DAYA TERIMA MAKANAN BIASA PASIEN RAWAT INAP

DI RSUD MEURAXA BANDA ACEH TAHUN 2018

NAMA :
RUANG :
LAMA RAWAT :
TANGGAL :

MAKANAN BIASA
Makanan Suka Kurang suka Tidak suka
Makanan pokok
Lauk hewani
Lauk nabati
sayur
buah

NAMA :
RUANG :
LAMA RAWAT :
TANGGAL :

MAKANAN LUNAK
Makanan Suka Kurang suka Tidak suka
Makanan pokok
Lauk hewani
Lauk nabati
sayur
buah

Keterangan :
Suka : Skor “2”
Kurang Suka : Skor “1”
Tidak Suka : Skor “0”