kondis Pasien

 klien tampak murung, menyendiri, dan tidur-tiduran

 klien tidur tidak mau bicara, bicara bila diberi pertanyaan, jawaban singkat

1.2. Diagnosa Keperawatan

Isolasi sosial : menarik diri

1.3. Tujuan

1.3.1. Tujuan Umum

Klien dapat berintraksi engan orang lain

1.3.2. Tujuan Khusus

1.3.2.1. Membina hubungan saling percaya

1.3.2.2. Membantu klien mengenal penyebab isolasi sosial pasien

1.3.2.3. Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan

orang lain

1.3.2.4. Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak berinteraksi dengan

orang lain

1.3.2.5. Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan satu orang

2. Strategi Komunikasi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan

2.1. Orientasi

Salam terapeutik :
 - “Assalamualaikum “

- “Selamat pagi mbak …! Perkenalkan nama saya “F” Mahasiswa Akper

Lamongan yang dinas di ruang ini selama dua minggu”.

- “Nama mbak siapa ? senang dipanggil apa ?”

- “Apa keluhan U hari ini? Bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang

keluarga dan teman-taman U ?mau dimana kita bercakap-cakap? Bagaimana

kalau diruang makan? mau berapa lama ?bagaimana kalu 15 menit.”

2.2. Langkah kerja

“sipa saja yang tinggal serumah ? Siapa yang paling dekat dengan U ? siapa yang

jarang bercakap-cakap dengan U? apa yang membuat U jarang bercakap-cakap

denganya?”

“ menurut U apa saja keuntunganya kalau kita mempunyai teman ? wah benar,

ada teman bercakap-cakap ,apalagi? (sampai pasien menyebutkan beberapa)nah

kerugian tidak mempunyai teman apa U ? (sampai pasien menyebutkan beberapa)

jadi banyak juga kerugianya tidak mempunyai teman ya .kalu begitu inginkah U

belajar bergaul dengan orang lain”

“ Bagus bagaimana kalau sekarang kita belajar berkenalan dengan orang lain?”

“ Begini U untuk berkenalan denga orang lain kita sebut dulu nama kita dan nama

panggilan kita suka, asal dan hobi kita contoh nama saya U senang dipanggil U ,

asal saya jombang hobi memasak”

“ Selanjutnya U menanyakan nama orang yang diajak bekenalan contohnya

begini nama bapak siapa ? senang dipanggil apa ? aslnya darimana? Hobinya apa?
 “ Ayo U coba ! misalnya saya belum kenal dengan U Coba berkenalan dengan

saya “

“ ya, bagus sekali ! Coba sekali lagi bagus sekali!”

“ setelah U berkenalan degan orang tersebut U bisa melanjutkan percakapan

tentang hal-hal yang menyenangkan, U bicarakan misalnya tentang cuaca ,hobi

,keluarga pekerjaan dan sebainya”

2.3. Terminasi

- Evaluasi

“Bagaimana perasaan iu setelah kita berkenalan ?”

“ U tadi sudah mempraktekan cara berkenalan dengan baik sekali”

“ Selanjutnya saya harap setelah pertemuan ini, U dapat mengingat -ingat apa

yang didiskusikan hari ini.U mau praktekan ke pasien lain ,jam berapa

mencobanya ,mari kita masukan pada jadwal kegiatan harian”

‘Kali ini cukup, besok kita akan mengajak U berkenalan dengan teman saya

perawat N bagaimana U mau kan?.

“Besok kita bicara lagi jam 09.00 WIB, ya mbak …!”

“Di ruang makan saja bu, seperti hari ini.”

“baiklah sampai jumpa , Assalamualaikum”