PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH
KECAMATAN SUAK TAPEH
Komplek Perkantoran Jalan Palembang - Betung KM 59 Desa Lubuk Lancang Kode Pos 30759

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No. 800/ / PKM SUTA/ X /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Liceniati

NIP : 19791209 201001 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Suak Tapeh
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak I

Dengan ini melimpahkan tugas kepada :

Nama : Soliana, Am.Keb

NIP : 19901229201212 2 002
Pangkat / Gol : Pengatur TK.I / II.d
Jabatan : Kepala Tata Usaha
Untuk Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Sehubungan dengan Pihak I yang akan izin meninggalkan tugas selama

beberapa hari ke Padang ( terhitung mulai tanggal 31 Oktober 2018 sampai dengan 03
November 2018), maka tugas Pihak I sebagai kepala Puskesmas dilimpahkan kepada
Pihak II dan menjadi tanggung jawabnya selama Pihak I dalam masa izin.
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat, agar dilaksanakan dengan
sebenar- benarnya.

Dikeluarkan di : Lubuk Lancang

Pada Tanggal : 30 Oktober 2018

Pihak I Pihak II

dr.Liceniati Soliana, Am.Keb

NIP.19791209 201001 2 002 NIP.19901229 201212 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH
KECAMATAN SUAK TAPEH
Komplek Perkantoran Jalan Palembang - Betung KM 59 Desa Lubuk Lancang Kode Pos 30759

Nomor : 441/ /PKM.ST/ X /2018 Kepada Yth

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Banyuasin
Meninggalkan Tugas Di
Pangkalan Balai

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Liceniati

NIP : 19791209 201001 2 002
Pangkat / Gol : Penata Tk.I/III.d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Suak Tapeh

Dengan ini memohon untuk diberikan izin meninggalkan tugas selama beberapa
hari sebagai kepala UPT Puskesmas Suak Tapeh dikarenakan orang tua yang sedang
sakit di Padang terhitung mulai tanggal 31 Oktober 2018 sampai dengan 03 November
2018.
Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
maklumi. Atas izin dari Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Lubuk lancang , 30 Oktober 2018

Ka.UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
NIP.19791209010012002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUAK TAPEH
KECAMATAN SUAK TAPEH
Komplek Perkantoran Jalan Palembang - Betung KM 59 Desa Lubuk Lancang Kode Pos 30759

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

No. 800/ / PKM SUTA/ /2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ummi Sulistyowati, Am.Keb

NIP : 19920126 201403 2001
Pangkat / Gol : Pengatur TK.I / II.d
Jabatan : Bendahara Umum
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak I

Dengan ini melimpahkan tugas kepada :

Nama : Indah Ardiantari, SST

NIP : 19880708 201001 2 008
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Staf UPT Puskesmas Suak Tapeh
Untuk Selanjutnya disebut sebagai Pihak II

Sehubungan dengan Pihak I yang akan cuti bersalin, maka tugas Pihak I sebagai
Bendahara Umum dilimpahkan kepada Pihak II dan menjadi tanggung jawabnya
selama Pihak I dalam masa cuti bersalin.
Demikianlah surat pelimpahan tugas ini dibuat, agar dilaksanakan dengan sebenar-
benarnya

Dikeluarkan di : Lubuk Lancang

Pada Tanggal : April 2019

Mengetahui ka UPT Pihak I Pihak II

dr.Liceniati Ummi Sulistyowati, Indah Ardiantari, SST

Am.Keb
NIP.19791209 201001 2 NIP.19920126 201403 NIP.19880708 201001 2
002 2001 008