Laporan Jaga Sabtu, 13 Juli 2019

Identitas
Nama : Tn. R
Usia : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan :

Anamnesis

Keluhan Utama: Pasien Laki-laki usia 59 tahun, datang ke IGD dengan keluhan
BAB berwarna hitam sejak 3 hari yang lalu.

Keluhan tambahan: Lemas dan lesu , mual (+), demam (-)

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki usia 59 tahun datang ke IGD dengan keluhan BAB hitam sejak 3
hari yang lalu, frekuensi BAB 1 kali/hari dengan konsistensi normal. Pasien saat
ini tidak mengkonsumsi obat-obatan NSAID maupun tablet besi, pasien juga
tidak mengkonsumsi makanan yang terlalu pedas, asam , dan berlemak
sebelumnya. Pasien juga tidak pernah mengkonsumsi alcohol dan berhenti
merokok >20 tahun yang lalu. Pasien diketahui memiliki riwayat transfusi darah
4 bulan yang lalu. Riwayat keganasan disangkal. Pasien pernah melakukan
pemeriksaan endoskopi 1 tahun yang lalu dengan hasil varises esophagus,
gastritis erosive, dan ulkus gaster pada antrum. Muntah darah (-).Demam (-).
Pasien juga mengeluh lesu dan lemas sejak 3 hari lalu disertai dengan mual,
namun tidak ada muntah. BAK normal berwarna kuning muda. Riwayat sakit
lambung (+)

RPD
Riwayat DM (-)
Riwayat HT (-)
Riwayat Varises Esophagus (+) hasil endoskopi 1 tahun yang lalu
Riwayat sirosis hepatis dengan splenomegaly dan ascites permagna pada tahun
2018
Riwayat kolesistitis pada tahun 2008
Riwayat sakit lambung (+)
Riwayat Hepatitis B pada tahun 2000

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa

Riwayat minum obat

Minum obat Gastrolan dan Propanolol

PF
-keadaan umum : tampak lemas
- kesadaran : CM
- TTV:
TD 120/70
T 37 °C
HR 68 X/menit
RR 20 X/menit

-kepala: normocephali
-Mata: CA +/+, SI -/-, RCL +/+
-Mulut: coated tongue (-), mukosa dan lidah basah
-Paru : I: simetris kanan dan kiri
P: fremitus taktil dan vocal bilateral
P: sonor di seluruh lapang paru
A:ronkhi (-/-) wheezing (-/-)
-Jntng:I: iktus kordis tidak terlihat
P: teraba pulsasi iktus kordis
P: batas jantung dbn
A:BJ 1 dan 2 reguler,murmur (-) gallop (-)
-Abd: I: datar simetris
P:timpani seluruh lapang abdomen
P: nyeri tekan (-)
A: bising usus normal
-Ekstremitas : akral teraba hangat CRT <2dtk, Turgor baik

Pemeriksaan penunjang:
Hb: 4.2
Leukosit: 3.300
Ht: 15
Tr: 77.000

EKG : sinus rhythm

Saran Pemeriksaan penunjang tambahan: SGOT, SGPT, albumin, USG abdomen,
Pemeriksaan darah samar tinja, Periksa H2TL kembali setelah transfusi darah.

DIAGNOSIS KERJA
- Melena ec gastric ulcer dd varises esophagus
- Anemia ec perdarahan
- Varises esophagus
- Hepatitis B

TATALAKSANA
Sucralfat 4x10cc
Sangobion 1x1 tab
Transfuse PRC target Hb 10
Propanolol 2x10mg
IV asering 1000cc
Transamin 3x 1amp
VitK 3x1amp
OMZ 3 x 40mg
Jumlah transfusi menurut BB: