Pedoman Mutu Puskesmas Tanrutedong

Manual Mutu Puskesmas Tanrutedong 2016
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang
bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan
yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.
Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya
pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja
pelayanan kesehatan dengan efektif dan efisien. Hal itu tentunya tidak lepas dari
berbagai kendala yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada
masyarakat baik dari segi internal maupun eksternal puskesmas. Pelayanan kesehatan
yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan.
Untuk itu puskesmas harus dapat meningkatkan standar mutu pelayanan yang
berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas
Tanrutedong diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan
kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.
Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Tanrutedong
yang menjelaskan secara garis besar Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas. Manual
mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :
a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel
puskesmas.
b. Menggambarkan keterkaitan dengan prosedur sistem mutu yang
terdokumentasi.
c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam
mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.
1
1. Profil Organisasi
1.1. Gambaran Umum Organisasi
a. Keadaan Geografis
Kecamatan Dua Pitue yang beribukota di Kelurahan Tanrutedong adalah
Kecamatan yang berbatasan dengan Sebelah Utara Kecamatan Pitu Riase dan Pitu
Riawa, Sebelah Timur Kabupaten Wajo, Sebelah Selatan Kabupaten Wajo dan Sebelah
Barat Kecamatan Riawa.
Letak Geografis Kecamatan Dua Pitue terdiri dari 80% daerah dataran dan
20% daerah berbukit.
Luas wilayah Kacamatan Dua Pitue adalah 70,60 km2 yang secara administrasi
pemerintahan terbagi menjadi 8 Desa dan 2 Kelurahan dan diantara 8 Desa Tersebut
Desa Bila merupakan Desa terluas dengan luas wilayah 13,70 km2 sedangkan Desa yang
terkecil adalah Desa Salobukkang dengan luas wilayah 2,70 km2.
Puskesmas Tannrutedong sendiri terletak di Kelurahan Tanrutedong dan
merupakan salah satu dari 14 puskesmas yang ada di Kabupaten Sidenreng Rappang
yang mempunyai tugas sebagai unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Sidenreng Rappang untuk melaksanakan tiga fungsi pokok puskesmas yang meliputi
Upaya kesehatan masyarakat esensial, Upaya kesehatan masyarakat pengembangan,
Upaya kesehatan perorangan.
Sampai akhir tahun 2015 Puskesmas Tanrutedong masih membawahi 2 unit
Puskesmas Pembantu dan 6 unit Pusat Kesehatan Desa (Poskesdes) dan 4 unit Pondok
Bidan dengan jenis pelayanan berupa Promotif, Preventif dan kuratif.
Puskesmas Tanrutedong memiliki jumlah karyawan sebanyak 118 orang yaitu
Pegawai Negeri Sipil sebanyak 49 orang yang terdiri dari:
Kepala Puskesmas 1 orang, Kepala Tata Usaha 1 orang, Dokter Umum 1 orang,
Dokter Gigi 1 orang, Perawat 12 orang, Bidan 7 orang, Kefarmasian 3 orang, Adminikes
3 orang, Tenaga Gizi 3 orang, Perawat Gigi 1 orang, Mikrobiologi kesehatan 2 orang,
Penyuluh kesehatan2 orang, Administrasi 4 orang, Kesehatan Kerja 1 orang, CPNSD 4
orang, Urusan Umum 1 orang.
Pegawai Tidak Tetap (PTT) sebanyak 9 orang yang semuanya merupakan Lulusan
Diploma III Kebidanan dan Tenaga Honorer/Sukarela sebanyak 60 orang yang terdiri
dari: Dokter 1 orang, Administrasi 1 orang, Bidan 33 orang, Perawat 21 orang, Farmasi
1 orang, Gizi 2 orang.
b. Keadaan Penduduk
Masalah utama kependudukan di Indonesia pada dasarnya meliputi 3 hal pokok yaitu :
jumlah penduduk yang besar, komposisi penduduk yang kurang menguntungkan
2
dimana proporsi penduduk berusia muda masih relatif tinggi dan persebaran penduduk
yang tidak merata.
 Pertumbuhan Penduduk
Jumlah desa yang ada di Kecamatan Dua Pitue sebanyak 8 desa dan 2 kelurahan
dengan jumlah penduduk sebanyak 28.992 jiwa pada tahun 2016 dengan jumlah
Kepala Keluarga 7.126 orang.
 Komposisi Penduduk Menurut Kelompok Umur
Komposisi penduduk menurut kelompok umur dapat menggambarkan
tinggi/rendahnya tingkat kelahiran. Selain itu juga mencerminkan angka beban
tanggungan yaitu perbandingan antara jumlah penduduk produktif (umur 15-64
tahun) dengan umur tidak produktif ( umur 0-14 tahun dan umur 65 tahun
ketas).
Sex Rasio di Kecamatan Dua Pitue pada tahun 2016 menunjukkan jumlah
penduduk perempuan sebesar 15.264 jiwa dan jumlah penduduk laki-laki
sebesar 14.303 jiwa.
 Persebaran dan Kepadatan Penduduk
Penduduk Kecamatan Dua Pitue pada tahun 2016 tercatat sekitar 28.992 jiwa
dan tersebar di 8 Desa dan 2 Kelurahan, namun persebaran ini tidak merata,
Desa yang paling banyak jumlah penduduknya adalah Desa Kalosi dengan
jumlah penduduk sebanyak 5.197 jiwa dan desa yang yang paling rendah jumlah
penduduknya adalah Desa Padangloang Alau yang hanya memiliki jumlah
penduduk sebanyak 1.568 jiwa.
c. Keadaan Ekonomi
Keadaan perekonomian suatu wilayah dapat di ukur dari banyaknya penduduk miskin.
Kemiskinan menjadi isu yang cukup menjadi perhatian berbagai aspek termasuk
kesehatan. Keterjangkauan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan terkait dengan
daya beli ekonomi. Jumlah masyarakat miskin di Kecamatan Dua Pitue 10.481 jiwa yang
mendapat pelayanan kesehatan semua yang datang kesarana kesehatan Pemerintah
dengan jaminan kesehatan Daerah (JAMKESDA).
d. Tingkat Pendidikan
Indikator yang dapat digunakan untuk mengukur tingkat pendidikan masyarakat yaitu
kamampuan baca tulis ini tercermin dari angka melek huruf penduduk usia 10 tahun
katas dapat membaca dan menulis seperti huruf arab, bugis dan Indonesia.
e. Keadaan Lingkungan
Salah satu sasaran dari lingkungan sehat adalah tercapainya pemukiman dan
lingkungan perumahan yang memenuhi syarat rumah sehat serta terpenuhinya
3
persyaratan kesehatan di tempat-tempat umum termasuk sarana dan cara

pengolahannya.
f. Keadaan Perilaku Masyarakat
Selanjutnya perilaku kesehatan adalah hal-hal yang dilakukan oleh manusia yang
didasari oleh pengetahuan, sikap dan kemampuan yang dapat berdampak positif atau
negatif terhadap kesehatan.
1.2. Visi Organisasi
“Mewujudkan Kecamatan Dua Pitue Sehat Mandiri Menuju Terwujudnya Indonesia
Sehat”
1.3. Misi Organisasi
1. Menyelenggarakan dan menjamin pelayanan kesehatan yang merata, terjangkau
dan berkualitas
2. Meningkatkan promosi kesehatan dan kualitas kesehatan lingkungan untuk
mendukung pencegahan penyakit
3. Meningkatkan kualitas sumber daya kesehatan yang merata dan berkualitas
4. Mengembangkan upaya kesehatan inovatif sesuai dengan sumber daya yang
dimiliki dan berorientasi pada kebutuhan masyarakat
5. Menciptakan lingkungan sehat berbasis masyarakat
1.4. Strategi
2. Meningkatkan akses masyarakat terhadapa pelayanan kesehatan bermutu,
merata, terjangkau dan berkualitas
3. Meningkatkan upaya kesehatan masyarakat
4. Meningkatkan upaya promosi melalui perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS)
5. Meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan
6. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan mempertahankan pelayanan
Puskesmas
7. Memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh, berjenjang dan terpadu
dengan mengutamakan upaya promotif dan preventif
1.5. Struktur Organisasi
Struktur Orgasnisasi Puskesmas Tanrutedong dapat dilihat pada Lampiran 1 (Halaman
40)
1.6. Motto
“ Anda Sehat, Kami Sehat harapan kita bersama”
4
1.7. Budaya Kerja

 Kedisiplinan
Adalah suatu sikap menghargai, menghormati, patuh dan taat kepada peraturan-
peraturan yang berlaku baik yang tertulis maupun tidak tertulis yang ada
ditempat kerjanya.
 Kerjasama
Adalah suatu usaha bersama antara orang perorangan atau kelompok untuk
mencapai tujuan bersama. Kerja sama merupakan interaksi yang paling penting
karena pada hakikatnya manusia tidaklah bisa hidup sendiri tanpa orang lain
sehingga ia senantiasa membutuhkan orang lain.
 Kebersihan
adalah keadaan bebas dari kotoran, termasuk di antaranya, debu, sampah, dan
bau.
1.8. Tata Nilai
“MAJJAPPA”
( Melayani dengan Akurat, Jujur, Adil, Peduli dan Profesional adalah cara kami bekerja)
1.9. Kebijakan Mutu
a. Kami penanggung jawab dan seluruh karyawan/karyawati Puskesmas
Tanrutedong berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang berkualitas
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan masyarakat serta memperbaiki
proses kebijakan berdasarkan fakta
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien pada lampiran
Manual Mutu ini
1.10. Proses Pelayanan
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Penyelenggaraan Pelayana Klinis
B. Ruang Lingkup
Manual Mutu ini disusun berdasarkan pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas
yang meliputi : Persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat, yang meliputi :
1. Upaya kesehatan masyarakat esensial
a. Pelayan promosi kesehatan
b. Pelayanan kesehatan lingkungan
c. Pelayanan KIA/KB
5
d. Pelayanan Gizi
e. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit
TB/Kusta, DBD, PD3I, IMS/HIV AIDS, Filariasis, Malaria, PTM, Survailans
f. Pelayanan Perkesmas
2. Upaya kesehatan masyarakat pengembangan
a. Pelayanan kesehatan jiwa
b. Pelayana UKS/UKGS
c. Pelayanan kesehatan Tradisional Komplementer
d. Pelayanan kesehatan olahraga
e. Pelayanan kesehatan indra
f. Pelayanan Lansia
g. Pelayanan kesehatan kerja
3. Upaya kesehatan perorangan
a. Pelayanan pemeriksaan umum
b. Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
c. Pelayanan KIA/KB
d. Pelayanan gawat darurat
e. Pelayanan gizi
f. Pelayanan Kesehatan lingkungan
g. Pelayanan persalinan
h. Pelayanan rawat inap
i. Pelayanan Kefarmasian
j. Pelayanan Laboratorium
C. Tujuan
Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem
manajemen mutu baik untuk penyelenggaran UKM maupun penyelenggaran pelayanan
klinis.
D. Struktur Manajemen Mutu
Struktur Manajemen Mutu Puskesmas Tanrutedong dapat dilihat pada Lampiran 2
(Halaman 41)
E. Landasan Hukum dan Acuan
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah :
1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang kesehatan (Lembaga Negara Republik
Indonesia tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaga Negara Republik Indonesia
Nomor 5063)
6
2. Undang-undang No.23 tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah (Lembaga Negara

Republik Indonesia tahun 2014 No. 59, Tambahan Lembaga Negara Republik
Indonesia Nomor 5587)
3. Peraturan Presiden No.35 tahun 2015 Tentang Kementrian Kesehatan (Lembaga
Negara Republik Indonesia tahun 2015 No. 59, Tambahan Lembaga Negara
Republik Indonesia Nomor 59)
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.71 tahun 2013 Tentang pelayanan Kesehatan
pada jaminan kesehatan nasional (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2013
No.1400)
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.75 tahun 2014 Tentang pusat pelayanan
Kesehatan masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2014 No.1676)
6. Undang-undang No. 32 tahun 2014 tentang pemerintah daerah sebagaimana
yang telah diubah beberapa kali terakhir dengan undang-undang No. 12 tahun
2008 tentang perubahan ke II atas undang-undang No. 32 tahun 2004 tentang
pemerintah daerah
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.46 tahun 2015 Tentang
akreditasi Puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat
praktik mandiri dokter
8. Peraturan Menteri kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang pelayanan
kesehatan pada jaminan kesehatan nasional
9. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang komisi akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama
10. Peraturan daerah kabupaten sidenreng rappang no 29 tahun 2003 tentang
perizinan dibidang kesehatan (lembaran daerah Kabupaten Sidenreng Rappang
tahun 2003 nomor 4/E)
11. Peraturan Wali Kabupaten sidenreng rappang nomor 42 tahun 2011 tentang
rincian tugas dan fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Sidenreng Rappang (Berita
daerah kabupaten sidenreng rappang tahun 2011 nomor 67) sebagaimana telah
diubah dengan peraturan Wali Kabupaten Sidenreng Rappang nomor 26 tahun
2012 ( berita daerah kabupaten sidenreng rappang tahun 2012 nomor 27)
12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidenreng Rappang Nomor
800/11884/436.6.3/2015 tentang Akreditasi Puskesmas Kabupaten Sidenreng
Rappang tahun 2015
Acuan yang digunakan dalam penyusunan Manual mutu ini adalah : Standar Akreditasi
Puskesmas.
7
F. Istilah dan Defenisi

a. Pelanggan
Pelanggan adalah seseorang yang membina hubungan baik dengan orang lain
khususnya pasien dalam bidang kesehatan
b. Kepuasan pelanggan
Kepuasan konsumen adalah tingkat perasaan konsumen setelah membandingkan
antara apa yang dia terima dan harapannya
c. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis dan memerlukan
bantuan dokter untuk memulihkannya
d. Korektif
Korektif adalah pemberian informasi atau masukan untuk melakukan perbaikan
e. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidaksesuaian
yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki
f. Preventif
Adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan/penyakit.
g. promotif
Adalah suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih
mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan.
h. Rehabilitatif
Adalah kegiatan atau serangkaian kegiatan untuk mengembalikan bekas
penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota
masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal mungkin
sesuai dengan kemampuannya.
i. Kuratif
adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pengobatan yang ditujukan
untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit,
pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan agar kualitas penderita
dapat terjaga seoptimal mungkin.
j. Profesional
adalah orang yang memiliki profesi atau pekerjaan yang dilakukan dengan
memiliki kemampuan yang tinggi dan berpegang teguh kepada nilai moral yang
mengarahkan serta mendasari perbuatan.
8
k. Pedoman mutu
Adalah petunjuk untuk melakukan kegiatan agar tercapai tujuan yang telah
direncanakan
l. Dokumen
adalah sebuah tulisan yang memuat informasi. Biasanya, dokumen ditulis di
kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau
memakai media elektronik (seperti printer)
m. Efisien
Adalah tepat atau sesuai untuk mengerjakan (menghasilkan) sesuatu (dengan
tidak membuang-buang waktu, tenaga, biaya)
n. Proses
Adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain,
mungkin menggunakan waktu, ruang, keahlian atau sumber daya lainnya, yang
menghasilkan suatu hasil.
o. Sasaran mutu
Adalah target dari suatu organisasi dalam melakukan suatu proses yang ingin
dicapai dalam jangka waktu tertentu.
p. Perencanaan mutu
Adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pelanggan.
q. Kebijakan mutu
Adalah kebijakan resmi dan tertulis dari pimpinan puncak perusahaan tentang
komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-
aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi atau perusahaan
r. Sarana
Adalah segala sesuatu yang dapat digunakan sebagai alat dan bahan untuk
mencapai maksud dan tujuan yang sifatnya bergerak seperti kursi, meja dll
s. Prasarana
adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya
suatu proses yang sifatnya tidak bergerak seperti gedung dll.
9
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Tanrutedong menetapkan, mendokumentasikan, memelihara
sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun
untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses
penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan uapaya puskesmas
maupun pelayanan klinis yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses
dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan tanggung jawab, penyediaan sumber daya,
dimana penyelenggaraan itu sendiri dimulai dari perencanaan yang berdasarkan kebutuhan
masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksana pelayanan dan
verifikasi terhadap proses playanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi
serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan/ SK
Dokumen level 2 : Pedoman/manual mutu
Dokumen level 3 : Standar prosedur Operasional (SOP)
Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman dan dokumen pendukung
Dokumen sistem manajemen mutu dipastikan terkendali karena :
1. Dokumen sistem manajemen mutu adalah dokumen-dokumen yang memuat informasi
yang digunakan sebagai acuan untuk melaksanakan sistem manajemen mutu
2. Pengendalian dokumen dimaksudkan agar dokumen sistem manajemen mutu yang
dipergunakan adalah dokumen yang tepat dan benar
3. Cara pengendalian dokumen diatur dalam prosedur dan dipahami oleh semua pihak
terkait
4. Prosedur pengendalian dokumen mengatur hal-hal sebagai berikut :
1. Penetapan jenis dokumen
2. Pembuatan dokumen
3. Pemeriksaan dokumen
4. Pengesahan dokumen
5. Penerbitan dokumen
6. Penditribusian dan penerimaan dokumen
7. Revisi dan penerbitan ulang dokumen
8. Penarikan dan pemusnahan dokumen yang sudah tidak berlaku atau kadaluarsa
10
9. Peninjauan ulang dokumen

5. Kebijakan manual mutu dan dokumen asli dikendalikan disekretariat akreditasi
sedangkan foto copy dari kebijakan, manual mutu, pedoman, SOP dan dokumen
pendukung lainnya dikendalikan oleh masing-masing unit/poli
11
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya,
penanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
2. Fokus pada sasaran pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan/Pasien dan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
3. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus
pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan melakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalan keputusan
kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu
pelayanan UKM dan UKP.
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan stardar kinerja/stadar pelayanan minimal yang
meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator pelayanan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak
dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang
ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program
kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan Keselamatan pasien
12
5. Tanggung jawab, wewenang dan Komunikasi

Tugas, tanggung jawab dan wewenang pimpinan/karyawan diatur dengan jelas dan
terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait
dengan mutu dan kepuasan
Pelanggan serta seluruh karyawan dapat mengetahui tugas masing-masing.
a) Kepala Puskesmas
Wewenang
 Menerapkan visi, misi puskesmas yang telah disusun bersama
 Menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksanaan program kesehatan di
puskesmas berdasarkan petunjuk dari dinas kesehatan
 Menetapkan aturan dan kebijakan intern puskesmas yang tidak bertentangan
dengan aturan diatasnya untuk malaksanakan fungsi puskesmas
Tanggung jawab
 Bertanggung jawab terhadap terselenggaranya pelayanan kesehatan
dipuskesmas
 Bertanggung jawab dalam pengembangan organisasi puskesmas
 Bertanggung jawab dalam kegiatan manajerial : perencanaan, pelaksanaan,
pengendalian, pembinaan dan penilaian program kerja puskesmas
Tugas
 Membuat keputusan operasional untuk implementasi sistem manajemen
mutu
 Bersama-sama tim mutu dan karyawan puskesmas mengimplementasikan
sistem manajemen mutu
 Membuat perencanaan terpadu serta menyusun rencana evaluasi
 Melakukan pembagian tugas kepada stafnya sesui dengan jenis dan jumlah
stafnya
 Menjalankan semua kegiatan manajerial puskesmas
Tugas tambahan
 Melaksanakan tugas-tugas tambahan yang diberikan oleh kepala dinas
kesehatan
b) Ketua tim mutu puskesmas/wakil manajemen mutu
Wewenang
 Memiliki wewenang penuh untuk menjalankan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai wakil manajemen
13
Tanggung jawab
 Bertanggung jawab untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi
sistem manajemen mutu
Tugas
 Menjamin sistem dilakukan secara efektif pada semua fungsi
 Melaporkan hasil kinerja sistem manajemen mutu kepada top manajer
 Mengupayaka peningkaan kesdaran dan pemahaman karyawan dalam sisem
manajemen mutu
 Mengkrdinikan kegiatan audit internal
c) Sub bagian tata usaha
 Menyususn perencanaan dan kegiatan UPTD dipuskesmas
 Melaksanakan kegiatan keuangan, rumah tangga, perlengkapan dan
kebersihan kantor
 Melaksanakan administrasi kepegawaian
 Melakukan pembianaan kelembagaan dan ketatalaksanaan
 Melaksanakan koordinasi penyusunan laporan
 Melaksanakan tugas-tugas lain yang dberikan oleh kepala puskesmas sesuai
dengan tugas dan fungsinya
d) Sub unit upaya kesehatan masyarakat (UKM)
 Memberikan pelayana kesehatan masyarakat
 Melaksanakan kegiatan kesehatan ibu dan anak, keluarga berencana,
perbaiakn gizi, kesehatan kerja serta usia lanjut
 Melaksanakan kegiatan program kesehatan ibu dan balita
 Meningkatkan kesehatan reproduksi
 Melaksanakan kegiatan kesehatan lingkungan dan usaha kesehatan sekolah
 Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh kepala puskesmas sesuai
e) Sub unit kesehatan perorangan
 Melaksanakan pelayanan kesehatan dasar
 Melaksanakan penyuluhan kesehatan masyarakat
 Melaksanakan kegiatan perawatan dan rawat jalan
 Melaksanakan kegiatan laboratorium sederhana
 Melaksanakan pengelolaan obat-obatan
14
f) Sekretaris akreditasi
Wewenang
 Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
kesekretariatan akreditasi
Tanggung jawab
 Bertanggung jawab untuk menyiapkan seluruh dokumen internal dan eksternal
akreditasi puskesmas tanrutedong
Tugas
 Menyiapkan semua dokumen internal dan ekternal
 Mengajukan semua dokumen yang sudah siap untuk diperiksa oleh wakil
manajemen mutu dan disahkan oleh kepala puskesmas
 Menyusun dan mencatat semua dokumen yang ada di sekretariat secara rapi
 Memastikan seluruh dokumen untuk poli/unit terkait diditribusikan secara
teratur dan tercatat
Tugas tambahan
g) Audit internal
Wewenang
 Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen
mutu telah selesai dengan pengaturan
Tanggung jawab
 Bertanggung jawab kepada kepala puskesmas atas hasil audit internal untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara
umum
Tugas
 Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas meliputi pembagian audit
dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil manajemen,
menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal
 Melaksanakan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit meliputi :
mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa silang,
mewawancarai audit, melakukan survei, mencari informasi dari sumber luar,
menganisis data informasi dan menyimpulkan hasil temuan.
15
 Melaporkan hasil temuan kepada ketua tim akreditasi/wakil manajemen

 Merencanakan audit intenal yang akan dilakukan periode berikutnya
Tugas tambahan
 Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas
h) Tim survey kepuasan pelanggan
Wewenang
 Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung jawab
sebagai surveyor di puskesmas tanrutedong
Tanggung jawab
 Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan dan hasil
survey yang telah dilakukannya
Tugas
 Merencanakan pelaksannan survey puskesmas
 Melaksanakan seluruh kegiatan survey puskesmas
 Mengelola, menganalisa dan melaporkan hasil survey kepada ketua tim akreditasi
 Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
i) Tugas koordinator unit
Wewenang
 Menetapkan sasaran mutu setiap unit yang harus sesuai dengan kebijakan mutu
dan pastikan terdokumentasi
 Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya
Tanggung jawab
 Mengkomunikasikan kepada seluruh staf unit mengenai target-target pasien dan
memastikan semua terpenuhi
 Memastikan unit yang dipimpimnnya membuat perencanaan pencapaian sasaran
mutu untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing
 Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas sistem manajemen mutu
 Menindaklanjuti temuan audit pada unitnya
Tugas
 Bersama pelaksana di unit membuat Standar operasional prosedur dan
terdokumentasi
 Meningkatkan kesadaran kayawan unit untuk mencapai sasaran mutu dan
kepuasan pasien
 Mengupayakan dan menjaga agar lingkungan kerjanya terkendali yaitu lingkungan
kerja dalam keadaan bersih, rapi, aman dan nyaman
16
 Melakukan koordinasi dengan bagian lain yang terkait termasuk kepala puskesmas
untuk pembahasan semua persyaratan pasien
j) Karyawan/karyawati puskesmas
Tanggung jawab
 Memahami tentang pentingnya mutu dan keselamatan pasien
 Mengetahui target-target/persyaratan pasien
Tugas
 Bersama koordinator unit membuat standar operasional prosedur dan
terdokumentasi
 Menambah pengetahuan dan keterampilan guna peningkatan mutu
 Bekerja secara profesional untuk mencapai kepuasan pelanggan
k) Komunikasi internal
Komunikasi internal antar pimpinan dan karyawan harus berjalan dengan baik untuk
menunjang mekanisme kerja.
 Kemunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
 Komunikasi diarahkan untuk mencapai target-target pekerjaan
 Komunikasi diarahkan untuk memastikan prasyaratan yang telah ditetapkan
terpenuhi
 Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi
 Kepala puskesmas mengadakan komunikasi internal dengan seluruh karyawan
minimal 1 kali dalam sebulan
 Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop (minilokakarya), pertemuan,
diskusi, email, sms/WA dan media lain untuk melakukan komunikasi
l) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab
untuk mengkordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas meliputi :
 Memastikan apakah sistem manajemen mutu ditetapkan, di implementasika dan
dipelihara
 Melaporkan kepada manajemen mutu kinerja dari sistem manajemen mutu dan
kinerja pelayanan
 Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien
17
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam rangka
pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam implementasi Sistem
Manajemen Mutu.
B. Masukan dari Tinjauan
Kepala Puskesmas menetapkan rapat tinjauan manajemen ( RTM ) 6 bulan sekali atau
dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.
Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan:
1. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
2. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
 Hasil audit internal
 Umpan balik/keluhan pelanggan
 Kinerja proses/hasil pelayanan
 Hasil tindakan koreksi/pencegahan
 Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
 Rencana perubahan/perbaikan Sistem manajemen Mutu
C. Keluaran dari Tinjauan
1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan
2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai
tindakan-tindakan yang perlu diambil, perbaikan produk yang terkait dengan
persyaratan pelanggan.
18
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan sumber daya

Kepala Puskesmas selaku penanggung jawab mutu berkewajiban menyediakan sumber
daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan dipuskesmas untuk
mencapai tujuan yang diinginkan oleh instansi, Penyediaan sumber daya meliputi Kepala
Puskesmas, Dokter,Dokter gigi, Ahli Kesehatan Masyarakat, Apoteker, Perawat, Bidan,
Analis Kesehatan, Perawat gigi, Sanitarian, Ahli Gizi (Nutrisionis) dll.
B. Manajemen sumber daya manusia
Salah satu faktor yang mendukung pelaksanaan Puskesmas di era desentralisasi adalah
adanya ketersediaan sumber daya manusia bidang kesehatan. Unsur SDM bidang
kesehatan merupakan salah satu unsur manajemen yang harus dipenuhi untuk
tercapainya secara efektif tujuan organisasi.
Sebagai organisasi pemerintah, SDM kesehatan merupakan pegawai atau aparatur
pemerintah sehingga manajemen yang mengaturnya lebih mengarah kepada
manajemen kepegawaian atau manajemen personalia, Sehingga proses rekruitmen,
proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kompetensi sangan dibutuhkan
C. Infrastruktur
Infrastruktur merupakan penunjang utama terlaksananya kegiatan pelayanan kesehatan
dipuskesmas sehingga pelayanan didalam puskesmas dapat berjalan dengan baik,
sehingga perlu dilakukan pemeliharaan secara teratur alat-alat medis maupun fasilitas
pendukung lainnya agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap dioperasikan.
D. Lingkungan kerja
Agar pelayanan kesehatan terhadap pelanggan/pasien dapat berjalan dengan baik maka
diperlukan situasi lingkungan kerja yang sehat dan menyenangkan karena hal ini dapat
membantu karyawan bebas dari stress sehingga dapat meningkatkan produktivitasnya.
19
BAB VI
PENYELENGGARAAN PALAYANAN
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja
 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)
masing masing penanggung jawab program UKM
 POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan
masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas, kebijakan
kegiatan dari pusat yang harus dilaksanakan serta sesuai dengan target
kegiatan puskesmas yang belum tercapai
 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat
Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas
sektor
 Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat
 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan
ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan
2. Penetapan persyaratan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
 Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan
sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan
 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan
lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran
 Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada
masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,
pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat
20
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada
kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah
c. Komunikasi dengan sasaran
Puskesmas melakukan komunikasi dengan sasaran program. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat .Komunikasi dengan sasaran diarahkan
untuk memahami kebutuhan/persyaratan sasaran antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/persyaratan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat yang diinginkan masing masing kelompok sasaran
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan sasaran program,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan sasaran
 Membahas masukan/usul/saran/keluhan sasaran
d. Pembelian
Untuk upaya kesehatan masyarakat pembelian yang dilaksanakan Puskesmas
Tanrutedong dikecualikam karena hanya berkisar pada pembelian bahan promkes
dalam skala kecil yang didanai menggunakan dana kapitasi dari BPJS.
2. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
 Proses penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dipastikan dijalankan
secara terkendali.
 Kegiatan UKM dilakukan sesuai dengan POA masing masing program
 Pengendalian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dilaksanakan
berdasarkan SOP dan dimonitor oleh koordinator program dan koordinator
UKM
 Tiap penanggung jawab pogram membuat SOP untuk setiap tindakan yang
dikerjakan.
21
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat melaksanakan
kegiatan sesuai prosedur.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa proses
yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai hasil yang
disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai penanggung
jawab program.
c. Identifikasi dan mampu telusur
 Semua tahap-tahap penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat harus
dipastikan diberikan identifikasi secara jelas.
 Semua catatan yang berkaitan dengan penyelenggaraan upaya kesehatan
masyarakat harus dipastikan diberikan identifikasi dan dapat ditelusur secara
jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-sesuaian
yang tidak diinginkan.
d. Hak dan Kewajiban sasaran
 Hak dan kewajiban sasaran upaya kesehatan masyarakat diketahui dan
dipahami oleh penanggung jawab program masing masing
 Hak dan kewajiban sasaran UKM adalah sebagai berikut :
1) HAK SASARAN PROGRAM
 Hak untuk mendapatkan informasi mengenai program kesehatan, tujuan dan
kegiatan yang dilaksanakan
 Hak untuk mengikuti kegiatan- kegiatan program yang dilaksanakan oleh
puskesmas
22
 Hak untuk menolak mengikuti kegiatan-kegiatan program yang dilaksanakan
puskesmas
 Hak untuk berperan aktif dalam UKBM
2) KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
 Memberikan data dan informasi serta kelengkapan yang dibutuhkan oleh
petugas pelaksana dalam kaitannya dengan kegiatan program yang dilakukan
dan diikuti oleh sasaran
 Memberikan identitas yang jelas dan benar untuk pendataan yang
dibutuhkan oleh petugas pelaksana
 Mengikuti dan menaati aturan serta jadwal kegiatan program yang dibuat
sesuai kesepakatan yang
 Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di
wilayah kerja Puskesmas Tanrutedong
 memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga dan masyarakat
beserta lingkungannya
 Meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap
orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja Puskesmas Tanrutedong agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi- tingginya
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
 Barang milik sasaran program adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
 Barang milik sasaran program harus ditangani dengan hati-hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat dengan
penggunaan, penyimpanan,pemeriksaan barang milik sasaran program harus
23
melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan mengamankan barang-barang
milik pelanggan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat antara lain KMS, pembukuan kader, register UKS, lembar
penilaian hasil screning dan pemeriksaan berkala
f. Manajemen Resiko dan keselamatan
 menentukan masalah/kesenjangan yang terjadi di masyarakat
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata
 melakukan wawancara
 meneliti lingkungan kejadian
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap timbulnya kejadian
 menentukan pemecahan masalah
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja
a. Umum
 Semua Pemegang program pelayanan kesehatan masyarakat melakukan
pengukuran dan pemantauan terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya target kinerja UKM yang dinilai dengan SPM
dan PKP
 Metoda pemantauan/pengukuran/analisa/ perbaikan dipastikan sesuai
dengan tujuan.
24
b. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
 Kepuasan pelayanan di masyarakat yang diberikan puskesmas harus dipantau
6 bulan sekali melalui survey kepuasan sasaran/ survey umpan balik pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem mutu
serta mengetahui apakah persyaratan sasaran telah dipenuhi.
2. Audit Internal
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Penanggung jawab program yang diperiksa bertanggung jawab untuk
menindak - lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelaksanaan kegiatan harus
menggunakan metode yang benar untuk pemantauan.
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
25
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelaksanaan kegiatan program.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Kegiatan Program
 Pemantauan pelaksanaan kegiatan program dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelaksanaan kegiatan untuk memastikan semua
persyaratan pelaksanaan kegiatan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk petugas yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai adalah kegiatan yang kondisinya
berada di luar batas persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelaksanaan kegiatan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar
tidak terjadi/terulang pada proses/tahap berikutnya.
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan
verifikasi ulang.
 Bilamana kegiatan yang tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh sasaran,
maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk
menanggulangi akibat/potensi akibatnya.
d. Analisis Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan
baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
26
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/penanggung
jawab program untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas
pelayanan puskesmas.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
e. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan
tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
f. Tindakan Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang
lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
27
g. Tindakan Preventif
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah
peristiwa ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
B. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan
Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
 Perencanaan dan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
 Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
c. Kepala Puskesmas mengadakan rapat tinjauan manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
d. Setiap koordinator unit berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unitnya
masing-masing meliputi :
 Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
28
 Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan
secara efektif .
 Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan
dicapai
 Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
 Melakukan perbaikan/penyempurnaan sistem manajemen mutu
2. Proses yang berhubungan dengan Pelanggan
a. Puskesmas melakukan komunikasi dengan pelanggan. Setiap kali
melakukan komunikasi harus selalu dicatat .
b. Komunikasi dengan pelanggan diarahkan untuk memahami
kebutuhan/persyaratan pelanggan antara lain untuk :
 Mendapatkan konfirmasi/persyaratan pelayanan rawat jalan
yang diinginkan pelanggan
 Menjawab pertanyaan-pertanyaan pelanggan,
 Mengklarifikasi ketidak jelasan mengenai persyaratan pelanggan
 Membahas kontrak/perubahan kontrak/perubahan persyaratan
 Membahas masukan/usul/saran/keluhan pelanggan
c. Catatan hasil komunikasi dengan pelanggan disimpan.
2. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
Pembelian yang dilakukan Puskesmas Tanrutedong dilakukan secara langsung dan di
bawah pengawasan dari dinas kesehatan. Pembelian yang dilakukan terkait dengan
operasional puskesmas baik menggunakan dana APBD maupun dana dari BPJS. Untuk
dana dari BPJS sebelum pembelian dilakukan pengajuan Nota Pencairan Dana ke dinas
kesehatan kota sebelumnya. Setelah mendapat persetujuan dari pejabat yang
berwenang di dinas kesehatan kota baru puskesmas melakukan pembelian. Untuk
29
pembelian obat yang didanai APBD dilakukan oleh dinas kesehatan, puskesmas hanya
mengajukan permintaan.
b. Verifikasi barang yang dibeli
Puskesmas Tanrutedong memiliki team Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP). Team
ini bertugas dan bertanggung jawab memverifikasi semua barang yang dibeli
puskesmas, melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan pengadaan barang/jasa sesuai
dengan ketentuan, menerima hasil pengadaan barang/jasa setelah melalui
pemeriksaan, membuat dan menandatangani berita acara serah terima hasil pekerjaan.
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
Puskesmas Tanrutedong tidak melakukan kontrak dengan pihak ketiga terkait dengan
pembelian/pengadaan barang di puskesmas. Keadaan ini terjadi karena pembelian yang
dilakukan hanya skala kecil kurang dari 50 juta.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan dijalankan secara
terkendali.
 Pengendalian pelayanan rawat jalan dilaksanakan sesuai
perencanaan.
 Tiap unit menyediakan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk
setiap tindakan yang dipandang kritis.
 SOP dibuat untuk membimbing petugas pelaksana agar dapat
melaksanakan proses pelayanan sesuai yang direncanakan.
 Peralatan yang diperlukan untuk proses pelayanan rawat jalan
dipastikan tersedia dan memenuhi persyaratan.
b. Validasi Proses Pelayanan
 Proses pelayanan rawat jalan dipastikan divalidasi sebelum
dilaksanakan
30
 Validasi diarahkan untuk mengkonfirmasi dan membuktikan bahwa
proses yang akan dijalankan memiliki kemampuan untuk mencapai
hasil yang disyaratkan
 Pelaksanaannya dikerjakan oleh personil yang ditugaskan sebagai
penanggung jawab pelaksana prosedur tersebut oleh koordinator
unit.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
 Semua tahap-tahap pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan
identifikasi secara jelas.
 Semua catatan medis pasien dan catatan lain yang terkait dengan
pelayanan rawat jalan harus dipastikan diberikan identifikasi secara
jelas.
 Identifikasi dimaksudkan untuk menghindari kesalahan atau ketidak-
sesuaian yang tidak diinginkan.
 Bilamana persyaratan ketelusuran merupakan suatu keharusan yang
dipersyaratkan oleh pelanggan maka identifikasi wajib dilaksanakan
berdasarkan persyaratan yang diminta pelanggan pada semua
tahapan
d. Hak dan Kewajiban Pasien
 Hak dan kewajiban pasien harus mudah dipahami dan dimengerti
pasien
 Hak dan kewajiban pasien dengan mudah bisa diketahui dan dibaca
pasien
 Hak dan kewajiban pasien bisa di letakkan di loket/tempat lain yang
mudah dibaca oleh pasien
 Petugas memberitahu adanya hak dan kewajiban pasien melalui
penyuluhan
31
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
 Barang milik pelanggan adalah barang-barang yang bukan milik
Puskesmas yang berada di wilayah tanggung jawab Puskesmas
 Barang milik pelanggan harus ditangani dengan hati- hati untuk
mencegah hal-hal yang tidak diinginkan.
 Semua fungsi/pihak yang secara langsung atau tidak langsung terlibat
dengan penggunaan, penyimpanan, pemeriksaan barang milik
pelanggan harus melakukan identifikasi, verifikasi, melindungi dan
mengamankan barang-barang milik pelanggan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan.
 Yang termasuk barang milik pelanggan adalah Kartu Status
Pasien/Rekam Medik Pasien, Spesimen dll
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
 Kepala puskesmas membentuk team manajemen mutu
 Team harus bisa melakukan identifikasi ,analisa resiko dan keselamatan
pasien serta tindak lanjut yang telah dilakukan
 Team harus melakukan pelaporan dan pencatatan bila ada insiden
kejadian yang dialami pasien dengan baik agar kejadian tersebut tidak
terulang kembali
 Team harus melaporkan semua insiden kepada kepala puskesmas
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
 Dalam penilaian indikator pelayanan klinis beberapa hal perlu diperhatikan yaitu: bahwa
indikator yang digunakan memang dapat diukur dengan cara pengukuran tertentu,
hasil pengukurannya reliable dan valid, serta relevan untuk digunakan.
 Penilaian indikator pelayanan klinis dilakukan setiap bulan dan dilakukan evaluasi setiap
3 bulan dan ditindak lanjuti
32
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Hal hal yang harus diperhatikan antara lain :
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
 Setiap terjadi Insiden Keselamatan Pasien diidentifikasi dan segera
dianalisa
 Hasil analisa dilaporkan ke Kepala Puskesmas untuk dievaluasi dan
didiskusikan dengan unit terkait untuk mencegah kejadian terulang
kembali
 Setiap terjadi Insiden harus tercatat
d. Analisis dan Tindak Lanjut
 Setiap kejadian harus dapat dianalisa penyebabnya dan dicatat dalam
buku laporan KTD, KTC, KPC dan KNC/buku ketidaksesuaian dalam
pelayanan
 Rencana tindak lanjut penanganan KTD, KTC, KPC atau KNC yang telah
disepakati harus dicatat dan dievaluasi
e. Penerapan Manajemen Resiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi peluang,
minimalisasi ancaman, dan meningkatkan kepuasan dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan sistematis untuk
meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
33
 Manajemen risiko mensyaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara biaya
untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang perbaikan) dengan
manfaat yang diperoleh
6. Pengukuran, Analisis dan Penyempurnaan
A. Umum
 Semua Poli/Unit pelayanan melakukan pengukuran dan pemantauan
terhadap kegiatannya.
 Pemantauan dan pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan.
 Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa.
 Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
a) Membuktikan kesesuaian pelayanan
b) Memastikan kesesuaian sistem mutu
c) Melakukan perbaikan secara terus-menerus
d) Memastikan tercapainya sasaran Mutu
 Metoda pemantauan/pengukuran/analisa/perbaikan dipastikan
sesuai dengan tujuan.
B. Pemantauan dan Pengukuran
1. Kepuasan Pelanggan
 Persepsi pelanggan dan kepuasan pelayanan yang diberikan puskesmas
harus dipantau 1 bulan sekali melalui survey kepuasan pelanggan/survey
umpan balik pelanggan
 Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja sistem
mutu serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan telah dipenuhi.
 Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang
diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.
34
3. Audit Internal
Struktur Tim Audit Puskesma Tanrutedong dapat dilihat pada lampiran 3
(halaman 42)
 Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem mutu di implementasikan
secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan.
 Rencana audit direncanakan oleh tim audit dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan kekritisan bagian yang akan diaudit.
 Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan
terdokumentasi
 Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah ditetapkan
setiap 6 bulan sekali.
 Dalam setiap pelaksanaan audit, auditor harus memperhatikan hasil audit
yang terdahulu untuk mengevaluasi efektivitasnya.
 Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan
digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur internal audit.
 Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan mengikuti ketentuan
persyaratan audit.
 Koordinator poli/unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak
- lanjuti temuan audit pada bagiannya.
 Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan-tindakan
yang telah diambil.
 Tim audit bertanggung jawab terhadap hasil audit dan melapor kepada
Wakil Manajemen dengan tembusan kepada kepala puskesmas.
4. Pemantauan dan Pengukuran Proses kinerja
 Metode pemantauan dan pengukuran proses yang digunakan untuk
mengevaluasi efektivitas sistem mutu dan pelayanan harus
menggunakan metode yang pantas untuk pemantauan.
35
 Metode-metode yang digunakan harus dapat dibuktikan kemampuannya
untuk mencapai hasil yang telah direncanakan.
 Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan
pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap
pelayanan.
4. Pemantauan dan Pengukuran Hasil Layanan
 Pemantauan pelayanan dilakukan sesuai prosedur.
 Tujuan pemantauan pelayanan untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
 Pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang telah ditentukan.
 Catatan hasil pemantauan harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
C. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
 Pelayanan tidak sesuai adalah pelayanan yang kondisinya berada di luar batas
persyaratan yang telah ditetapkan.
 Pelayanan tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak dipergunakan
atau dikirim ke proses berikutnya.
 Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani pelayanan
tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .
 Ketidaksesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat
 Bilamana pelayanan tidak sesuai diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi
ulang.
 Bilamana pelayanan tidak sesuai telah terlanjur diterima oleh pelanggan, maka
Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang sesuai untuk menanggulangi
akibat/potensi akibatnya.
36
D. Analisa Data
 Data-data proses atau implementasi sistem mutu harus dikelola dengan baik.
 Data dianalisa dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan
menggunakan tehnik statistik.
 Analisa data dilakukan oleh Tim Survey Kepuasan Pelanggan/koordinator unit
untuk mengetahui tanggapan pelanggan terhadap kualitas pelayanan
puskesmas.
 Analisa data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidaksesuaian,
ketidakefektifan dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
 Data dianalisa untuk memantau kepuasan pelanggan.
E. Peningkatan berkelanjutan
 Seluruh karyawan dan pimpinan Puskesmas wajib melakukan perbaikan secara
terus menerus terhadap efektivitas sistem mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
 Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam kebijakan
mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data survey kepuasan pelanggan,
tindakan perbaikan dan pencegahan serta Rapat Tinjauan Manajemen
F. Tindakan Perbaikan/Korektif
1. Tindakan perbaikan harus sesuai dengan penyebab ketidaksesuaian yang
ditemukan.
2. Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab
ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang lagi.
3. Prosedur perbaikan harus mencakup
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan.
 Menentukan penyebab ketidaksesuaian.
 Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan
ketidaksesuaian tidak terulang.
37
 Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
 Merekam hasil tindakan yang diambil.
 Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.
G. Tindakan Pencegahan
1. Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial
ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan
harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.
2. Prosedur pencegahan harus mencakup
a) Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.
b) Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa
ketidaksesuaian.
c) Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.
d) Merekam hasil tindakan yang diambil.
e) Meninjau tindakan pencegahan yang diambil.
38
BAB VII
PENUTUP
Demikian manual mutu dibuat dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas untuk
dijadikan acuan dalam bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan
sistem serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Bagi kami, apabila Puskesmas Tanrutedong lolos dalam Penilaian Akreditasi dan
mendapat Sertifikasi Akreditasi, bukan merupakan hasil akhir dari proses implementasi
mutu, tetapi merupakan awal dari penerapan kualitas secara sistematis dan terorganisir
karena Total Sistem Mutu terdiri dari aspek pelaksanaan implementasi sistem kualitas dan
peningkatan kualitas secara terus menerus
Harapan kami komitmen yang sudah terbentuk tetap terjaga dan tetap kokoh
sehingga improvement learning selalu berjalan untuk memenuhi tuntutan konsumen global.
39
LAMPIRAN
40
Lampiran 2
STRUKTUR TIM MUTU PUSKESMAS TANRUTEDONG
Kepala Tata Usaha

(Nurhanifah, SKM)
Sekretaris
(Erni Magga, SKM)
Mutu Administrasi Mutu UKM Mutu UKP

Rahmawati, SKM Sulfirani A. Tahir, SKM dr. Hj. Makkiah
Ibrahim, S. Sos Sulfitriani, S. St drg. Asriyani Rusdi
Surianti. S. A.Md. Keb Suarti Abbas, SKM Daswati, SKM
41
STRUKTUR TIM AUDIT PUSKESMAS TANRUTEDONG
Ketua
(Sufril Jumaidi, A. Md. AK)
Audit Administrasi Audit UKM Audit UKP

Yusdanar, S. Kep Maryam, S. AMF Nurjannah Nurdin, SKM
Satrio, A. Md H. Agus, AMK Nurlela, S. Kep
Fatimah, AMG Darlivia Kasmawati, SKM
42

Pedoman Mutu Puskesmas Tanrutedong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu Puskesmas Tanrutedong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Puskesmas Tanrutedong 2016

Puskesmas merupakan unit pelayanan kesehatan strata pertama yang

bertugas menyelenggarakan upaya kesehatan di satu wilayah tertentu. Upaya kesehatan

yang diselenggarakan termasuk upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif.

Dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu demi terlaksananya

pembangunan berwawasan kesehatan, puskesmas harus dapat meningkatkan kinerja

berbagai kendala yang muncul dalam memberikan pelayanan kesehatan pada

yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang mengutamakan kepuasan pelanggan.

berorientasi pada kepuasan pelanggan. Dengan adanya Akreditasi Puskesmas

Tanrutedong diharapkan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat akan

kualitas pelayanan kesehatan terstandar yang berorientasi pada kepuasan pelanggan.

Manual mutu puskesmas merupakan pedoman bagi Puskesmas Tanrutedong

mutu adalah suatu dokumen yang digunakan untuk :

a. Mengkomunikasikan kebijakan dan sasaran mutu kepada seluruh personel

b. Menggambarkan keterkaitan dengan prosedur sistem mutu yang

c. Memberikan gambaran bahwa puskesmas memiliki kebijakan dalam

mengelola organisasi untuk mencapai target mutu yang telah ditentukan.

persyaratan kesehatan di tempat-tempat umum termasuk sarana dan cara

1.7. Budaya Kerja

2. Undang-undang No.23 tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah (Lembaga Negara

F. Istilah dan Defenisi

9. Peninjauan ulang dokumen

5. Tanggung jawab, wewenang dan Komunikasi

 Melaporkan hasil temuan kepada ketua tim akreditasi/wakil manajemen

B. Masukan dari Tinjauan

dalam kondisi tertentu yang memerlukan perubahan segera.

Tinjauan Manajemen dipastikan terdokumentasi/dinotulenkan:

1. Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi

2. Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:

 Hasil audit internal

 Umpan balik/keluhan pelanggan

 Kinerja proses/hasil pelayanan

 Hasil tindakan koreksi/pencegahan

 Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya

 Rencana perubahan/perbaikan Sistem manajemen Mutu

C. Keluaran dari Tinjauan

1. Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang berkepentingan

2. Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan mengenai

tindakan-tindakan yang perlu diambil, perbaikan produk yang terkait dengan

A. Penyediaan sumber daya

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan Pengukuran Kinerja

 Perencanaan kegiatan dilakukan dengan pembuatan POA (Plan Of Action)

masing masing penanggung jawab program UKM

 POA disusun dengan mempertimbangkan harapan dan kebutuhan

masyarakat, masalah kesehatan yang ada di wilayah puskesmas, kebijakan

kegiatan puskesmas yang belum tercapai

 Harapan dan kebutuhan masyarakat diperoleh melalui Survey Masyarakat

Desa, Survey kebutuhan masyarakat, penggalian informasi pada saat lintas

 Akses pelayanan langsung berhubungan dengan masyarakat

 Hasil kegiatan dianalisa secara langsung setelah kegiatan berjalan dan

ditentukan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan

2. Penetapan persyaratan sasaran

a. Penetapan persyaratan sasaran

 Penanggung jawab program harus memahami secara jelas semua persyaratan

sasaran yang menjadi target pelaksanaan program kegiatan

 Penanggung jawab program melakukan koordinasi dengan lintas program dan

lintas sektor terkait untuk pembahasan semua persyaratan sasaran

 Hasil pembahasan semua persyaratan sasaran dikomunikasikan kepada

masyarakat melalui Musyawarah Masyarakat Desa (MMD), pertemuan kader,

pertemuan lintas sektor, penyuluhan masyarakat

b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran

Puskesmas melakukan peninjauan terhadap sasaran program mengacu pada

kebijakan dan pedoman yang diberlakukan oleh pemerintah

c. Komunikasi dengan sasaran