PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MASSENGA
JL.Olahraga No Telp. 0428 21130

TUGAS WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

TIM MANAJEMEN MUTU

1. Uraian Tugas Ketua Tim Mutu Puskesmas / Wakil Management Mutu.

a. Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung
jawabnya sebagai wakil Management Mutu.
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas
implementasi Management mutu.
c. Tugas
- Menjamin sistim dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi
- Menjamin sistim management mutu diperbaiki terus menerus
- Melaporkan hasil / kinerja sistim Management mutu kepada Kepala Puskesmas
- Mengupayakan peningkatan / kesadaran pemahaman karyawan dalam sistim
Management mutu
- Mengkoordinasikan kegiatan mutu
d. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh pimpinan.

2. Uraian tugas sekretaris mutu

a. Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
Kesekretariatan Mutu Puskesmas
b. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen Internal dan Eksternal
terkait mutu Puskesmas Massenga
c. Tugas
- Menyiapkan semua dokumen Internal dan dokumen Eksternal
- Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh wakil Management
dan disahkan oleh Kepala Puskesmas
- Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
- Memastikan seluruh dokumen untuk poli / unit terkait terdistribusi secara teratur dan
tercatat
d. Tugas Tambahan
Melaksanakan semua tugas tambahan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas dan
Ketua Tim Mutu Wakil Management

Kepala Puskesmas MHJ. YU

 BAB 1

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan pertama yang bertugas melaksanakan
upaya kesehatan di suatu wilayah tertentu. Upaya kesehatan yang di selenggarakan termasuk
upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan yang bermutu, demi terlaksananya pembangunan berwawasan kesehatan puskesmas
harus dapat meningkatkan kinerja pelayanan masyarakat yang efektif dan efisien.
Hal tersebut tentunya tidak terlepas dari berbagai kendala yang muncul dalam memberikan
pelayanan kesehatan pada masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal puskesmas.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan
pelanggan untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standar mutu pelayanan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas Massenga di
harapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan kualitas pelayanan
kesehatan berstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Manual Mutu Puskesmas Merupakan pedoman bagi Puskesmas Massenga yang
menjelaskan secara garis besar sistim Management Mutu. Manual Mutu adalah suatu dokumen
yang digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel Puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitan dengan prosedur sistim mutu yang terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa Puskesmas memiliki kebijakan dalam mengelola organisasi
untuk mencapai target mutu yang telah di tentukan.

1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
1) Keadaan Geografis
Puskesmas Massenga adalah salah satu puskesmas yang berada di kabupaten
Polewali mandar yang terletak di kelurahan polewali kecamatan polewali yang
merupakan ibukota kabupaten polewali mandar, yang secara geografis dengan
batas wilayah kerja sebagai berikut :
Sebelah Utara : wilayah Puskesmas Pekkabata
Sebelah Barat : wilayah Puskesmas Pekkabata
Sebelah Timur : wilayah Puskesmas Polewali
Sebelah Selatan : Pantai Teluk Mandar
 Luas wilayah Kerja Puskesmas Massenga 11,8 Km2 yang terdiri dari 4
kelurahan yaitu kelurahan Polewali dengan luas wilayah 1,7 km2 Kelurahan
Wattang dengan luas wilayah 3,5 km2 , Kelurahan Lantora dengan luas wilayah
2,6 km2 dan Kelurahan Sulewatang dengan luas Wilayah 4 Km2.
Puskesmas Massenga sendiri terletak di kelurahan Polewali dan merupakan
salah satu dari empat kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Massenga
yang mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan
Kabupaten Polewali Mandar untuk melaksanakan 3 (tiga) fungsi pokok fungsi
puskesmas yang meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat esensial, Upaya
Kesehatan Masyarakat Pengembangan, dan Upaya Kesehatan Perorangan.
Sampai akhir Tahun 2016 Puskesmas Massenga hanya membawahi satu
Puskesmas Pembantu (PUSTU) dengan jenis pelayan berupa promotif, preventif,
dan kuratif.
Puskesmas Massenga memiliki jumlah karyawan sebanyak 115 orang yaitu
Pegawai Negeri Sipil Sebanyak 33 orang yang terdiri dari :
Kepala Puskesmas 1 orang, kepala Tata Usaha 1 orang, Dokter Umum 1
orang, Dokter Gigi 1 orang, Perawat 9 orang, Bidan 8 orang, Kefarmasian 3
orang, Adminkes 3 orang, tenaga gizi 1 orang, tenaga kesehatan lingkungan 2
orang, penyuluh kesehatan 1 orang
Tenaga sukarela sebanyak 83 orang, yang terdiri dari Dokter Umum 1 orng,
administrasi 2 orang, operator 2 orang analisis kesehatan 1 orang, farmasi 2
orang, perawat orng, bidan ..... orang, supir ...... orang, cleaning service 2
orang....
2) Keadaan penduduk
Masalah Utama kependudukan di Indonesia pada dasarnya meliputi 3 hal pokok,
yaitu : jumlah penduduk yang besar, komposisi penduduk yang kurang
menguntungkan dimana proporsi penduduk berusia muda masih relatif tinggi
dan penyebaran penduduk yang tidak merata.
a) Pertumbuhan penduduk
Jumlah Kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Massenga
sebanyak 4 Kelurahan dengan Jumlah Penduduk Sebanyak 24. 612
orang, yang terdiri dari laki – laki sebanyak 11.977 jiwa dan perempuan
sebanyak 12.635 jiwa
b) Komposisi Penduduk menurut kelompok umur
Komposisi penduduk menurut kelompok umur dapat
menggambarkan tinngi rendahnya tingkat kelahiran. Selain itu, juga
 mencerminkan angka beban tanggungan, yaitu perbandingan antara
jumlah penduduk produktif (Umur 15 – 64 tahun) dengan tidak produktif
( umur 0 – 14 tahun dan umur 65 tahun keatas). Sex Rasio diwilayah
kerja Puskesmas Massenga pada tahun 2016 menunjukkan jumlah
penduduk prempuan sebesar ......jiwa dan penduduk laki – laki
sebesar ...... jiwa.
c) Persebaran dan Kepadatan Penduduk
Penduduk yang ada diwilayah kerja Puskesmas Massenga pada
tahun 2016 Sebanyak 24.612 jiwa dan tersebar di 4 Kelurahan namun
persebaran ini tidak merata, Kelurahan yang paling banyak jumlah
penduduknya adalah kelurahan Polewali dengan jumlah penduduk
sebanyak 8.584 jiwa, kemudian kelurahan wattang dengan jumlah
penduduk sebanyak 6.200 jiwa, kemudian Kelurahan Lantora dengan
jumlah penduduk sebanyak 5.605 jiwa dan Kelurahan yang paling rendah
jumlah penduduknya adalah Kelurahan Sulewatang dengan jumlah
penduduk sebanyak 4.259 jiwa.
3) Keadaan Ekonomi
Keadaan perekonomian suatu wilayah dapat diukur dari banyaknya
penduduk miskin. Kemiskinan menjadi isu yang cukup menjadi perhatian
berbagai aspek termasuk kesehatan. Keterjangkauan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan terkait dengan daya beli ekonomi. Jumlah masyarakat
miskin di wilayah kerja Puskesmas Massenga ......... jiwa yang mendapat
pelayanan kesehatan. Semua yang datang kesarana kesehatan pemerintah dengan
jaminan kesehatan daerah (JAMKESDA).
4) Tingkat pendidikan
Indikator yang dapat digunakan mengukur tingkat pendidikan
masyarakat yaitu kemampuan baca tulis ini tercermin dari angka melek huruf
penduduk usia 10 tahun keatas dapat membaca dan menulis seperti huruf arab,
mandar, bugis, dan indonesia.
5) Keadaan Lingkungan
Salah satu sasaran dari lingkungan sehat adalah tercapainya pemukiman
dan lingkungan perumahan yang memenuhi syarat rumah sehat serta
terpenuhinya persyaratan kesehatan di tempat – tempat umum termasuk sarana
dan cara pengolahannya.
 6) Keadaan Perilaku Masyarakat
Selanjutnya perilaku kesehatan adalah hal – hal yang dilakukan oleh
manusia yang didasari oleh pengetahuan, sikap, dan kemampuan yang dapat
berdampak positif atau negatif terhadap kesehatan.
b. Visi Organisasi
“Puskesmas massenga dengan pelayanan prima menuju masyarakat kecamatan
polewali yang sehat, mandiri, dan berkeadilan”.
c. Misi organisasi
1) Meningkatkan Mutu Pelayanan yang berkualitas.
2) Meningkatkan Kualitas SDM.
3) Mengembangkan Sarana dan Prasarana Pelayanan.
4) Meningkatkan Peran Serta Masyarakat Terhadap Kesehatan.
d. Strategi
1) Meingkatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan bermutu,
merata, terjangkau, dan berkualitas.
2) Meningkatkan upaya kesehatan masyarakat
3) Meningkatkan upaya promosi melalui perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
4) Meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan.
5) Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan mempertahankan pelayanan
puskesmas.
6) Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu
dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif
e. Struktur Organisasi
Struktur organisasi Puskesmas Massenga dapat dilihat pada lampiran 1 (Halaman ..).
f. Motto
“Melayani dengan Sepenuh Hati”.
g. Budaya Kerja
Melayani dengan sepenuh hati, profesional, transparan, disiplin, tanggung jawab dan
kerjasama yang baik adalah cara kami bekerja.
h. Tata Nilai
1) Profesional
Adalah suatu sikap seseorang yang memiliki profesi atau pekerjaan yang
dilakukan dengan memiliki kemampuan yang tinggi dan berpegang teguh kepada
nilai moral yang mengarahkan serta mendasari perbuatan
2) Transparan
Adalah suatu sikap yang
 3) Disiplin
Adalah suatu sikap menghargai, menghormati, patuh dan taat kepeda peraturan-
peraturan yang berlaku baik yang tertulis maupun tidak tertulis yang ada
ditempat kerjanya.
4) Tanggung Jawab

5) Kerja Sama
Adalah suatu usaha bersama antara orang perorangan atau kelompok untuk
mencapai tujuan bersama. Kerjasama merupakan interaksi yang paling penting
karena pada hakikatnya manusia tidaklah bisa hidup sendiri tanpa orang lain
sehingga ia senantiasa membutuhkan orang lain.
2. Kebijakan Mutu
a. Kami penanggung jawab dan seluruh karyawan dan karyawati Puskesmas Massenga
berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bekualitas dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan masyarakat serta memperbaiki proses kebijakan berdasarkan
fakta
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien pada lampiran
manual mutu ini.
3. Poses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

B. RUANG LINGKUP
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
a. Pelayanan promosi kesehatan
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan KIA / KB
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit TB Kusta, DBD, PD3i, IMS /
HIV AIDS, Filariasis, Malaria, PTM, Survailans
f. Pelayanan Perkesmas
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
a. Pelayanan kesehatan jiwa
b. Pelayanan UKS / UKGS
c. Pelayanan kesehatan tradisional komplementer
d. Pelayanan kesehatan olahraga
 e. Pelayanan kesehatan indra
f. Pelayan kesehatan lansia
g. Pelayanan kesehatan kerja
3. Upaya Kesehatan Masyarakat Perorangan
a. Pelayanan pemeriksaan umum
b. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c. Pelayanan KIA / KB
d. Pelayanan gawat darurat
e. Pelayanan gizi
f. Pelayanan kesehatan lingkungan
g. Pelayanan persalinan
h. Pelayanan rawat inap
i. Pelayanan keparmasian
j. Pelayanan laboratorium

C. TUJUAN
Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun penyelenggaraan pelayanan
klinis
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah :
1. Undang – undang no. 36 th 2009 tentang kesehatan ( lembaga negara republik
indonesia tahun 2009 no. 144 , tambahan lembaga negara republik indonesia nomor
5063 ).
2. Undang- undang nomor 23 tahun 2014 tentang pemerintah daerah ( lembaga negara
republik indonesia tahun 2014 no 59 tambahan lembaga negara republik indonesia
nomor 5587 )
3. Peraturan presiden nomor 35 tahun 2015 tentang kementrian kesehatan ( lembaga
negara repoblik indonesia tahun 2015 nomor 15 tambahan lembaga negara republik
indonesia nomor 59 )
4. Peraturan menteri kesehatan nomor 71 tahun 2013 tentang pelayanan kesehatan pada
jaminan kesehatan nasional ( berita negara republik indonesia tahun 2013 no. 1400 ) .
5. Peraturan menteri kesehatan no. 75 tahun 2014 tentang pusat pelayanan kesehatan
masyarakat ( berita negara republik indonesia tahun 2014 no. 1676 ).
6. Undang – undang no. 32 tahun 2014 tentang pemerintah daerah sebagaimana yang telah
diubah beberapa kali terakhir dengan undang – undang no. 12 tahun 2008 tentang
 perubahan ke II atas undang – undang nomor 32 tahun 2004 tentang pemerintah
daerah .
7. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia no. 46 tahun 2015 tentang akreditasi
puskesmas , klinik pratama , tempat praktek mandiri dokter , dan tempat praktek doktor
8. Peraturan menteri kesehatan menteri kesehatan no. 71 tahun 2013 tentang pelayanan
kesehatan pada jaminan kesehatan nasional
9. Keputusan menteri kesehatan no 59 tahun 2015 tentang komisi akreditasi fasilitas
kesehatan tingkat pertama .
10. Peraturan daerah kabupaten polewali mandar no. 29 tahun 2003 tentang perizinan
dibidang kesehatan (lembaran daerah kabupaten polewali mandar tahun 2003 no.4/E)
11. Peraturan wali kabupaten polewali mandar nomor 42 tahun 2011 tentang rincian tugas
dan fungsi dinas kesehatan kabupaten polewali mandar ( berita daerah kabupaten
polewali mandar tahun 2011 nomor 67 ) sebagaimana telah diubah dengan peraturan
wali kabupaten polewali mandar nomor 26 tahun 2012 ( berita daerah kabupaten
polewali mandar tahun 2012 nomor 27 ).
12. Keputusan kepala dinas kesehatan kabupaten polewali mandar nomor 800 / 11 884/ 436
. 6. 3/ 2015 tentang akreditasi puskesmas kabupaten polewali mandar tahun 2015
Acuan yang digunakan dalam penyusunan manual mutu ini adalah : standar akreditasi
puskesmas

E. ISTILAH DAN DEFENISI

a. Pelanggan
Pelanggan adalah seseorang yang membina hubungan baik dengan orang lain
khususnya dalam bidang kesehatan
b. Kepuasan pelanggan
Kepuasan konsumen adalah tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan antara
apa yang dia terima dan harapannya
c. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis dan memerlukan bantuan
dokter untuk memulihkannya
d. Korektif
Korektif adalah pemberian informasi atau masukan untuk melakukan perbaikan
e. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan menghilangkan ketidak sesuaian yang ditemukan
atau situasi yang tidak dikehendaki .
f. Preventif
Preventif adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan penyakit
g. Promotif
Promotif adalah atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih
mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan .
h. Rehabilitatif
Rehabilitatif adalah kegiatan atau kegiatan serangkaian kegiatan untuk mengembalikan
berkas penderita kedalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota
bagi masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal mungkin
sesuai dengan kemampuannya.
i. Kuratif
Kuratif adalah suatu kegiatan dan / atau serangkaian kegiatan pengobatan yang
ditujukan untuk penyembuhan penyakit , atau pengendalian kecacatan agar kualitas
penderita dapat terjaga seoptimal mungkin .
j. Profesional .
Profesional adalah orang yang memiliki profesi atau pekerjaan yang dilakukan dengan
memiliki kemampuan yang tinggi dan berpegang teguh kepada nilai moral yang
mengarahkan serta mendasari perbuatan .
k. Pedoman mutu
Pedoman mutu adalah petunjuk untuk melakukan kegiatan agar tercapai tujuan yang
telah direncanakan .
l. Dokumen
Dokumen adalah sebuah tulisan yang memuat informasi . biasanya , dokumen ditulis di
kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau media
elektronik ( seperti printer )
m. Efisien
Efisien adalah tepat atau sesuai yang mengerjakan ( menghasilkan ) sesuatu ( dengan
tidak membuang – buang waktu, tenaga , biaya )
n. Proses
Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain ,
mungkin menggunakan waktu ruang , keahlian atau sumber daya lainnya yang
menghasilkaan suatu hasil .
o. Sasaran mutu
Sasaran mutu adalah target dari suatu organisasi dalam melakukan suatu proses yang
ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
p. Perencanaan mutu
Perencanaan mutu adalah aktifitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
q. Kebijakan mutu
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari pimpinan puncak perusahaan
tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek –
aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan .
r. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat digunakan sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan yang sifatnya bergerak seperti kursi , meja dan lain- lain .
s. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses yang sifatnya tidak bergerak seperti gedung , dll
 BAB II

SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Puskesmas Massenga, Menetapkan, Mendokumentasikan, Memelihara Sistem

Manajemen Mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah ditetapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses – proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggara upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses pelayanan maupun intraksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan tanggung jawab penyediaan sumber daya,
dimana penyelenggaraan itu sendiri dimulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksana pelayanan dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil – hasil yang dicapai , monitoring dan
evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan .

B. Pengendalian dokumen

Secara umum dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :

Dokumen level 1 : Kebijakan SK

Dokumen level 2 : Pedoman Manual Mutu

Dokumen level 3 : Standar prosedur oprasional ( SOP )

Dokumen level 4 : Rekaman – Rekaman dan dokumen pendukung

Dokumen menajemen mutu dipastikan terkendali karena :

1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen –dokumen yang memuat

informasi digunakan sebagai acuan melaksanakan sistem manajemen mutu .
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar .
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh pihak yang
terkait
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal- hal sebagai berikut :
a. Penetapan jenis dokumen
b. Pembuatan dokumen
 c. Pemeriksaan dokumen
d. Pengesahan dokumen
e. Penerbitan dokumen
f. Pendistribusian dan penerimaan dokumen
g. Revisi dan penerbitan ulang dokumen
h. Penarikan dan pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku atau kadaluarsa
i. Peninjauan ulang dokumen .
5. Kebijakan manual mutu dan dokumen asli dikendalikan disekretariat akreditasi
sedangkan foto copy dari kebijakan dari manual mutu , pedoman , SOP dan
dokumen pendukung lainnya dikendalikan oleh masing – masing unit / poli .

C. PENGENDALIAN REKAMAN.

Masing – Masing pengelola supaya mengumpulkan data ke kepala tata usaha untuk
dianalisis dan dikonsultasikan ke kepala puskesmas, kepala puskesmas menyetujui rencana
tindakan .

Kepala tata usaha membuat perencanaan kegiatan dan melakukan pembagian tugas
staf tata usaha melaksanakan tugas masing – masing yang di kepalai tata usaha . kepala tata
usaha mengumpulkan hasil kegiatan untuk di verifikasi dan menyusun hasil kegiatan
kemudian diserahkan ke kepala puskesmas , kepala puskesmas memverifikasi , menyetujui
dan menandatangani hasil kegiatan selanjutnya kepala tata usaha mengarsipkan hasil
kegiatan .
 BAB III

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen

Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu penanggung jawab upaya,

penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini .

B. Fokus Pada Sasaran Pasien

Pelayanan yang disediakan oleh oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan/pasien dan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan.
perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayananklinis, pelaksanaan pelayanan ,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan .

C. Kebijakan Mutu

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan dan berfokus

pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan penyempurnaan
yang berkelanjutan . kebijakan mutu dituangkan dalam keputusan kepala puskesmas yang
meliputi kebijakan mutu manajerial dan kebijakan mutu pelayanan UKM dan UKP.

Indikator mutu manajerial meliputi :

1. Membuat data pencapaian kegiatan pokok tahun lalu.

2. Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas.
3. Menyusun RPK.
4. Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan.
5. Melaksanakan Mini Lokakarya Tribulan (Lintas Sektor).
6. Membuat dan mengirim laporan bulanan ke Kabupaten Kota setempat.
7. Ada kartu Inventaris barang dan menempatkan dimasing masing ruangan.
8. Ada ceklis kartu kontrol dan kartu pemeliharaan barang.
9. Ada catatan uang masuk-keluar dalam buku kas.
10. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala.
11. Ada daftar catatan kepegawaian petugas.
12. Ada uraian tugas dan tanggung jawab semua petugas.
13. Ada rencana kerja bulanan petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung
jawab.
14. Ada penilaian SKP tepat waktu.
Indikator layanan klinis meliputi

1. Pendaftaran dan RM
a) Jam buka pelayanan Poli dimulai jam 08.00 – selesai.
b) Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan <10 menit.
c) Kepuasan pelanggan.
2. Poli Umum
a) Jam buka pelayanan poli dimulai 08.00 – selesai.
b) Waktu tunggu di rawat jalan poli umum <60 menit.
c) Kepuasan pelanggan.
3. Poli Gigi
a) Jam buka pelayanan poli dimulai 08.00 – selesai.
b) Kelengkapan informed consent setelah mendapatkan informasi yang jelas.
c) Kepuasan pelanggan
4. Poli KIA/KB
a) Waktu pelayanan di poli ANC/KB lebih dari 30 menit.
b) Kepuasan pelanggan.
5. Pelayanan Farmasi
a) Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 10 menit.
b) Waktu tunggu pelayanan obat racikan < 30 menit.
c) Kepuasan pelanggan.
6. Unit Laboratorium
a) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium.
b) Waktu tunggu hasli pemeriksaan laboratorium lebih < 120 menit.
c) Kepuasan pelanggan.
7. Unit UGD
a) Jam buka pelayanan unit gawat darurat 24 jam.
b) Ketepatan pelaksanaan triase di UGD.
c) Kepuasan pelanggan
8. Unit Perawatan.
a) Tidak terjadinya Infeksi akibat jarum infus.
b) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat.
c) Kepuasan pelanggan.
 Indikator Layanan UKM

1. Cakupan kunjungan ibu hamil K4.

2. Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani.
3. Cakupan pertolongan persalinan ditolong oleh bidan atau tenaga kesehatan yang
memiliki kompetensi kebidanan.
4. Cakupan pelayanan ibu Nifas.
5. Cakupan Neonatal dengan komplikasi yang ditangani.
6. Cakupan kunjungan bayi lengkap.
7. Cakupan Desa/ kelurahan UCI.
8. Cakupan pelayanan anak balita.
9. Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan Gakin.
10. Cakupan balita Gizi buruk mendapat perawatan.
11. Cakupan penjaringan kesehatan siswa SD dan setingkat.
12. Cakupan peserta KB Aktif.
13. Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit.
14. Cakupan pelayanan kesehatan keluarga miskin.
15. Cakupan desa siaga aktif.
16. Presentase Rumah Sehat.
17. Presentase TTU sehat.
18. Presentase RT- PHBS.
19. Presentase Posyandu Purnama dan mandiri.
20. Presentase bayi yang mendapat ASI Ekslusif.
21. Prensentase Kluarga yang memiliki akses terhadap air Bersih.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang
meliputi indikator indikator pelayanan klinis, indikatior pelayanan upaya puskesmas.
perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan pengharapan pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.

Perencanaan mutu Pusekesmas dan keselamatan pasien berisi program progam kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :

1. Penilaiaan dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.

2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerpapan management resiko pada area prioritas .
4. Penilaian kontrak / kerja sama pihak ketiga.
 5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu layanan laboratorium..
7. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

E. Tanggung Jawab, wewenang dan Komunikasi

Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait dengan mutu
kepuasan pelanggan serta seluruh karyawan dapat mengetahui tugas masing masing.

1. Kepala Puskesmas
Wewenang
a) Menerapkan visi, misi puskesmas yang telah disusun bersama.
b) Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di puskesmas
berdasarkan petunjuk dari dinas kesehatan.
c) Menetapkan aturan dan kebijakan intern puskesmas yang tidak bertentangan dengan
aturan diatasnya untuk melaksanakan fungsi Puskesmas.

Tanggung Jawab

a) Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan di Puskesmas.

b) Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas.
c) Bertanggung jawab dalam kegiatan manajerial : perencanaan, pelaksanaan,
pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja Puskesmas.

Tugas

a) Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistim management mutu.

b) Bersama sama tim mutu dan karyawan Puskesmas mengimplementasikan sistim
management mutu.
c) Membuat perencanaan terpaduserta menuyusun renvana evaluasi.
d) Melakukan pembagian tugas kepada stafnya sesuai dengan jenis dan jumlah stafnya.
e) Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas.

Tugas tambahan

Melaksanakan tugas tugas tambahan yang diberikan oleh kepala dinas kesehatan.
2. Ketua Tim Mutu Puskesmas/wakil Management Mutu.
Wewenang
Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sebagai wakil
management.

Tanggung jawab
Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi sistim
management mutu.

Tugas
a) Menjamin sistim dilakukan secara efektif pada semua fungsi.
b) Melaporkan hasil kinerja sistem management mutu kepada top manager.
c) Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam sitem
management mutu.
d) Mengkoordinikan kegiatan audit internal.

3. Sub bagian tata usaha

a) Menyusun perencanaan dan kegiatan UPTD dipuskesmas.
b) Melaksanakan kegiatan keuangan, rumah tangga, perlengkapan
c) Melaksanakan adminstrasi kepegawaian.
d) Melakukan pembinaan kelembagaan dan ketatalaksanaan.
e) Melaksakan koordinasi penyusunan laporan.
f) Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas sesuai dengan
tugas dan fungsinya.

4. Sub unit upaya kesehatan masyarakat (UKM)

a) Memberikan pelayanan kesehatan masyarakat.
b) Melaksanakan kegiatan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana, perbaikan gizi,
kesehatan kerja serta usia lanjut.
c) Melaksanakan kegiatan program kesehatan ibu dan balita.
d) Meningkatkan kesehatan reproduksi.
e) Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan dan usaha kesehatan sekolah.
f) Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas sesuai dengan
tugas dan fungsinya.

5. Sub unit kesehatan perorangan

 a) Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar.
b) Melaksanakan penuyuluhan kesehatan masyarakat.
c) Melaksanakan kegiatan perawatan dan rawat jalan.
d) Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana.
e) Melaksanakan pengolaan obat obatan.
f) Melaksanakan tugas tugas lain yang di berikan oleh kepala puskesmas sesuai dengan
tugas dan jenisnya.

6. Sekretaris akreditasi

Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab kesekretariatan
akreditasi.

Tanggung Jawab
Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal akreditasi
Puskesmas Massenga.

Tugas
a) Menyiapkan semua dokumen internal dan eksternal.
b) Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh wakil management
mutu dan disahkan oleh kepala puskesmas.
c) Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi.
d) Memastikan seluruh dokumen poli/unit didistribusikan secara teratur dan tercatat.

Tugas tambahan
Melaksanakan tugas tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas sesuai dengantugas
dan fungsinya.

7. Audit internal
Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik objektif
dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan management mutu telah selesai
dengan pengaturan.

Tanggung jawab
 Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internal untuk menyelesaikan
permasalahan organisasi terutama ditinjau dari perspektif mutu dan kepuasan pelanggan
dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum.

Tugas
a) Merencanakan pelaksanaan audit puskesmas meliputi pembagian audit dan auditor,
jadwal pelaksaaan pembuatan surat kepada wakil management, menyiapkan semua
sarana untuk melakukan audit internal.
b) Melaksanakan tugas audit internalterhadap seluruh poli/unit meliputi : mengamati
proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah dokumen, memeriksa daftar
periksa, mencari bukti bukti, memriksa silang, mewawancarai audit, melakukan survei,
mencari informasi dan sumber kuat, menganalisis data informasi dan menyimpulkan
hasil temuan.
c) Melaporkan hasil temuan kepada tim akreditasi wakil management.
d) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan priode berikutnya.

Tugas tambahan
Melaksanakan perinytah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas.

8. Tim survey kepuasan pelanggan

Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab sebagai
surveyor di Puskesmas Massenga.

Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan hasil
survey yang telah dilakukannya.
Tugas
a) Merencanakan pelaksaan survey Puskesmas.
b) Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas.
c) Mengelola, menganalisa dan melaporkan hasil survey kepada tim akreditasi.
d) Merenvcanakan pelaksanaan survey selanjutnya.
9. Tugas koordinat unit
Wewenang
a) Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu dan
pastikan terdokumentasi.
b) Merencanakan sistim management mutu dan unit kerjanya.

Tanggung jawab
 a) Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target pasien dan
memastikan semua terpenuhi.
b) Memastikan unit yang dipimpinnya membuat perencanaan pennapaian sasaran mutu
untuk memastikan tercapainya targetsasaran mutu masing-masing
c) Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistim management mutu.
d) Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya.

Tugas
a) Bersama pelaksana di unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
b) Meningkatkan kesadaran karyawan unit untuk mencapai sasran mutu dan kepuasan
pasien.
c) Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu lingkungan
kerja dalam kedaaan bersih, rapi dan nyaman.
d) Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk kepala puskesmas
untuk pembahasan semua persyaratan pasien.

10. Karyawan / karyawati Puskesmas

Tanggung jawab
a) Memahami tentang pentingnya mutu dan keselamatan pasien.
b) Mengetahui target-target/persyaratan pasien.

Tugas
a) Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi.
b) Menambah pengetahuan dnan keterampilan guna peningkatan mutu.
c) Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan.

F. Wakil management mutu / penanggung jawab management mutu

Kepala Puskesmas menunjuk wakil management mutu yang bertanggung jawab untuk
mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di puskesmas meliputi :
1. Memastikan apakah sistim management mutu ditetapkan, di implementasikan dan
dipelihara.
2. Melaporkan kepada management mutu kinerja dari sistim management mutu dan
kinerja pelayanan.

BAB IV
 TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi sistim
manajemen mutu.

B. Masukan dan Tinjuan

Kepala Puskesmas menetapkan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) 6 bulan sekali
atau dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera. Tinjauan manajemen
dipastikan terdokumentasi di materikan.
1. Agenda tinjauan manajemen di tentukan jauh hari sebelum evaluasi dilaksanakan.
2. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal hal sbb :
a) Hasil audit normal.
b) Umpan balik keluhan pelanggan.
c) Kinerja proses/hasil pelayanan.
d) Hasil tindakan koreksi/pencegahan.
e) Tindak lanjut dari hasil sebelumnya.
f) Rencana perubahan perbaikan Sistim Manajemen Mutu.
C. Keluaran dari tinjauan
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan.
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan /kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil, perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan
pelanggan.

BAB V
 MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas selaku penanggung jawab mutu berewajiban menyediakan
sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan dipuskesmas
untuk mencapai tujuan yang di inginkan oleh instansi, Penyediaan sumber daya meliputi
Kepala Puskesmas, Dokter, Dokter Gigi, Ahli Kesehatan Masyarakat, Apoteker, Perawat,
Bidan, Analis Kesehatan, Perawat gigi, Sanitarian, Ahli Gizi (Nutrisions) dll.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Salah satu faktor yang mendukung pelaksaan Puskesmas di era desentralisasi adalah
adanya ketersediaan sumber daya manusia bidang kesehatan . Unsur SDM bidang kesehatan
merupakan salah satu unsur manajemen yang harus dipenuhi untuk tercapainya secara efektif
tujuan organisasi. Sebagai organisasi pemerintah, SDM kesehatan merupakan pegawai atau
aparatur pemerintah sehingga manajemen yang mengaturnya lebih mengarah kepada
manajemen kepegawaian atau personalia, sehingga proses rekruitmen, Kredensial, proses
pelatihan dan peningkatan kompetensi sangat dibutuhkan.

C. Infrastruktur
Infrastruktur merupakan penunjang utama terlaksananya kegiatan pelayanan
kesehatan di Puskesmas sehingga pelayanan didalam puskesmas dapat berjalan dengan baik,
sehingga perlu dilakukan pemeliharaan secara teratur alat-alat medis ataupun fasilitas
pendukung lainnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap di operasikan.

D. Lingkungan Kerja
Agar pelayanan kesehatan terhadap pelanggan pasien dapat berjalan dengan baik
maka diperlukan situasi lingkungan kerja yang sehat dan menyenangkan karna hal ini dapat
membantu karyawan bebas dari stress sehingga dapat meningkatkan produktivitasnya.
 BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. UPAYA KESEAHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS

1. Penyelenggaraan Upaya kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja.
a) Penyelenggaraan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
dengan penanggung jawab program UKM.
b) POA dibuat dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas, kebijakan kegiatan dari yang
telah dilaksanakan sesuai dengan target kegiatan puskesmas yang sudah tercapai.
c) Kebutuhan masyarakat diperoleh melalui survei masyarakat desa, penggalian
informasi pada saat lintas sektor, survei kebutuhan masyarakat.
d) Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat.
e) Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan di tentukan
rencana tindak lanjut yang akan dilakukan.
2. Penyelenggaraan persyaratan sasaran
a) Penetapan persyaratan sasaran
1) Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksana program kegiatan.
2) Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran.
3) Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat.
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebikajakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah.
c) Komunikasi dengan sasaran.
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program. Setiap kali
Melakukan komunikasi harus selalu dicatat. Komunikasi dengan sasaran diarahkan
untuk memahami kebutuhan persyaratan sasaran antara lain untuk :
1) Mendapatkan konfirmasi persyaratan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang di inginkan masing-masing kelompok sasaran.
2) Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program.
3) Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan sasaran.
 4) Membahas masukan/usul/saran/keluhan sasaran.
3. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan Puskesmas
Massenga dikecualikan karena hanya berkisar pada pembelian bahan Promkes dalam
skala kecil yang di danai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.

4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
1) Proses penyelenggran upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan secara
terkendali
2) Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing Program
3) Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
berdasar SOP dan di monitori oleh koordinator program dan koordinator UKM
4) Tiap penanggung jawab program membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan.
5) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
kegiatan sesuai prosedur.
6) Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan Upaya
1) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan proses yang akan
dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang di isyaratkan.
2) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personel yang di tugaskan sebagai penanggung
jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
1) Semua tahap-tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
2) Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya
kesehatanmasyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan dapat di telusur
secara jelas.
3) Identifkasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian
yang tidak diinginkan.
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
1) Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan dipahami
oleh penanggung jawab program masing-masing.
2) Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut.
 i). Hak Sasaran Program
 Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan,
tujuan dan kegiatan yang dilaksanakan.
 Hak untuk mengikuti kegiatan-kegiatan program yang dilaksanakan
oleh puskesmas.
 Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang
dilaksanakan puskesmas.
 Hak untuk berperan aktif dalam UKBM.

ii ). Kewajiban Sasaran Program

 Memberikan data dan informasiserta kelengkapannya yang di
butuhkan oleh petugas pelaksana dalam kaitannya dengan kegiatan
program yang dilakukan dan diikuti oleh sasaran.
 Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang di
butuhkan oleh petugas pelaksana.
 Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang
dibuat sesuai kesepakatan.
 Mendorong kemandirian hidup sehat sehat bagi keluarga dan
masyarakat diwilayah kerja Puskesmas Massenga.
 Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan
masyarakat beserta lingkungannya.
 Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang yang bertempat tinggal diwilayah kerja Puskesmas
Massenga agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
1). Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik Puskesmas
yang berada diwilayah tanggung jawab Puskesmas.
2). Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati-hati untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
3). Semua fungsi pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik sasaranprogram garus
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang
milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang tekah di
tetapkan.
 4). Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat antara lain KMS, pembukuan Kader, register UKS, lembar penilaian
hasil screning dan pemeriksaan berkala.
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan
1) Menentukan masalah / kesenjangan yang terjadi di masyarakat
2) Mengumpulkan bukti - bukti yang nyata
3) Melakukan wawancara
4) Meneliti lingkungan kejadian
5) Mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
6) Menentukan pemecahan masalah
5. Pengukuran, Analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja
a. Umum
1) Semua pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
2) Pemnatauan dan pengukuran di rencanakan sebelum dilaksanakan
3) Data kegiatan di kumpulkan untuk di ananlisa.
4) Hasil pengukuran pemantauan/analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus – menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM dan
PKP
5) Metoda pemantauan / pengukuran / analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan
tujuan.
b. Pemantauan dan Pengukuran
1) Kepuasan Pelanggan
a) Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus di pantau
6 bulan sekali melalui survei kepuasan sasaran/survei umpan balik pelanggan
b) Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
pelayanan puskesmas.
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya dan telah direncanakan .
b) Rencana audit direncanakan tim audit dengan mempertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit
 c) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali .
d) Pelaksana audit dialakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
e) Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak lanjuti temuan audit pada bagiannya .
f) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan – tindakan
yang telah diambil.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi evektifitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan .
b) Metode – metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan
c) Bila hasil yang direncanakan tidak sesuai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksana kegiatan program
4) Pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan program
a) Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai prosedur
b) Tujuan pemantauan pelaksana kegiatan untuk memastiakan semua
persyaratan untuk memastikan semua persyaratan pelaksanaan kegiatan
terpenuhi .
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang melaksanakan
.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya berada
diluar batas persyaratan yang telah ditetapkan .
2) Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi
terulang pada proses tahap berikutnya .
3) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat .
4) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai maka harus dilakukan verifikasi ulang .
5) Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran , maka
puskesmas harus mengambil langkah – langkah yang sesuai untuk menanggulangi
akibat potensi akibatnya .
d. Analisa data
 1) Data – data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengtan baik .
2) Data dianalisa dengan menggunakan tehnik yang sesuai , misalkan menggunakan
tehnik statistik.
3) Analisa data dilakukan oleh tim survey kepuasan pelanggan penanggung jawab
program untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
puskesmas .
4) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian ,
ketidakevektifan dan tindakan – tindakan perbaikan yang diperlukan .
5) Data dianalisa untuk mmantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
1) Seluruh karyawan dan pimpinan puskesmas wajib melakukan perbaikan secara terus
menerus terhadap evektifitas sistem mutu sesuai dengan tugas .
2) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasa pelanggan, tindakan perbaikan
dan pencegahan serta rapat tinjauanmanajemen.
f. Tindakan korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidak sesuaian yang ditemukan
2) Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian .
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
g. Tindakan Prefentif
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian yang untuk mencegah peristiwa tersebut . tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencakup :
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil .
e) Meninjau tindakan pencegahan yang akan diambil.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala puskesmas menetapkan , melaksanakan dan memelihara rencana menajemen
mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan puskesmas.
b. Rencana manajemen mutu yang ada disetiap unit kerja meliputi :
 Rencana dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap
fungsi yang berhubungan dalam puskesmas.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala puskesmas mengadakan rapat tinjauan menajemen jika ada perubahan pada
aktivitas pelayanan , terjadi ketidaksesuaian , pelayanan baru atau adanya aktivitas
pengembangan pelayanan puskesmas.
d. Setiap kordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya
masing- masing meliputi :
 Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya .
 Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat , dijalankan ,secara efektif
 Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan , dicapai.
 Memelihara / mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya.
 Melakukan perbaikan penyempurnaan sistem manajemen mutu .

2. Proses yang Berhubungan Dengan Pelanggan

a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan setiap kali melakukan

komunikasi harus selalu dicatat.
b. Komunikasi pelanggan diarahkan untuk memahami kebutuhan persyaratan pelanggan
antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi / persyaratan pelayanan rawat jalan yang diinginkan
pelanggan.
 Menjawab pertanyaan – pertanyaan pelanggan
 Mengklarifikasi ketidakjelasan mengenai persyaratan pelanggan .
 Membahas kontrak /perubahan kontrak / perubahan persyaratan
 Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan .
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses Pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Massenga dlakukan secara langsung
dan dibawah pengawasan dari Dinas Kesehatan. Pembelian yang dilakukan terkait
 dengan operasional Puskesmas baik menggunakan Dana APBD maupun dana dari
BPJS. Untuk dana dari BPJS sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota
Pencarian Dana ke Dinas Kesehatan kota sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan
dari pejabat yang berwenang di Dinas Kesehatan kota, baru Puskesmas melakukan
pembelian. Untuk pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh Dinas
Kesehatan. Puskesmas hanya mengajukan pembelian.
b. Verivikasi barang yang dibeli
Puskesmas Massenga memiliki tim Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
(PPHP). Tim ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang
dibeli Puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pengadaan barang/jasa setelah
melalui pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah terima hasil
pekerjaan.
c. Kontrak dengan Pihak ketiga
Puskesmas Massenga tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait
dengan pembelian/pengadaan barang di Puskesmas. Keadaan ini terjadi karena
pembelian yang dilakukan hanya skala kecil kurang dari 50 juta.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a) Pengendalian Proses Layanan Klinis
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara terkendali.
2) Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai perencanaan.
3) Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk setiap
tindakan yang dipandang Kritis.
4) SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
proses pelayanan sesuai yang dicantumkan.
5) Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalandipatikan tersedia
dan memenuhi persyaratan.
b) Validasi Proses Pelayanan
1) Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum dilaksanakan.
2) Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikn bahwa proses yang
akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang yang
disyaratkan.
3) Pelaksanaannya dikerjakan oleh personel yang ditugaskan sebagai penanggung
jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator unit.
c) Identifikasi dan Ketelusuran
1) Semua tahap-tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan idebtifikasi
secara jelas.
 2) Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan pelayanan rawat
jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
3) Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidaksesuaian yang
di inginkan.
4) Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan.
d. Hak dan Kewajiban pasien
1) Hak dan kewajiban pasien harus mudh dipahami dan dimengerti pasien.
2) Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca pasien.
3) Hak dan keajiban pasien bisa diletakkan diloket/tempat lain yang mudah dibaca
oleh pasien.
4) Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui penyuluhan.
e. Pemeliharaan Barang milik Pelanggan
1) Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik Puskesmas yang
berada diwilayah tanggung jawab Puskesmas.
2) Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati-hati untuk untuk mencegah
hal-hal yang tidak diinginkan.
3) Semua fungsi pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik pelanggan harus
melakukan identifikasi , verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang
milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
4) Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status Pasien Rekam Medik
, spesimen dll.
f. Manajemen Resiko dan Kesehatan Pasien
1) Kepala Puskesmas membentuk tim manajemen mutu.
2) Tim harus bisa melakukan identifikasi analisa resiko dan keselamatan pasien serta
tindak lanjut yang telah dilakukan.
3) Tim harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden kejadian yang
dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak terulang kembali.
4) Tim harus malporkan semua insiden kepada Kepala Puskesmas.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a) Penilaian indikator kinerja klinis
1) Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan yaitu :
bahwa indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran
tertentu, hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
 2) Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap bulan dan dilakukan
evaluasi seriap 3 bulan dan ditindak lanjuti.

b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain :
1) Ketetapan identifikasi pasien.
2) Peningkatan identifikasi pasien.
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai.
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi.
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
6) Pengurangan resiko jatuh.
c) Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
1) Setiap terjadi Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera dianalisa.
2) Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan didiskusikan
dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang kembali.
3) Setiap terjadi insiden harus tercatat.
d) Analisis dan Tindak Lanjut
1) Setiap kejadian harus dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam buku laporan
KTD, KTC, dan KNC/buku ketidaksesuaian dlam pelayanan.
2) Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang disepakati
harus dicatat dan dievaluasi.
3) Pemeriksaan dilakukan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem agar kita
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
4) Metode untuk memperoleh informasi yang diperoleh/dipastikan tertuang dalam
prosedur.
e) Penetapan Manajemen Resiko
1) Manajemen risiko meliputi ancman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil )
2) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
3) Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan keputusan
4) Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya untuk
mengatasi risiko ( dan menngkatkan peluang perbaikan ) dengan manfaat yang
diperoleh.
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan
a. Mutu
1) Semua poli/unit pelayanan melakukan pegukuran dan pemantauan terhadap
kegiatannya
2) Pemantauan dan pengukuran di rencanakan sebelum dilaksanakan
3) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa
4) Hasil pengukuran / pemantauan / analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbikan secara terus menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran mutu
5) Metode pemantauan /pengukuran /analisa / perbaikan dipastikan sesuai dengan
mutu
b. Pemantauan dan pengukuran
1) kepuasan pelanggan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan puskesmas
harus dipantau 1 bulan sekali melalui survei kepuasan pelanggan/survei
umpan balik pelanggan
b) Pemantauan di maksudkan untuk menilai dan mengukur mutu serta
mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur
2) Audit internal
Audit Puskesmas Massenga dapat dilihat pada lampiran :
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sitem mutu diimplementasikan secara
efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
b) Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mepertimbangkan tingkat
kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
c) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi.
d) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali.
e) Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil
audityang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
f) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metodeyang akan digunakan,
dipastikan, ditentukan dalam prosedur internal audit.
 g) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
h) Koordinator poli/audityang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-
lanjuti temuan audit pada bagiannya.
i) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
j) Tim audit bertanggung terhadap hasil audit dan melapor kepada Wakil
Manajemen dengan tembusan kepada Kepala Puskesmas.
3) pemantauan dan pengukuran proses kinerja
a) Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk mengevaluasi
efektifitas sistem mutu dan pelayanan harus mnggunakan metode yang pantas untuk
pemantauan.
b) Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya untuk
mencapai hasil yang telah direncanakan.
c) Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan pencegahannya
harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap pelayanan.

4) pemantauan dan pegukuran hasil layanan

a) Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
b) Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan pelayanan
terpenuhi.
c) Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
d) Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personel yang melaksanakan.
5) pengendalian jika ada hasil yang tidak sesua
a) Pelayanan yang tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya diluar batas
persyaratan yang telah ditetapkan.
b) Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan atau
dikirim keproses berikutnya.
c) Pengendalian dari tanggung jawab serta wewenang untuk melayani pelayanan tidak
sesuai ditetapkan dalam prosedur.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
e) Bilamana pelayananan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
f) Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka
Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menanggulangi
akibat potensi akibatnya.
6) analisa data
a) Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan tekhnik-tekhnik yang sesuai misalkan
menggunakan tekhnik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh tim survei kepuasan pelanggan koordinator unit untuk
mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan Puskesmas.
d) Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
e) Data dianalisa untuk memantau keputusan pelanggan.
7) peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukanj perbaikan secara
terus menerus terhadap efektifitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan mutu,
sasaran mutu, hasil audit, analisa data surveykepuasan pelanggan, tindakan
perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen.
8) Tindakan perbaikan / korektif
1) Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidak sesuaian yang ditemukan.
2) Puskesmas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab ketidak
sesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian lagi.
3) Prosedur perbaikan harus mencakup :
a) Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
b) Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
c) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam tindakan hasil yang diambil.
e) Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
9) Tindakan Pencegahan
1) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan harus
sesuai dengan penyebab masalah potensial.
2) Prosedur pencegahan harus mencajup :
a) Menetukan potensi keetidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
 e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.

BAB VII

PENUTUP

Demikian manual mutu dibuat dan disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk dijadikan acuan
dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem serta tugas dan
tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.
 Apabila Puskesmas Massenga lolos dalam Penilaian Akreditasi dan mendapat Sertifikasi
Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi mutu, tetapi merupakan awal
dari penerapan kualitas secara akhir dari proses implementasi Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan
Implementasi sistem kualitas dan peningkatan kualitas secara terus menerus.

Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh sehingga
improvement learning selalu berjalan memenuhi tuntutan konsumen global.