KAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/

Disahkan Oleh
Kepala Puskesmas Losari
PUSKESMAS
Yunitri Renaningtyas
LOSARI

1.Pengertian Kajian awal klinis adalah proses kajian kepada pasien yang meliputi
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penujang serta kajian
sosial untuk megidenfikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien
beserta keluarga. Hasil kajian awal klinis dicatat dalam rekam medik.
2.Tujuan Sebagai acuan agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan
keperawatan.

3.Kebijakan SK Kepala Puskesmas No.074/SK/XI/2017 tentang kebijakan layanan klinis

4.Referensi Keputusan Menteri Kesehatan republic Indonesia nomor

HK.02.02/MENKES/514/2015 Tentang panduan Praktek Klinis Bagi dokter di FKTP

5.Persiapan Alat a. ATK

b. Tensimeter
c. Stetoskop
d. Timbangan Berat Badan
e. Pengukur Tinggi Badan
f. Form Pemeriksaan Laboratorium

6.Langkah- 1. Dokter atau paramedis yang selanjutnya disebut petugas medis

Langkah memanggil pasien untuk masuk ke ruang pelayanan sesuai nomor
urut .
2. Petugas medis melakukan crosscheck identitas pasien apakah telah
sesuai dengan rekam medik.
3. Jika ada ketidaksesuaian data, petugas mengkonfirmasikan dengan
 petugas pendaftaran
4. Petugas medis melakukan pemeriksaan vital sign, mengukur BB
dan TB pasien dan mencatat hasil yang didapatkan dalam rekam
medik.
5. Petugas medis melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik dan
mencatat hasil pemeriksaan pada rekam medik.
6. Petugas medis melakukan rujukan internal atau pemeriksaan
penunjang sesuai dengan masalah medisnya.
7. Pasien dipersilahkan untuk menuju ruang pelayanan sesuai dengan
blangko rujukan jika itu rujukan internal dan dipersilahkan untuk
kembali bila telah dilakukan tindakan.
8. Petugas medis mengumpulkan hasil pemeriksaan penunjang dan
mencatatnya dalam rekam medik.
9. Petugas medis membuat rencana asuhan keperawatan.

7.Bagan Alir Petugas medis Petugas medis

Petugas medis
memanggil melakukan crosscheck melakukan
pasien sesuai identitas pasien pemeriksaan vital sign,
nomor urut BB dan TB

Petugas medis melakukan

Pasien dipersilahkan rujukan internal atau Petugas medis
untuk menuju ruang pemeriksaan penunjang jika melakukan anamnesa
pelayanan sesuai diperlukan dan pemeriksaan fisik
blangko rujukan

Petugas medis Petugas medis

mencatat hasil membuat rencana
pemeriksaan ke dalam asuhan
rekam medik keperawatan

8.Hal-hal yang Pencatatan hasil kajian awal klinis harus sesuai SOAP.
Perlu
diperhatikan
9.Unit Terkait Ruang BP,Ruang gigi dan mulut,Ruang KIA dan KB,Ruang rawat inap,Ruang
Persalinan dan paska salin

10.Dokumen Rekam Medik

Terkait

11.Rekaman No Yang di Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

rubah
historis
perubahan
 KAJIAN AWAL KLINIS

No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :

TILIK
TGL. Terbit :

Halaman : 1/2

Disahkan oleh

PUSKESMAS Kepala Puskesmas Losari

LOSARI Yunitri Renaningtyas

Unit :……………………..........

Nama Petugas :……………………..........

Tanggal Pelaksanaan :……………………..........

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1. Apakah petugas medis memanggil pasien untuk masuk ke

ruang pelayanan sesuai nomor urut ?
2. Apakah petugas medis melakukan crosscheck identitas
pasien sesuai dengan rekam medik?
3. Apakah jika ada ketidaksesuaian data, petugas
mengkonfirmasikan dengan petugas pendaftaran?
4. Apakah petugas medis melakukan pemeriksaan vital sign,
mengukur BB dan TB pasien dan mencatat hasil
yang didapatkan dalam rekam medik?
5. Apakah petugas medis melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik dan mencatat hasil pemeriksaan
pada rekam medik?
6. Apakah petugas medis melakukan rujukan internal atau
pemeriksaan penunjang sesuai dengan masalah
medisnya?

7. Apakah pasien dipersilahkan untuk menuju ruang

pelayanan sesuai dengan blangko rujukan jika itu
rujukan internal dan dipersilahkan untuk kembali
bila telah dilakukan tindakan?
8. Apakah petugas medis mengumpulkan hasil pemeriksaan
penunjang dan mencatatnya dalam rekam medic?
9. Apakah petugas medis membuat rencana asuhan
kebidanan?
CR: ……………………….……%

Losari,………………………….

Pelaksana / Auditor

(................………………..)