PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN

RESIKO PENGOBATAN
440/019/SOP/VII/
No.Dokumen
412.43.09/2016
No.Revisi 00
SOP Tanggal
PEMERINTAH KABUPATEN 02 Juni 2016
Terbit
BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
Halaman 1-4
UPTD PUSKESMAS
SUGIHWARAS dr. AGUS GUNAWAN,M. Kes
KECAMATAN SUGIHWARAS NIP.19680727 200212 1 003

1. Pengertian Pemberian informasi tentang efek samping dan resiko pengobatan

adalah kegiatan memberikan penjelasan mengenai pengobatan
yang akan dilakukan termasuk didalamnya penjelasan mengenai
efek samping dan resiko dari pengobatan yang akan dilakukan baik
pada saat pengobatan berlangsung atau setelah pengobatan
selesai.

2. Tujuan Pasien memahami mengenai efek samping dan resiko dari

pengobatan yang dilakukan sehingga pasien siap menerima
kemungkinan resiko yang akan terjadi saat pengobatan berlangsung
atau setelah selesai pengobatan.

3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras Nomor :

440/006/SK/VII/412.43.09/2016
Tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014 tentang PUSKESMAS

5. Alat dan 1. Rekam Medik

bahan 2. Alat Pemeriksaan Fisik

6. Prosedur / 1. Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas pendaftaran

Langkah- 2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa
Langkah 3. Petugas melakukan anamnesa
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik
5. Petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana asuhan pasien
6. Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan dilakukan
7. Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko
pengobatan yang akan dilakukan
8. Petugas memberi kesempatan untuk bertanya mengenai
pengobatan yang akan dilakukan
9. Petugas menyiapkan form informed consent
 10. Petugas menjelaskan isi informed consent
11. Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengambil
keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan yang akan
dilakukan
12. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent
13. Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien
14. Petugas mendokumentasikan kegiatan

7. Bagan Alir
Petugas menerima rekam medis pasien
dari petugas pendaftaran
tugas menerima rekam medis pasien
dari petugas pendaftaran
Petugas memanggil pasien masuk ke
ruang periksa

Petugas melakukan anamnesa

Petugas melakukanpemeriksaan fisik

Petugas merumuskan diagnose pasien

dan rencana asuhan pasien

Petugas memberitahukan pada pasien tentang

penyakit dan pengobatan yang akan dilakukan

Petugas menjelaskan mengenai efek samping

dan resiko pengobatan yang akan dilakukan

Petugas memberi kesempatan untuk bertanya

mengenai pengobatan yang akan dilakukan

Petugas menyiapkan form informed consent

Petugas menjelaskan isi informed consent

Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap
pengobatan yang akan dilakukan
8. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9. Unit terkait 1. Poli umum
2. Poli Gigi
3. Poli Indera
4. Poli KIA
5. Poli KB
6. Poli Imunisasi
7. Poli P2P
8. UGD
9. Rawat Inap
10. Kamar Bersalin
11. Pustu/ Ponkesdes/Polindes

10. Dokumen 1. Blangko resep

terkait 2. Rekam Medik

11. Rekaman
Historis
perubahan No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai
diperlakukan
 PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RESIKO
PENGOBATAN

440/019/SOP/VII/
No.Dokumen
412.43.09/2016
DAFTAR No.Revisi 00
TILIK Tanggal
PEMERINTAH KABUPATEN 02 Juni 2016
Terbit
BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN Halaman 1-2
UPTD PUSKESMAS
SUGIHWARAS dr. AGUS GUNAWAN,M. Kes
KECAMATAN SUGIHWARAS NIP.19680727 200212 1 003

DAFTAR TILIK
PEMBERIAN INFORMASI TENTANG EFEK SAMPING DAN RESIKO PENGOBATAN
NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah Petugas menerima rekam medis pasien dari petugas

pendaftaran
2. Apakah Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa

3. Apakah Petugas melakukan anamnesa

4. Apakah Petugas melakukanpemeriksaan fisik

5. Apakah Petugas merumuskan diagnose pasien dan rencana asuhan

pasien
6. Apakah Petugas memberitahukan pada pasien tentang penyakit dan
pengobatan yang akan dilakukan
7. Apakah Petugas menjelaskan mengenai efek samping dan resiko
pengobatan yang akan dilakukan
8. Apakah Petugas member kesempatan untuk bertanya mengenai
pengobatan yang akan dilakukan
9. Apakah Petugas menyiapkan form informed consent

10. Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent

11. Apakah Petugas memberikan kesempatan kepada pasien untuk

mengambil keputusan mengenai persetujuan terhadap pengobatan
yang akan dilakukan
12. Apakah Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed
consent
13. Apakah Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien
14. Apakah Petugas mendokumentasikan kegiatan

Jumlah