PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PANONGAN
Alamat : Jl. Jaka Kusuma No.2 Desa Panongan Kode Pos : 45448
email : puskesmas.panongan@ yahoo.com

PEDOMAN / MANUAL MUTU

UPTD PUSKESMAS PANONGAN

I. Pendahuluan
A. Latar belakang

1. Profil Puskesmas Panongan

a. Gambaran umum

Puskesmas panongan mempunyai 6 (enam) wilayah kerja terdiri dari Desa

Panongan, Pasindangan, Biyawak, Panyingkiran, Randegan Wetan dan
Randegan Kulon. Sarana dan prasarana seperti listrik, jalan sudah ada dan
memadai dan diaspal (dicor) tetapi belum semua yang kearah kec. Dawuan
(Balida).

Letak Puskesmas Panongan ± 40 Km dari Ibukota Kabupaten ke arah utara

dengan batas-batas wilayah kerja :
 Sebelah utara berbatasan dengan Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Jatitujuh
 Sebelah Timur berbatasan dengan Kecamatan Ligung
 Sebelah Selatan berbatasan dengan Kecamatan Dawuan
 Sebelah Barat berbatasan dengan Kecamatan Kertajati
Wilayah kerja UPTD Puskesmas Panongan seluruhnya merupakan dataran
rendah, sebagian besar Penduduknya mempunyai mata pencaharian sebagai
buruh, petani, pedagang, dan sebagian kecil sebagai pengusaha, wiraswasata,
PNS dan TNI/Polri.
Penduduk Wilayah kerja UPTD Puskesmas Panongan pada umumnya
sudah bisa baca tulis dengan angka melek hurup sebesar 95,6 %.
Luas wilayah kerja UPTD Puskesmas Panongan ± 15,93 KM2, sebagian
besar merupakan daerah agraris (pertanian). Sedangkan luas bangunan
Puskesmas 1000 M2 yang seluruhnya terletak di atas tanah seluas 1.044 M 2.
 Kondisi Geografis Wilayah Kerja UPTD Puskesmas Panongan

Jarak Kondisi
Jumlah
Tempuh Keterjangkauan Desa
Luas
No Dusun RW RT ke Roda Roda Jalan
Nama Desa Wilayah
. Puskes 2 4
(Ha)
mas
(km)
1 PANONGAN 321,751 8 7 15 - V v v
2 PASINDANGAN 127,485 5 4 5 2 V v v
3 BIYAWAK 298,880 3 3 9 6 V v v
PANYINGKIRA
4 327,350 2 2 6 4 V v v
N
RANDEGAN
5 253.750 5 5 10 5 V v v
WETAN
RANDEGAN
6 263,657 5 7 11 5 V v v
KULON
Sumber : Kantor BPS Kecamatan Jatitujuh 2017

Komposisi penduduk Wilayah kerja UPTD Puskesmas Panongan berdasarkan jenis

kelamin dan kelompok umur dapat dilihat pada piramida berikut ini
 PIRAMIDA PENDUDUK TAHUN 2017

75>
70 - 74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
P
35-39
30-34 L
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
-1000 -900 -800 -700 -600 -500 -400 -300 -200 -100 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000

Dari data tersebut dapat dilihat bahwa kelompok umur produktif sebesar 65,12 %,
angka ini memberikan informasi tentang berapa orang dari usia tidak produktif (0 – 15
tahun dan ≥ 60 tahun) yang menjadi tanggungan usia produktif.

Pertumbuhan Penduduk dan Persebaran PendudukTahun 2017

Jumlah Jml Penduduk Pertum-

Luas Kepadatan
Kepala buhan
No Desa Daerah Penduduk
Keluarga Pendu-
(Ha) L P Jumlah (KM2)
(KK) duk
1. PANONGAN 321,751 1389 2270 2300 4570 142 2,12
2. PASINDANGAN 127,485 952 1156 1252 2408 189 -0,04
3. BIYAWAK 298,88 1598 2279 2400 4679 156 -0,81
4. PANYINGKIRAN 327,35 1155 1921 1969 3890 119 2,15
RANDEGAN
5. 253,75 1076 1798 1956 3754 148 4,36
WETAN
RANDEGAN
6. 263,657 1235 1804 1955 3759 142 1,40
KULON
Total 1592,873 7340 11228 11832 23060 145 1,53
Sumber : BPS Kec. Jatitujuh 2017.

Kepadatan penduduk di wilayah kerja UPTD Puskesmas Panongan mencapai 1447

penduduk / Km2 pada tahun 2017. Bila kepadatan penduduk setiap desa di wilayah kerja
UPTD Puskesmas Panongan dibandingkan, maka penyebaran penduduk cukup merata
yaitu antara 119 - 189 penduduk / Km2
Kemiskinan seringkali dipahami dalam pengertian yang sangat sederhana, yaitu
sebagai keadaan kekurangan uang, rendahnya tingkat pendapatan dan tidak terpenuhinya
kebutuhan dasar hidup sehari-hari. Padahal sebenarnya, kemiskinan adalah masalah yang
sangat kompleks, baik dari faktor penyebabnya maupun dari dampak yang ditimbulkannya.
 Di wilayah kerja UPTD Puskesmas Panongan terdapat 4761 Maskin, dari jumlah
tersebut, yang sudah mendapatkan pelayanan kesehatan bagi keluarga miskin sebanyak
1.587 orang.

Cakupan Pelayanan Kesehatan Keluarga Miskin

di UPTD Puskesmas Panongan thun 2017

No. Pelayanan Kesehatan Jumlah

1. Maskin mempunyai Kartu JKN 4761
2. KK Miskin 1587
3. Pelayanan Gakin 3002

Pendidikan mempunyai peranan penting bagi suatu bangsa dan merupakan salah
satu sarana untuk meningkatkan kecerdasan dan keterampilan manusia. Kualitas sumber
daya manusia sangat tergantung dari kualitas pendidikan. Pentingnya pendidikan tercermin
dalam UUD 1945 dan GBHN, dimana dikatakan bahwa pendidikan merupakan hak setiap
warga negara yang bertujuan untuk mencerdaskan kehidupan bangsa. Dengan demikian
program pendidikan mempunyai andil besar terhadap kemajuan bangsa, ekonomi maupun
sosial.

Jumlah Penduduk Berdasarkan Tingkat Pendidikan

di wilayah kerja UPTD Puskesmas Panongan tahun 2017

Tidak
No Desa Tamat SD Tamat SLP Tamat SLA Akademi/P.T.
Tamat SD
1 PANONGAN 47 269 569 495 83
2 PASINDANGAN 141 432 306 431 12
3 BIYAWAK 128 1639 806 143 55
4 PANYINGKIRAN 12 381 322 143 29
RANDEGAN
5 WETAN 113 1483 580 310 52
RANDEGAN
6 KULON 112 2411 751 412 37
TOTAL 553 6615 3334 1934 268
Sumber : BPS Kec. Jatitujuh tahun 2017

Kualitas sumber daya manusia secara spesifik dapat dilihat dari tingkat pendidikan
penduduk sebagaimana tabel di atas. Struktur penduduk di wilayah kerja UPTD
Puskesmas Panongan berdasarkan data dari BPS Kecamatan Jatitujuh tahun 2017
menunjukan tingkat pendidikan penduduk wilayah kerja UPTD Puskesmas Panongan
didominasi oleh penduduk dengan pendidikan Sekolah Dasar dan SLTP yaitu 9.949 orang.
Kualitas pendidikan ini mempengaruhi pola fikir masyarakat, kemampuan berinovasi,
 kemandirian dan produktifitas kerja yang pada akhirnya akan mempengaruhi pendapatan
keluarga terhadap kesehatan. Dengan rendahnya pendidikan maka sangat berpengaruh
pada partisipasi masyarakat terhadap program kesehatan.
Hubungan pendidikan dengan pekerjaan ternyata dapat dibuktikan, hal ini terlihat
dari banyaknya penduduk wilayah kerja UPTD Puskesmas Panongan yang bekerja sebagai
buruh yaitu sebanyak 6.036 orang disusul dengan ibu rumah tangga sebanyak 3.470
orang.

Jumlah Penduduk Berdasarkan Pekerjaan

di wilayah kerja UPTD Puskesmas Panongan tahun 2017

Pen Peg.
Pedaga BU ABRI/PO
No Desa Buruh Petani graj Swas PNS
ng MN LRI
in ta
1 Panongan 1.262 352 17 6 5 5 70 2
2 Pasindangan 856 1.213 39 141 386 2 8 1
3 Biyawak 788 538 49 15 49 2 23 4
4 Panyingkiran 1.650 978 - - - - 15 6
5 Randegan wetan 694 440 152 20 336 2 34 5
6 Randegan kulon 786 138 263 43 215 - 69 4
Total 6.036 3.659 520 225 991 11 219 22
b. Visi Puskesmas Panongan

Menjadi Puskesmas Dengan Pelayanan Prima Guna Mewujudkan

Masyarakat Mandiri Untuk Hidup Sehat dan Majalengka MAKMUR.

c. Misi Puskesmas Panongan

1) Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh

masyarakat

2) Meningkatkan pemberdayaan masyarakat untuk hidup sehat

3) Meningkatkan kemitraan lintas sektor bidang kesehatan.

d. Strategi

1) Meningkatkan tata kelola puskesmas, melalui peningkatan manajemen

puskesmas yang terpadu dan berkesinambungan sehingga

menghasilkan kinerja yang efektif dan efisien.

2) Meningkatkan kuantitas dan kualitas sarana dan prasarana, sumber

daya manusia yang kompeten, serta sumber dana yang memadai guna
 mewujudkan pelayanan yang PRIMA (Profesional, Religius, Inovatif,

Mutu dan Akuntabel).

3) Meningkatkan Pembinaan peran masyarakat dalam bidang kesehatan

dalam rangka pemberdayaan masyarakat.

4) Membangun dan meningkatkan jejaring kemitraan.

e. Motto

Melayani dengan hati yang tulus dan ikhlas bernilai ibadah

f. Tata nilai dan budaya kerja Puskesmas Panongan

1) Profesional : Memiliki Kompetensi untuk memberikan pelayanan

kesehatan yang terbaik untuk mendapatkan proses dan hasil yang optimal.

2) Religius : Memiliki spirit mencintai kebenaran, bijaksana, menjaga

amanah dan kepercayaan, serta memiliki semangat pengabdian melayani
masyarakat dengan ikhlas.

3) Inovatif : Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide

kreatif yang baru sebagai terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan.

4) Mutu : Handal dalam memberikan pelayanan yang memenuhi

standar didukung teknologi, sarana, prasarana yang memadai dan SDM
yang kompeten

5) Akuntabel : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan

standar pelayanan yang ditetapkan, dapat diakses oleh semua pihak yang
membutuhkan pelayanan, dapat diukur dan dipertanggungjawabkan.

B. Tujuan : Menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan

keselamatan pasien. Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas
dalam membangun sistem manajemen mutu penyelenggaraan administrasi dan
manajemen,upaya kesehatan masyarakat (UKM) serta upaya kesehatan
perseorangan (UKP).

C. Pengertian : Dokumen, surat tertulis atau tercetak, rekaman suara, gambar

dan sebagainya yang dapat dijadikan bukti keterangan yang memuat informasi
yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan,
Kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur. Biasanya, dokumen
ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau
memakai media elektronik.
a. Efektivitas, adalah pemanfaatan sumber daya, sarana dan prasarana dalam jumlah
tertentu yang secara sadar ditetapkan sebelumnya untuk menghasilkansejumlah pekerjaan
tepat pada waktunya, berdaya guna dan berhasil guna
b. Efisiensi, ketepatan cara dan kemampuan dalam menjalankan tugas dengan
baik dan tepat
c. (dengan tidak membuang waktu, tenaga, biaya), pencapaian tujuan dengan
menggunakan cara,
d. waktu dan sumber daya minimum dengan hasil yang optimum
e. Koreksi, pembetulan, perbaikan, pemeriksaan
f. Kebijakan mutu, rangkaian konsep dan asas yang menjadi garis besar dan
dasar rencana dalam pelaksanaan suatu pekerjaan dalam peningkatan mutu
g. Kepuasan pelanggan, keaadaan psikis yang positif, menyenangkan, yang
dirasakan oleh pelanggan dalam suatu lingkungan karena terpenuhinya
kebutuhan secara memadai
h. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas
dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit
(preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka
pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
i. Pelanggan yaitu individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses
pelayanan kesehatan di puskesmas
j. Pedoman mutu, kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah dalam
menentukan dan melaksanakan sistem manajemen mutu puskesmas dalam
rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan
k. Perencanaan mutu yaitu proses, cara, perbuatan merancang kegiatan dalam
rangka meningkatkan kepuasan pelanggan
l. Prasarana, segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses
m. Proses, serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas
dalam perkembangan atau pengolahan yang menghasilkan sesuatu
n. Rekaman, hasil dari proses dalam bentuk tulisan, gambar, suara, dan lain
sebagainya
o. Sarana, segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud atau tujuan tertentu
p. Sasaran mutu, target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam
jangka waktu tertentu

Sasaran mutu harus mempunyai syarat:

  Scope : jelas untuk bagian atau departemen misalnya bagian personalia,
keuangan dsb.
 Measurable : artinya sasaran mutu tersebut harus bisa diukur ( baik dlm
bentuk jumlah ataupun persentase)
 Achievable : semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai
 Realible : sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata
 Time Frame : harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai.

p. Tindakan korektif, sesuatu yang dilakukan atau perbuatan untuk meperbaiki suatu
proses atau kejadian

q. Tindakan preventif, sesuatu yang dilakukan atau perbuatan untuk mencegah

suatu proses supaya tidak terjadi.

D. Ruang Lingkup

a. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),yaitu:

- Promosi kesehatan;
- Kesehatan lingkungan;
- Pelayanan Gizi KIA-KB;
- Pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular;
- Surveilans dan Sentinel SKDR; dan
- Pencegahan dan pengendalian penyakit menular.
b. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP),yaitu:
- Upaya Kesehatan Sekolah (UKS);
- Kesehatan Jiwa;
- Kesehatan Gigi Masyarakat;
- Kesehatan Tradisional dan Komplementer;
- Kesehatan Olahraga;
- Kesehatan Kerja;
- Kesehatan Indera;
- Kesehatan Lanjut Usia; dan/atau
- Pelayanan kesehatan lainnya sesuai kebutuhan puskesmas.

c. Upaya Kesehatan perorangan,yaitu:

-Kunjungan Puskesmas;

-Pelayanan Umum;

-Kesehatan Gigi dan Mulut;dan

-Rawat Inap,UGD,Kematian,dll.
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi
puskesmas, yang meliputi :

1. persyaratan umum sistem manajemen mutu,

2. tanggung jawab manajemen,

3. manajemen sumber daya,

4. Proses Pelayanan meliputi,

a. Data dasar yang mencakup :

- Identitas Puskesmas,

- Wilayah Kerja Puskesmas,

- Sumber daya Puskesmas, meliputi :

 Manajemen Puskesmas:
 Gedung dan Sarana Puskesmas:
 Jejaring Puskesmas lintas sektor serta potensi sumber daya
lainnya:
 Sumber daya manusia kesehatan; dan
 Ketersediaan dan kondisi peralatan kesehatan.
b. Data UKM Esensial, yaitu :
- Promosi kesehatan;
- Kesehatan lingkungan;
- Pelayanan Gizi KIA-KB;
- Pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular;
- Surveilans dan Sentinel SKDR; dan
- Pencegahan dan pengendalian penyakit menular.
c. Data UKM Pengembangan, antara lain:
- Upaya Kesehatan Sekolah (UKS);
- Kesehatan Jiwa;
- Kesehatan Gigi Masyarakat;
- Kesehatan Tradisional dan Komplementer;
- Kesehatan Olahraga;
- Kesehatan Kerja;
- Kesehatan Indera;
- Kesehatan Lanjut Usia; dan/atau
- Pelayanan kesehatan lainnya sesuai kebutuhan puskesmas.

d. Data UKP,antara lain:

-Kunjungan Puskesmas;
 -Pelayanan Umum;

-Kesehatan Gigi dan Mulut;dan

-Rawat Inap,UGD,Kematian,dll.

Acuan yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini adalah standar
akreditasi puskesmas.
Stuktur organisasi puskesmas panongan
II. Kebijakan Mutu

Kebijakan mutu dan tata nilai puskesmas dalam memberikan pelayanan disusun
secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan kinerja. Pedoman mutu dan
perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi, misi dan tujuan puskesmas.
Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPTD Puskesmas Panongan dengan
pendekatan mulyidisiplin, dan berkoordinasikan oleh penanggung jawab manajemen mutu.

Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/kinerja manajemen, perencanaan

mutu/kinerja UKM, dan perencanaan mutu pelayanan klinis. Prencanaan mutu/kinerja
manajemen meliputi paling tidak ;

 Penilaian kinerja manajemen

 Pelaksanaan audit internal
 Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
 Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain
 Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
 III. PENGORGANISASIAN

Kepala puskesmas
Asep Haris Aqso,SKM

Penanggung Jawab Mutu

NUNUNG NURILAH, S.ST

TIM AUDIT INTERNAL

1.Hj.SETIARSIH, S.Tr.Keb
2.Hj. Esih Warsih , S.Tr.Keb
SEKRETARIS 3.Hj. Dedeh Nurhayati, S.Kep.Ners
4.Dewi Susilawati, Amd.Keb
5. Ela Nurlaela, Amd.Keb
NENENG SURYATININGSIH, SKM 6.Uun Kurnnaeni
7.Neneng Suryatiningsih, SKM
8.Hj. Siti Marpuah, SST
9.Fathul Janah, Amd.Keb
10. Iin
11.Hj. Aisah, SST
12.Wina Fitriana, Amd.Kep
13. Fitria Nafisa Algifhari, Amd.Kep

TIM MUTU ADMEN

TIM MUTU KLINIS TIM KESELAMATAN PASIEN
TIM MUTU UKM
1. SUJANA, S.kep.Ners 1. Hj. IMAS MASITOH, 1. dr. SAROPAH
1.YULIANA MEGAWATI S.Kep.Ners
2. WASTURI AHMAD
2.NOVI WARISTA,SKP NERS 2. DEVI 2. Hj. AISAH, SST
3. ENCAS
3.NENENGSURYATININGSIH 3. Hj. IKOH 3. WINA
4. Hj. DEDEH NURHAYATI, S.Kep.Ners
4. Lika Idha Novisa, Amd.Keb 4. LILIS
5. DEWI SUSILAWATI, Amd.Keb 4. FITRIA
6. ROMI

Uraian Tugas :

1. KETUA MANAJEMEN MUTU

1.1 Tugas Pokok : Melaksanakan kegiatan peningkatan mutu sesuai standar.
1.2 Fungsi : Melakukan penjaminan mutu proses dan hasil.
1.3 Uraian Tugas :
1.3.1 Menjamin penetapan, penerapan dan pemeliharaan proses – proses yang
dibutuhkan oleh Standar Akreditasi yang ditetapkan diseluruh unit kerja
 1.3.2 Menyusun Pedoman Mutu dan Standar Operasional Prosedur yang disahkan
oleh Kepala Puskesmas/FKTP
1.3.3 Menyusun Kebijakan Mutu dan Indikator Mutu sesuai dengan ketentuan.
1.3.4 Memastikan Standar Operasional Prosedur telah diterapkan
1.3.5 Memastikan pemantauan proses di unit kerja
1.3.6 Memastikan pengendalian ketidaksesuaian layanan Administrasi Manajemen
dan, Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayaan Upaya
Kesehatan Perorangan
1.3.7 Memastikan pengukuran Indikator Mutu di setiap unit pelayanan
1.3.8 Mengkoordinasikan tindakan perbaikan dan pencegahan terhadap
ketidaksesuaian proses realisasi layanan maupun ketidak sesuaian layanan
puskesmas/FKTP
1.3.9 Membangun kapasitas organisasi untuk mencapai visi dan misi puskesmas
1.3.10 Memotivasi terbentuknya budaya organisasi untuk memenuhi persyaratan
pelanggan
1.3.11 Memastikan terlaksananya Internal Audit dan Tinjauan Manajemen
1.3.12 Memastikan dan mengelola Survei kepuasan pelanggan dan penanganan
saran/keluhan pelanggan

2 SEKRETARIS
2.1. Tugas Pokok : Membantu ketua tim dalam melaksanakan kegiatan
peningkatan mutu sesuai standar.
2.2. Fungsi : Melaksanakan kegiatan pengelolaan dokumen mutu.
2.3. Uraian Tugas :
2.3.1 Membantu Ketua Tim Mutu untuk membuat, mengelola dan mendistribusikan
dokumen mutu
2.3.2 Membantu Management Representative untuk membuat perencanaan
implementasi Sistem Manajemen Mutu
2.3.3 Menyiapkan kebutuhan dokumen unit-unit kerja
2.3.4 Memastikan ketersediaan dokumen internal dan dokumen eksternal yang
dibutuhkan untuk masing-masing unit kerja
2.3.5 Menyiapkan rapat/pertemuan/kegiatan sehubungan dengan implementasi
meliputi ruangan, media komunikasi dan Materi
2.3.6 Memastikan pengukuran indikator mutu telah dilaksanakan
2.3.7 Bersama unit kerja merekap, menganalisa dan mendokumentasikan laporan
pencapaian indikator mutu, pengendalian ketidak sesuaian layanan dan
monitoring proses peningkatan mutu layanan
 2.3.8 Mendokumentasikan kelengkapan hasil kegiatan penerapan sistem
manajemen mutu: notulen rapat periodik, pertemuan evaluasi / monitoring
penerapan sistem manajemen mutu dan lain-lain
2.3.9 Membuat back up dokumen sistem manajemen mutu secara berkala
2.3.10 Memastikan implementasi sistem manajemen mutu sesuai dengan rencana
2.3.11 Melaksanakan monitoring proses realisasi layanan seluruh unit kerja
2.3.12 Mengkoordinir rapat periodik dan pertemuan evaluasi / monitoring penerapan
sistem manajemen mutu
2.3.13 Mengendalikan, memelihara dokumen, melakukan back up dokumen mutu
2.3.14 Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi Sistem
Manajemen Mutu, internal audit dan eksternal audit yang menyangkut
dokumentasi proses kegiatan (pembuatan, revisi, pemusnahan dan catatan
mutu)
2.3.15 Mengendalikan dokumen: perubahan, penomoran, penerbitan, distribusi dan
pemusnahan
2.3.16 Memelihara dokumen: manual mutu, prosedur mutu, prosedur klinis, instruksi
kerja dan catatan mutu
2.3.17 Menindak lanjuti hasil temuan monitoring seluruh proses implementasi Sistem
Manajemen Mutu, internal audit dan eksternal audit yang menyangkut
dokumentasi proses kegiatan (pembuatan, revisi, pemusnahan dan catatan
mutu)
2.3.18 Bersama – sama Ketua Tim Mutu mengkoordinir rapat periodik dan
pertemuan evaluasi / monitoring penerapan sistem manajemen mutu

3 TIM MUTU MANAJEMEN

3.1 Tugas Pokok : Menyusun perencanaan kegiatan di puskesmas

3.2 Fungsi : Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu puskesmas

3.3 Uraian Tugas :

3.3.1 Bertanggung jawab atas terlaksananya penilaian kinerja manajemen
3.3.2 Bertanggungjawab atas terlaksananya rapat tinjauan manajemen
3.3.3 Bertanggungjawab atas terlaksananya kajibanding kinerja dengan
puskesmas lain
3.3.4 Bertanggungjawab atas terlaksananya penilaian perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga
4 TIM MUTU UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
4.1 Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKM
4.2 Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring program esensial dan
program pengembangan

4.3 Uraian Tugas :

4.3.1 Bertanggungjawab atas terlaksananya Penilaian kinerja UKM dan tindak
lanjutnya
4.3.2 Bertanggungjawab atas pengukuran indikator mutu UKM oleh masing-masing
penanggungjawab program
4.3.3 Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan UKM
4.3.4 Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan evaluasi
program UKM.

5 TIM MUTU KLINIS (UKP)& KESELAMATAN PASIEN

5.1 Tugas Pokok : Melaksanakan pemantauan kegiatan UKP
5.2 Fungsi : Melaksanakan evaluasi dan monitoring semua unit pelayanan

5.3 Uraian Tugas :

5.3.1 Bertanggungjawab untuk penetapan area prioritas berdasarkan data dan
informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan
kecenderungan terjadinya masalah.
5.3.2 Memastikan bahwa salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan
pasien
5.3.3 Bertanggung jawab atas kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian
mutu dan keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
5.3.4 Bertanggung jawab atas pengukuran mutu dan keselamatan pasien
dilakukan dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
5.3.5 Bertanggung jawab atas upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5.3.6 Bertanggung jawab atas penerapan manajemen risiko pada pelayanan klinis.
Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
 5.3.7 Bertanggung jawab atas penerapan Program dan Kegiatan-kegiatan
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan program peningkatan
mutu pelayanan obat.
5.3.8 Bertanggung jawab atas penerapan Program pelatihan yang terkait dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
5.3.9 Bertanggung jawab atas penerapan Rencana pertemuan sosialisasi dan
koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
5.3.10 Bertanggung jawab atas penerapan Rencana monitoring dan evaluasi
program mutu dan keselamatan pasien.

5 TIM AUDIT INTERNAL

5.1 Tugas Pokok : Menyusun perencanaan kegiatan di puskesmas

5.2 Fungsi : Menganalisa kebutuhan dalam peningkatan mutu puskesmas

5.3 Uraian Tugas :
5.3.1 Menginformasikan jadwal audit mutu internal
5.3.2 Membuat rencana audit internal/audit plan dalam satu tahun
5.3.3 Membuat jadwal audit internal
5.3.4 Menyusun instrument audit internal
5.3.5 Menyusun pembagian tugas auditor dan audit
5.3.6 Menyiapkan auditor dan auditee (auditor membuat checklist sesuai scope
audit, auditee menyiapkan dokumen mutu dan bukti penerapan)
5.3.7 Melakukan persiapan untuk pelaksanaan audit internal
5.3.8 Memastikan audit internal terlaksana sesuai dengan rencana
5.3.9 Menyusun laporan hasil audit mutu
5.3.10 Memverifikasi temuan / rekomendasi yang telah closed out
5.3.11 Menyampaikan laporan hasil audit mutu pada rapat Tinjauan Manajemen
5.3.12 Memastikan temuan Audit Internal telah ditindak lanjuti
5.3.13 Menyusun Laporan Audit Internal

IV. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien berisi paling

tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan
evaluasi indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan
 mempertimbangan kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya
masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan
pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan
indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan indikator
klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi,
perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis
maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel, kejadian
tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan mutu
laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien.

2.Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien

melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan masyarakat
sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut program-program
kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
3. Seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
4. Hasil-hasil peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus disosialisasikan
kepada pihak-pihak terkait yang membutuhkan
5. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan pasien
Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika
didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas,
makaupaya perbaikan mutu diawali diawali dengan penggalangan workshop
pemahaman mutu dan penggalangan komitmen. Upaya peningkatan pemahaman
dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan
pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan
perlu disepakati.
a. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas sector
terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui
workshop dengan masyarakat dan lintas sector terkait, adanya kotak saran, survey
kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun
complain yang diajukan.

b. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:

Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program
peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:

1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:

a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah
disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik
pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal
dengan rencana program audit yang terjadual selama satu tahun dan periodic.

3) Pertemuan Tinjauan Manajemen

Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang
meliputi: Hasil audit internal, umpan balik pelanggan,kinerja proses, indicator
kinerja,status tindakan koreksi,tindak lanjut terhadap hasil RTM yang
lalu,kebijakan mutu dan pelayanan,perubahan terhadap system manajemen
mutu dan pelayanan dengan output tinjauan meliputi: keputusan dan tindakan
yg berhubungan dengan peningkatan system manajemen mutu dan
pelayanan,peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan
pelanggan,indentifikasi perubahan yang diperlukan baik pada sisitem
manajemen mutu,maupun sisitem pelayanan,penyediaan sumber daya yang
perlu dilakukan agar sisitem pelayanan efektif. Pertemuan ini dilakukan
minimal dua kali setahun
 4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:
Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi
untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi
persyaratan mutu dan keselamatan pasien.

c. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:

1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah
disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja.
Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis
dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan
masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti

e Program peningkatan mutu dan kinerja UKP

1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP
2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator yang
ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing
unit pelayanan, dan tindak lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak
lanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien
f Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan
UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Risiko
yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP
harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan
UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan
 agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko baik risiko
fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.

VI. METODA:
Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah
sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian
kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak
lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti siklus
PDCA
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP,
dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis
risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif
maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan
menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA,
sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi
dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA.

VII. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.

VIII. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan
oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban
memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten.