PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

SMA NEGERI 2 LUBUK PAKAM
http://www.sman2lubukpakam.sch.id
E-mail : admin@sman2lubukpakam.sch.id

Alamat : Jln. Hamparan Perak Lubuk Pakam Kode Pos 20515 Telp. (061) 7954302

Lubuk Pakam, 31 Oktober 2016

Hal : Permohonan Izin

Kepada Yth
Orang Tua / wali

------------------------------------
Di
Tempat

Dengan Hormat
Dalam rangka kegiatan extra kulikuler siswa SMA NEGERI 2 LUBUK PAKAM, khususnya yang
mengikuti kegiatan PMR 031 SMA NEGERI 2 LUBUK PAKAM. Dengan ini kami akan mengikuti kegiatan
“JUMBARA PMR III PMI Kabupaten Deli Serdang tahun 2017” yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu – selasa
Tanggal : 16 – 19 Desember 2017
Tempat : Gedung Bina Karya , Sei Karang, Kec. Galang
Sehubungan dengan ini maka kami selaku pengurus PMR 031 SMA Negeri 2 Lubuk Pakam
memohon izin dari Bapak / Ibu wali murid agar memperbolehkan mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Kepala sekolah
SMAN 2 L.PAKAM

Drs. AWALUDDIN M.Si

NIP. 19640917 19903 1 017

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Orang Tua / Wali dari :
Dengan ini saya ( mengizinkan / Tidak mengizinkan ) putra / putri kami turut serta dalam kegiatan
tersebut

(----------------------------------------)
 PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG
DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
SMA NEGERI 2 LUBUK PAKAM
http://www.sman2lubukpakam.sch.id
E-mail : admin@sman2lubukpakam.sch.id

Alamat : Jln. Hamparan Perak Lubuk Pakam Kode Pos 20515 Telp. (061) 7954302

Lubuk pakam, November 2016

Nomor :
Lamp :
Hal : Mohon Pembina Keterampilan
Palang Merah Remaja (PMR)
Kepada
Yth. : Ketua Palang Merah Indonesia (PMI) Daerah
Kabupaten Deli Serdang
Di –
Lubuk pakam

1. Palang Merah Remaja (PMR) SMA Negeri 2 Lubuk Pakam sudah terbentuk dan sudah
terdaftar pada PMR Daerah Kabupaten Deli Serdang mulai tahun 2007
2. Pada tahun – tahun yang lalu PMR SMA Negeri 2 Lubuk Pakam ada memperoleh pembina dari
Palang Merah Remaja daerah kab Deli Serdang
3. Untuk meningkatkan motivasi dan keterampilaan anggota PMR di SMA Negeri 2 Lubuk Pakam
diharapkan kepda ketua PMR daerah kab Deli Serdang mohon mengirimkan tenaga pembina
yang profesional sebanyak satu (1) orang, atas nama : Rahmad Taufik
4. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Kepala sekolah Pembina
SMAN 2 L.PAKAM

Drs. AWALUDDIN M.Si ROHRITA PANJAITAN,S.Pd, M.Si

NIP. 19640917 19903 1 017 NIP. 19651231 198803 2 232