PEMERIKSAAN UMUM PASIEN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/7

Disahkan oleh
PUSKESMAS Kepala Puskesmas Losari
Yunitri Renaningtyas
LOSARI

Pemeriksaan seluruh badan dari ujung rambut sampai ujung kaki yang
1.Pengertian
dilakukan kepada klien

Mampu mengumpulkan data tentang tingkat kesehatan dan

2.Tujuan
kesejahteraan individu/klien

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.074/SK/XI/2017 tentang Kebijakan Pelayanan

Klinis
Keputusan Menteri Kesehatan republic Indonesia nomor
4.Referensi HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang panduan Praktek Klinis Bagi dokter
di FKTP
5.Langkah- 1. Persiapan alat
langkah 1) Buku catatan keperawatan
2) Formulir pengkajian
3) Arloji
4) Spignomanometes
5) Stetoskop
6) Thermometer dan alat pembersih
7) Tissue
8) Bengkok
9) Handscoon
10) Timbangan berat badan
11) Meteran
12) Pen light
13) Reflek hammer
14) Asin, manis, pahit, asam dalam tempatnya (tes sensasi rasa)
15) Kopi, the, minyak kayu putih dalam tempatnya (tes sensasi
penciuman)
16) Bak instrument berisi tong spatel, kassa dan kapas
2. Pelaksanaan
1) Petugas mengucapkan salam teraupeutik, bina hubungan
saling percaya (BHSP) dan jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan
2) Petugas melepas semua perhiasan dan arloji
3) Petugas mencuci tangan
4) Petugas mengeringkan tangan dengan handuk/tissue kerin
5) Petugas ngatur posisi klien dan jaga privacy klien
6) Petugas memakai sarung tangan

A. PENGKAJIAN KEADAAN UMUM

1) Petugas mengkaji usia/tahap perkembangan dan jenis
kelamin klien
2) Petugas mengkaji tingkat kesadaran: kewaspadaan dan
ketanggapan(orientasi terhadap orang, tempat dan waktu)
3) Petugas mengobservasi penampilan umum: keadaan lemah
atau tidak, kebersihan diri, cara berpakaian kesan sakit(
sedang, berat, ringan)
4) Petugas mengkaji status mental (cara bicara, bahasa tubuh,
ekspresi wajah dan kesesuaian)
5) Petugas mengkaji mental(atensi, afek, proses berfikir,
bahasa dan memori)
6) Petugas mengawali dengan basmallah.
7) Petugas mengukur tinggi badan dan berat badan
8) Petugas mengukur tanda-tanda vital (suhu, denyut nadi,
respirasi, dan tekanan darah)

B. PENGKAJIAN KULIT DAN KUKU

1) Petugas menginspeksi warna kulit, adanya jaringan parut,
lesi, kondisi vaskularisasi supervisial.
2) Petugas mempalpasi kulit, suhu kulit, tekstur, turgor, lesi
3) Petugas menginspeksi dan palpasi kuku, keadaan kuku:
panjang kotor, pendek kotor, panjang besih, pendek bersih

C. PENGKAJIAN KEPALA
1) Petugas menginspeksi bentuk kepala, kesimetrisan muka,
tengkorak, warna dan bentuk rambut, tekstur dan distribusi
 rambut serta kulit kepala
2) Petugas melakukan palpasi keadaan rambut, massa,
oedema, nyeri tekan, keadaan tulang tengkorak dan kult
kepala.

D. PENGKAJIAN MATA
1) Petugas menginfeksi bola mata, gerakan mata, medan
penglihatan dan visus (ketajaman, penglihatan) ptosis.
2) Petugas melakukan inspeksi kelopak mata, bentuk, kelainan
3) Petugas menginfeksi konjungtiva dan sclera: warna keadaan
vaskularisasi
4) Petugas melakukan palpasi kartilago telingan luar: ada
tidaknya nyeri

E. PENGKAJIAN TELINGA
1) Petugas menginfeksi keadaan pinna: ukuran, bentuk, warna,
lesi, massa.
2) Petugas melakukan palpasi kartilago telinga luar: ada
tidaknya nyeri
3) Petugas menginfeksi keadaan telinga bagian dalam:
kotoran/serumen, peradangan, benda asing
4) Petugas menginspeksi membrane tympani: bentuk, warna,
transparansi, perporasi, ada tidaknya darah/cairan
5) Petugas melakukan tes fungsi pedengaan dengan detak
arloji/garputala(test rinne atau weber)

F. PENGKAJIAN HIDUNG DAN SINUS

1) Petugas menginfeksi bentuk hidung, keadaan kulit hidung,
warna, oedema, kesimetrisan lubang hidung
2) Petugas melakukan palpasi hidung luar: kelainan kulit,
tulang hidung
3) Petugas mengkaji mobilisasi seputum hidung
4) Petugas melakukan palpasi sinus maksilaris, frontalis,
edmoidalis, ada tidaknya nyeri tekan
5) Petugas menginfeksi hidung bagian dalam: posisi sputum
hidung, kartilago, dinding rongga hidung, selaput lender
dan rongga hidung (warna, sekresi, oedema)
 6) Petugas mengkaji potensi hidung
7) Petugas mengkaji tes fungsi penciuman: aroma wangi-
wangian.

G. PENGKAJIAN MULUT DAN FARING

1) Menginfeksi bibir: bentuk, kelainan kongenital, warna,
ulkus, lessi, massa
2) Menginfeksi keadaan gigi: posisi, jarak, jumlah, ukuran,
lessi adanya tumor
3) Menginfeksi kebersihan mulut dan bau mulut
4) Menginfeksi lidah: kesimetrisan, warna, ulkus, adanya
kelainan
5) Menginspeksi selaput lender mulut: warna, oedema, tumor,
sekresi, peradangan, ulkus, perdarahan
6) Menginfeksi pharing : kesimetrisan ovula
7) Melakukan palpasi mulut: bentuk kelinan pada mulut (pipi,
dasar mulut, palatum, lidah).
8) Mengkaji tes fungsi indra pengecap (manis, asem, asin,
pahit)

H. PENGKAJIAN LEHER
1) Menginfeksi kulit: warna, odema, massa, tiroid, adanya
jaringan parut
2) Melakukan palpasi: kelenjar limfe, kelenjar tiroid, reflek
menelan,
3) Mengkaji mobilitas leher

I. MENGKAJI DADA DAN PARU-PARU

1) Petugas menginfeksi bentuk dada: dari depan, belakang,
kanan, kiri
2) Petugas menginfeksi bentuk dada aat bernafas, catat
frekuensi dan irama bernafas
3) Petugas menginsfeksi kulit pada permukaan dada, palpasi,
retraksi dada
4) Petugas melakukan palpasi: ekspansi paru – paru/dinding
dada, taktil fremitus
5) Petugas melakukan perkusi paru bagian anterior dan
 posterior, determinasi gerakan diafragma
6) Petugas melakukan auskultasi: suara/bunyi nafas

J. PENGKAJIAN JANTUNG
1) Petugas menginsfeksi dan palpasi area prikordial (area
aorta, pulmonal, trakuspidalis, apical dan area epigastrik,
kelainan pulsasi dan lokasi
2) Petugas melakukan perkusi dan batas – batas jantung,
ukuran dan bentuk jantung
3) Petugas melakukan auskultasi jantung pada lokasi katup
aorta pulmonal, triskuspidalis dan mitral

K. PENGKAJIAN PAYUDARA DAN KETIAK

1) Petugas menginspeksi payudara: ukuran, bentuk,
kesimetrisan payudara
2) Petugas menginfeksi kulit payudara: warna, lesi,
vaskularisasi, oedema
3) Petugas menginfeksi warna areola
4) Petugas menginfeksi putting susu: penonjolan/retraksi, skar
dan lesi, keluaran, ulkus, pergerakan, oedema, posisi
keduannya
5) Petugas melakukan palpasi sekitar putting susu: keluaran,
nyeri tekan
6) Petugas melakukan palpasi payudara secara bimanual
7) Petugas menginfeksi ketiak dan klavikula: oedema,
kemerahan
8) Petugas melakukan palpasi daerah klavikula dan ketiak
terutama limfe node

L. PENGKAJIAN PERUT
1) Petugas melakukan inspeksi: bentuk perut, kontur
permukaan perut, penonjolan, ketidaksimetrisan
2) Petugas menginfeksi gerakan – gerakan kulit pada perut
saat inspirasi dan ekspirasi
3) Petugas menginfeksi keadaan kulit: pertumbuhan rambut,
pigmentasi
4) Petugas mengauskultasi suara perut (peristaltic)
 5) Petugas mengauskultasi suara pembuluh darah (diatas aorta
arteri renalis, arteri iliaka, arteri preumbilikal)
6) Petugas melakukan perkusi perut: kuadran kanan atas,
kanan bawah, kiri atas, kiri bawah, tympani dan redup
7) Petugas melakukan palpasi perut pada 4 kuadran perut
8) Petugas melakukan palpasi lien
9) Petugas melakukan palpasi hepar
10) Petugas melakukan palpasi ginjal
11) Petugas melakukan palpasi kandung kemih

M. PENGKAJIAN PADA ANUS

1) Petugas menginspeksi kulit sekitar anus: adanya haemoroid,
lesi, kemerahan
2) Petugas melakukan palpasi pada dinding rectum: nodula,
massa, nyeri tekan, kemerahan
3) Petugas melakukan palpasi glandula prostat (laki – laki)
4) Petugas melakukan palpasi service uterus (wanita)
5) Petugas mengamati keadaan feses
N. PENGKAJIAN ALAT KELAMIN PRIA
1) Petugas menginfeksi rambut pubis: distribusi, pola,
pertumbuhan rambut
2) Petugas menginsfeksi penis: kulit, ukuran dan kelainan
3) Petugas menginsfeksi dan palpasi penis: nyeri tekan,
nodula, keluaran cairan
4) Petugas melakukan palpasi skrotum dan testis: ukuran,
konsistensi, bentuk dan kelainan
5) Petugas melakukan palpasi epididymis
6) Petugas melakukan inspeksi dan palpasi hernia

O. PENGKAJIAN ALAT KELAMIN WANITA

1) Petugas menginspeksi rambut pubis: distribusi, pola,
pertumbuhan rambut
2) Petugas menginsfeksi kulit dan area pubis: lesi, eritema,
dan eksoriasis
3) Petugas mengobservasi, labia mayora, miniora, klitoris dan
meatus uretra, oedema, ulkus, keluaran
 P. PENGKAJIAN OTOT
1) Petugas menginspeksi otot dan tendon: adanya kontraktur,
malposisi bagian tubuh
2) Petugas melakukan palpasi otot saat bergerak: flasiditas
(kelemahan), kontraktur involuntir, kehausan gerakan
3) Petugas melakukan tes kekuatan otot

Q. PENGKAJIAN TULANG
1) Menginsfeksi adanya deformitas, krepitasi dan kesimetrisan
bentuk tulang
2) melakukanpalpasi tulang nyeri tekan

R. PENGKAJIAN PERSENDIAN
1) Petugas mengnspeksi persendian, bentuk sendi
2) Petugas mempalpasi persendian, nyeri tekan, gerakan,
oedema, krepitasi
3) Petugas mengkaji range of motion (ROM)
7.Petugas melepas sarung tangan
8.Petugas mencuci tangan dengan 6 langkah
9.Petugas mengeringkan tangan dengan handuk/tissue kering?Petugas
10.Mencatat hasil tindakan kedalam catatan medis

Ruang rawat inap

Ruang Persalinan dan paska salin

6.Unit Terkait Ruang KIA dan KB

Ruang BP

No Yang di rubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

7.Rekaman histori
perubahan
 PEMERIKSAAN UMUM PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/8
Disahkan oleh
PUSKESMAS Kepala Puskesmas Losari Yunitri
LOSARI Renaningtyas

Unit :......................................................

Nama Petugas :......................................................

Tanggal Pelaksanaan :.......................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

Berlaku

1. Apakah Petugas mengucapkan salam teraupeutik, bina

hubunga saling percaya (BHSP) dan jelaskan
tujuan dan prosedur tindakan?

2. Apakah Petugas melepas semua perhiasan dan arloji?

3. Apakah Petugas mencuci tangan?

4. Apakah Petugas mengeringkan tangan dengan

handuk/tissue kerin?

5. Apakah Petugas ngatur posisi klien dan jaga privacy

klien?

6. Apakah Petugas memakai sarung tangan?

A. PENGKAJIAN KEADAAN UMUM

Apakah 1. Petugas mengkaji usia/tahap
perkembangan dan jenis kelamin klien
2. Petugas mengkaji tingkat kesadaran:
kewaspadaan dan ketanggapan(orientasi
terhadap orang, tempat dan waktu)
3. Petugas mengobservasi penampilan
umum: keadaan lemah atau tidak,
kebersihan diri, cara berpakaian kesan
sakit( sedang, berat, ringan)
4. Petugas mengkaji status mental (cara
bicara, bahasa tubuh, ekspresi wajah dan
kesesuaian)
5. Petugas mengkaji mental(atensi, afek,
proses berfikir, bahasa dan memori)
6. Petugas mengawali dengan basmallah.
7. Petugas mengukur tinggi badan dan berat
badan
8. Petugas mengukur tanda-tanda vital
(suhu, denyut nadi, respirasi, dan tekanan
darah)

B.PENGKAJIAN KULIT DAN KUKU

Apakah 1. Petugas menginspeksi warna kulit,

adanya jaringan parut, lesi, kondisi
vaskularisasi supervisial.
2. Petugas mempalpasi kulit, suhu kulit,
tekstur, turgor, lesi
3. Petugas menginspeksi dan palpasi kuku,
keadaan kuku: panjang kotor, pendek
kotor, panjang besih, pendek bersih

C.PENGKAJIAN KEPALA
 Apakah 1. Petugas menginspeksi bentuk kepala,
kesimetrisan muka, tengkorak, warna dan
bentuk rambut, tekstur dan distribusi
rambut serta kulit kepala
2. Petugas melakukan palpasi keadaan
rambut, massa, oedema, nyeri tekan,
keadaan tulang tengkorak dan kult kepala.

D.PENGKAJIAN MATA

Apakah 1. Petugas menginfeksi bola mata, gerakan

mata, medan penglihatan dan visus
(ketajaman, penglihatan) ptosis.
2. Petugas melakukan inspeksi kelopak
mata, bentuk, kelainan
3. Petugas menginfeksi konjungtiva dan
sclera: warna keadaan vaskularisasi
4. Petugas melakukan palpasi kartilago
telingan luar: ada tidaknya nyeri

. E.PENGKAJIAN TELINGA

Apakah 1. Petugas menginfeksi keadaan pinna:

ukuran, bentuk, warna, lesi, massa.
2. Petugas melakukan palpasi kartilago
telinga luar: ada tidaknya nyeri
3. Petugas menginfeksi keadaan telinga
bagian dalam: kotoran/insrumen,
peradangan, benda asing
4. Petugas menginspeksi membrane
tympani: bentuk, warna, transparansi,
perporasi, ada tidaknya darah/cairan
5. Petugas melakukan tes fungsi pedengaan
dengan detak arloji/garputala(test rinne
atau weber)

F.PENGKAJIAN HIDUNG DAN SINUS

Apakah 1. Petugas menginfeksi bentuk hidung,
keadaan kulit hidung, warna, oedema,
kesimetrisan lubang hidung
2. Petugas melakukan palpasi hidung luar:
kelainan kulit, tulang hidung
3. Petugas mengkaji mobilisasi seputum
hidung
4. Petugas melakukan palpasi sinus
maksilaris, frontalis, edmoidalis, ada
tidaknya nyeri tekan
5. Petugas menginfeksi hidung bagian
dalam: posisi sputum hidung, kartilago,
dinding rongga hidung, selaput lender dan
rongga hidung (warna, sekresi, oedema)
6. Petugas mengkaji potensi hidung
7. Petugas mengkaji tes fungsi penciuman:
aroma wangi-wangian.

G. PENGKAJIAN MULUT DAN

FARING

Apakah 1. Menginfeksi bibir: bentuk, kelainan

kongenital, warna, ulkus, lessi, massa
2. Menginfeksi keadaan gigi: posisi, jarak,
jumlah, ukuran, lessi adanya tumor
3. Menginfeksi kebersihan mulut dan bau
mulut Menginfeksi lidah: kesimetrisan,
warna, ulkus, adanya kelainan
4. Menginspeksi selaput lender mulut:
warna, oedema, tumor, sekresi,
peradangan, ulkus, perdarahan
5. Menginfeksi pharing : kesimetrisan ovula
6. Melakukan palpasi mulut: bentuk kelinan
pada mulut (pipi, dasar mulut, palatum,
lidah).
7. Mengkaji tes fungsi indra pengecap
(manis, asem, asin, pahit
 H.PENGKAJIAN LEHER

Apakah 1. Menginfeksi kulit: warna, odema, massa,

tiroid, adanya jaringan parut
2. Melakukan palpasi: kelenjar limfe,
kelenjar tiroid, reflek menelan,
3. Mengkaji mobilitas leher

I.MENGKAJI DADA DAN PARU-PARU

Apakah 1. Petugas melakukan inspeksi: bentuk

perut, kontur permukaan perut,
penonjolan, ketidaksimetrisan
2. Petugas menginfeksi gerakan – gerakan
kulit pada perut saat inspirasi dan
ekspirasi
3. Petugas menginfeksi keadaan kulit:
pertumbuhan rambut, pigmentasi
4. Petugas mengauskultasi suara perut
(peristaltic)
5. Petugas mengauskultasi suara pembuluh
darah (diatas aorta arteri renalis, arteri
iliaka, arteri preumbilikal)
6. Petugas melakukan perkusi perut:
kuadran kanan atas, kanan bawah, kiri
atas, kiri bawah, tympani dan redup
7. Petugas melakukan palpasi perut pada 4
kuadran perut
8. Petugas melakukan palpasi lien
9. Petugas melakukan palpasi hepar
10. Petugas melakukan palpasi ginjal
11. Petugas melakukan palpasi kandung
kemih

J.PENGKAJIAN JANTUNG
Apakah 1. Petugas menginsfeksi dan palpasi area
prikordial (area aorta, pulmonal,
trakuspidalis, apical dan area epigastrik,
kelainan pulsasi dan lokasi
2. Petugas melakukan perkusi dan batas –
batas jantung, ukuran dan bentuk jantung
3. Petugas melakukan auskultasi jantung
pada lokasi katup aorta pulmonal,
triskuspidalis dan mitral

K.PENGKAJIAN PAYUDARA DAN KETIAK

Apakah 1. Petugas menginspeksi payudara: ukuran,

bentuk, kesimetrisan payudara
2. Petugas menginfeksi kulit payudara:
warna, lesi, vaskularisasi, oedema
3. Petugas menginfeksi warna areola
4. Petugas menginfeksi putting susu:
penonjolan/retraksi, skar dan lesi,
keluaran, ulkus, pergerakan, oedema,
posisi keduannya
5. Petugas melakukan palpasi sekitar putting
susu: keluaran, nyeri tekan
6. Petugas melakukan palpasi payudara
secara bimanual
7. Petugas menginfeksi ketiak dan
klavikula: oedema, kemerahan
8. Petugas melakukan palpasi daerah
klavikula dan ketiak terutama limfe node

L.PENGKAJIAN PERUT
Apakah 1. Petugas melakukan inspeksi: bentuk
perut, kontur permukaan perut,
penonjolan, ketidaksimetrisan
2. Petugas menginfeksi gerakan – gerakan
kulit pada perut saat inspirasi dan
ekspirasi
3. Petugas menginfeksi keadaan kulit:
pertumbuhan rambut, pigmentasi
4. Petugas mengauskultasi suara perut
(peristaltic)
5. Petugas mengauskultasi suara pembuluh
darah (diatas aorta arteri renalis, arteri
iliaka, arteri preumbilikal)
6. Petugas melakukan perkusi perut:
kuadran kanan atas, kanan bawah, kiri
atas, kiri bawah, tympani dan redup
7. Petugas melakukan palpasi perut pada 4
kuadran perut
8. Petugas melakukan palpasi lien
9. Petugas melakukan palpasi hepar
10. Petugas melakukan palpasi ginjal
11. Petugas melakukan palpasi kandung
kemih

M.PENGKAJIAN PADA ANUS

Apakah 1. Petugas menginspeksi kulit sekitar anus:

adanya haemoroid, lesi, kemerahan
2. Petugas melakukan palpasi pada dinding
rectum: nodula, massa, nyeri tekan,
kemerahan
3. Petugas melakukan palpasi glandula
prostat (laki – laki)
4. Petugas melakukan palpasi service uterus
(wanita)
5. Petugas mengamati keadaan feses

N.PENGKAJIAN ALAT KELAMIN PRIA

Apakah 1. Petugas menginfeksi rambut pubis:
distribusi, pola, pertumbuhan rambut
2. Petugas menginsfeksi penis: kulit, ukuran
dan kelainan
3. Petugas menginsfeksi dan palpasi penis:
nyeri tekan, nodula, keluaran cairan
4. Petugas melakukan palpasi skrotum dan
testis: ukuran, konsistensi, bentuk dan
kelainan
5. Petugas melakukan palpasi epididymis
6. Petugas melakukan inspeksi dan palpasi
hernia

O.PENGKAJIAN ALAT KELAMIN

WANITA

Apakah 1. Petugas menginspeksi rambut pubis:

distribusi, pola, pertumbuhan rambut
2. Petugas menginsfeksi kulit dan area
pubis: lesi, eritema, dan eksoriasis
3. Petugas mengobservasi, labia mayora,
miniora, klitoris dan meatus uretra,
oedema, ulkus, keluaran

P.PENGKAJIAN OTOT

Apakah 1. Petugas menginspeksi otot dan tendon:

adanya kontraktur, malposisi bagian
tubuh
2. Petugas melakukan palpasi otot saat
bergerak: flasiditas (kelemahan),
kontraktur involuntir, kehausan gerakan
3. Petugas melakukan tes kekuatan otot

Q.PENGKAJIAN TULANG

Apakah 1. Menginsfeksi adanya deformitas,

krepitasi dan kesimetrisan bentuk tulang
2. melakukanpalpasi tulang nyeri tekan
 R.PENGKAJIAN PERSENDIAN

Apakah 1. Petugas mengnspeksi persendian, bentuk

sendi
2. Petugas mempalpasi persendian, nyeri
tekan, gerakan, oedema, krepitasi
3. Petugas mengkaji range of motion
(ROM)

7. Apakah Petugas melepas sarung tangan?

8. Apakah Petugas mencuci tangan dengan 6 langkah?

9. Apakah Petugas mengeringkan tangan dengan

handuk/tissue kering?

10. Apakah Petugas mencatat hasil tindakan ke dalam catatan

medis?

Jumlah

CR…………...........................%

Losari,……………………………

Pelaksana/Auditor

(..........................................)