Reintrsa Puskesmas

Pedoman Mutu Puskesmas Kapas
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor keputusan mendasar dari pelanggan.Mutu adalah penentuan

pelanggan, bukan ketetapan insinyur, pasar atau ketetapan manajemen.Ia berdasarkan
atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan, mengukurnya,
mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional teknik
atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam
pasar yang kompetitif.
Mutu produk dan jasa adalah seluruh gabungan sifat produk atau jasa pelayanan
dari pemasaran, enginering, manufaktur dan pemeliharaan dimana produk atau jasa
pelayanan dalam penggunaannya akan bertemu dengan harapan pelanggan.
Secara sederhana proses kendali mutu (quality Control) dimulai dari menyusun
standar mutu, selanjutnya mengukur kinerja dengan membandingkan kinerja yang ada
dengan standar yang telah ditetapkan. Apabila tidak sesuai, dilakukan tindakan
koreksi.Bila diinginkan peningkatan kinerja perlu menyusun standar baru yang lebih
tinggi dan seterusnya.
Mutu pelayanan kesehatan atau pemeliharaan kesehatan diterima dan

didefinisikan dalam banyak pengertian.Mutu pelayanan kesehatan dapat semata-mata
dimaksudkan adalah dari aspek teknis medis yang hanya berhubungan langsungantar
pelayanan medis dan pasien saja, atau mutu kesehatan dari sudut pandang sosial dan
sistem pelayanan kesehatan secara keseluruhan, termasuk akibat manajemen
administrasi, keuangan, peralatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Pemahaman mutu menurut pasien yaitu pelayanan kesehatan yang dapat

memenuhi kebutuhan yang dirasakannya dan diselenggarakan dengan cara yang
santun, tepat waktu, tanggap dan mampu menyembuhkan keluhannya serta mencegah
berkembangnya atau meluasnya penyakit. Dimensi mutu pelayanan kesehatan yang
berhubungan dengan kepuasan pasien dapat mempengaruhi kesehatan masyarakat
dan kesejahteraan masyarakat.Sedangkan perspektif mutu menurut pemberi pelayanan
kesehatan (provider) mengaitkan pelayanan kesehatan yang bermutu dengan
ketersediaan alat, prosedur kerja, kebebasan profesi dalam setiap pelayanan kesehatan
sesuai dengan teknologi kesehatan mutakhir dan bagaimana keluaran atau hasil
pelayanan kesehatan.
1
Fungsi Puskesmas menurut Permenkes 75 tahun 2014 adalah: sebagai

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama di wilayah kerjanya dan
sebagai penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama di wilayah
kerjanya.
Dalam menyelenggarakan fungsi Puskesmas sebagai UKM maka Puskesmas
memiliki wewenang untuk:
1. Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah kesehatan
masyarakat dan analisis kebutuhan pelayanan yang diperlukan
2. Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan
3. Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi dan pemberdayaan masyarakat
dalam bidang kesehatan
4. Mengerakan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah
kesehatan pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama
dengan sektor lain terkait
5. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan layanan dan upaya
kesehatan berbasis masyarakat
6. Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia Puskesmas
7. Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan
8. Melaksanakan pencatatan, pelaporan , dan evaluasi terhadap akses, mutu,
dan cakupan pelayanan kesehatan
9. Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat, termasuk
dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon penanggulangan
penyakit
Dalam menyelenggarakan fungsi Puskesmas sebagai UKP maka Puskesmas
memiliki wewenang untuk:
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif,
berkesinanbungan dan bermutu
2. Menyelenggarakan layanan kesehatan yang mengutamakan upaya promotif
dan preventif
3. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada individu,
keluarga, kelompok dan masyarakat
4. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan keamanan dan
keselamatan pasien, petugas dan pengunjung
5. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif dan
kerjasama inter dan antar profesi
6. Melaksanakan rekam medis
7. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu dan akses
pelayanan kesehatan
8. Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
2
9. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaaan fasilitas pelayanan

kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya
10. Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan.
Pedoman Mutu Puskesmas Kapas dibuat sebagai pedoman untuk meningkatkan
mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Kapas.Pedoman mutu Puskesmas Kapas ini
sangat diperlukan karena di dalam PedomanMutu terdapat penjelasan sistem
manajemen mutu pelayanan sebagai pedoman bagi seluruh karyawan/karyawati untuk
menjalankan kegiatan operasional Puskesmas dalam meningkatkan mutu pelayanan.
Pedoman mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitannya dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
3
1. PROFIL ORGANISASI
a. Gambaran Umum Puskesmas Kapas
1) Data Wilayah
a) Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kapas
Gambar 1.1 Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kapas

b) Batas Wilayah Kerja
Sebelah Utara : Kecamatan Kota Bojonegoro, Kab. Bojonegoro.
Sebelah Timur : Kecamatan Balen
Sebelah Selatan : Kecamatan Sukosewu
Sebelah Barat :Kecamatan Kota Bojonegoro dan Wilayahkerja
Puskesmas Tanjumgharjo
c) Luas Wilayah Kerja :
Luas Wilayah Kerja : 16,31 km 2
Wilayah dataran rendah : %
Wilayah dataran tinggi : %
d) Jumlah desa / Kelurahan : 9 desa
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 9 desa
4
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 9 desa

yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 : - desa
2) Data Kependudukan
a) Jumlah penduduk seluruhnya : 23.706 orang
Laki laki : 11.958 orang
Perempuan : 11.748 orang
b) Piramida Penduduk
LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN
…………………………………………. 0-1 …………

…………………………………………. 1-4 …………
…………………………………………. 5-9 …………
…………………………………………. 10-14 …………
…………………………………………. 15-19 …………
…………………………………………. 20-24 …………
…………………………………………. 25-29 …………
…………………………………………. 30-34 …………
…………………………………………. 35-39 …………
…………………………………………. 40'44 …………
…………………………………………. 45-49 …………
…………………………………………. 50-54 …………
…………………………………………. 55-59 …………
…………………………………………. 60-64 …………
…………………………………………. > 65 …………
Gambar 1.2 Gambar Piramida Penduduk
c) Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 7267 KK

d) Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) : 9642 Jiwa
e) Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) : 1882 KK
f) Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) : 9642 orang
g) Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas : 9642 orang
h) Jumlah ibu hamil : 329 orang
i) Jumlah ibu hamil Miskin : 186 orang
j) Jumlah bayi ( < 1 tahun ) : 287 bayi
k) Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) : anak
l) Jumlah Wanita Usia Subur : 5542 orang
m)Jumlah Pasangan Usia Subur : 4333 pasang
n) Jumlah ibu bersalin : 290 orang
o) Jumlah ibu Nifas : 287 orang
p) Jumlah Ibu meneteki : orang
5
3) Data Pendidikan
Data nama sekolah dan jumlah murid sarana pendidikan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Kapas .
Tabel 1.1 Tabel Nama Sekolah Dan Jumlah Murid Kecamatan Kapas
JUMLAH MURID
SD JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH KELAS KELAS KELAS
KELAS I KELAS II KELAS V
L+P L+P III L+P IV L+P L+P VI L+P
L P L P L P L P L P L P L P L+P
1 SDN KAPAS I 14 13 27 25 16 41 19 12 31 16 10 26 12 24 36 18 12 30 104 87 191
2 SDN KAPAS II 14 6 20 11 7 18 6 4 10 13 11 24 11 5 16 5 7 12 60 40 100
3 SDN MT SUKOWATI 12 15 27 13 16 29 9 17 26 17 21 38 19 23 42 21 17 38 91 109 200
4 SDN SUKOWATI 15 15 30 17 14 31 18 21 39 25 16 41 24 17 41 18 18 36 117 101 218
5 SDN MOJODESO 7 8 15 13 12 25 9 11 20 11 16 27 11 9 20 12 10 22 63 66 129
6 SDN PLESUNGAN 5 1 6 7 8 15 10 8 18 5 10 15 6 5 11 8 3 11 41 35 76
7 SDN SEMENPINGGIR 11 6 17 10 10 20 8 4 12 9 10 19 11 10 21 14 16 30 63 56 119
8 SDN KEDATON 8 8 16 8 14 22 14 6 20 10 7 17 13 4 17 12 14 26 65 53 118
9 SDN BAKALAN I 9 8 17 4 12 16 9 6 15 9 9 18 3 10 13 14 15 29 48 60 108
10 SDN BAKALAN II 6 10 16 10 5 15 7 6 13 9 7 16 8 4 12 7 6 13 47 38 85
11 SDN BOGO 15 12 27 8 10 18 9 11 20 11 16 27 13 12 25 14 14 28 70 75 145
Jumlah 116 102 218 126 124 250 118 106 224 135 133 268 131 123 254 143 132 275 769 720 1489
6
JUMLAH MURID
MI
JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS
I L+P II L+P III L+P IV L+P V L+P VI L+P
1 MIM KAPAS 5 16 21 13 10 23 12 12 24 12 5 17 11 11 22 5 14 19 58 68 126
2 MI ISLAMIYAH 10 7 17 6 10 16 2 8 10 7 8 15 11 2 13 6 4 10 42 39 81
3 MI NURUL HUDA 6 5 11 12 8 20 6 10 16 7 10 17 5 4 9 10 3 13 46 40 86
4 MI ULUL ALBAB 20 17 37 11 15 26 15 13 28 14 11 25 23 12 35 13 6 19 96 74 170
5 MI MAFATIHUL HUDA 23 22 45 15 10 25 19 17 36 13 8 21 16 13 29 18 10 28 104 80 184
Jumlah 64 67 131 57 53 110 54 60 114 53 42 95 66 42 108 52 37 89 346 301 647
JUMLAH MURID
SDLB
JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS KELAS
I L+P II L+P III L+P IV L+P V L+P VI L+P
1 SDLB TUT WURI H 4 3 7 7 1 8 2 0 2 3 0 3 6 1 7 3 2 5 25 7 32
Jumlah 4 3 7 7 1 8 2 0 2 3 0 3 6 1 7 3 2 5 25 7 32
JUMLAH MURID
SLTP
JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH KELAS
KELAS I KELAS II
L+P L+P III L+P
L P L P L P L P L+P
1 SMPN MT SUKOWATI 72 75 147 89 59 148 69 52 121 230 186 416
2 SMPN I KAPAS 129 68 197 110 67 177 98 78 176 337 213 550
3 SMP Al muttamakin 26 16 42 25 13 38 23 15 38 74 44 118
Jumlah 227 159 386 224 139 363 190 145 335 641 443 1084
7
JUMLAH MURID
MTs
JUMLAH
I L+P II L+P III L+P
L P L P L P L P L+P
1 MtsM o5 Al Fajar 3 3 6 8 7 15 6 2 8 17 12 29
2 Mts Ulul Albab 17 26 43 8 7 15 15 19 34 40 52 92
Jumlah 20 29 49 16 14 30 21 21 42 57 64 121
JUMLAH MURID
SMPLB JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH
KELAS KELAS KELAS
L P L P L P L P L+P
1 SMP LB Tut Wuri H 6 3 9 2 3 5 7 2 9 15 8 23
Jumlah 6 3 9 2 3 5 7 2 9 15 8 23
JUMLAH MURID
SMA JUMLAH
L P L P L P L P L+P
1 SMA MT SUKOWATI 97 115 212 75 122 197 63 87 150 235 324 559
Jumlah 97 115 212 75 122 197 63 87 150 235 324 559
8
JUMLAH MURID
SMKN
JUMLAH
NO NAMA SEKOLAH KELAS
KELAS I KELAS II
L+P L+P III L+P
L P L P L P L P L+P
1 SMKN 4 218 198 416 243 160 403 229 172 401 690 530 1220
2 SMKN Almutamakin 9 18 27 6 12 18 0 0 0 15 30 45
Jumlah 227 216 443 249 172 421 229 172 401 705 560 1265
JUMLAH MURID
SMA LB
JUMLAH
L P L P L P L P L+P
1 SMA LB Tut Wuri H 1 0 1 2 0 2 4 4 8 7 4 11
Jumlah 1 0 1 2 0 2 4 4 8 7 4 11
9
Sarana dan Prasarana Program AUS dan Remaja
NO URAIAN SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB
1 Sekolah 11 5 3 2 1 0 2 1 1 1
2 Sekolah UKS 11 5 3 2 1 0 2 1 1 1
3 Murid : 1489 647 1048 121 559 0 1265 32 23 11
- Laki-Laki 769 346 641 57 235 0 705 25 15 7
- Perempuan 720 301 443 64 324 0 560 7 8 4
4 Murid kelas I, VII dan X : 218 131 386 49 212 0 443 7 9 1
- Laki-Laki 116 64 227 20 97 0 227 4 6 1
- Perempuan 102 67 159 29 115 0 216 3 3 0
5 Sekolah yang mempunyai ruang UKS 11 5 3 2 1 0 2 1 1 1
6 Sekolah dengan paket pelayanan Minimal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sekolah dengan paket pelayanan Standart 7 5 1 1 0 0 1 1 1 1
8 Sekolah dengan paket pelayanan Optimal 3 0 2 1 0 0 0 0 0 0
9 Sekolah dengan paket pelayanan Paripurna 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0
10 Sekolah yang mempunyai kader 11 5 3 2 1 0 2 0 0 0
11 Kader yang ada di sekolah 150 65 105 15 56 0 128 0 0 0
- Laki - Laki 72 32 42 5 20 0 62 0 0 0
- Perempuan 78 33 63 10 36 0 66 0 0 0
12 Kader terlatih di sekolah 12 0 42 12 0 0 0 0 0 0
- Laki - Laki 4 0 18 4 0 0 0 0 0 0
- Perempuan 8 0 24 8 0 0 0 0 0 0
10
13 Guru pembina UKS 11 5 3 2 1 0 2 1 1 1

- Laki - Laki 6 3 1 2 0 0 2 0 0 0
- Perempuan 5 2 2 0 1 0 0 1 1 1
14 Guru pembina UKS terlatih 3 0 1 0 1 0 1 0 0 0
- Laki - Laki 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0
- Perempuan 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
15 Sekolah yang mempunyai UKS KIT 2 0 2 1 1 0 1 0 0 0
11
4) Ketenagaan Puskesmas Kapas
Tabel 1.2 Tabel Ketenagaan Puskesmas Kapas

STANDAR SDM ( SUMBER DAYA
Jumlah SDM Yang Tersedia di Puskesmas
MANUSIA DI PUSKESMAS
Kesenja
Jml. SDM Dengan Status Kepegawaian
No. ngan Keterangan
Kompetensi Jml. SDM
Jenis Kegiatan Kopetensi SDM PTT PTT Kontrak Sukwan
SDM SDM PNS
Pusat Daerah Daerah Puskesmas
I. RAWAT JALAN
1 Ka. Puskesmas S1 Kesehatan 1 S2 Manajemen 1
Kesehatan
2 Ka. Tata Usaha S1 1 SMA Kualifikasi
Pendidikan
Tidak Sesuai
3 Perencanaan / D3 1 D3
RR/ Evaluasi Kesehatan Keperawatan
4 Bendahara & SMEA/SMK/ 1 D 3 Kebidanan
Urusan Umum SMA
5 Asuransi Kes D3 1
6 Sopir SMA 1 SD Tidak Kualifikasi

Sederajat Tamat Pendidikan
Tidak Sesuai
7 Penjaga SMP 1 SMA
Puskesmas
8 Penjaga SMP 1 SMP
Kebersihan
9 Promosi D3 1
Kesehatan Kesehatan
10 Kesling D3 Kesling 1
11 Pencegahan D3 1 D3 Keperawatan
Pemberantasan Kesehatan
Penyakit
12 Imunisasi D3 Perawat/ 1 D 3 kebidanan
Kebidanan
13 Surveilance D3 1
Keperawatan/
Kebidanan
14 KIA D3 1 D4 Kebidanan
Kebidanan
15 GIZI D3 Gizi 1 D3 Gizi
12
STANDAR SDM ( SUMBER DAYA

Jumlah SDM Yang Tersedia di Puskesmas
MANUSIA DI PUSKESMAS
Kesenja
Jml. SDM Dengan Status Kepegawaian
No. ngan Keterangan
Kompetensi Jml.
Jenis Kegiatan Kopetensi SDM PTT PTT Kontrak Sukwan SDM
SDM SDM PNS
Pusat Daerah Daerah Puskesmas
16 Poli Umum Dr. Umum 1 S1 Kedokteran
Perawat 2 S 1 Ns, D3
Keperawatan
17 Poli Gigi Dr. Gigi 1 S1 Kedokteran Gigi
Perawat Gigi 2 D4 Perawat Gigi
18 Poli KIA D3 1 D3 Kebidanan
Kebidanan
19 UGD Koordinator 1 S 1 Ns
D3 8
Keperawatan
20 Kamar Obat D3 Farmasi 1 SMF
SMA 1 SMA Sederajat
Sederajat
21 Laboratorium D3 Analis 1 D 3 analis
22 Loket D3 2 SMA Kualifikasi
SMP Pendidikan
Tidak Sesuai
II PONKESDES
1 Klampok D3 Kebidanan
D3 Keperawatan
2 Mojodeso D3 Kebidanan
D3 Keperawatan
3 Plesungan D3 Kebidanan
D3 Keperawatan
4 Sukowati D3 Kebidanan
D3 Keperawatan
III Polindes
1 Bakalan D3 Kebidanan
2 Bogo D3 Kebidanan
3 Kedaton D3 Kebidanan
4 Semen Pinggir D3 Kebidanan
JUMLAH
13
5) Sarana Kesehatan
1. Rumah Sakit
a. Rumah Sakit Pemerintah :0 buah
b. Rumah Sakit Swasta :0 buah
2. Rumah bersalin :0 buah
3. Puskesmas Pembantu :0 buah
4. Puskesmas keliling :1 buah
5. Ponkesdes :4 buah
6. Polindes :4 buah
7. BP Swasta :0 buah
8. Praktek Dokter Swasta :3 buah
9. Praktek Dokter Gigi swasta :1 buah
10. Praktek Bidan Swasta :1 buah
b. Visi Puskesmas Kapas
VISI :
“ Mewujudkan Pelayanan Kesehatan Yang Tepat, Cepat dan Profesional . “
c. Misi Puskesmas Kapas
MISI :
1) Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan seluruh karyawan karyawati
Puskesmas Kapas
2) Meningkatkan sarana dan prasaran yang ada di Puskesmas Kapas
3) Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
4) Meningkatkan kesejahteraan seluruh karyawan/karyawati Puskesmas Kapas
5) Meningkatkan peran serta masyarakat di bidang kesehatan
14
d. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS KAPAS
15
STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU

UPTD PUSKESMAS KAPAS
Gambar 1.3 Gambar struktur organisasi Puskesmas
TIM MUTU
TIM AUDIT INTERNAL Waki Manajemen Mutu SEKRETARIS

dr. Neny Nurlaily A. Bambang
16 S, S.Kep.Ns dr. Nike Miftakhus S
Anggota : Anggota :
1. Muhadi , Amd.Kep 1. Noviarika R, Amd.Kep

STRUKTUR ORGANISASI AKREDITASI

UPTD PUSKESMAS KAPAS
Ketua Tim Akreditasi :
Dr. RIZKA DIANITA A
Ketua Tim Manajemen Mutu Wakil Ketua: Sekretariat

A. BAMBANG S, S.Kep.Ns
1. drg. NIKE NIKMATUS S
A. BAMBANG S, S.Kep.Ns
2. ZAHROTIN
Koordinator Administrasi dan Koordinator Upaya Puskesmas Koordinator Pelayanan Klinis

Manajemen
Dr. NENY NULAILY MUHADI Amd Kep. Dr. RIZKA DIANITA A
BAB VII BAB VIII

BAB I BAB II BAB III BAB IX
Ketua : NOVIARIKA R Amd Kep. Ketua : NURHANIFAH
Ketua : SITI JULAEKAH Ketua : ZAHROTIN Ketua : ENI INDAYATI Amd Keb. Ketua : M.KUSNAN S.Kep.Ns.
Anggota : Anggota :
Amd Kep. Anggota : Anggota : Anggota :
1. Sutadi 1. Nurbaiti
Anggota : 1. Yuli Ambar Amd Keb. 1. A. Bambang S. S. Kep.Ns. 1. Febrianto Amd Kep.
2. Subani 2. Toib
1. Dwi S. Amd Keb 2. Yusuf 2. Kharis S.Kep.N.s. 2. Ubayah Amd Kep.
3. Sundari 3. Eko Budiono Amd Kep.
2. Novanda Amd Keb 3. Lasmiyatun SST 3. Sri Palupi Amd Kep. 3. Laily Amd Keb.
4. Tria Mufida Amd Keb. 4. Lusy Amd Keb.
3. Eny Listyowati Amd Keb. 4. Parwiti Amd Keb. 4. Dyah Agustin Amd Kep. 4. Lusa A Amd Kep.
5. Dwi Setyorini Amd Keb.
4. Kistriani O. Amd Keb. 5. Tri Murti Amd Keb. 6. Dwi Suci Amd Keb.
BAB IV BAB V BAB VI

Ketua : DEWI MEIRWATI Amd Keb. Ketua : LILISWATI Amd Keb. Ketua : PUJI LESTARI SST
Anggota : Anggota : Anggota :
1. Taufiq Amd Kep. 1. Keistiko S. Amd Keb. 1. Ni Putu A. SST
2. Ika W. Amd Keb 2. Yuliana Amd Keb. 2. Panciyanti S. Amd Keb.
3. Tutik A. Amd Kep. 3. Yuli Ambar Amd Keb. 3. Mega Ayu Amd Keb.
4. Eko B. Amd Kep. 4. Ana Alimatun Amd Kep. 4. Lovina Amd Keb
5. Lutfi Am,d Keb. 5. Nita Maya S. Amd Keb. 5. Dian N. Amd Keb
6. Agus S. Amd Kep. 6. Eny L . Amd Keb.
7. Sunarti Amd Keb
17
e. Komitmen Petugas
Karyawan dan karyawati Puskesmas Kapas berkomitmen untuk memberikan

pelayanan terbaik secara tepat, cepat, professional serta welas asih
f. Maklumat Pelayanan
“DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MEMBERIKAN PELAYANAN

SESUAI STANDAR PELAYANAN YANG TELAH DITETAPKAN DAN APABILA
TIDAK MENEPATI JANJI INI, KAMI SIAP MENERIMA SANKSI SESUAI
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU”
g. Motto
MOTTO:
“ Kepuasan Anda Tujuan Kami “
h. Budaya Kerja/ Tata nilai
“ Kami Siap Memberikan Pelayanan dengan seputih KAPAS “
K KasihSayang dalam memberikan pelayanan

A Amandalam memberikan pelayanan
P Prosedur pelayanan sesuai standar dan jelas
A Akurat dalam pemeriksaan
S Senyum, salam dan sapa dalam memberikan pelayanan
TATA NILAI:
1. Berpihak pada rakyat

Yang dimaksud dengan berpihak pada rakyat adalah upaya kesehatan
masyarakat & upaya kesehatan perorangan yang dilakukan Puskesmas Kapas
memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat, terutama masyarakat
miskin, masyarakat yang memiliki resiko tinggi / rentan di bidang kesehatan.
2. Jujur
Yang dimaksud dengan jujur adalah Pelayanan diberikan sesuai dengan
aturan, Pedoman, SOP dan panduan yang telah ditetapkan, pelayanan
diberikan tepat waktu.
3. Responsif
Yang dimaksud dengan responsif adalah Pelayanan diberikan dengan
“Segera” Sesuai dengan Kebutuhan & harapan masyarakat / pengguna
layanan.
18
4. Ramah
Yang dimaksud dengan Ramah adalah Pelayanan dilakukan dengan 3S (
Senyum, Salam, Sapa )
2. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan PuskesmasKapas berkomitmen untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada masyarakat dengan Kebijakan Mutu Puskesmas Kapassebagai
berikut :
a. Puskesmas Kapas bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang tepat,
cepat dan profesional demi kepuasan pasien
b. Sesuai dengan Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai Puskesmas;
c. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Pedoman Mutu,Standar Operasional
Prosedur (SOP) dan Kerangka Acuan Kerja (KAK);
d. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus
menerus untuk efektivitas dan Sistem manajemen Mutu;
e. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan kebutuhan dan
harapan pelanggan yang didapatkan melalui temu pelanggan, survei kepuasan
pelanggan, survei kebutuhan dan harapan pelanggan, kotak saran, dan media
elektronik;
f. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu
Kinerja;
g. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan
melalui Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan Preventif,
dan Audit Internal;
h. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
i. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan.
3. PROSES PELAYANAN
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Kapasdikelompokan menjadi dua
yaitu:
1) Upaya Kesehatan Wajib/Pokok
Upaya kesehatan wajib Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan
berdasarkan komitmen Nasional, regional dan global serta mempunyai daya
ungkit tinggi untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.Upaya
kesehatan wajib ini harus diselenggarakan oleh setiap Puskesmas yang ada di
wilayah Indonesia. Upaya kesehatan wajib tersebut adalah:
a) Upaya Promosi Kesehatan
b) Upaya Kesehatan Lingkungan
19
c) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

d) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
e) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
f) Upaya Pengobatan
2) Upaya Kesehatan Pengembangan
Upaya kesehatan pengembangan adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan
permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta yang
disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas. Upaya kesehatan
pengembangan dipilih dari daftar upaya kesehatan pokok Puskesmas yang
telah ada yakni:
a) Upaya Kesehatan Sekolah
b) Upaya Kesehatan Olah Raga
c) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
d) Upaya Kesehatan Kerja
e) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
f) Upaya Kesehatan Jiwa
g) Upaya Kesehatan Mata
h) Upaya Kesehatan Usia Lanjut
i) Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Upaya pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Kapas terdiri dari:
1) Unit Pendaftaran
2) Poli Umum
3) Unit Gawat Darurat
4) Poli Gigi
5) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
6) Poli KB (Keluarga Berencana)/ Kesehatan Reproduksi
7) Poli DDTK
8) Poli Immunisasi
9) Unit Laboratorium
10) Unit Pelayanan Obat
11) Unit Gizi
12) Unit Tata Usaha
13) Poli P2P
14) Unit Gudang Obat
B. RUANG LINGKUP
20
Lingkup pedoman mutu disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

Puskesmas, yang meliputi: persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung
jawab manajemen, manajemen sumber daya , proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, yang meliputi:
1. Upaya Kesehatan Masyarakat

Upaya kesehatan masyarakat di Puskesmas Kapas dikelompokan menjadi dua yaitu:
a. Upaya Kesehatan Wajib/Pokok
Upaya kesehatan wajib Puskesmas adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan
komitmen nasional, regional dan global serta mempunyai daya ungkit tinggi untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.Upaya kesehatan wajib ini harus
diselenggarakan oleh setiap Puskesmas yang ada di wilayah Indonesia. Upaya
kesehatan wajib tersebut adalah:
1) Upaya Promosi Kesehatan
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
4) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
5) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
6) Upaya Pengobatan
b. Upaya Kesehatan Pengembangan

Upaya kesehatan pengembangan adalah upaya yang ditetapkan berdasarkan
permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat serta yang disesuaikan
dengan kemampuan Puskesmas. Upaya kesehatan pengembangan dipilih dari
daftar upaya kesehatan pokok Puskesmas yang telah ada yakni:
1) Upaya Kesehatan Sekolah
2) Upaya Kesehatan Olah Raga
3) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
4) Upaya Kesehatan Kerja
5) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
6) Upaya Kesehatan Jiwa
7) Upaya Kesehatan Mata
8) Upaya Kesehatan Usia Lanjut
9) Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional
2. Upaya Pelayanan Klinis

Upaya pelayanan klinis yang dilakukan di Puskesmas Kapas terdiri dari:
1) Unit Pendaftaran
2) Poli Umum
3) Unit Gawat Darurat
21
4) Poli Gigi
5) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
6) Poli KB (Keluarga Berencana)/ Kesehatan Reproduksi
7) Poli DDTK
8) Poli Immunisasi
9) Unit Laboratorium
10) Unit Pelayanan Obat
11) Unit Gizi
12) Unit Tata Usaha
13) Poli P2P
14) Unit Gudang Obat
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan
sasaran/ pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun
sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis.
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu adalah:
1. Undang undang Republik Indonesia nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan
publik
2. Undang undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 96 tahun 2012 tentang
pelaksanaan undang undang nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia nomor 76 tahun 2013 tentang pelayanan
pengaduan pelayanan publik
5. Peraaturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia nomor 36 tahun 2012 tentang petunjuk teknis penyusunan,
penetapan dan penerapan standar pelayanan
Republik Indonesia nomor 38 tahun 2012 tentang pedoman penilaian kinerja unit
pelayanan public
Republik Indonesia nomor 15 tahun 2014 tentang pedoman standar pelayanan
22

Republik Indonesia nomor 16 tahun 2014 tentang pedoman survei kepuasan
masyarakat terhadap peyelenggaran pelayanan publik
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 46 tahun 2015 tentang
akreditasi Puskesmas, klinik pratama, tempat praktek mandiri dokter dan dokter
gigi.
11. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Direktorat jenderal bina upaya kesehatan, direktorat bina upaya
kesehatan dasar, tahun 2015
12. Manajemen mutu pelayanan kesehatan, Wijono djoko, Airlangga university press,
tahun 2000
Acuan yang digunakan dalam penyususnan pedoman mutu ini adalah : standar
akreditasi Puskesmas
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Pelanggan
Pelanggan adalah seorang yang terkena dampak produk atau proses.
Pelanggan dapat berupa pelanggan internal atau eksternal.Pelanggan internal
adalah mereka yang terkena dampak produk dan anggota Puskesmas yang
disebut sebagai pelanggan juga, tapi bukan pembeli.Pelanggan eksternal
adalah mereka yang terkena dampak produk, tetapi bukan anggota Puskesmas
yang menghasilkan produk tersebut. Pelanggan eksternal meliputi para pembeli
dan yang berkepentingan lainnya, bisa Puskesmas lain, instansi Pemerintah,
,masyarakat dan lain-lain.
2. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah suatu fungsi dari perbedaan antara
penampilan yang dirasakan dan harapan.Ada tingkatan kepuasan, bila
penampilan kurang dari harapan, pelanggan tidak dipuaskan.Bila penampilan
sebanding dengan harapan, pelanggan puas apabila penampilan melebihi
harapan, pelanggan amat puas atau senang.
3. Pasien
Orang yang mendapatkan pelayanan klinis, baik rapat jalan maupun rawat
inap di Puskesmas Kapas.
4. Koreksi
23
Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan yang dilakukan oleh Puskesmas

Kapas secara terus menerus dan berkala guna untuk mencapai hasil yang lebih
baik.
5. Tindakan Korektif
Tindakan yang dilakukan oleh Puskesmas Kapas untuk melakukan
pembetulan, perbaikan dan pemeriksaan terhadap sesuatu yang masih kurang
baik.
6. Tindakan Preventif
Tindakan yang dilakukan oleh Puskesmas Kapas secara dini untuk
mencegah kejadian yang tidak diharapakan
7. Pedoman Mutu
Dokumen yang memberikan informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman mutu disusun, ditetapkan
dan dipelihara oleh organisasi
8. Dokumen
Dokumen Pedoman mutu adalah dokumen yang memuat informasi yang
digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
9. Rekaman
Rekaman/Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari
kegiatan yang telah dilaksanakan.
10. Efektivitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai oleh manajemen, yang mana
target tersebut sudah ditentukan terlebih dahulu. Dimana makin besar
prosentase target yang dicapai, makin tinggi efektifitasnya.
11. Efisiensi
Efisiensi pelayanan kesehatan merupakan dimensi yang penting dari mutu
karena efisiensi akan mempengaruhi hasil pelayanan kesehatan, apalagi
sumber daya pelayanan kesehatan pada umumnya terbatas. Pelayanan yang
efisien akan memberikan perhatian yang optimal daripada memaksimalkan
pelayanan kepada pasien dan masyarakat. Petugas akan memberikan
pelayanan yang terbaik dengan sumber daya yang dimiliki.
12. Proses
Proses adalah semua kegiatan yang dilaksanakan secara professional
oleh tenaga kesehatan dan interskasinya dengan pasien/pelanggan. Baik
tidaknya proses dapat diukur dari: relevan tidaknya proses itu bagi
pasien/pelanggan, fleksibilitas dan efektifitas, mutu proses itu sendiri sesuai
24
dengan standar pelayanan yang semestinya, kewajaran, tidak kurang dan tidak
berlebihan.
13. Sasaran Mutu
Sasaran mutu adalah goal atau target dari suatu organisasi (Puskesmas)
dalam melakukan suatu proses yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
Sasaran mutu merupakan metoda yang digunakan oleh Puskesmas untuk tetap
focus mengejar target yang berasal dari pedoman mutu hingga rencana untuk
mencapainya.
14. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu merupakan proses mengidentifikasi standar kualitas
yang relevan, yang sesuai dengan kebutuhan Puskesmas dan memenuhi
standar peraturanyang berlaku untuk setiap bagian pekerjaan, penetapan
standar spesifik yang diberlakukan dalam kegiatan dan pepencanaan strategi
pencapaian standar yang direncanakan.
15. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu
pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM.
16. Sarana
Sarana kerja/infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai
sasaran dan persyaratan produk/proses.
17. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses kegiatan pelayanan kesehatan masyarakat
maupun pelayanan klinis.
25
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A.Persyaratan Umum
Puskesmas Kapas menetapkan, mendokumentasi, memelihara sistem
manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya
Puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan
interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyedia sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang
disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.
Menjamin ketersediaan sumber daya dan informasi yang diperlukan untuk
mendukung pencapaian sasaran yang ingin dicapai. Kegiatan sistem manajemen mutu
menerapkan prinsip manajemen: Plan – Do – Check – Action dan pengendalian proses
dilakukan sejak awal.Manajemen memantau/mengukur/menganalisa setiap
proses/kegiatan dan melakukan tindakan perbaikan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara umum dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi:
 Dokumen level 1: Kebijakan,
 Dokumen level 2: Pedoman/ Manual,
 Dokumen level 3: Standar Prosedur Operasional
 Dokumen level 4: Rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman dan prosedur.
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali.
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen yang memuat informasi
yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu.
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu
yang dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar.
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua
pihak terkait.
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal sbb:
a) Pembuatan dokumen
26
b) Pemeriksaan dokumen
c) Pengesahan dokumen
d) Menetapkan status dokumen
e) Mendaftarkan ke daftar Induk dokumen
f) Pendistribusian dokumen
g) Penerimaan dokumen
h) Peninjauan ulang/revisi dokumen
i) Penanganan dokumen eksternal
j) Penyimpanan dokumen yang sudah tidak berlaku.
5. Pedoman Mutu, Keputusan Kepala Puskesmas, kerangka acuan kegiatan serta
dokumen eksternal dikendalikan oleh koordinator manajemen mutu di sekretariat
sedangkan standar prosedur kerja dan kegiatan pendukung lainnya seperti uraian
tugas, rencana perbaikan dan berkesinambungan dikendalikan oleh sekretariat
manajemen mutu
6.Kop Surat (Identitas Instansi/Lembaga)
a) LOGO
 Logo Pemerintah Kabupaten Bojonegoro berwarna atau hitam putih
 Tempat/posisi pada pojok kiri atas
b) JARAK PENGETIKAN
 Jarak pengetikan (spasi) kop surat adalah 1 (satu/single)
c) PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
 Ditulis huruf kapital dan dibold
 Jenis huruf “Bookman old style”
 Ukuran huruf 14
d) DINAS KESEHATAN
 Ukuran huruf 14
e) UPTD PUSKESMAS KAPAS
 Ukuran huruf 21
f) ALAMAT, NOMOR TELEPON DAN KODE POS
 Jalan Raya Kapas No. 132 Kode Pos: 62181 telp (0353) 885541
 Ukuran Huruf 9 dan dibold
g) ALAMAT EMAIL
27
 Ukuran huruf 9 dan dibold

h) KOTA
 KAPAS, ditulis huruf kapital tebal, jenis huruf Bookman old style,
ukuran huruf 10 dan dibold
i) GARIS PEMBATAS
 Dibuat dobel garis tebal tipis
 Ukuran garis 3 pt
7. Huruf Dan Spasi

 Pengetikan menggunakan alat ketik elektronik (komputer)
 Jenis huruf “Times New Roman/ Arial”
 Ukuran huruf 12
 Jarak pengetikan (spasi) 1,5 (satu setengah)
8.Ukuran Kertas
Kertas yang dipakai untuk naskah dinas Puskesmas Kapas sebagai berikut :
 Jenis kertas HVSminimal 70 gram
 Ukuran kertas F4 atau A4
 Margin (batas tepi) kertas : Atas : 2 cm
Kiri : 3 cm
Bawah : 2 cm
Kanan : 2 cm
9. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan / Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana.
Format Peraturan / Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang
berlaku atau disusun sebagai berikut :
 Jarak antara kop surat dengan baris pertama naskah adalah 2 (dua) enter.
 Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
 Nomor ditulis dengan kode surat sektor kesehatan yaitu 440 kemudian garis
miring dikuti nomor urut kebijakan ditulis tangan/ diketik kemudian garis
miring “SK” kemudian garis miring kode bab kemudian kode nomor urut
Puskesms kemudian garis miring tahun dikeluarkannya kebijakan.
Sehingga menjadi :
“Nomor : 440/nomor urut/SK/Kode BAB/412.43.21/tahun pembuatan”
 Judul Peraturan/Keputusan ditulis dengan huruf kapital, tentang (diletakan
ditengah margin)
28
 Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa (ditulis dengan huruf kapital,
diletakan ditengah margin)
 Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis dengan huruf kapital diletakan
ditengah margin, diakhiri dengan tanda koma (,)
 Konsideran
Terdiri dari Menimbang dan Mengingat , ditulis diawali huruf kapital dan
diakhiri tanda baca titik dua (:) dan diletakan disebelah kiri.
a) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal
kata menimbang ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai
dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
b) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan
perundangnan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
 Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf capital, serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf capital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
 Batang tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam dictum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
29
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,

dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan peraturan/keputusan.
 Kaki
Tempat penetapan : KAPAS ditulis dengan huruf kapital;
Tanggal penetapan : ....... bulan tahun (ditulis bulan dan tahun penetapan,
sedangkan tanggal DI KETIK/ ditulis tangan)
Nama Jabatan penanda tangan ditulis dengan huruf kapital
KEPALA PUSKESMAS KAPAS
(3x enter)
Nama terang + Gelar
NIP.
 Lampiran peraturan/keputusan:
a) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
b) Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP Kapas.
10. Standar Operasional Prosedur

Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)“bersifat instruksi maupun perorangan sebagai profesi.
Penomoran SOP :
(440/Nomor urut SOP/SOP/(Kode Unit)/ Nomor urut Puskesmas/Tahun

Pembuatan
Contoh : 440/001/SOP/I/412.43.21/2016
a) Petunjuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Bojonegoro, nama
organisasiadalah nama Puskesmas, atau logo dan nama dari Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama
2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama dan ditulis
lengkap.
 Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas Kapas dan Logo
pemerintah daerah, atau logo dan nama Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
30
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang

berlaku di Puskesmas Kapas, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh : dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas Kapas, misalnya :SOP,
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/FKTP : diberi tandatangan Kepala
Puskesmas Kapas dan nama jelasnya.
b) ISI SOP
Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:
1) Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi
penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami
atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan :berisi kebijakan Kepala Puskesmas Kapas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari
SOP tersebut,
4) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5) Alat dan bahan : berisi alat dan bahan yang digunakan untuk
melaksanakan SOP tersebut
6) Langkah- langkah prosedur :bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
7) Bagan alir :langkah- langkah kegiatan untuk memudahkan dalam
pemahaman prosedur pelaksanaan kegiatan
8) Hal –hal yang perlu diperhatikan : sesuatu hal yang diperlukan untuk
memudahkan pelaksanaan kegiatan
31
9) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
10) Dokumen Terkait : dokumen yang ada hubungannya dengan SOP
tersebut
11) Rekaman Historis Perubahan : Perubahan dokumen SOP yang terjadi
dalam pelaksanaan kegiatan
32
Format SOP sebagai berikut :
IDENTIFIKASI DAN ANALISIS KEBUTUHAN

MASYARAKAT
No. Dokumen :
440/001/SOP/I/412.43.21/2
SOP No. Revisi
017
: 00
Tanggal Terbit : 1Februari 2017
Halaman : 1/1
PEMERINTAH KABUPATEN dr. Agus Gunawan,M.kes
BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
NIP.
UPTD PUSKESMAS KAPAS 196807272002121003
KECAMATAN KAPAS
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Langkah-
Langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10.Dokumen Terkait
11.Rekaman
historis Tanggal
perubahan No. Yang diubah Isi Perubahan Mulai
diberlakukan
33
11. Pengendalian Dokumen
1. BENTUK STEMPEL DOKUMEN
ASLI
TERKENDALI
TIDAK TERKENDALI
KEDALUWARSA
2. Kode Singkatan
Kode Singkatan Jenis Dokumen

SK Surat Keputusan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
DT Daftar Tilik
ADM Admen = Administrasi dan Menajemen
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perorangan
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekam Implimentasi

Semua rekaman/arsip dikelola dengan baik .
1. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang
telah dilaksanakan.
2. Tujuan pengendalian rekaman adalah untuk memastikan semua data kegiatan
dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.
34
3. Rekaman dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi
sehingga mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.
4. Rekaman yang ada unit upaya pelayanan masyarakat dan unit upaya pelayanan
klinis dikendalikan oleh masing – masing Unit
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur Pengendalian Rekaman
35
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A.Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
upaya pelayanan masyarakat, penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh
karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang
ada pada manual mutu ini.
Manajemen bertekad untuk menjalankan sistem manajemen mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan.
Kepala Puskesmas mewajibkan semua penanggung jawab upayapelayanan masyarakat
dan penanggung jawab pelayanan klinis untuk :
1. Memahami sistem manajemen mutu dan menjalankannya secara konsisten.
2. Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya mutu dan
kepuasan pasien/sasaran.
3. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai
4. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu.
5. Memastikan tersedianya sumberdaya untuk mendukung pelaksanaan sistem
6. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Komitmen bersama karyawan - karyawati Puskesmas Kapas
2. Komitmen bersama lintas sektor
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pasien/sasaran.Sasaran/pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan
klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
1. Melaksanakan upaya kesehatan masyarakat dengan baik dan sesuai dengan
kompetensi petugas.
2. Melaksanakan upaya pelayanan klinis dengan pemeriksaan dan penanganan
pasien sesuai dengan kompetensi petugas.
3. Menerapkan sistem manajemen mutu.
4. Melaksanakan pelayanan dengan prinsipseputih KAPAS yaitu:
K Kasih Sayang dalam memberikan pelayanan
A Aman dalam memberikan pelayanan
36
P Prosedur pelayanan sesuai standar dan jelas

A Akurat dalam pemeriksaan
S Senyum, salam dan sapa dalam memberikan pelayanan
Karyawan dan pimpinan khususnya pelayanan klinis yang terkait dengan pasien
berkewajiban memiliki pengetahuan yang baik tentang pasien Puskesmas.
Tim survey kebutuhan dan harapan masyarakat yang bertanggung jawab untuk :
1. Mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap pelayanan upaya
kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis
2. Mengidentifikasi dan memahami persyaratan yang diminta oleh setiap pasien
maupun masyarakat.
3. Tim survey kebutuhan dan harapan masyarakat bertanggung jawab untuk
mengkomunikasikan kepada seluruh staf mengenaikebutuhan dan harapan
masyarakat serta persyaratan pasien.
4. Tiap koordinator upaya pelayanan masyarakat dan koordinator pelayanan klinis
bertanggung jawab untuk :
a) Mengkoordinasikan kegiatan berikutnya secara terkendali.
b) Mengkomunikasikan kepada seluruh stafmengenai target/persyaratan pasien,
kebutuhan dan harapan masyarakat dan memastikan semua terpenuhi
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Identifikasi Persyaratan Pasien
2. SK Tim Survey Kepuasan Pasien dan survey kebutuhan dan harapan
masyarakat
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM.
Kebijakan Mutu Puskemas Kapas adalah sebagai berikut: Puskesmas Kapas
bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan adil demi kepuasan
pelanggan.
Kepala Puskesmas harus menjamin bahwa kebijakan mutu :
1. Sesuai dengan tujuan Puskesmas Kapas
2. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan secara berkelanjutan
meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu (SMM)
3. Memberikan kerangka untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
37
4. Dikomunikasikan dan dimengerti dalam organisasi

5. Ditinjau untuk kesesuaiannya dan kelanjutannya
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu

PuskesmasKapasKabupaten Bojonegoro menetapkan perencanaan mutu. Perencanaan
mutu ini ditetapkan untuk memastikan bahwa jasa pelayanan yang dihasilkan telah
memenuhi persyaratan supaya pelayanan sesuai sistem manajemen mutu. Penetapan
perencanaan mutu didokumentasikan dalam format yang disesuaikan dengan urutan
proses organisasi, mencakup:
a) Kepastian kesesuaian antara proses yang dilakukan dengan Kebijakan,
Pedoman, Prosedur Kerja dan Kerangka Acuan Kegiatan Sistem Manajemen
Mutu;
b) Penempatan personel penanggung jawab atas setiap tahap proses yang
dilaksanakan.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi:
a) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b) Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c) Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d) Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e) Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g) Peningkatan mutu pelayanan obat
h) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
2. Sasaran Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas.Untuk
mendukung kebijakan mutu, manajemen menetapkan sasaran mutu. Sasaran mutu
ditetapkan dan didokumentasikan mengacu kepada standar kinerja dan layanan yang
ditetapkan,yang meliputi indikator Pelayanan Administrasi dan Manajemen (Admen),
indikator Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan indikator penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
38
Indikator layanan dapat disepakati secara internal oleh PuskesmasKapasserta mengacu

kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan target kinerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Bojonegoro, yang diuraikan sebagai berikut :
a. Indikator Mutu Administrasi Dan Manajemen
Tabel 3.1 Tabel Indikator Mutu Administrasi dan Manajemen
NO INDIKATOR MUTU DEFINISI OPERASIONAL SANDART
PERENCANAAN PUSKESMAS
1 Membuat data Data hasil capaian progam yang 100 % data program
pencapaian/ cakupan dibandingkan dengan target
kegiatan tahun lalu dan di puskesmas dan di visualisasikan
visualisasikan sehingga akan didapatkan
kesenjangan capaian sebagai
bahan perencanaan
2 Data Hasil identifikasi Rangkuman kebutuhan dan 100 % Semua

kebutuhandan harapan harapan masyarakat dikumpulkan program
masyarakat melalui smd,mmd, minlok linsek melaksanakan
dan survey kebutuhan dan harapan
masyarakat sebagai bahan
perencanaan
3 Membuat data 10 Data yang diambil dari LB 1 12 kali dalam 1 tahun

penyakit terbanyak setiap puskesmas untuk mengetahui
bulan angka kesakitan tertinggi dan jenis
penyakitnya
4 Menyusun RUK melalui Rencana usulan kegiatan yang 100 % kegiatan

analisa dan perumusan akan dilakukan oleh Puskesmas di Puskesmas
masalah berdasarkan tahun yang akan datang
prioritas
5 Menyusun RPK secara Kegiatan yang dilakukan oleh 100 % kegiatan

terinci dan lengkap Puskesmas di tahun tersebut Puskesmas
MINILOKAKARYA PUSKESMAS
1 Ketepatan Waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 100 % tepat waktu

Minilokakarya Bulanan pertemuan minilokakarya sesuai
39
Rutin dengan standart
2 Ketepatan Waktu Ketepatan waktu waktu 100 % tepat waktu

Minilokakarya tribulan pelaksanaan pertemuan
Lintas Sektor minilokakarya sesuai dengan
standart
MANAJEMEN SDM
1 Kelengkapan Jumlah Jumlah SDM yang ada di 100 % terpenuhi

SDM sesuai dengan puskesmas sesuai dengan
Kebutuhan kebutuhan SDM dari hasil
perhitungan Rencana kebutuhan
SDM dan Standart minimal
ketenagaan di Puskesmas
2 Kelengkapan Arsip Seluruh karyawan puskesmas 100 % terpenuhi

Kepegawaian telah memiliki arsip kepegawaian
yang disimpan di Puskesmas
3 Membuat daftar atau Puskesmas menetapkan data 100 % terpenuhi

catatan kepegawaian kepegawaian untuk seluruh
karyawan yang ada di Puskesmas
4 Membuat uraian tugas Puskesmas menetapkan tugas 100 % terpenuhi

dan tanggung jawab pokok dan fungsi untuk masing
setiap petugas masing jabatan di Puskesmas yang
telah di atur dalam struktur
organisasi Puskesmas
5 Membuat penilaian Puskesmas Membuat Penilaian 100 % terpenuhi

Kinerja Pegawai Kinerja untuk PNS dalam bentuk
penilaian Kinerja Pegawai Untuk
honorer melakukan Kredensialing
Puskesmas
6 Membuat monitoring Setiap perubahan struktur dalam 100 % terpenuhi

Orientasi kepegawaian puskesmas dan perubahan SDM
kesehatan Puskesmas wajib
melakukan kegiatan orientasi
karyawan baru di Puskesmas
40
7 Tenaga kesehatan Setiap tenaga kesehatan di 100 % terpenuhi

Membuat daftar ijin Puskesmas wajib melengkapi
praktek atau ijin kerja bagi persyaratan perijinan bagi tenaga
tenaga kesehatan tertentu kesehatan yang telah ditetapkan
sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku bagi
setiap profesi
MANAJEMEN PENGELOLAAN BARANG / ASSET
1 Membuat kartu inventaris Kartu yang barang dan aset yang 100% ruangan
dan menempatkan di ada di Puskesmas Kapas
masing - masing ruangan
2 Melaksanakan updating Kegiatan yang selalu mencatat dilakukan secara

daftar inventarisasi keadaan inventaris Puskesmas periodic
3 Melaksanakan perawatan Kegiatan yang dilakukan untuk dilakukan perawatan

alat kesehatan dan melakukan pemeliharaan alkes dan secara berkala sesuai
sarana prasarana sarana , prasarana Puskesmas dengan jadual
4 Melaporkan fungsi dan Pelaporan kondisi fungsi alkes, 100 % alat

kondisi alat kesehatan, sarana dan prasarana Puskesmas
sarana prasarana
5 Melaporkan seluruh Pelaporan inventaris alkes, sarana 100 % alat

inventarisasi alat dan prasarana
kesehatan dan sarana
prasarana
6 Melaksanakan kalibrasi Kegiatan untuk kalibrasi alkes 100 % alat

alat lab dan alat ukur agara tetap sesuai dengan standart
kesehatan
7 Kelengkapan Sarana dan Kecukupan sarana dan prasarana 100 % lengkap

Prasarana Sesuai dengan yang ada di Puskesmas
standart
8 Kelengkapan Peralatan Kelengkapan peralatan sesuai 100 % lengkap

Sesuai dengan standart standart
MANAJEMEN KEUANGAN
1 Menyusun rencana Penyususnan anggaran untuk 100% Terpenuhi

anggaran tahunan sesuai kegiatan Puskesmas
alokasi
41
2 Menyusun laporan Laporan keuangan 100 % lengkap

keuangan tahunan
3 Menyusun rencana Penyususnan anggaran setiap 100% Terpenuhi

anggaran bulanan sesuai bulan
alokasi
4 Memeriksa kesesuaian Kesesuaian antara dana yang 100% sesuai

antara dana yang di diterima dengan tanda terima
terima dengan tanda
terima
5 Memeriksa kesesuaian Kesesuaian laporan keuangan 100% sesuai

antara anggaran dengan yang ada di Puskesmas
laporan keuangan
6 Pendistribusian dana Pendistribusian dana yang ada di 100% sesuai

sesuai alokasi Puskesmas terdistribusi sesuai
alokasi
7 Menyusun laporan Laporan bulanan keuangan 100% sesuai dan

keuangan bulanan tepat waktu
8 Melaporkan hasil laporan Laporan keuangan ke Kepala 100% tepat waktu

keuangan kepada kepala Puskesmas
puskesmas
RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
1 Dilaksanakan secara Rapat yang dilakukan untuk selalu 100% tepat waktu
periodik dan tepat waktu meningkatkan mutu
b. Indikator Mutu Layanan KlinisPada Area Prioritas

Tabel 3.2 Tabel Indikator Mutu Layanan Klinis Area Prioritas
NO. UNIT KRITERIA INDIKATOR MUTU KLINIS NILAI
1. Laboratorium Input Pelayanan laboratorium dilakukan oleh 100%
tenaga teknis ahli teknologi laboratorium
medic (ATLM)
Proses Keberhasilan dalam pengambilan sampel 100%
darah vena
Output Hasil pemeriksaan laboratorium 100%
disampaikan dalam waktu <120 menit
Outcome Kepuasan pasien 100 %
2. Unit Obat Input Ketersediaan formularium 100 %
Proses Waktu tunggu pelayanan obat Non racikan 100 %
< 5mnt
Output Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100 %
obat
42
NO. UNIT KRITERIA INDIKATOR MUTU KLINIS NILAI

Outcome Kepuasan pasien 100 %
3. Unit Input Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang
GawatDarurat bersertifikat 100 %
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/BCLS)
Proses Jam bukapelayanan gawatdarurat 24 jam 100%
Output Ketepatan pelaksanaan triase 90 %
Outcome Kepuasaan pasien 90%
4. Unit Input Kesesuaian jam buka pelayanan jam 08.00 100%
Pendaftaran WIB – 12.00 WIB
Proses Penyediaan waktu, dokumen, Rekam medis 80%
rawat jalan <7 mnt
Output Kejelasan penyampaian informasi Hak dan 100 %
Kewajiban Pasien
Outcome Kepuasan pelanggan 100%
5. Unit Input Dokter yang melakukan visite di Rawat 100 %
RawatInap Inap Mempunyai SIP di Puskesmas
Proses Penanggung jawab pasien rawat inap adalah 100%
dokter
Output Kejadian pulang atas permintaan sendiri / <5%
pulangpaksa
Outcome Kepuasaan pasien 90%
Indikator Mutu Layanan Klinis

Tabel 3.3 Tabel Indikator Mutu Layanan Klinis
No. Jenis Pelayanan Indikator Standar
1. Poli umum Penatalaksanaan ISPA sesuai prosedur ( Tidak 80 %
menggunakan Antibiotik)
Kepuasan pasien terhadap pelayanan 100%
2. Poli Gigi Kunjungan ulang pasien dengan diagnose periodontitis 50 %
apicalis
3. Poli Imunisasi Terlayaninya imunisasi TT pada ibu hamil yang belum 85%
TS.
4. Unit Kamar Ibu hamil dengan skor 10 atau lebih harus partus di 100%
Bersalin Puskesmas Poned.
5. Poli KB Peningkatan kunjungan ulang KB IUD di Puskesmas 100%
Kapas.
6. Poli KIA Kunjungan Ibu Hamil KI Terlayani 10T. 100%
7. Unit Sanitasi ODF 100%
8. Unit kasir Meminimalisir resiko terjadinya kesalahan-kesalahan 100%
43
No. Jenis Pelayanan Indikator Standar

pengembalian uang kepada pelanggan.
9. Poli Indera Pasien dengan kelainan refraksi mau menggunakan 100%
kaca mata Koreksi
10. Unit Gizi K1 Bumil Anemia yang di konsulkan ke Ahli Gizi 100%
11. Unit P2P Penggunaan APD saat melakukan pemeriksaan 100%
c. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

1. PROGRAM POKOK/WAJIB
Tabel 3.4 Tabel Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pokok/wajib
TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN ( T )
% ANGKA RIIL
I PROMOSI KESEHATAN
A PENGEMBANGAN DESA SIAGA

a Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk : Desa / Kel 65 % x Jml
100% desa
b Desa/Kelurahan Siaga Pratama : -
c Desa/Kelurahan Siaga Madya :-
d Desa/Kelurahan Siaga Purnama : 17
e Desa/Kelurahan Siaga Mandiri : -
f Desa/Kelurahan Siaga Aktif :-
B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM

PHBS
1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
pd Tatan Rumah Tangga
a. Rumah Tangga dikaji KK 20 % x KK
b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK 70 % x KK
2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup

Bersih dan Sehat pada
a Kelompok Rumah Tangga Kelompok 6 x Σ

posyandu /
tahun
b Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 2 x Σ sar.
Pendd / tahun
c Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 2 x Σ sar.
Kes / tahun
d Institusi TTU Lokasi 2 x Σ TTU /
tahun
e Institusi tempat kerja Institusi 2 x Σ tempat
kerja / tahun
44
TARGET
% ANGKA RIIL
f. Pondok Pesantren Ponpes 2 x Σ
ponpes / tahun
C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN

BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)
a Jumlah Posyandu : 62 Posyandu 52 % X Σ

b Posyandu Pratama : 53 Puri posyandu
c Posyandu Madya :-
d Posyandu Purnama : 9
e Posyandu Mandiri :-
f Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) : -
D PENYULUHAN NAPZA
Penyuluhan Napza kali 20 % X Σ

seluruh
penylhn
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A PENYEHATAN AIR
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 75% x Jml

SAB
2 Sarana Air Bersih yg memenuhi syarat % 70 % x Jml
kesehatan SAB
3 Jml Kepala Keluarga (KK) yg memiliki akses % 80 % x Jml KK

terhadap SAB
B PENYEHATAN MAKANAN dan MINUMAN
1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( % 90 % x Jml

TPM ) TPM
2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yg % 80 % x Jml
memenuhi syarat kesehatan TPM
C PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI

DASAR
1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi % 80 % x Jml
dasar Rumah
2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat % 75 % x Jml

kesehatan Rumah
D PEMBINAAN TEMPAT TEMPAT UMUM
1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 80 % x Jml

TTU
2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat % 75 % x Jml
kesehatan TTU
45
TARGET
% ANGKA RIIL
E KLINIK SANITASI
1 Klinik sanitasi % 2 % x Jml

Total
Kunjungan Px
2 Jml klien yg sudah mendapat intervensi/tindak kasus 2 % x Jml
lanjut yg diperlukan Total
Kunjungan Px
F SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

( STBM ) = PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Jml Kepala Keluarga (KK) yg memiliki Akses % 80 % x Jml KK

terhadap jamban
2 Jml Desa/Kelurahan yg sudah ODF (Open Desa 50 % x Jml
Defecation Free) Desa
3 Jumlah jamban Sehat % 75% x Jml
Jamban
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 10 % x Jml
Desa
III UPAYA PERBAIKAN GIZI.
A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT.

1 Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pd Balita 2 Anak 90 % x Jml
kali per tahun Balita umur 6 -
59 bln
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil Ibu Hamil 85% x Jml
Bumil
3 BUMIL KEK. - Bila Pencapaian ( H ) < Target ( Ibu Hamil 20 % x Jml
T ) Nilai SV = 100 % Bumil
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = Ibu Hamil 20 % x Jml

T:H Bumil
B PENANGANAN GANGGUAN GIZI

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100 % x Jml
Balita Gizi
Buruk
2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak 100 % x Jml
Balita BGM 6-
24 bln
3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk Anak 100 % x Jml
Balita Gizi
Buruk
4 BALITA BAWAH GARIS MERAH. 2,5 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV Anak Balita
= 100 % ditimbang
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV Anak 2,5 % x Jml
=T:H Balita
ditimbang
5 Cakupan Rumah Tangga yg mengkonsumsi RT 90 % x Jml
garam beryodium RT Disurvei
46
TARGET
% ANGKA RIIL
C PEMANTAUAN STATUS GIZI
1 Desa bebas rawan gizi. Desa 80 % x Jml

Desa
2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 85 % x Jml
Balita
ditimbang
3 Persentase Balita yg ditimbang berat badannya Anak 85 % x Jml
Balita
IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK

KELUARGA BERENCANA
A KESEHATAN IBU
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, Ibu Hamil 94% x Jml
unt kunjungan lengkap (K4) Bumil
2 Drop out K1 - K4 - Bila Pencapaian ( H ) < <5%
Target ( T ) Nilai SV = 100 % Ibu Hamil Kesenjangan
K1-K4
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = Ibu Hamil <5%
T:H Kesenjangan
K1-K4
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yg Ibu Bersalin 99 % x Jml
berkompeten Sasaran Bulin
4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 97 % x Jml
Sasaran Bulin
5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yg Ibu Hamil 95 % x ( 20 %
ditangani sasaran Bumil
)
B KESEHATAN BAYI
1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yg Bayi 87.5 % x ( 15

ditangani % sasaran
bayi )
2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN Bayi 96 % x
lengkap) sasaran bayi
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 99.7 % x
sasaran bayi
C UPAYA KESEHATAN BALITA dan ANAK PRA

SEKOLAH
1 Pelayanan kesehatan anak Balita balita 1-4 th 88 % x balita

1-4 th
2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah APRAS 87 % x anak
pra sekolah 5-
6 th
D UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH

dan REMAJA
1 Jml Murid yg dilakukan penjaringan

kesehatannya
a. Murid kelas I SD/MI Murid 100 % x murid
klas 1 SD/MI
b. Murid kelas VII SMP/MTs Murid 100 % x murid
klas VII
47
TARGET
% ANGKA RIIL
SMP/MTS
c. Murid kelas X SMS/MA Murid 100 % x murid

klas X SMA /
MA
2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah

a. SD/MI 7 kali kali 7 x SD / MI
b. SMP/MTs 7 kali kali 7 x SMP / MTs
c. SMA/MA 7 kali kali 7 x SMA / MA
3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan
a. Murid SD/MI murid 10 % x Jml

seluruh murid
SD/MI
b. Murid SMP/MTs murid 10 % x Jml
seluruh murid
SMP/MTS
c. Murid SMS/MA murid 10 % X
Jmlseluruh
murid
SMA/MA
4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja
Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 87 % x

remaja (10-19
th) dlm
proyeksi
E PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence PUS 76,16 % x Jml
rate/CPR) PUS
2 Cakupan peserta KB baru PUS 15 % x Jml
PUS
3 Cakupan KB Drop Out - Bila Pencapaian ( H ) peserta 10 % x Jml
< Target ( T ) Nilai SV = 100 % peserta KB
aktif
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV peserta 10 % x Jml
=T:H peserta KB
aktif
4 Cakupan peserta KB mengalami komplikasi 3,5 % x Jml
' - Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV peserta peserta KB
= 100 % aktif
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = peserta 3,5 % x Jml
T:H peserta KB
aktif
5 Cakupan peserta KB yang mengalami peserta 0,19 % x Jml
kegagalan kontrasepsi - Bila Pencapaian ( H ) peserta KB
< Target ( T ) Nilai SV = 100 % aktif
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = peserta 0,19 % x Jml
T:H peserta KB
aktif
48
TARGET
% ANGKA RIIL
6 Cakupan peserta KB mengalami efek 12,5 % x Jml
samping - Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T )
peserta peserta KB
Nilai SV = 100 %
aktif
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T )Nilai SV = peserta 12,5 % x Jml
T:H peserta KB
aktif
UPAYA PENCEGAHAN DAN

V
PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
A DIARE
1 Penemuan penderita Diare yg diobati di Pusk. & kasus 10% x Rumus

Kader RUMUS: 214 X jml Penduduk : 1000
2 Cakupan pelayanan Diare % 100 % x
Penemuan
penderita diare
3 Angka penggunaan oralit % 100 % x Jml
penderita diare
4 Angka penggunaan RL % 1 % x Jml
penderita diare
5 Proporsi penderita diare balita yg diberi tablet kasus 100 % x Jml
Zinc penderita diare
balita
6 Case Fatality Rate KLB Diare < 1 % jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = % penderita diare
100 % pd kasus KLB
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = % < 1 % jml
T:H penderita diare
pada kasus
KLB
B ISPA
1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita kasus 10 % x Jml

Balita
C KUSTA
1 Penemuan Penderita Kusta Baru orang > 10 % x
(Case Detection Rate) Jmlkusta baru
H: diisi jumlah kusta baru tahun 2014 th 2013 yg
sudah
melakukan
active case
finding), yg
belum target =
Jml kusta baru
th 2013
2 Proporsi kasus kusta anak < 5 % x Px
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = % kusta baru
100 % 2014
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = % < 5 % x Px
T:H kusta baru
2014
3 Proporsi kasus kusta Tk II - Bila Pencapaian ( % < 5 % x Px
H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % Kusta baru
2014
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = % < 5 % x Px
T:H Kusta baru
2014
49
TARGET
% ANGKA RIIL
4 Prevalensi Kusta (PR) % < 1/10.000
RUMUS : Jml Px terdaftar x 10.000 [ Ket : Angka
Jml Penduduk Riil
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = Pencapaian
100 % (H) di isi
hasil
Hitungan
Rumus ]
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T % < 1/10.000
:H [ Ket : Angka
Riil
Pencapaian
(H) di isi
hasil
Hitungan
Rumus ]
5 RFT Rate penderita PB % > 95 % x Jml
px baru PB
2013 (s/d 31
Des)
6 RFT Rate penderita MB % >90 % x Jml
Px baru MB
2012 (s/d 31
Des)
D TB PARU
1 Penemuan suspect penderita TB Orang 75%x HASIL
RUMUS: 1070/ 100.000x jml penduduk RUMUS
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara % 10 % X Jml

suspek TB ( H → Px TB Paru BTA (+)) Suspek yang
diperiksa
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru % 90 % x Jml
BTA positif (H:Jumlah Sembuh + Jml seluruh px
Pengobatan lengkap px baru th 2013) baru BTA +
diobati th 2013
4 Angka kesalahan Laboratorium (untuk PPM &
PRM) - Bila Pencapaian ( H ) < Target ( < 5 % x jml
%
T ) Nilai SV = 100 % slide diperiksa
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = % < 5 % x jml
T:H slide diperiksa
E PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN PMS

& HIV / AIDS
1 Jml siswa SMA/MA yg mendpt penyuluhan Siswa 100% x Jml
HIV/AIDS siswa
SMA/MA
2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok 100% x 12
kelompok
(Kel.pengajian,
tempat
kerja,karang
taruna,kel.das
a wisma dll)
F DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
1 Insidens kasus DBD kasus 51/100.000 X

jml Penduduk
Pusk.
50
TARGET
% ANGKA RIIL
2 Prosentase Penderita DBD ditangani orang 100% x jml
DBD
3 Case Fatality Rate Kasus (CFR) penyakit
< 1 % x jml
DBD - Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai %
pasien
SV = 100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = % < 1 % x jml
T:H pasien
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ≥ 95% x jml
rumah
diperiksa(100r
umah/desa)
5 Jumlah wilayah KLB DBD
< 2 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = desa
desa
100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = desa < 2 % x Jml
T:H desa
G MALARIA
1 Penderita klinis malaria yg dilakukan orang 100 % x Jml

pemeriksaan Sediaan Darah (SD) kasus malaria
2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai orang 100 % x Jml
standar (ACT) kasus malaria
3 Penderita positif malaria yang di Follow up orang 100 % x Jml
kasus malaria
H PENCEGAHAN dan PENANGGULANGAN

RABIES*)
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan orang 100 % x Jml
Perantara Rabies kasus gigitan
HPR
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang orang 100 % x Jml
berindikasi kasus gigitan
HPR
I PELAYANAN IMUNISASI*)
1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml

bayi lahir
hidup
2 Imunisasi BCG pada bayi bayi ≥ 95 % x Jml
bayi lahir
hidup
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi ≥ 95 % x Jml
bayi lahir
hidup
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml
bayi lahir
hidup
5 Imunisasi Campak pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml
bayi lahir
hidup
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak ≤ 5 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = bayi cakupan DPT /
100 % Hb 1
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = bayi ≤ 5 % x Jml
T:H cakupan DPT /
Hb 1
51
TARGET
% ANGKA RIIL
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 ≤ 5 % x Jml
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = bayi cakupan DPT /
100 % Hb 1
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = bayi ≤ 5 % x Jml
T:H cakupan DPT /
Hb 1
8 UCI Desa desa 100% x Jml
Desa
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD anak ≥ 98 % x Jml
murid klas 1
SD/MI
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD anak ≥ 98 % x Jml
murid klas 1
SD/MI
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 anak ≥ 98 % x Jml
murid klas 2-3
SD/MI
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS ≥ 85 % x Jml
WUS
13 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 100 % X Jml
hari dalam 1
tahun
14 Ketersediaan vaksin Bulan 100 % x 12
Bulan
J PENGAMATAN PENYAKIT (SURVEILANCE

EPIDEMIOLOGI)
1 Lap. STP (surveilan Terpadu Penyakit) yg tepat Bulan ≥ 80 % x Jml
waktu Laporan 12 bln
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Bulan ≥ 90 % x Jml
Penyakit) Laporan 12 bln
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan ≥ 80 % x Jml
Laporan 12 bln
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan ≥ 90 % x Jml
Laporan 12 bln
5 Laporan W2 ( Mingguan Ewars ) yang tepat Minggu ≥ 80 % x Jml
waktu Laporan 52
mgg
6 Kelengkapan Laporan W2 ( Mingguan Ewars ) Minggu ≥ 90 % x Jml
Laporan 52
mgg
7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 100 % x grafik
potensial
wabah
(minimal 10
penyakit
potensial
wabah)
8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan ≥ 90 % x Jml
Laporan 12 bln
9 Desa/kel.yg mengalami KLB ditanggulangi < 24 desa 100% x desa
jam mengalami
KLB
VI PENGOBATAN
A. PENGOBATAN
1 Visite RateRUMUS : : ( Kasus Baru + Lama ) % 45 %
x 100 % Jumlah Penduduk
52
TARGET
% ANGKA RIIL
2 CONTACT RATERUMUS : ( Kasus Baru + jml kontak px 1,35
Lama ) Kasus
Baru
B PEMERIKSAAN LABORATORIUM*)
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 100 % x Jml
Bumil
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 100 % x
Tersangka
DBD
3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 90 % x Jml
Bumil
4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB Spesimen 75 % x
Tersangka TB
5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil Spesimen 75% x Bumil
tersangka Pre
eklamsi
C PENANGANAN KASUS GAWAT DARURAT
1 Jml kasus GD yg ditangani di Puskesmas sesuai % 100 % x Jml

Standart Pasien GD
2 Jml kasus GD yg dirujuk ke RS Sesuai Standart % 100 % x Jml
Rujukan Pasien GD
dirujuk
2.PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN

Tabel 3.5 Tabel Penilaian Kinerja Puskesmas Program Pengembangan
TARGET
% ANGKA RIIL
I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP

1 BOR Puskesmas tempat tidur RUMUS : Jml hari % 60 %
perawatan x 100 %
Jml hari dlm satuan waktu x TT
2 Hari rawat rata-rata ( ALOS ) di Pusk.Tempat tidur hari 3 - 6 hari

RUMUS : Jml hari perawatan
(Ket : Target
Jml pasien keluar ( hidup + mati )
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) angka Riil di
isi : 3 / 4 / 5 /
6)
- Bila Pencapaian ( H ) ≥ Target ( T ) hari '3 - 6 hari

(Ket : Target
angka Riil di
isi : 3 / 4 / 5 /
6)
3 Pelayanan PONED maternal 3% x Maternal
- Pelayanan Maternal risti/komplikasi Risti/komplikas
i
2% x Neonatal
Risti/komplikas
- Pelayanan neonatal risti/komplikasi neonatal i
II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

53
TARGET
% ANGKA RIIL
100 % x jml
Posyandu
1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina Kelompok lansia
2 78 % x jml
Jumlah pralansia dan lansia baru yang Orang Riil prelansia
dilayani kesehatannya standar & lansia
UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN

III
KEBUTAAN
1 Penemuan Kasus di masyarakat dan 80% x jml px
Puskesmas, melalui pemeriksaan : visus / % diperiksa
refraksi refraksi
80 % x jml
Penemuan kasus penyakit mata di kunjungan
2 Puskesmas % kasus mata
20 % x jml
Penemuan kasus buta katarak pd usia > 45 pddk usia >
3 tahun % 45 th
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Kali 4 kali / thn
30 % x jml px
5 Pelayanan rujukan mata Orang katarak
UPAYA KESEHATAN TELINGA /

IV
PENCEGAHAN GANGGUAN PENDEGARAN
1 10 % x jml
Penemuan Kasus sulit dan rujukan spesialis kasus
%
di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi gangguan
pendengaran pendengaran
0.40 % x jml
total
Penemuan kasus peny telinga di kunjungan
2 Puskesmas % (baru&lama)
20 % x jml px
3 Kejadian komplikasi operasi Orang
operasi
V KESEHATAN JIWA
1 20 % x jml
Pemberdayaan kel masyarakat khusus dlm kelompok
kelompok
upaya penemuan dini dan rujukan kasus pemberdayaan
gangguan jiwa masy
2 Penemuan dan penanganan kasus
25 % x jml px
gangguan perilaku, masalah Napza, dll dari Kasus
jiwa
rujukan kader dan masyarakat :
3 Penanganan kasus kes.jiwa,melalui rujukan 15 % x jml px
%
ke RS/spesialis jiwa
4 Deteksi Dini dan penanganan kasus jiwa,
(gangguan perilaku, gangguan jiwa, 0.30 % x jml
gangguan spikosomatik, masalah napza dll) total
%
yg datang berobat ke Puskesmas kunjungan
(baru lama )
VI KESEHATAN OLAH RAGA

Pemberdayaan Masyarakat melalui 4 % x jml
1 pelatihan kader kali kader
2 Pembinaan kel. potensial/klub (khusus),dlm 6 % x jml
kes.Olah Raga kelompok kel.potensial/k
husus
54
TARGET
% ANGKA RIIL
Pemeriksaan kesegaran jasmani anak 60 % x jml
%
3 sekolah murid
VII PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN

PENYAKIT GIGI
35 % x jml
1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu posyandu
100 % x jml
2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK TK
3 Pembinaan & bimbingan sikat gigi massal 100 % x jml
SD/MI
pd SD / MI SD/MI
100 % x jml
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI SD/MI
60 % x jml
Murid SD/MI mendapat perawatan kes.gigi
5 Orang murid kls 3 s/d
paripurna
5 SD/MI
6 Rasio Gigi tetap yg ditambal thdp gigi yg Gigi 35 %
dicabut RUMUS : Jml gigi dicabut
x 100 % Jml gigi tetap
ditambal
40 % x jml
7 Bumil yg mendapat perawatn kesehatan gigi Bumil bumil
VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Kegiatan asuhan keperawatan pd keluarga 20 % x jml KK
1 rawan KK rawan rawan
4 % x jml
Keg. asuhan keperawatan pd kelompok
2 Kelp Rawan kelompok
masy rawan
masy rawan
20 % x j ml
Pemberdayaan dlm upaya kemandirian keluarga
3 Kelg Rawan
pd keluarga rawan rawan yg
dibina
4 % x jml
Pemberdayaan dlm upaya kemandirian kelompok
4 Kelp Rawan
pd kelompok rawan rawan yg
dibina
IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL

1 55 % x
Pembinaan pengobatan Tradisional yang jjumlahl Batra
Orang
menggunakan tanaman obat ( Battra ramuan yg
Ramuan yg memiliki STPT / SIPT ) ada
2 Jml pengobat Tradisional dg ketrampilan yg 55 % x jumlah
dibina ( Battra Ketrampilan yg batra
%
memiliki STPT / SIPT ) keterampilan
yg ada
3 45 % x jumlah
Pembinaan pengobat Tradisional lainnya % Batra lainnya
( Battra Lain yg memiliki STPT / SIPT ) yg ada
4 Frekwensi pengobat tradisional yg dibina Kali 4 x per tahun
X BINA KESEHATAN KERJA

1 Jml pekerja formal yg mendapat pelayanan 80 % x jumlah
%
kesehatan pekerja yg ada
55
TARGET
% ANGKA RIIL
80 % x jml
klinik perush
2 Jumlah klinik perusahaan yg dibina % yg ada
XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM

PHBS
1 60 % x jml
Instusi Pendidikan yg dikaji (Institusi
Sekolah institusi
Pendidikan Klasifikasi IV)
pendidikan
2 100 % x jml
Institusi sarana kesehatan yg dikaji (Institusi
Institusi institusi
kes.klasifikasi IV)
kesehatan
Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg 60 % x jml
3 TTU
dikaji (TTU klasifikasi IV) TTU
4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat 40 % x jml
Tempat Kerja
Kerja Klasifikasi IV) Tempat Kerja
5 Tatanan pondok pesantren yg dikaji 24 % x jml
Ponpes
(Pondok Pesantren Klasifikasi IV) ponpes
XII PENGEMBANGAN UKBM
1 Bina Poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada 17
a. Poskesdes pratama : -
70 % x jml
b. Poskesdes madya : 17 Poskesdes
poskesdes
c. Poskesdes purnama : -
d. Poskesdes mandiri : -
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri
2 Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada 5
a. Polindes Pratama : -
80 % x jml
b. Polindes Madya :- Polindes
polindes
c. Polindes Purnama : . 5
d. Polindes Mandiri : -
Polindes Purnama Mandiri (PURI)
3 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
Jumlah Pos UKK yang ada 1
a. Pos UKK pratama : 1
b. Pos UKK madya :- 50 % x pos
Pos UKK
UKK
c. Pos UKK purnama : -
d. Pos UKK mandiri : -
Pos UKK madya, purnama, mandiri
4 Bina Poskestren
Jumlah Pondok Pesantren yang ada 2
a. Poskestren pratama : -
b. Poskestren madya :- 24 % x jml
Poskestren
Poskestren
c. Poskestren purnama : 2
d. Poskestren mandiri :-
Poskestren madya, purnama, mandiri
56
TARGET
% ANGKA RIIL
XIII PROGRAM GIZI

5 % x jml px
berkunjung
Kunjungan Pojok gizi %
( Px Baru +
Lama )
d.Indikator SPM
Tabel 3.6 Tabel Indikator SPM
NO INDIKATOR SPM SASARAN
1 Cak.kunjungan ibu hamil K4
2 Cak.komplikasi kebidanan yang ditangani
3 Cak.pertolongan persalinan oleh nakes yg memiliki kompetensi
kebidanan
4 Cak.pelayanan nifas
5 Cak.Neonatus dg komplikasi yg ditangani
6 Cak.kunjungan bayi
7 Cak.desa/kelurahan uci
8 Cak.pelayanan anak balita
9 Cak.Pemberian makanan pendamping ASI pd anak usia 6-24 bln
10 Cak.balita gizi buruk mendapat perawatan
11 Cak.penjaringankesehatan siswa SD dan setingkat
12 Cak.peserta KB aktif
13 Cak.penemuan penderita AFP
14 Cak.Penemuan dan Penanganan Penderita Pneumonia balita
15 Cak.Penemuan Dan Penanganan pasien baru TB BTA Positif
16 Cak.penemuan dan penanganan DBD
17 Cak.Penanganan Penderita Diare
18 Cak.kunjungan pelayanan kesehatan dasar bg masy miskin
19 Cak.pelayanan kesehatan rujukan pasien masy.miskin
20 Cak.pelayanan gawat darurat level 1 yg hrs diberikan sarkes (RS )di
kab/Kota
21 Cak.desa /kelurahan mengalami KLB yg dilakukan PE < 24 jam
22 Cak.Desa siaga aktif
57
e.Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

Tabel 3.7 Tabel Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis
ASPEK KRITERIA NILAI
1. KETERAMPILAN  Terampil dalam penggunaan peralatan kerja, jarang salah
 Menerapkan Standar yang ada
 Menerapkan Asuhan Keperawatan (SAK) atau protap yang
berlaku, dan lebih baik dari rekan sekerja yang lain.
 Selalu cepat/cekatan dalam bekerja tetapi juga tepat dalam
penanganan/tindakan yang diambil
 Lebih teliti (perilaku subyek menunjukkan lebih teliti dibanding
rekan sekerja yang lain)
2. KERJASAMA  Dapat bekerja sama dengan rekan sekerja
 Dapat bekerja sama dengan baian lain yang terkait
 Dapat bekerja sama dengan atasan langsung
 Dapat bekerja sama dengan Dokter/Pasien/Keluarga Pasien
3. KEDISIPLINAN  Hadir 5 menit sebelum jam kerja atau tepat pada saat jam kerja
>50%
 Sering mentaati peraturan Puskesmas yang berlaku
 Dalam bekerja penyelesaian tugas min 2 haru sebelum waktu
yang telah ditentukan
 Selalu menepati jadwal yang telah dibuat/ditetapkan
4. KOMITMEN  Lebih bertanggung jawab dibanding rekan sejawatnya / sekerja
PADA yang lain
PEKERJAAN
 Bersedian datang dengan cepat saat diperlukan
 Dapat bekerja keras
 Dapat bekerja sendiri dengan pengarahan minimal
5. KEMAMPUAN  Lebih ramah dibanding rekan-rekannya, perilaku lebih menonjol
BERKOMUNIKA dari rekan-rekannya
SI
 Lebih sopan
 Lebih tanggap bila diajak berbicara, perilakunya menunjukkan
sangat perhatian terhadap lawab bicara
 Ide-ide yang disampaikan sangat jelas adan mudah dimengerti
6. PENAMPILAN  Karyawan tersebut sangat rapi dalam penampilannya
 Dibanding teman-temannya subyek terlihat lebih bersih
 Dalam berpakaian seragam lengkap tetapi dibanding teman-
temannya
 Dibanding teman-temannya subyek penampilannya lebih baik
7. KEJUJURAN  Selalu melaporkan hasil kerja kepada atasannya menurut
keadaan yang sebenarnya
 Pada umumnya tidak menyalahgunakan wewenang dan
tanggung jawab yang diterima
 Tidak lelempar kesalahan pada orang lain
 Bekerja dengan hati yang tulus, lebih baik daripada orang lain
TOTAL
Nilai = 1. Kurang Sekali 3. Cukup 5. Baik Sekali

2. Kurang 4. Baik
Nilai maksimal :
113 – 140 Baik Sekali 71 – 84 Sedang > 42 Kurang Sekali
99 – 112 Baik 57 – 70 Agak Kurang
85 – 98 Cukup Baik 43 – 56 Kurang
f. Indikator Keselamatan Pasien ( Patient Safety)

Tabel 3.8 Tabel Indikator Keselamatan Pasien
58
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan 100%
4. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas 100%
5. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
E. Tanggung Jawab dan Wewenang

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan pasien
1) Setiap karyawan/koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
2) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat kepala Puskesmas dibantu
oleh bagian kepegawaian
3) Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan
disimpan oleh unit kepegawaian
4) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
5) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam struktur
organisasipada masing-masing unit
6) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh unit kepegawaian.
Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan Puskesmas Kapas adalah

sebagaia berikut:
1. Kepala Puskesmas:
Wewenang :
- Menetapkan kebijakan mutu.
- Menjamin sasaran mutu ditetapkan.
Tanggung Jawab :
- Menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk
mendukung pencapaian sasaran yang diinginkan
- Mewajibkan semua koordinator upaya kesehatan masyarakat dan upaya
pelayanan klinis untuk :
59
 Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya secara

konsisten.
 Mengkomunikasikan kepada karyawan (pelaksana) tentang pentingnya
mutu dan kepuasan pasien.
 Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai
 Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
 Memastikan tersedianya sumber daya untuk melihat efektifitas Sistem
Manajemen Mutu.
 Memastikan perbaikan terus-menerus dilakukan pada semua aspek
kegiatan.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerja terkendali yaitu agar
lingkungan kerja senantiasa dalam keadaan rapi, aman dan nyaman.
- Mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata graha dengan
pedoman 5 R ( Ringkas, Rapi, Resik, Rawat, Rajin )
- Melakukan perbaikan terus menerus terhadap efektifitas Sistem Manajemen
Mutu.
2. Koordinator Manajemen Mutu:
Wewenang :
- Mengembangkan Sistem Manajemen Mutu sesuai persyaratan standar
- Membentuk tim audit internal.
Tanggung Jawab :
- Menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi Sistem Manajemen Mutu
- Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif di semua fungsi
- Menjamin Sistem Manajemen Mutu diperbaiki secara terus menerus
Tugas :
- Melaporkan hasil/kinerja Sistem Manajemen Mutu kepada kepala Puskesmas
- Mengupayakan peningkatan kesadaran/pemahaman karyawan dalam Sistem
Manajemen Mutu
- Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal yang berkaitan dengan
sistem
- Menyelenggarakan kegiatan pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu kepada seluruh karyawan
- Menyelenggarakan/mengusulkan pelatihan yang diperlukan oleh karyawan
- Memberikan penghargaan kepada koordinator upaya kesehatan masyarakat/
koordinator upaya pelayanan klinis/bagian pelayanan/karyawan yang
berprestasi dalam kegiatan Sistem Manajemen Mutu.
- Melakukan program promosi dan komunikasi mengenai mutu kepada seluruh
karyawan.
60
- Mengkoordinir kegiatan Audit Internal dan Survey Kebutuhan dan harapan

masyarakat serta kepuasan masyarakat.
3. Koordinator Audit Internal :

Wewenang :
- Bersama tim audit merencanakan kegiatan Audit Internal
- Mengkoordinir pelaksanaan Audit Internal
- Bersama Tim Audit Membuat prosedur Internal Audit
Tanggung Jawab :
- Bertanggung jawab terhadap hasil audit
Tugas :
- Melaksanakan audit internal secara objektif, sesuai prosedur yang telah
ditetapkan dan mengikuti ketentuan persyaratan audit.
- Melaporkan hasil audit kepada koordinator manajemen mutu.
4. Koordinator Survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta Kepuasan Pasien

Wewenang :
- Bersama tim Survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta Kepuasan
Pasien merencanakan kegiatan survey kebutuhan dan harapan masyarakat
serta kepuasan pasien
- Mengkoordinir kegiatan survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta
kepuasan pasien
- Bersama tim Survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta Kepuasan
Pasien membuat prosedur Survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta
Kepuasan Pasien
Tanggung Jawab :
- Bertanggung jawab terhadap hasil survey kebutuhan dan harapan
masyarakat serta kepuasan pasien
Tugas :
- Melaksanakan kegiatan survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta
kepuasan pasien
- Menganalisis data dengan menggunakan teknik yang sesuai
- Melaporkan hasil kegiatan survey kebutuhan dan harapan masyarakat serta
kepuasan pasien kepada koordinator manajemen mutu.
5. Sekretaris Akreditasi :
Wewenang :
- Mengendalikan semua dokumen yang berkaitan dengan sistem manajemen
mutu
Tanggung Jawab :
61
- Bertanggung jawab terhadap kinerja kesekretariatan

Tugas :
- Mengelola dokumen internal dan dokumen eksternal dari sistem manajemen
mutu
- Melaksanakan administrasi sistem manajemen mutu
6. Koordinator Unit Upaya Pelayanan Masyarakat:
Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit upaya pelayanan masyarakat yang
harus sesuai dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerja upaya pelayanan
masyarakat.
- Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang
mutu pelayanan dan mengusulkan kepada koordinator manajemen mutu.
Tanggung Jawab :
- Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankannya secara konsisten
- Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang pentingnya mutu
dan kepuasan masyarakat.
- Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem
- Memastikan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit upaya pelayanan masyarakat
mengenai target /persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing unit upaya pelayanan masyarakat.
- Memastikan Sistem Manajemen Mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
- Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu
- Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
Tugas :
- Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai kepada
pelaksana di unit upaya pelayanan masyarakat.
- Bersama pelaksana di unit membuat surat keputusan, kerangka acuan
kegiatan, standar operasional prosedur dan dipastikan terdokumentasi
- Memelihara/mempertahankan Sistem Manajemen Mutu pada unitnya
- Melakukan perbaikan/penyempurnaan Sistem Manajemen Mutu
62
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap

karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan
kepuasan masyarakat.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman, dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk kepala
Puskesmas dan koordinator manajemen mutu untuk pembahasan semua
persyaratan masyarakat, kebutuhan dan harapan masyarakat.
7. Koordinator Unit Upaya Pelayanan Klinis:
Wewenang :
- Menetapkan sasaran mutu setiap unit upaya pelayanan klinis yang harus
sesuai dengan kebijakan mutu dan dipastikan terdokumentasi.
- Merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerja upaya pelayanan
klinis.
- Menentukan kebutuhan personil sesuai kompetensinya untuk menunjang
mutu pelayanan dan mengusulkan kepada koordinator manajemen mutu.
Tanggung Jawab :
- Mengkomunikasikan kepada pelaksana di unitnya tentang pentingnya mutu
dan kepuasan masyarakat.
- Memastikan tersedianya sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem
- Memastikan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan
- Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit upaya pelayanan klinis
mengenai target /persyaratan pasien dan memastikan semua terpenuhi
- Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian
sasaran mutu, untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-
masing unit upaya pelayanan klinis.
- Memastikan Sistem Manajemen Mutu yang telah dibuat dijalankan secara
efektif
- Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan tercapai
- Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu
- Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.
Tugas :
- Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai kepada
pelaksana di unit upaya pelayanan klinis.
- Bersama pelaksana di unit membuat surat keputusan, standar operasional
prosedur dan dipastikan terdokumentasi
63
- Meningkatkan kesadaran karyawan unit mengenai pentingnya peranan setiap

karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu dan
kepuasan pasien.
- Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu agar
lingkungan kerja dalam keadaan rapi, bersih, aman, dan nyaman.
- Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk kepala
Puskesmas dan koordinator manajemen mutu untuk pembahasan semua
persyaratan pasien, kebutuhan dan harapan masyarakat.
8. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Kesehatan Dan Jejaring Fasilitas

Kesehatan:
Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
kesehatan dan jejaring fasilitas kesehatan;
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis Sistem
Manajemen Mutu yang berada dalam lingkup jaringan pelayanan
kesehatan dan jejaring fasilitas kesehatan;
3. Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus dalam lingkup jaringan pelayanan kesehatan dan
jejaring fasilitas kesehatan.
Wewenang:
1. Mengkoordinasikan seluruh jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring
fasilitas kesehatan guna mencapai sasaran mutu yang telah dituangkan
dalam Pedoman Mutu;
2. Meminta kepada seluruh jaringan pelayanan kesehatan dan jejaring
fasilitas kesehatan untuk dilakukan pertemuan di luar pertemuan terjadwal
bila terjadi persoalan yang terkait dengan upaya perbaikan mutu
pelayanan klinis.
9. Karyawan/Karyawati Puskesmas Kapas

Wewenang :
- Bersama koordinator unit pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan klinis
menentukan sasaran mutu unitnya
merencanakan Sistem Manajemen Mutu untuk unit kerjanya.
Tanggung Jawab :
dan efektif
64
- Memahami tentang pentingnya mutu dan kepuasan pasien dan masyarakat

- Melakukan perbaikan terus menerus pada semua aspek kegiatan
- Mengetahui target /persyaratan pasien dan masyarakat
Tugas :
membuat surat keputusan, kerangka acuan kegiatan dan standar operasional
prosedur di unit masing-masing dan terdokumentasi
- Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu
pelayanan
- Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pasien dan memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Susunan Organisasi
2. Uraian tugas karyawan
F. Wakil Manajemen Mutu/ Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang koordinator manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standart.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus
5. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara
6. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan kinerja
pelayanan
7. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
8. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal yang berkaitan dengan
sistem manajemen mutu.
9. Mengusulkan pelatihan yang diperlukan oleh karyawan
10. Melakukan komunikasi mutu kepada seluruh karyawan
11. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit dan survey kepuasan pasien
DOKUMEN TERKAIT:
65
1. Uraian tugas & tanggung jawab penanggung jawab manajemen

2. Prosedur Rapat Tinjauan Manajemen
3. Prosedur Usulan Pelatihan
4. Sasaran Mutu Puskesmas
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop(minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, SMS, WA, apel pagi setiap hari, memo dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
Komunikasi internal antar pimpinan/karyawan merupakan kegiatan yang sangat
penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan
diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebagai berikut:
1. Kepala Puskesmas mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya
dipastikan berjalan lancar.
2. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai
sistem manajemen mutu.
3. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
4. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan
dipenuhi.
5. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
6. Komunikasi internal untuk menjelaskan sistem manajemen mutu kepada
karyawan
7. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan pasien
8. Penyelenggaraan rapat koordinasi dan diatur dengan baik.
9. Kepala Puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan koordinator unit
pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan klinis 2 (dua) minggu sekali
10. Koordinator Unit pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan klinis
mengadakan komunikasi internal dengan anggota unit 2 (dua) minggu sekali
11. Setiap unit pelayanan rawat jalan dilengkapi papan informasi yang
dipergunakan untuk komunikasi.
Tabel 3.9 Tabel Komunikasi Internal
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket.
1. Kegiatan apel pagi Hari Senin - Seluruh Staf
Sabtujam 07.15 Puskesmas
2. Dinamisasi staf Hari senin dan pada Seluruh Staf
waktu kondisional Puskesmas
3. Pertemuan bidan Setiap akhir bulan Bidan Koordinator dan
koordinator dan Bidan Desa
bidan desa
4. Lokakarya mini Minggu IV setiap Seluruh Staf
bulanan bulan Puskesmas
66
No. Jenis Kegiatan Jadwal Pelaksanaan Unit Terkait Ket.

5. Lokakarya mini Minggu IV setiap Pimpinan Puskesmas
tribulan tribulan dan Lintas Sektor Kec.
Kapas
6. Pertemuan Tim Setiap bulan sebelum Anggota tim Audit
Audit Internal jadwal pelaksanaan Internal
audit
7. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota tim Manajemen
Manajemen Risiko tribulan Risiko
8. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota tim PMKP

Peningkatan Mutu tribulan
dan Keselamatan
Pasien (PMKP)
9. Pertemuan Tim Minggu I setiap Anggota tim
Penanganan semester. Penanganan Keluhan
Keluhan dan dan Survei Kepuasan
Survei Kepuasan Pelanggan
Pelanggan
10. Pertemuan Tim Minggu I setiap Tim Manajemen Mutu,
Manajemen Mutu tribulan Tim Audit Internal, dan
unit terkait
11. Rapat Tinjauan Setahun 2 (dua) kali Seluruh Staf
Manajemen Puskesmas
(RTM)
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur Komunikasi Internal
67
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A.Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.Evaluasi
merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka pengendalian suatu
proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem Manajemen Mutu.
B. Masukan Tinjauan Manajemen

Kepala Puskesmas melaksanakan Rapat Tinjauan Manajemen 6 bulan sekali.
Rapat Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan.Agenda dan materi
ditentukan jauh hari sebelum Rapat Tinjauan Manajemen dilaksanakan.Materi rapat
disiapkan oleh koordinator manajemen mutu.Agenda rapat tinjauan manajemen
mencakup antara lain hal-hal sebagai berikut:
1. Hasil Audit internal
2. Umpan Balik Pelanggan/keluhan pasien/survey kepuasan pasien
3. Kinerja Proses/hasil pelayanan rawat jalan/hasil pencapain upaya pelayanan
masyarakat
4. Pencapaian Sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan Pencegahan yang Dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan Mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manjemen mutu/sistem
pelayanan
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,
dan identifikasi perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.
Hasil rapat tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang
berkepentingan (upaya pelayanan masyarakat dan upaya pelayanan klinis). Hasil rapat
tinjauan manajemen memuat keputusan/kesimpulan mengenai tindakan yang perlu
diambil.Tata cara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur rapat
tinjauan manajemen.
Keluaran atau output Rapat Tinjuan Manajemen (RTM) berisi keputusan dan
tindakan yang berhubungandengan :
68
1) Peningkatan efektivitas Sistem Manajemen Mutu dan prosesnya;

2) Peningkatan jasa pelayanan yang berhubungan dengan persyaratan
pelayanan;
3) Kebutuhan sumber daya yang diperlukan;
4) Kesesuaian terhadap aktivitas dan proses dari Sistem Manajemen Mutu,
terhadap kebijakan mutu dan pencapaian sasaran mutu;
5) Menentukan tindakan pencegahan dan atau tindakan perbaikan secara terus-
menerus;
6) Menentukan parameter peningkatan pelayanan PuskesmasKapas,
insfrastruktur dan proses-prosesnya;
7) Memperbaharui dan melaksanakan kajian-kajian terhadap ukuran-ukuran
indikator dari proses pelayanan PuskesmasKapas;
8) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan perubahan-perubahan,
kebijakan PuskesmasKapas dan penyediaan Sumber Daya Manusia;
9) Menentukan tindakan-tindakan untuk melaksanakan terhadap perubahan-
perubahan di dalam undang-undang dan peraturan-peraturan yang ditentukan;
10) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan kepuasan dan untuk
mengurangi komplain pelanggan;
11) Menentukan tindakan-tindakan untuk meningkatkan komunikasi dengan
pelanggan;
12) Mengembangkan tindakan pencegahan dan rencana penanganan terhadap
Risiko yang telah teridentifikasi.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Rapat Tinjauan Manajemen
69
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan
untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.Penyediaan sumber daya meliputi
untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis.
1. Sumberdaya untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu serta untuk
mencapai sasaran yang telah ditetapkan dipastikan terpenuhi.
2. Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit upaya
pelayanan masyarakat, koordinator upaya pelayanan klinis dan disampaikan
kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Kepegawaian
2. Prosedur Sarana dan Prasarana
3. Prosedur Pengelolaan Obat
4. Prosedur Pengelolaan Keuangan
B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekruitmen, proses kredensial, proses
pelatihan danpeningkatan kompetensi.Kompetensi yang diperlukan oleh setiap
karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya secara tepat dan
benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang telah direncanakan harus
dipastikan dipenuhi.
Seluruh koordinator unit pelayanan masyarakat dan unit pelayanan klinis
bertanggung jawab untuk :
1. Menentukan pelatihan yang diperlukan oleh setiap bawahannya
2. Memastikan pelatihan dilaksanakan. Pelatihan dapat dilakukan dalam bentuk,
atau kegiatan apapun yang bertujuan memberikan kompetensi kepada karyawan.
3. Mengambil tindakan lainnya selain pelatihan yang sesuai dengan permasalahan
4. Mengevaluasi efektif/ tidaknya tindakan yang telah diambil
5. Meningkatkan kesadaran karyawan mengenai pentingnya peranan setiap
karyawan dalam pekerjaan mereka untuk mencapai sasaran mutu demi
kepuasan pasien
6. Mengelola arsip karyawan yang memuat informasi mengenai pelatihan,
keterampilan dan pengalaman kerja karyawan.
70
DOKUMEN TERKAIT:
1. Data Karyawan
2. Uraian Tugas Karyawan
3. Prosedur Usulan Pelatihan Eksternal
4. Prosedur Usulan Kebutuhan Personel
C. Infrastruktur
Penyediaan infrastruktur sangat diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis.
1. Sarana kerja/infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran
dan persyaratan produk/proses dipastikan terpenuhi.
2. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat medis maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
3. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak
lanjuti sesuai prosedur yang berlaku.
4. Koordinator Upaya pelayanan masyarakat dan pelayanan klinis bertanggung
jawab untuk memastikan kecukupan dan kelengkapan sarana kerja dan
kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang dipimpinnya.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Daftar Inventaris barang
2. Prosedur Pengadaan dan Penerimaan Barang
3. Prosedur Kalibrasi
4. Instruksi Kerja Pemakaian dan Pemeliharaan Alat
D. Lingkungan Kerja
Lingkungan kerja Puskesmas Kapas perlu mendapat perhatian untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan masyarakat maupun pelayanan klinis.
1. Lingkungan tempat kerja dikendalikan
2. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja
senantiasa dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.
3. Karyawan dan Kepala Puskesmas berkewajiban mengupayakan dan
menjamin agar lingkungan kerjanya terkendali.
4. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen
mutu dan kepuasan pasien dan untuk mencapai kesesuaian terhadap
persyaratan proses pelayanan yang telah ditetapkan.
5. Kepala puskesmas mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program
tata graha (5R= Ringkas-Rapi-Resik –Rawat- Rajin)
71
6. Setiap koordinator unit pelayanan kesehatan masyarakat dan pelayanan klinis

bertanggung jawab untuk memastikan program 5R dipahami dan dijalankan
oleh seluruh karyawan pada setiap subunit kerjanya.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pengelolaan Sampah
2. Prosedur Penanganan Limbah
72
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat(UKM)
1. Perencanaan UKM, Akses dan Pengukuran Kinerja

Puskesmas harus merencanakan dan mengembangkan proses yang dibutuhkan
untuk realisasi pelayanan kesehatam masyarakat. Dalam merencanakan realisasi
pelayanan, harus menentukan hal sebagai berikut :
a. Sasaran dan persyaratan mutu pelayanan upaya kesehatan masyarakat
b. Kebutuhan untuk menentukan proses, dokumentasi, penyediaan sumber daya
untuk pelayanan upaya kesehatan masyarakat.
c. Mengikuti verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi dan kegiatan pengujian
yang khas untuk pelayanan dan kriteria untuk penerimaan pelayanan.
d. Dokumen dibutuhkan untuk memberikan bukti bahwa proses realisasi
menghasilkan pelayanan yang sesuai persyaratan.
Puskesmas Kapas dalam melakukan perencanaan UKM (Upaya Kesehatan

Masyarakat) melakukan hal sebagai berikut :
a. Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
oleh masing masing penanggung jawab program UKM.
b. POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas,
kebijakan/kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan
target kegiatan puskesmas yang belum tercapai.
c. Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas
sektor.
d. Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat.
e. Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur pelayanan kesehatan masrarakat
2. Alur pelayanan kesehatan masyarakat
73
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran

a. Penetapan Persyaratan Sasaran
Sebelum merealisasikan proses pelayanan kesehatan masyarakat,
penanggung jawab manajemen mutu harus lebih dahulu:
1) Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta
pelanggan/sasaran.
2) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua
persyaratan sasaran yang menjadi target pelaksanaan program
kegiatan
3) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan
sasaran.
4) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan
kepada masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD),
pertemuan kader, pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
5) Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.
6) Memastikan hasil pembahasan persyaratan pelanggan terdokumentasi.
7) Hasil pembahasan semua persyaratan pelanggan dikomunikasikan
kepada semua unit/program terkait secara tertulis.
8) Bilamana ada perubahan persyaratan pelayanan kesehatan
masyarakat baik atas permintaan sasaran/atas inisiatif fungsi intern
puskesmas, maka harus ada persetujuan perubahan dari penanggung
jawab manjemen mutu sebelum perubahan dilaksanakan.
9) Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang terkait diberitahukan
mengenai perubahan persyaratan tersebut.
10) Setiap perubahan mengenai persyaratan sasaran/ persyaratan
pelayanan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dicatat.
DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Identifikasi Persyaratan sasaran
2 Hasil Survey Persyaratan sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terlebih dahulu untuk memastikan
kemampuannya dalam memenuhi permintaan pelanggan.Puskesmas
melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada kebijakan
dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah
74
c. Komunikasi Dengan Sasaran

Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program.Puskesmas
harus menetapkan dan melaksanakan pengaturan yang efektif untuk
komunikasi dengan sasaran program.
1) Puskesmas melakukan komunikasi dengansasaran/pelanggan. Setiap
kali melakukan komunikasi harus selalu dicatat.
2) Komunikasi dengan sasaran/pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
• Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan kesehatan
masyarakat yang diinginkan sasaran/pelanggan
• Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran/pelanggan
• Mengklarifikasiketidakjelasanmengenai persyaratan
sasaran/pelanggan
• Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan
3) Catatan hasil komunikasi dengan sasaran/pelangan disimpan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Komunikasi dengan sasaran
2. Prosedur Penanganan Keluhan sasaran
3. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyarakat)

a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses pelayanan kesehatan masyarakatdipastikan dijalankan secara
terkendali.
2) Pengendalian pelayanan masyarakat dilaksanakan sesuai standar
operasional prosedur di masing-masing upaya pelayanan masyarakat.
3) Tiap upaya pelayanan masyarakat menyediakan standar operasional
prosedur untuk setiap tindakan yang dipandang perlu.
4) Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing petugas
pelaksana agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang
direncanakan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
6) Pemantauan pelayanan dilakukan oleh koordinator upaya kesehatan
masyarakat
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur masing-masing upaya kesehatan masyarakat
75
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya

1) Proses pelayanan upaya pelayanan kesehatan masyarakat dipastikan
divalidasi sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator upaya
pelayanan kesehatan masyarakat.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Standar Operasional Prosedur Pra Pelayanan Upaya kesehatan
masyarakat
2. Standar Operasional Prosedur Pasca Pelayanan Upaya kesehatan
masyarakat
3. Standar Operasional Prosedur Kerja Setiap Upaya kesehatan masyarakat
c. Identifikasi Dan Mampu Telusur

1) Semua tahap pelayanan upaya kesehatan masyarakat harus dipastikan
diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang terkait dengan pelayanan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi pelayanan
upaya kesehatan masyarakat
4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
5) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh upaya kesehatan masyarakat maka identifikasi wajib
dilaksanakan berdasarkan persyaratan yang diminta upaya kesehatan
masyarakat pada semua tahapan
6) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi pelayanan upaya
kesehatan masyarakat.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur identifikasi pelayanan dan mampu telusur
d. Hak Dan Kewajiaban Sasaran

Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing masing
76
Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
1) Hak Sasaran Program

 Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan ,
tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan.
 Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang dilaksanakan
olehPuskesmas.
 Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan Puskesmas.
 Hak untuk berperan aktif dalam UKBM.
2) Kewajiban Sasaran Program
 Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibutuhkan
oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan kegiatan program
yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran;
 Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana;
 Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang
dibuat sesuai kesepakatan;
 Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Kapas;
 Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya;
 Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas
Kapas agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya
e. Pemelihaan Barang Milik Pelanggan

1) Puskesmas harus berhati-hati dengan barang milik sasaran/pelanggan.
2) Puskesmas harus menandai, memverifikasi dan melindungi properti milik
sasaran/pelanggan yang dipakai dalam produksi.
3) Jika ada barang milik sasaran/pelanggan hilang, rusak ataupun ditemukan
sesuai dalam penggunaannya, organisasi harus melaporkan ke
sasaran/pelanggan dan memelihara rekamannya.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, buku KIA, pembukuan kader,
register UKS, lembar penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala
5) Yang dimaksud dengan produk adalah barang yang digunakan oleh
Puskesmas untuk memberikan pelayanan dan hasil dari pelayanan.
77
6) Barang pada semua tahapan proses dijaga kondisinya dan dipertahankan

kesesuaiannya selama penyimpanan, selama proses pelayanan upaya
kesehatan masyarakat.
7) Selama barang ditangani secara internal, harus dilengkapi identifikasi
secara jelas.
8) Prosedur penanganan, pengemasan, penyimpanan dan pengamanan
barang selama dalam proses pra-pelayanan upaya kesehatan masyarakat
harus dibuat dengan jelas dan terdokumentasi.
9) Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran
program harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan prosedur
yang telah ditetapkan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Brosur
2. Leflet
3. Buku KIA
4. KMS
5. register UKS
f. Manajemen Risiko Dan Keselamatan

Risiko merupakan kemungkinan apa yang terjadi pada waktu mendatang.
Karena sesungguhnya apa yang terjadi akan datang tersebut tidak dapat
diketahui manusia dengan pasti. Manusia berusaha sedapat mungkin
memperhitungkan dan mencoba mengantisipasinya.Dengan demikian semua
orang, keluarga ataupunorganisasi mencoba mengelola risiko atau manjadi
manajer risiko, karena selalu ada, tidak bisa dihindari dan harus dihadapi.
1) Identifikasi risiko yang mungkin timbul, berusaha mengetahui kemungkinan
timbulnya kerugian antara lain dilakukan dengan mencermati dan menelaah
data dan fakta
2) Penilaian risiko atau mengukur besar dan sering terjadinya risiko. Langkah-
langkah dan tindakan yang perlu dilakukan menyesuaikan besarnya
gangguan dan kerugian.
3) Mengendalikan risiko, apabila dalam penilaian dan pengukuran besarnya
risiko, gangguan atau kerugian ternyata cukup besar, perlu dilakukan
analisis terhadap bahaya (hazard) yang ada sehingga dapat mengurangi
risiko antara lain dengan menyingkirkan bahaya, mengurangi atau
menjauhkan atau menghilangkan bahaya.
78
4. Pengukuran, Analisis Dan Penyempurnaan Sasaran UKM

a. Umum
1) Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
4) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk:
• Membuktikan kesesuaian pelayanan upaya kesehatan masyarakat
• Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
• Melakukan perbaikan secara terus-menerus
• Memastikan tercapainya sasaran mutu
6) Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan sesuai
dengan tujuan.
7) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM dan
PKP
8) Bila tehnik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-
kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Analisis Data
b. Pemantauan Dan Pengukuran

1. Kepuasan Pelangan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan upaya kesehatan
masyarakat yang diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala
setiap 6 bulan sekali.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah
dipenuhi. Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan sasaran
2. Prosedur Survey Kepuasan sasaran/masyarakat
79
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah
direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh koordinator tim manajemen mutu dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang cukup sebelum
melaksanakan audit.
c) Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang akan
diaudit
d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
i) Koordinator upaya kesehatan masyarakat yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindaklanjuti temuan audit pada unit-nya.
j) Tindakan perbaikan diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan yang
telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada koordinator
manajemen mutu
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Audit Internal
2. Prosedur Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
3. Pemantauan Dan Pengukuran Proses

a) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan upaya
kesehatan masyarakat, harus dipastikan keabsahannya.
b) Metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
80
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan perbaikan dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
produk.
DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Pra Pelayanan Upaya kesehatan masyarakat
2 Prosedur Pasca Pelayanan Upaya kesehatan masyarakat
3 Prosedur Kerja Setiap Upaya kesehatan masyarakat
4 Prosedur Tindakan Perbaikan dan Pencegahan
4. Pemantauan Dan Pengukuran Hasil Layanan

a) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan
masyarakat dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan
masyarakat untuk memastikan semua persyaratan hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat terpenuhi.
c) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Pra Pelayanan Upaya kesehatan masyarakat
2 Prosedur Pasca Pelayanan Upaya kesehatan masyarakat
3 Prosedur Kerja Setiap Upaya kesehatan masyarakat
c. Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai

1. Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan masyarakat
dilakukan sesuai prosedur
2. Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya kesehatan
masyarakat untuk memastikan semua persyaratan hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat terpenuhi.
3. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah
ditentukan.
4. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan upaya
kesehatan masyarakat harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
81
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan yang Tidak sesuai
d. Analisa Data
1. Data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus dikelola
dengan baik
2. Data dianalisis dengan menggunakan teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
3. Analisis data dilakukanoleh setiap Koordinator Upaya kesehatan
masyarakat dan Tim Survey Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja
masing-masing proses/ melihat kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisis data dibuat oleh koordinator manajemen mutu dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
5. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidakefektifan dan tindakan perbaikan yang diperlukan.
6. Data dianalisis antara lain untuk memantau:
• Kepuasan masyarakat
• Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan upaya kesehatan
masyarakat
• Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan upaya
kesehatan masyarakat
• Kinerja Pemasok
• Sebagai dasar untuk mengambil langkah yang diperlukan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Analisa Data
e. Peningkatan Berkelanjutan
1. Seluruh karyawan dan koordinator manajemen mutu wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem manajemen
mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
2. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan perbaikan dan
prevensi serta tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Perbaikan dan Pencegahan
2. Prosedur Perbaikan Berkesinambungan
82
f. Tindakan Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3. Perbaikan dilakukan setiap saat jika mendaatkan 2 hal, yakni: referensi baru,
dan berdasarkan hasil temuan audit.
4. Prosedur perbaikan harus mencakup
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan masyarakat.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
d) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
e) Merekam hasil tindakan yang diambil.
f) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
DOKUMEN TERKAIT:
g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup:
• Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
• Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
• Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
• Merekam hasil tindakan yang diambil.
• Meninjau tindakan pencegahan yang diambil
DOKUMEN TERKAIT:
83
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan/UKP)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis

Puskesmas harus merencanakan dan mengembangkan proses yang
dibutuhkan untuk realisasi pelayanan. Dalam merencanakan realisasi pelayanan,
harus menentukan hal sebagai berikut :
a. Sasaran dan persyaratan mutu pelayanan
b. Kebutuhan untuk menentukan proses, dokumentasi, penyediaan sumber daya
untuk pelayanan.
c. Mengikuti verifikasi, validasi, pemantauan, inspeksi dan kegiatan pengujian
yang khas untuk pelayanan dan kriteria untuk penerimaan pelayanan.
d. Dokumen dibutuhkan untuk memberikan bukti bahwa proses realisasi
menghasilkan pelayanan yang sesuai persyaratan.
Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara

Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan
kebijakan Puskesmas.RencanaManajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja
meliputi :
 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya
masing-masing meliputi:
a. Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.

b. Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif
c. Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
d. Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
e. Melakukan perbaikan / penyempurnaan sistem manajemen mutu
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur pelayanan rawat jalan
2. Alur pelayanan rawat jalan
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan

Sebelum merealisasikan proses pelayanan klinis, koordinator manajemen mutu
harus lebih dahulu :
a. Memahami secara jelas semua persyaratan yang diminta pasien
b. Melakukan koordinasi dengan unit-unit terkait termasuk dengan koordinator
unit untuk pembahasan semua persyaratan pasien.
84
c. Memastikan semua sumberdaya yang diperlukan tersedia.

d. Memastikan hasil pembahasan persyaratan pasien terdokumentasi.
e. Hasil pembahasan semua persyaratan pasien dikomunikasikan kepada semua
unit terkait secara tertulis.
f. Bilamana ada perubahan persyaratan pelayanan klinis baik atas permintaan
pasien/atas inisiatif fungsi intern Puskesmas, maka harus ada persetujuan
perubahan dari koordinator manajemen mutu/pasien sebelum perubahan
dilaksanakan.
g. Bila perubahan disetujui maka, fungsi-fungsi yang terkait diberitahukan
mengenai perubahan persyaratan tersebut.
h. Setiap perubahan mengenai persyaratan pasien/ persyaratan pelayanan klinis
dipastikan dicatat.
DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Identifikasi Persyaratan Pasien
2 Hasil Survey Persyaratan Pasien
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis

a. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Kapas dilakukan secara langsung dan di
bawah pengawasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten. Pembelian yang
dilakukan terkait dengan operasional Puskesmas baik menggunakan dana BOK
maupun dana dari JKN. Untuk dana dari JKN sebelum pembelian dilakukan
pengajuan Nota Pencairan Dana ke Dinas Kesehatan Kabupaten sebelumnya.
Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang di Dinas
Kesehatan Kabupaten kemudian Puskesmas melakukan pembelian. Untuk
pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten, Puskesmas hanya mengajukan permintaan.
1) Bagian pembelian Puskesmas bertanggung jawab memastikan fungsi
pembelian dilaksanakan secara terkendali. Barang yang dibeli Puskesmas
Kapas adalah Alat Tulis Kantor (ATK), Alkes, BMHP dan Makmin
Pertemuan.
2) Fungsi-fungsi yang terkait dalam pembelian harus memahami proses
pembelian
3) Pembelian dilaksanakan mengikuti prosedur yang telah ditetapkan.
85
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli

Puskesmas Kapas memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP).
Team ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang
dibeli Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan
barang/jasa sesuai dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/jasa
setelah melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah
terima hasil pekerjaan.
1) Tim pengelola barang bertanggung jawab melakukan verifikasi terhadap
incoming material
2) Hasil verifikasi / pemeriksaan dicatat dan disampaikan ke Tata Usaha
3) Tim Pengelola Barang memiliki kewenangan untuk memutuskan apakah
produk yang datang memenuhi persyaratan mutu atau tidak
c. Kontrak Dengan Pihak Ketiga

1) Menjelaskan identitas dari pihak ketiga yang menandatangani kontrak.
Identitas para pihak meliputi: nama, jabatan, dan alamat serta kedudukan
para pihak dalam kontrak tersebut, apakah sebagai pihak pertama atau pihak
kedua.
2) Para pihak dalam kontrak terdiri dari dua pihak yaitu: pihak pertama adalah
pihak pengguna barang/jasa, pihak kedua adalah pihak penyedia barang/jasa
yang telah ditunjuk untuk melaksanakan pekerjaan,
3) Pernyataan mengenai persetujuan para pihak untuk melaksanakan kewajiban
masing-masing, yaitu pihak pertama membayar harga kontrak dan pihak
kedua melaksanakan pekerjaan yang diperjanjikan dalam kontrak
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Pengadaan barang
2. Prosedur Penerimaan baran
4. Penyelengaraan Pelayanan Klinis

a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai standar
operasional prosedur di masing-masing unit.
3) Tiap unit menyediakan standar operasional prosedur untuk setiap tindakan
yang dipandang perlu.
4) Standar operasional prosedur dibuat untuk membimbing petugas pelaksana
agar dapat melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
86
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan dipastikan

tersedia dan memenuhi persyaratan.
6) Pemantauan pelayanan dilakukan oleh koordinator unit.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Standar Operasional Prosedur masing-masing Unit
b. Validasi Proses Pelayanan

1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra Pelayanan Unit
2. Prosedur Pasca Pelayanan Unit
3. Standar operasional Prosedur Setiap Unit
c. Identifikasi dan Ketelusuran

1) Semua tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi
secara jelas.
2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Cara identifikasi harus dituangkan dalam prosedur identifikasi pelayanan
rawat jalan.
4) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
5) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pasien maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pasien pada semua tahapan
6) Cara identifikasi diatur dalam prosedur identifikasi pelayanan rawat jalan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur identifikasi pelayanan dan mampu telusur
87
d. Hak dan Kewajiban Pasien

Kewajiban Petugas/ Penyedia Layanan:
1) Mematuhi undang-undang dan kode etik sesuai dengan status
kepegawaiannya.
2) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien yang sesuai dengan jenis dan
strata sarana pelayanan kesehatan
3) Memberikan informasi selengkap-lengkapnya kepada pasien tentang
penyakit yang diderita.
4) Merujuk pasien ke rumah sakit yang memiliki keahlian atau kemampuan yang
lebih baik, apabila tidak mampu menangani/mengobati pasien
5) Melindungi hak-hak pasien.
6) Memegang teguh rahasia jabatan (menjaga kerahasiaan pasien)
7) Wajib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya dalam memberikan
pelayanan kesehatan
8) Wajib menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan Sumpah Dokter dan
Kode Etik Kedokteran Indonesia
Hak Petugas/ Penyedia Layanan:

1) Mendapatkan perlindunganm hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai
standar profesi dan prosedur operasional
2) Bekerja menurut standar profesi dan standar prosedur operasional
3) Menolak permintaan dari pasien dan atau keluarganya untuk melakukan
tindakan yang bertentangan dengan standar profesi maupun hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4) Mendapat informasi selengkapnya dari pasien dan atau keluarganya untuk
kepentingan pengobatannya.
5) Mendapatkan perlakuan yang adil dan jujur
6) Hak atas informasi atau pemberitahuan pertama dalam menghadapi pasien
yang tidak puas terhadap pelayanan
7) Mendapatkan imbalan jasa atas profesi yang diberikan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Hak Pasien
1) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas
2) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3) Memperoleh layanan yang manusiawi,adil jujur dan tanpa diskriminasi
88
4) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi

dan standar prosedur operasional.
5) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
yang memiliki SIP baik didalam Puskesmas maupun diluar Puskesmas.
8) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya.
9) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukn
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
10) Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan, serta
perkiraan biaya pengoban,
11) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan
oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama
hal itu tidak mengganggu pasien lain.
14) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas
15) Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap
dirinya.
16) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
17) Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standart, baik secara perdata atau pidana.
18) Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai denga standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Kewajiban Pasien dan Keluarga

1) Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan dokter gigi.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku di saryankes (saran pelayanan kesehatan).
4) Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang di terima
89
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Specimen, Rekam Medic, Dsb)

1) Puskesmas harus berhati-hati dengan barang milik pasien.
2) Puskesmas harus menandai, memverifikasi dan melindungi properti milik
pasien yang dipakai dalam produksi.
3) Jika ada barang milik pasien hilang, rusak ataupun ditemukan sesuai dalam
penggunaannya, organisasi harus melaporkan ke pasien dan memelihara
rekamannya.
4) Yang termasuk barang milik pasien adalah Rekam Medis dan kartu berobat
pasien.
5) Yang dimaksud dengan produk adalah barang yang digunakan oleh
Puskesmas untuk memberikan pelayanan dan hasil dari pelayanan.
6) Barang pada semua tahapan proses dijaga kondisinya dan dipertahankan
kesesuaiannya selama penyimpanan, selama proses pelayanan rawat jalan.
7) Selama barang ditangani secara internal, harus dilengkapi identifikasi
secara jelas.
8) Prosedur penanganan, pengemasan, penyimpanan dan pengamanan
barang selama dalam proses pra-pelayanan rawat jalan harus dibuat
dengan jelas dan terdokumentasi.
9) Penyimpanan barang dilakukan berdasarkan tanggal kadaluarsa, yaitu
produk yang lebih cepat tanggal kadaluarsanya merupakan barang yang
pertama kali dikeluarkan ( FEFO : First Expired First Out )
DOKUMEN TERKAIT:
1. Kartu berobat
2. Rekam medis
f. Manajemen Risiko Dan Keselamatan Pasien

Risiko merupakan kemungkinan apa yang terjadi pada waktu mendatang.
Karena sesungguhnya apa yang terjadi akan datang tersebut tidak dapat
diketahui manusia dengan pasti. Manusia berusaha sedapat mungkin
memperhitungkan dan mencoba mengantisipasinya.Dengan demikian semua
orang, keluarga ataupunorganisasi mencoba mengelola risiko atau menjadi
manajer risiko, karena selalu ada, tidak bisa dihindari dan harus dihadapi.
1) Identifikasi risiko yang mungkin timbul, berusaha mengetahui kemungkinan
timbulnya kerugian antara lain dilakukan dengan mencermati dan menelaah
data dan fakta
2) Penilaian risiko atau mengukur besar dan sering terjadinya risiko. Langkah-
langkah dan tindakan yang perlu dilakukan menyesuaikan besarnya
gangguan dan kerugian.
90
3) Mengendalikan risiko, apabila dalam penilaian dan pengukuran besarnya

risiko, gangguan atau kerugian ternyata cukup besar, perlu dilakukan
analisis terhadap bahaya (hazard) yang ada sehingga dapat mengurangi
risiko antara lain dengan menyingkirkan bahaaya, mengurangi atau
menjauhkan atau menghilangkan bahaya.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
1) Kepala Puskesmas bersama koordinator penanggung jawab manajemen
mutu menentukan sasaran mutu Puskesmas dan sasaran mutu Puskesmas
itu memiliki sifat SMART.
2) Koordinator unit menetapkan sasaran mutu Unit. Sasaran mutu tersebut
harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable (terukur), Achievable (dapat
tercapai), Reliable (realistis / wajar) dan Time Frame (berjangka waktu).
3) Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk
memastikan tercapainya target sasaran mutu masing - masing unit.
4) Sasaran mutu setiap unit dipastikan terdokumentasi.
5) Sasaran mutu harus sesuai dengan kebijakan mutu.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Sasaran mutu Puskesmas
2. Sasaran mutu Unit Pendaftaran
3. Sasaran mutu Poli Umum
4. Sasaran mutu Unit Gawat Darurat
5. Sasaran mutu Poli Gigi
6. Sasaran mutu Poli KIA
7. Sasaran mutu Poli KB
8. Sasaran mutu Poli Immunisasi
9. Sasaran mutu Unit Laboratorium
10. Sasaran mutu Unit Pelayanan Obat
11. Sasaran mutu Unit Gizi
12. Sasaran mutu Unit Tata Usaha
13. Sasaran mutu Poli P2P
14. Sasaran mutu Unit Gudang Obat
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien

Maksud dari Sasaran Keselamatan Pasien adalah mendorong perbaikan
spesifik dalam keselamatan pasien.Sasaran menyoroti bagian-bagian
91
yangbermasalah dalam pelayanan kesehatan dan menjelaskan bukti serta

solusidari konsensus berbasis bukti dan keahlian atas permasalahan
ini.Diakuibahwa desain sistem yang baik secara intrinsik adalah untuk
memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu tinggi, sedapat
mungkinsasaran secara umum difokuskan pada solusi-solusi yang menyeluruh.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah tercapainya hal-hal sebagai berikut:
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
Maksud sasaran ini adalah untuk melakukan dua kali pengecekan: pertama
untuk identifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima pelayanan
atau pengobatan, dan kedua untuk kesesuaiaan pelayanan atau
pengobatan terhadap individu tersebut.
a) Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak
bolehmenggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.
b) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk
darah.
c) Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain
untukpemeriksaan klinis.
d) Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
e) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi
yangkonsisten pada semua situasi dan lokasi.
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
Komunikasi efektif yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami
oleh pasien akan mengurangi kesalahan dan menghasilakn peningkatan
keselamatan pasien.Komunikasi dapat berbentuk elektronik, lisan atau
tertulis.
a) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau
hasilpemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.
b) Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan
dibacakankembali secara lengkap oleh penerima perintah.
c) Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah
atauyang menyampaikan hasil pemeriksaan
d) Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi
keakuratankomunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai

Obat- obatan yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan
terjadi kesalahan, obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan, seperti obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
92
a) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses

identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label, dan
penyimpananelektrolit konsentrat.
b) Implementasi kebijakan dan prosedur.
c) Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.
d) Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi
ketat(restricted).
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur

Salah lokasi, salah prosedur adalah sesuatu yang mengkawatirkan dan
tidak jarang terjadi.
a) Puskesmas menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk
identifikasi lokasi masing-masing unit layanan klinis dan melibatkan
pasien di dalam prosespenandaan.
b) Puskesmas menggunakan suatu checklist atau proses lain
untukmemverifikasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepatpasien dan
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia,tepat, dan
fungsional.
c) Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses
yangseragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan
tepatpasien.
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar
dalam tatanan pelayanan kesehatan dan peningkatan biaya untuk
mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan
merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para professional
pelayanan kesehatan.
a) Puskesmas mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand
hygieneterbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum
(al.dari WHOPatient Safety).
b) Puskesmas menerapkan program hand hygiene yang efektif.
c) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkanpengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang
terkaitpelayanan kesehatan.
93
6) Pengurangan risiko pasien jatuh

Tidak jarang pasien jatuh akibat dari stuktur bangunan, kondisi lantai yang
licin, ataupun jatuh dari tempat tidur.
a) Puskesmas menerapkan proses asesmen awal atas pasien
terhadaprisiko jatuh dan melakukan asesmen ulang pasien bila
diindikasikanterjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.
b) Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
merekayang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.
c) Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan
pengurangancedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak
diharapkan.
d) Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkanpengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat
jatuh di Puskesmas.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

1) Fungsi utama pelaporan insiden adalah untuk meningkatkan keselamatan
pasien melalui pembelajaran dari kegagalan/kesalahan
2) Pelaporan insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.
3) Pealporan insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respon yang
konstruktif. Minimal memberikan umpan balik tentang KTD dan analisisnya.
Idealnya juga menghasilakn rekomendasi untuk perubahan proses/SOP dari
system
d. Analisis Dan Tidak Lanjut

Analisis yang baik dan proses pembelajaran yang berharga memerlukan
keahlian/ ketrampilan.
1) Bersifat tidak menghukum: pelaporan bebas dari rasa takut dan pembalasan
dendam atau hukuman sebagai akibat laporannya
2) Rahasia: identitas pasien, pelapor, dan institusi disembunyikan
3) Independen : sistem pelaporan yang independen bagi pelapor dan
organisasi dari hukum
4) Expert analysis: laporan dievaluasi oleh ahli yang menguasai masalah klinis
dan telah terlatih untuk mengenal penyebab sistem yang utama.
5) Tepat waktu: laporan dianalisis segera dan rekomendasinya
didesiminasikan secepatnya, khususnya bila terjadi bahaya serius.
6) Orientasi sistem: rekomendasi lebih berfokus kepada perbaikan dalam
sistem, proses atau produk daripada terhadap individu
94
7) Responsif: lembaga yang menerima laporan merupakan lembaga yang

punya kapasitas memberikan rekomendasi
8) Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku
laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/ buku ketidaksesuaian dalam pelayanan
9) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Risiko

Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai
dan menyususn prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau
meminimalkan dampaknya.
1) Penerapan Manajemen Risiko Layanan Klinis
Manajemen risiko layanan klinis mencakup adanya prosedur untuk
mencegah kejadian yang membahayakan (preventing harm) dan prosedur
untuk meminimalkan risiko (patient safety).
Lingkup penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas
Kapasmeliputi:
a) Risiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung Puskesmas
b) Risiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
c) Risiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya
d) Risiko yang berhubungan dengan peralatan kesehatan dan properti
Puskesmas lainnya
Penerapan manajemen risiko layanan klinis di Puskesmas
Kapasdilaksanakan di unit pelayanan yang menyelenggarakan layanan
klinis yaitu:
a) Loket Pendaftaran dan Rekam Medis
b) Poli Umum
c) Poli KIA
d) Poli KB
e) Poli Gigi
f) Poli Imunisasi
g) Poli Pencegahan Penyakit (P2P)
h) UGD
i) Laboratorium
j) Unit Obat
Ruang lingkup penerapan manajemen risiko pelayanan klinis juga

dilaksanakan di jaringan pelayanan Puskesmas Kapasyang melaksanakan
layanan klinis seperti pemeriksaan, pengobatan dan tindakan termasuk
95
imunisasi. Jaringan pelayanan Puskesmas yang dimaksud meliputi:

Ponkesdes, Polindes, Posyandu, Pusling dan Posbindu.
Proses penerapan manajemen risiko layanan klinis meliputi kegiatan:
a) Identifikasi risiko
Masing-masing unit pelayanan dan jaringan Puskesmas menyusun
daftar risiko yang berpotensi membahayakan pasien dan petugas yang
bisa didapatkan dari:
- Hasil temuan pada audit internal
- Keluhan pasien/pelanggan Puskesmas
- Adanya insiden atau kejadian berbahaya yang pernah terjadi di unit
pelayanan tersebut
Contoh daftar risiko pada layanan klinis di Puskesmas:
96
Tabel 6.1 Tabel Daftar Risiko Pada Layanan Klinis di Puskesmas

Unit Layanan Risiko
Loket - Kesalahan pemberian identitas rekam medis
Pendaftaran dan - Kesalahan pengambilan kartu rekam medis
Rekam Medis - Kartu rekam medis tidak ditemukan
- Kartu berobat tidak dibawa beserta kelengkapannya (KTP,
KK)
Poli umum, Poli - Kesalahan diagnosis

KIA dan UGD - Kesalahan identifikasi pasien/salah orang
- Kesalahan pemberian terapi
- Kesalahan pemberian resep
- Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
- Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis tercecer
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril
Laboratorium - Kegagalan pengambilan sampel sehingga menimbulkan

perlukaan
- Kesalahan pengambilan sampel
- Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang
- Sampel rusak atau hilang
- Insiden tertusuk jarum bekas pakai
- Limbah medis tercecer
- Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
- Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri
- Menggunakan peralatan tidak steril
- Alat rusak / error
- Aliran listrik padam
Unit Obat - Kesalahan membaca resep

- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis/formula obat
- Kesalahan edukasi cara minum/pemakaian obat
- Kesalahan identifikasi pasien
- Kesalahan penulisan label
- Pemberian obat rusak
- Kesalahan pengambilan obat
- Temperatur kamar obat tidak sesuai
Daftar risiko yang telah teridentifikasi, dicatat dalam formulir identifikasi

manajemen risiko Puskesmas dan dilaporkan kepada Tim Mutu Puskesmas.
b) Analisis risiko (Risk Assessment)

Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh
Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat
97
kegawatan dari risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA

(Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam Formulir berikut:
Formulir Analisis FMEA
98
Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Per bulan

Tabel 6.2 Tabel Risiko Pelayanan Klinis Puskesmas Per Bulan
Rpn
Failure Frekuensi Kemudahan
Kegawatan (Occ X
Poli (Kegagalan/ Penyebab Efek Terjadinya Terdeteksi Solusi Validasi Solusi
(Sv) Sv X
Kesalahan) (Occ) (Dt)
Dt)
Poli Petugas tertusuk Petugas masih Tertular 1x 10 10 100 Kepatuhan Pemeriksaan
Umum jarum suntik melaksanakan penyakit terhadap lab setelah
recapping dari SOP window period
pasien
Keterangan:
- Rentang nilai OCC mulai 0-10; dimana 0= tidak mungkin terjadi dan 10 = sangat sering terjadi
- Rentang nilai SV mulai 0-10; dimana 0=tidak gawat dan 10=sangat gawat
- Rentang nilai DT mulai 0-10; dimana 0=mudah dideteksi dan 10=sangat sulit dideteks
99
c) Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan
kegawatan risiko.Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab
masalah menggunakan Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause
Analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan
(treatment) ataukah tidak.
d) Tindakan atau perbaikan

Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan
perbaikan.Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala
Puskesmas dan dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya.
2) Penerapan Manajemen Risiko Pelaksanaan Program

Manajemen risiko pelaksanaan Program Puskesmas meliputi risiko :
- Risiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
- Risiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
- Risiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program
Tempat pelaksanaan program dan sasaran program termasuk pada
pelaksanaan kegiatan Posyandu balita dan Posyandu lansia
Penerapan manajemen risiko pelaksanaan program meliputi kegiatan
a) Identifikasi risiko
Risiko yang dapat timbul karena pelaksanaan program antara lain:
Contoh Identifikasi resiko kegiatan/Pelayanan Program:
Tabel 6.3 Tabel Identifikasi resiko kegiatan/Pelayanan Program

Program Risiko
Posyandu Balita - Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi
- Kesalahan cara pemberian imunisasi
- Kesalahan waktu pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis imunisasi
- Kesalahan dosis vaksin
- Insiden kegagalan pemberian imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Ceceran limbah medis
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Insiden balita terluka pada proses penimbangan
menggunakan dacin
- Kesalahan cara penimbangan
100
Program Risiko
- Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan
- PMT tidak sesuai dengan ketentuan
Posyandu Lansia - Kesalahan identifikasi
- Kesalahan pemeriksaan dan diagnosis
- Insiden perlukaan karena penggunaan alat periksa
- Kesalahan hasil pemeriksaan laboratorium
- Insiden perlukaan karena pemeriksaan laboratorium
- Insiden tertusuk jarum
- Insiden kontak dengan cairan tubuh penderita
- Tidak menggunakan APD
- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan dosis obat
- PMT tidak sesuai untuk Lansia
- PMT tidak sesuai dengan ketentuan
b) Analisis risiko
Daftar risiko yang telah diidentifikasi kemudian dilakukan analisis oleh
Tim Mutu. Analisis risiko dilakukan dengan cara menilai tingkat
kegawatan dari risiko (severity assessment) dan dengan metode FMEA
(Failure Mode and Effect Analysis) seperti dalam
c) Evaluasi risiko
Evaluasi risiko dilakukan pada kasus yang terpilih berdasarkan
kegawatan risiko. Evaluasi dilakukan dengan mencari penyebab
masalah menggunakan Analisis Akar Masalah (RCA/Root Cause
Analysis) kemudian ditentukan apakah memerlukan tindakan perbaikan
(treatment) ataukah tidak.
d) Tindakan perbaikan
Jika diperlukan tindakan perbaikan maka Tim Mutu merekomendasikan
rencana tindakan perbaikan dan monitoring terhadap tindakan
perbaikan. Setiap tindakan perbaikan dikonsultasikan kepada Kepala
Puskesmas dan dikomunikasikan kepada petugas Puskesmas lainnya
f. Pengukuran, Analisis Dan Penyempurnaan:
1) Umum
a) Semua unit pelayanan klinis melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
b) Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
c) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
d) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
101
• Membuktikan kesesuaian pelayanan klinis

• Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
• Melakukan perbaikan secara terus-menerus
• Memastikan tercapainya sasaran mutu
e) Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan sesuai
dengan tujuan.
f) Bila tehnik statistik dipergunakan maka dipastikan mengikuti kaidah-
kaidah yang benar dan termuat dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Analisis Data
2) Pemantauan Dan Pengukuran

a) Kepuasan Pelanggan
1). Persepsi pasien dan kepuasan terhadap pelayanan klinis yang
diberikan puskesmas harus dipantau secara berkala setiap 6
bulan sekali.
2). Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja
sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan
pasien telah dipenuhi.
3). Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi
yang diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pasien
2. Prosedur Survey Kepuasan Pasien
b) Audit Internal
1) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu
diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang
telah direncanakan
2) Tim audit dibentuk oleh koordinator tim manajemen mutu dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali pelatihan yang
cukup sebelum melaksanakan audit.
3) Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan
mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang
akan diaudit
102
4) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan

terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan
independensi.
5) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah
ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.
6) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan
hasil audit yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
7) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode yang akan digunakan
dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.
8) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti
ketentuan persyaratan audit.
9) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti temuan audit pada unit-nya.
10) Tindakan perbaikan diambil segera mungkin untuk mengeliminasi
ketidaksesuaian yang telah ditemukan
11) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan
yang telah diambil.
12) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada
koordinator manajemen mutu
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Audit Internal
c) Pemantauan Dan Pengukuran Proses, Kinerja

1) Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dan pelayanan
rawat klinis, harus dipastikan keabsahannya.
2) Metoda yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
3) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan
perbaikan dan pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan
kesesuaian terhadap produk.
DOKUMEN TERKAIT:
1 Prosedur Pra Pelayanan Unit
2 Prosedur Pasca Pelayanan Unit
3 Prosedur Kerja Setiap Unit
103
d) Pemantauan Dan Pengukuran Hasil Layanan

1) Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan klinis dilakukan
sesuai prosedur
2) Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan klinis untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan klinis terpenuhi.
3) Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
4). Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan klinis
jalan harus dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pra Pelayanan Unit
2. Prosedur Pasca Pelayanan Unit
3. Prosedur Kerja Setiap Unit
3) Pengendalian Jika Ada Hasil Yang Tidak Sesuai

a. Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang
dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan.
b. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak terjadi lagi.
c. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani
hasil pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam prosedur .
d. Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan perbaikan
e. Ketidaksesuaian dan tindakan perbaikan yang diambil harus dicatat
f. Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh
pasien, maka Puskesmas harus mengambil langkah yang sesuai
untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya
DOKUMEN TERKAIT :
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan yang Tidak sesuai
4) Analisis Data
a. Data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus
dikelola dengan baik
b. Data dianalisis dengan menggunakan teknik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
104
c. Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit pelayanan klinis

dan Tim Survey Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
masing proses/ melihat kesenjangan yang ada sehingga dapat
dilakukan tindakan perbaikan.
d. Prosedur analisis data dibuat oleh koordinator manajemen mutu dan
menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
e. Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian ketidakefektifan dan tindakan perbaikan yang diperlukan.
f. Data dianalisis antara lain untuk memantau:
• Kepuasan pasien
• Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan klinis
• Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan rawat
klinis
• Kinerja Pemasok
• Sebagai dasar untuk mengambil langkah yang diperlukan.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Analisa Data
5) Peningkatan Berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator manajemen mutu wajib melakukan
perbaikan secara terus menerus terhadap efektivitas sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan
perbaikan dan prevensi serta tinjauan manajemen.
DOKUMEN TERKAIT:
1. Prosedur Perbaikan dan Pencegahan
2. Prosedur Perbaikan Berkesinambungan
6) Tindakan Korektif
a. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan.
b. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
105
c. Perbaikan dilakukan setiap saat jika mendaatkan 2 hal, yakni: referensi

baru, dan berdasarkan hasil temuan audit.
d. Prosedur perbaikan harus mencakup:
1) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pasien.
2) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
3) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
4) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
5) Merekam hasil tindakan yang diambil.
6) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
DOKUMEN TERKAIT:
7) Tindakan Preventif
a. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan
pencegahan harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
b. Prosedur pencegahan harus mencakup:
 Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
DOKUMEN TERKAIT:
106
BAB VII
PENUTUP
Mutu pelayanan kesehatan dapat semata-mata dimaksudkan adalah dari aspek

teknis medis yang hanya berhubungan langsungantar pelayanan medis dan pasien saja,
atau mutu kesehatan dari sudut pandang sosial dan sistem pelayanan kesehatan secara
keseluruhan, termasuk akibat manajemen administrasi, keuangan, peralatan dan tenaga
kesehatan lainnya.
Fungsi Puskesmas menurut Permenkes 75 tahun 2014 adalah: sebagai

penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama di wilayah kerjanya dan
sebagai penyelenggaraan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama di wilayah
kerjanya.
Pedoman Mutu Puskesmas Kapas dibuat sebagai pedoman untuk meningkatkan

mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas Kapas.PedomanMutu Puskesmas Kapas ini
sangat diperlukan karena di dalam PedomanMutu terdapat penjelasan sistem
manajemen mutu pelayanan sebagai pedoman bagi seluruh karyawan/karyawati untuk
menjalankan kegiatan operasional Puskesmas dalam meningkatkan mutu pelayanan.
Tanggung jawab manajemen meliputi: komitmen manajemen, fokus pada

sasaran/pasien, kebijakan mutu, perencanaan sistem, manajemen mutu dan
pencapaian saasran kinerja/mutu, tanggung jawab, wewenang dan komunikasi,
Koordinator manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu, komunikasi
internal.
Kebijakan Mutu Puskemas Kapas adalah sebagai berikut: Puskesmas Kapas

bertekad meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan adil demi kepuasan
pelanggan.
Kepala Puskesmas harus menjamin bahwa kebijakan mutu :
1. Sesuai dengan tujuan Puskesmas Kapas

2. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan secara berkelanjutan
meningkatkan keefektifan sistem manajemen mutu (SMM)
3. Memberikan kerangka untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu
4. Dikomunikasikan dan dimengerti dalam organisasi
5. Ditinjau untuk kesesuaiannya dan kelanjutannya
107
DAFTAR PUSTAKA
Materi Pelatihan Standart Mutu / Sistem Manajemen Mutu ISO 9001:2008.
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, 2015,

Dirjen Bina Upaya Kesehatan, Jakarata.
Permenkes RI, nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, Jakarta.
Permenkes RI, nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, Jakarta.
Wijono, D.1999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Vol. 1. Airlangga University

Press: Surabaya.
Wijono, D.1999. Manajemen Mutu Pelayanan Kesehatan Vol. 2. Airlangga University

Press: Surabaya.
108

Reintrsa Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Reintrsa Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Puskesmas Kapas

Mutu adalah faktor keputusan mendasar dari pelanggan.Mutu adalah penentuan

Mutu pelayanan kesehatan atau pemeliharaan kesehatan diterima dan

Pemahaman mutu menurut pasien yaitu pelayanan kesehatan yang dapat

Fungsi Puskesmas menurut Permenkes 75 tahun 2014 adalah: sebagai

9. Mengkoordinasikan dan melaksanakan pembinaaan fasilitas pelayanan

Pedoman mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

Gambar 1.1 Gambar Peta Wilayah Kerja Puskesmas Kapas

yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 9 desa

LAKI-LAKI UMUR PEREMPUAN

…………………………………………. 0-1 …………

Gambar 1.2 Gambar Piramida Penduduk

c) Jumlah Kepala Keluarga (KK) : 7267 KK

Sarana dan Prasarana Program AUS dan Remaja

NO URAIAN SD MI SMP MTs SMA MA SMK SDLB SMPLB SMALB

13 Guru pembina UKS 11 5 3 2 1 0 2 1 1 1

4) Ketenagaan Puskesmas Kapas

Tabel 1.2 Tabel Ketenagaan Puskesmas Kapas

6 Sopir SMA 1 SD Tidak Kualifikasi

STANDAR SDM ( SUMBER DAYA

“ Mewujudkan Pelayanan Kesehatan Yang Tepat, Cepat dan Profesional . “

c. Misi Puskesmas Kapas

d. STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS KAPAS

STRUKTUR TIM MANAJEMEN MUTU

TIM AUDIT INTERNAL Waki Manajemen Mutu SEKRETARIS

1. Muhadi , Amd.Kep 1. Noviarika R, Amd.Kep

STRUKTUR ORGANISASI AKREDITASI

Ketua Tim Manajemen Mutu Wakil Ketua: Sekretariat

Koordinator Administrasi dan Koordinator Upaya Puskesmas Koordinator Pelayanan Klinis

BAB VII BAB VIII

BAB IV BAB V BAB VI

Karyawan dan karyawati Puskesmas Kapas berkomitmen untuk memberikan

“DENGAN INI, KAMI MENYATAKAN SANGGUP MEMBERIKAN PELAYANAN

h. Budaya Kerja/ Tata nilai

“ Kami Siap Memberikan Pelayanan dengan seputih KAPAS “

K KasihSayang dalam memberikan pelayanan

1. Berpihak pada rakyat

c) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Lingkup pedoman mutu disusun berdasarkan persyaratan standar akreditasi

1. Upaya Kesehatan Masyarakat

b. Upaya Kesehatan Pengembangan

2. Upaya Pelayanan Klinis

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

8. Peraaturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi

E. ISTILAH DAN DEFINISI

Pembetulan, perbaikan, pemeriksaan yang dilakukan oleh Puskesmas

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

 Ukuran huruf 9 dan dibold

7. Huruf Dan Spasi

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan,

10. Standar Operasional Prosedur

(440/Nomor urut SOP/SOP/(Kode Unit)/ Nomor urut Puskesmas/Tahun

a) Petunjuk Pengisian SOP

 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang

Format SOP sebagai berikut :

IDENTIFIKASI DAN ANALISIS KEBUTUHAN

11. Pengendalian Dokumen

1. BENTUK STEMPEL DOKUMEN

Kode Singkatan Jenis Dokumen

C. Pengendalian Rekam Implimentasi

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN